Reducción abierta de escafoides y fijación interna a través del abordaje dorsal

Las fracturas de escafoides son la lesión carpiana más común y tienen una alta propensión a la complicación. En particular, el suministro único de sangre del escafoides conduce a una mayor tasa de necrosis avascular, mientras que la geometría del escafoides causa tasas relativamente altas de no unión.

Entre los enfoques quirúrgicos, se puede considerar la reducción percutánea y abierta con fijación interna (ORIF), y se prefiere la ORIF para las fracturas desplazadas, conminutas, de polo proximal y no unión / retraso en la cicatrización. Con la fijación interna, se puede realizar un enfoque dorsal o volar basado en la alineación de la fractura.

Aquí, discutimos el caso de una fractura de escafoides de polo proximal reparada con ORIF a través de un enfoque dorsal. Después de la disección a través de la cápsula articular y la exposición de la base del escafoides, se coloca un tornillo de compresión sin cabeza anterógrado en línea con el pulgar en todos los planos. Este procedimiento proporciona una mayor estabilidad y una mejor tasa de unión en correlación con la precisión de la reducción intraoperatoria, lo que lleva a mejores resultados para los candidatos quirúrgicos en comparación con los enfoques más conservadores.

Las fracturas de escafoides son una lesión traumática común, que representa aproximadamente el 15% de todas las lesiones agudas de muñeca. ¹ Los hombres jóvenes y activos son el grupo demográfico más frecuentemente afectado, siendo la etiología más común caer sobre una mano extendida. ^{número arábigo} 

El hueso escafoides es propenso a secuelas crónicas si no se maneja adecuadamente, especialmente la no unión, así como la necrosis avascular (AVN), que puede contribuir tanto al dolor crónico como a la función reducida de la articulación de la muñeca. ³ Cabe destacar que el suministro único de sangre de la rama dorsal del carpo de la arteria radial, que proporciona perfusión retrógrada al escafoides y es propenso a dañarse durante la fractura del escafoides, predispone a AVN del polo proximal del escafoides. ³ 

Existe un grado de incertidumbre en el algoritmo de manejo ideal para las fracturas de escafoides, con opiniones de cirujanos sobre el enfoque quirúrgico ideal que varían con respecto a la ubicación de la fractura, la inestabilidad, el uso de hardware y más. ⁴

La historia debe centrarse en el mecanismo de la lesión y el tiempo transcurrido desde la lesión para guiar la toma de decisiones sobre el tratamiento. Se debe recopilar información adicional relevante para la candidatura quirúrgica, incluidos los antecedentes médicos / quirúrgicos, las afecciones médicas actuales, los medicamentos actuales y el historial de tabaquismo.

Los hallazgos pertinentes en el examen físico incluyen:

• Inspección de la muñeca para detectar la gravedad de la hinchazón, la deformidad macroscópica y el eritema / equimosis.
• Evaluación de cualquier herida alrededor de la muñeca.
• Evalúe el dolor con una manipulación pasiva suave de la muñeca y sensibilidad dentro de la caja de tabaco anatómica.

Las imágenes confirmatorias se logran con mayor frecuencia con radiografías simples que incluyen vistas anteroposteriores, laterales y oblicuas de la muñeca. Las radiografías especiales que incluyen una vista de escafoides tomada posteroanteriormente con la muñeca en 30 grados de desviación cubital pueden ocasionalmente ser de valor. La tomografía computarizada (TC) puede ser útil para la planificación preoperatoria para evaluar las características de la fractura. La resonancia magnética (IRM), aunque no está indicada de forma rutinaria, puede ser útil si las radiografías de película simple son negativas o no concluyentes, pero existe un alto índice de sospecha de fractura por escafoides. ⁵ Las imágenes también se utilizan para determinar las clasificaciones de Herbert, Mayo y/o Russe. Según la clasificación de Mayo, el 70% son escafoides medios, el 20% son escafoides distales y el 10% son fracturas de escafoides proximales. ⁶ 

Sin intervención, las fracturas de escafoides no tratadas tienen una alta tasa de falta de unión o mala unión, lo que aumenta la probabilidad de artritis degenerativa⁷, así como AVN en hasta el 50% de todas las fracturas de escafoides no tratadas. ⁸ La probabilidad de complicaciones crónicas está relacionada con la gravedad de la lesión, el alcance de la conminución y el desplazamiento, y la ubicación de la fractura.

El tratamiento se basa en la alineación de la fractura, las características y la ubicación de la fractura, y las características y expectativas del paciente.

El tratamiento no quirúrgico con inmovilización con yeso está indicado para las fracturas agudas y no desplazadas del escafoides.

El tratamiento quirúrgico para fracturas aisladas de escafoides está indicado para fracturas desplazadas o conminutas, fracturas de polo proximal y fracturas con diagnóstico o curación retrasados. Se prefiere la fijación percutánea si el desplazamiento de la fractura es mínimo y no hay angulación o deformidad significativa. La reducción abierta con fijación interna (ORIF) está indicada en casos con desplazamiento más severo, fracturas de polo proximal, deformidad jorobada de 15 grados o más, fracturas conminutas o fracturas con diagnóstico tardío, curación o falta de unión. ^{9, 10} Si bien tanto los enfoques dorsal como volar para la cirugía son razonables, las fracturas distales y medias se operan más comúnmente a través de un enfoque volar, mientras que las fracturas de polo proximal se abordan más comúnmente dorsalmente para permitir la facilidad de colocación del tornillo. ⁶

El tratamiento clínico de las fracturas de escafoides varía según la gravedad de la lesión y los hallazgos en las imágenes. Con el tiempo, sin embargo, las tendencias clínicas se han movido hacia una preferencia por la intervención quirúrgica sobre el tratamiento conservador, ya que múltiples estudios han demostrado una reducción en la artritis en comparación con la inmovilización con yeso. ^11-13 

Las fracturas de polo proximal del escafoides, como se destaca en el presente caso, se consideran inherentemente inestables y propensas a AVN; por lo tanto, requieren intervención quirúrgica. Por el contrario, las fracturas de muñeca no desplazadas pueden tratarse de manera conservadora con inmovilización con yeso. Entre los enfoques quirúrgicos para las fracturas de polo proximal e inestables, se prefiere ORIF debido a las tasas más bajas de malunión, artrosis y osteonecrosis en comparación con el enfoque percutáneo.

Desde su introducción en 1984, ORIF con fijación de tornillo de compresión sin cabeza se ha convertido en la técnica quirúrgica preferida para la reparación de fracturas de escafoides inestables. ⁹ Esta estrategia de fijación permite la fijación interna, la compresión y la estabilidad, sin dejar el hardware prominente en la superficie articular del escafoides. La colocación central del tornillo es fundamental para lograr una unión exitosa y es técnicamente más fácil desde el enfoque dorsal. ⁹ Con una colocación adecuada del tornillo, las tasas de unión exitosas de fracturas de escafoides pueden superar el 95%. ⁹

Las consideraciones futuras para el manejo quirúrgico de las fracturas de escafoides incluyen el avance en las opciones y aplicaciones de hardware, como los tipos de tornillo^{alternativos 14}, el uso de la fijación de doble tornillo¹⁵ y la fijación de la placa de escafoides¹⁶, y las pautas mejoradas para los enfoques quirúrgicos ideales para los subtipos de fracturas de escafoides.

Las medidas de eficacia quirúrgica pueden variar y pueden incluir:

• Tasa de la unión exitosa en el seguimiento de imágenes
• Tiempo de unión
• Fuerza de agarre
• Movilidad de la muñeca y rango de movimiento
• Vuelta al deporte/actividad
• Dolor experimentado
  

• Tornillo de compresión sin cabeza

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.