Reducción del radio distal abierto y fijación interna

Las fracturas del radio distal son lesiones comunes, con una incidencia anual de 27 por 10.000 por año. Hasta dos tercios de estas fracturas están desplazadas, lo que requiere una reducción para restaurar la función de la muñeca y evitar el compromiso neurovascular. Cuando no se puede lograr una reducción adecuada mediante la reducción cerrada sola, se consideran la reducción cerrada y la fijación percutánea frente a la reducción abierta y la fijación interna. Aquí presentamos el caso de una hembra de mediana edad que presenta una fractura dorsalmente desplazada y angulada del radio distal después de una caída en la mano extendida. La fractura se trató mediante reducción abierta y fijación interna con una placa de bloqueo volar. Describimos la historia natural, la atención preoperatoria, la técnica intraoperatoria y las consideraciones postoperatorias de las fracturas radiales distales.

Las fracturas del radio distal representan el 17% de todas las quejas ortopédicas atendidas en el servicio de urgencias. ¹ Como dos tercios de estas fracturas se desplazan en la presentación, la reducción de la fractura será necesaria en la mayoría de los casos. ^{número arábigo} 

Las opciones quirúrgicas para tratar fracturas en las que no se puede lograr una alineación satisfactoria mediante la manipulación cerrada incluyen la reducción cerrada y la fijación percutánea, la reducción cerrada y la fijación externa, así como la reducción abierta y la fijación interna (ORIF). Al comparar estos dos métodos, se ha demostrado que ORIF conlleva un menor riesgo de infección, complicaciones y mala unión frente a fijación externa, aunque ORIF puede conllevar un mayor riesgo de ruptura del tendón. ^{3, 4, 5} 

Obtenga una historia que incluya el mecanismo del trauma, la línea de tiempo y la progresión de la lesión actual, y cualquier lesión previa en el área afectada.

• ¿Fue una lesión de baja o alta energía?
• ¿Es una lesión aislada o no?
• ¿Es el paciente un ambulatorio independiente o uno que requiere dispositivos de asistencia?
• ¿El paciente está experimentando signos de neuropatía (dolor, hormigueo, pérdida de sensibilidad, etc.)?
  

• Inspección: Evalúe la deformidad, la hinchazón, la equimosis, el sangrado y las heridas abiertas.
• Palpación: Evalúe el dolor, los crepitanes y el rango de movimiento.
• Neuro: Realice un examen neurológico dirigido que se centra en el nervio mediano, incluida la sensación a los tres dígitos y medio radiales y la fuerza delnar a través de la fuerza de abducción del pulgar.
• Vascular: Evalúe los pulsos radiales y cubitales en la muñeca y evalúe el relleno capilar para detectar el compromiso vascular.
  

La evaluación estándar de las sospechas de fracturas del radio distal incluye al menos dos radiografías: una vista posteroanterior (AP) y una vista lateral. ⁶ Una TC también es razonable para fines de planificación preoperatoria para determinar una mayor caracterización de la fractura.

La historia natural de la fractura de radio distal depende del grado de desplazamiento. Las complicaciones potenciales de la fractura del radio distal desplazado incluyen mala unión, rigidez, debilidad, ruptura del tendón (más comúnmente del flexor pollicis longus), síndrome del túnel carpiano o neuropatía mediana, síndrome de dolor regional complejo, síndrome compartimental y artritis postraumática. ⁷ Sin embargo, se puede esperar que las fracturas del radio distal que se curan dentro de una alineación aceptable, ya sea con tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, tengan una recuperación completa.

Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas se pueden tratar fácilmente de forma no quirúrgica con yeso o tratamiento ortopédico. Las fracturas desplazadas o inestables a menudo se tratan quirúrgicamente con reducción cerrada y fijación percutánea, fijación externa y ORIF.

El objetivo principal de ORIF para las fracturas de radio distal es la restauración de la posición anatómica y la función de la muñeca. La fijación interna de la fractura desplazada o no reducible disminuye la probabilidad de complicaciones de fractura a largo plazo, incluida la osteoartritis postraumática, la disminución del rango de movimiento, la mala unión y el deterioro funcional persistente. ⁸ Además, el radio distal actúa como un punto de apoyo para la función del tendón extensor, por lo que las fracturas dorsalmente anguladas como se ve en este caso pueden disminuir la ventaja mecánica del tendón y conducir a tendinopatía a largo plazo y debilidad extensora de la mano. ⁹ 

Hay pocas contraindicaciones absolutas para ORIF de fracturas de radio. Las contraindicaciones relativas incluyen osteoporosis grave, individuos ancianos con bajo estado funcional, intolerancia a la anestesia general y preferencia del paciente.

Existen dos enfoques clásicos para las fracturas de radio distal con el fin de realizar un ORIF con fijación de placa de bloqueo; palmar y dorsal. Dependiendo de las características de la fractura, los cirujanos pueden preferir un enfoque a otro. El paciente en este caso presentaba una fractura angulada dorsalmente mínimamente desplazada, a la que se abordó palmar mediante el abordaje Henry modificado. ^{10, 11} En esta técnica, se realiza una incisión brusca sobre el tendón flexor del carpi radialis (FCR), cubital a la arteria radial pero radial al nervio mediano. Se desarrolla el plano entre el tendón FCR y la arteria radial y los tendones flexores se movilizan cubitalmente, siendo el tendón flexor más radial el del flexor pollicis longus. El piso de la vaina del tendón FCR está inciso para proporcionar acceso al compartimiento volador profundo y el pronador cuadrado se eleva bruscamente mediante una incisión en forma de L, primero a lo largo de la superficie radial, luego distalmente solo proximal a la línea articular. Esto proporciona un acceso adecuado al sitio de la fractura.

El paciente en este caso recibió una placa de bloqueo volar para la fijación interna. Las opciones para el revestimiento incluyen placas dorsal, radial, puente y volar. Clásicamente, el revestimiento volar se utilizó principalmente para fracturas anguladas palmares. Sin embargo, los informes de altas tasas de complicaciones con el revestimiento dorsal, incluida la ruptura del tendón extensor y la rigidez de la articulación, hicieron que muchos cirujanos prefirieran el recubrimiento volador como la forma preferida de manejo de la mayoría de las fracturas de radio distal. ¹² Dicho esto, todavía se está investigando la superioridad del revestimiento de vuelo sobre el revestimiento dorsal.

Históricamente, se pensaba que el revestimiento volar tenía un menor riesgo de complicaciones tendinosas, ya que la placa se coloca más lejos de los tendones flexores y puede estar cubierta por el pronador cuadrado intraoperatoriamente. Sin embargo, hay informes de que el revestimiento volador aún puede ser susceptible a la ruptura del tendón extensor. ¹³ Además, el recubrimiento volar también se ha asociado con otras complicaciones comunes, como el síndrome del túnel carpiano, la lesión del nervio mediano, la neuropraxia y el síndrome de dolor regional complejo. ¹³ ¿Qué método de recubrimiento, entonces, debe usarse en la mayoría de los pacientes? Para responder a esta pregunta, Wei et al. realizaron un metanálisis que examinó las tasas de complicaciones entre el revestimiento dorsal y el volar en 2013. ¹⁴ Curiosamente, este grupo no encontró diferencias generales en las tasas de complicaciones entre el revestimiento dorsal y el volador. Sin embargo, en el análisis de subgrupos, se encontró que el recubrimiento volar tenía un riesgo significativamente mayor de neuropatía y síndrome del túnel carpiano, mientras que el revestimiento dorsal conllevaba un mayor riesgo de tendinitis. Este grupo también encontró que, en general, el riesgo de síndrome de dolor regional complejo y ruptura del tendón no difirió significativamente entre los dos grupos. Posteriormente, Disseldorp et al. encontraron, al comparar el recubrimiento volar con las placas dorsales de perfil más bajo de próxima generación, que nuevamente no hubo diferencias en las tasas de complicaciones entre cada método, aunque el recubrimiento volar demostró un rango de movimiento ligeramente mayor en comparación con la muñeca no lesionada del paciente. ¹³ Los autores abogaron, por lo tanto, por que el enfoque quirúrgico se guiara por la preferencia y la experiencia del cirujano, en lugar de por la consideración de diversas tasas de complicaciones.

Después de la cirugía, las heridas se limpian y se visten hasta la visita postoperatoria de 10 a 14 días después de la operación. Durante ese tiempo, se aconseja a los pacientes que usen su mano para las actividades de la vida diaria, pero para evitar la actividad extenuante. Después de la evaluación en el consultorio, generalmente se aplica una férula y se inicia la rehabilitación. La rehabilitación para las fracturas de radio distal se puede dividir en tres fases: férula temprana, movilización y fortalecimiento. Los objetivos finales del tratamiento quirúrgico de la mayoría de las fracturas intra y periarticulares son la restauración de las superficies articulares, la fijación interna estable de la fractura y la movilidad articular temprana. ¹⁵ Sin embargo, en este punto, no se ha llegado a un consenso sobre el régimen óptimo de tratamiento postoperatorio para las fracturas del radio distal. Un artículo de 2017 de Quadlbauer et al. comparó la movilización temprana de la muñeca lesionada con la inmovilización con yeso en pacientes tratados con una placa de bloqueo volar para fracturas de radio distal. Encontraron que los pacientes rehabilitados con movilización temprana mostraron un rango de movimiento significativamente mejorado en los planos sagital y frontal, mejoraron la rotación del antebrazo de 6 semanas, aumentaron la fuerza de agarre a los 6 meses de seguimiento y mejoraron las puntuaciones funcionales en comparación con los pacientes con muñecas inmovilizadas. ¹⁵ La movilización temprana tampoco dio lugar a cambios en el dolor, la duración de la fisioterapia y la pérdida de la reducción, lo que proporciona evidencia de que los programas de movilización temprana pueden ser superiores a la yesión prolongada en algunos pacientes. ¹⁵ Por lo tanto, si bien aún se está explorando el protocolo de rehabilitación óptimo, la derivación temprana a fisioterapia probablemente desempeñará un papel clave en el futuro.

El implante utilizado en este procedimiento fue el Globus Medical ANTHEM™ 7 Volar Plate (Audubon, Pensilvania, EE.UU.).

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.