後方関節唇裂傷の関節鏡的修復術および唇側嚢胞減圧術

紹介

今日は後方関節唇断裂の患者さんに手術を行います。これは肩の関節唇の後方側の断裂で、痛みや不安定性、亜脱臼の症状が出る患者になることがあります。そして、それらは通常、機能的なポジションで起こります。患者さんが腕を上げたり、体を横切ったり、肩に軸方向に負荷をかけるとき、しばしば後方、つまり肩の痛みを感じることがあり、これはウェイトリフティングや腕立て伏せ、その他の機能的な活動など、日常生活で行う多くの動作にかなり支障をきたすことがあります。

麻酔科医がすでに行った最初のことは、斜角角神経ブロックで患者をブロックすることです。これにより、患者は肩周りの筋肉を完全にリラックスさせ、術後の痛みのコントロールにも役立ちます。それが何よりも重要です。その後、患者は手術室に戻り全身麻酔を受けます。通常は挿管で行われます。そして患者は体位を整えます。通常、患者さんは側方デキュビタス(側側デキュビトゥス)の姿勢に置きます。この場合、私たちは右肩をしています。右肩はバランスの取れた牽引姿勢で、約40度の外転と20度の前屈曲を経て、すべての骨の突出部にパッドを付けます。そして、患者は基本的に標準的な方法で準備され、無菌状態で被覆されます。腕は約15〜10〜10ポンドの牽引に置かれ、その後手術が始まります。

手術の最初の開始としては、まず後方ポータルから始め、そこで診断的な関節鏡検査を行います。関節唇断裂の大きさを確認し、関節の残りを確認し、回旋筋腱板と関節軟骨が比較的正常に見えるか確認してください。その後、前方のポータルを設けてカニューレを設置し、その後の大部分の作業は後方で行われます。スコープを前方に置き、後方を視覚化し、関節唇を準備し、関節唇を動員し、肩側にアンカーを置き、アンカーから縫合糸を関節唇の周りに通します。ラブラムが十分であれば、もしそうでなければカプセル修復も必要になるかもしれません。この患者は肩にも骨の損傷があります。そのため、時にはそれが妥協し、安定させるためにカプセルを運ぶ必要があるかもしれません。手術終了時に、門の部位を縫合で閉じた後、スリングで装着されます。その後、麻酔から目覚めて回復室に運ばれ、おそらく1時間ほど滞在してから帰宅します。

第1章

私はフォティオス・チュムカリスです。私は整形外科医です。この患者さんには後方のラブラル修復術を行います。ここに素敵なタトゥーがあるのがわかるよ。だから、できればタトゥーは避けたいですが、時にはそれが難しいこともあります。この男性は後方の肩を脱臼または繰り返しの亜脱臼で、私たちの目標は後方関節唇を治すことです。後方の関節唇に大きな断裂がある。彼は症状が出ている;腕立て伏せやベンチプレスをするたびに肩に強い痛みを感じます。ですから、今日の私たちの目標は、彼のためにそれを直そうとすることです。

第2章

そこで、彼をラテラルデキュビトゥス(横デキュビタス)の姿勢で準備します。ここでポータルを作るんだ。我々の後方ポータルはここだ。肩峰の外側の端、つまり肩峰の後端から一直線に位置しています。そして前門は前方の軟部にちょうど位置しています。これを回転筋インターバルと呼びます。では、ここからは奥にこのポータルを作ることから始めましょう。右肩に小さな刺し傷をつけただけです。これはトロカールで、このトロカールは関節鏡的に腕を持ち上げて、上腕骨の頭を少し触ってから肩に当ててみます。これが彼のために入っていると思います。だから、どうなるか見てみましょう。関節に液体を入れる際に少し膨張もあります。関節が少し膨らむのがわかります。

まず最初に、病理を特定するための診断的な関節鏡検査をしたいのです。横向きの姿勢なので、上腕骨頭が上顎関節の中に収まっているのが見えます。今は前方牽引しているので、少し前方にずれて座っているのがわかります。でも、あれは上腕骨の頭のことです。ここが上腕骨頭だ。私たちの下にはグレノイドがあり、ここでグレノイドが見えます。肩の上側、これが彼の上腕二頭筋です。彼は小さな泡を作っているので、それを取り除くつもりです。出て行って、体液を抜いてくれ。肩の一番上あたりに彼の上腕二頭筋腱がある。写真を撮ってあげるよ。ここが上唇で、断裂はおそらく上関節唇から始まっている。その点については少し詳しく調べて、その感覚を掴んでいきます。そしてここに戻って、彼の多くの問題がそこにあります。

そして、ざっと見れば、肩の後ろにかなり広範囲に裂け目があるのがはっきりとわかります。その裂け目はおそらく、時計の文字盤と考えるなら、ここに12時、こちらが9時、そしてあそこに6時がある。ですから、彼は本当に関節唇をほぼ180度に切り離してしまい、その360度の下顎骨の周りにほぼ180度回転させています。ここが回旋筋が挿入される上腕骨の裸の部分です。こちらが後方上部の回旋筋腱板のアタッチメントです。小さな泡ができたから、それを片付けるよ。これが彼の回旋筋腱板のアタッチメントで、かなり良さそうです。ですので、ここには少しだけ関節軟骨の辺縁損傷があり、それは病理によるものかもしれません。過去に持っていたかなりの運動能力のせいかもしれませんが、ここにはカフの挿入が前方に見えますが、これも非常に良い印象です。そこで、私たちが確認するのは前下関節唇です。前方は脱臼していませんが、ここに少し部分的な裂け目があることが見えてきます。前下関節唇も同じです。路肩を通って運転する。ここが彼の下上上鉤靭帯で、かなり良さそうです。肩の前方に来る。それは肩甲骨の筋肉だ。その上の境界は少し変わって見えますが、全体的には悪くありません。肩甲下筋は付着しているように見えます。

脊髄針を見せて。そこで、脊髄針を肩の前面部分に通して、前方に設置するポータルを特定します。だから、それは少し内側的すぎる感じです。ここを見ると、私たちがどこにいるのか、どこを通っているのかがなんとなく分かります。私たちは、ほとんどの作業が裏側で行うので、良い場所をローカライズしたいだけです。だから、後ろをしっかりイメージできる場所を作りたいんだ。ですから、それはかなり良い印象です。だから前方にカニューレをつけるよ。マーティン、それを出してくれ。スティックを切り替える。そこで再び切開をします。スイッチングスティックを見せてくれ。だからママ、まず彼の肩にスイッチングスティックを入れて、それが私たちの場所をほぼ確保してくれます。次に拡張器を使います。マーティンはそのスイッチングスティックに拡張器を通し、カニューレのためのスペースを作るだけです。その間には特に何も悪いことはなく、ただ関節の内膜のようなカプセルがあるだけです。だから、その散瞳器と一緒に出てきます。カニューレをつけます。ご覧の通り、今、彼はその拡張器にカニューレをつけています。それから肩にカニューレを装着して、そのカニューレを抜いていきましょう。肩に楽器を出し入れし続ける必要がなくなり、今ではきれいな道ができました。そしてそれはねじ込みカニューレなので、彼がそれをねじ込むつもりです。はい、いいですね。

第3章

まず最初にやるべきことは、上唇が少し異常に見えるので、このプローブを持ってここを調べて、それが本当に断裂なのか、それとも単なる余分な関節唇なのかを確認します。そこでプローブをここに持ってきますが、実際にかなりしっかり固定されているのがわかります。少し余分な関節唇がありますが、断裂はしていません。でもここは明らかに少し異常に見え始めてきて、肩の後ろから。つまり、これは何よりも優れた病理学です。少し軟骨の摩耗はありますが、前方に少しだけありますが、それでもそれほどひどくはありません。これが私たちが「下脳部の裸の領域」と呼ぶ部分です。ここではそれがかなり普通のことです。そして肩の残りの部分も、これもそれほど悪くなかった。ここは関節唇が少しほつれているかもしれませんが、その点は必ず調べます。シェーバーを見せてくれ。マーティン、彼を少し持ち上げてくれる?

これは電動シェーバーで、保存したい部分を乱さずに関節唇を安全に除去できるのです。つまり、より変性性の組織だけを吸い込むことになります。なので、ここに戻って素早くデブリードメントを受けます。さっとデブリードメントです。ほつれた組織をきれいにして、関節唇も少しチェックします。関節唇はかなり良い状態に見えます。この関節唇の断裂が伸びるにつれて、正常な関節唇の部分に負担がかかり、もし放置すると前方下関節唇が少しずつ裂け始めるので、広範囲に裂け目が見え始めます。では、今度は後ろから降りて、同じことをします。この組織をとても優しくきれいにしたいだけです。少なくとも最初はそうです。そして、この関節唇を修復する準備ができたら、より広範なデブリードメントを行います。でも、ここにある関節唇がどれだけ冗長で、どれだけ裂けていて、どれだけ引き裂かれているかがわかります。それでこのシェーバーが入ってきて...

さて、次にやりたいのは、その関節唇をもう少し詳しく見てみることです。エレベーターを見せて。裏面がまるで引き裂かれたような感じが見えます。ここも少し出血性です。見せて、あれだ。小さなエレベーターが入ってくるんだ。そして、肩の後ろから外して、後方の関節唇とカプセルを持ち上げ始めるのです。関節唇はカプセルと合流しているような状態です。そして私たちはそれを特定しました。ここからが、少しずつ剥がれ始めるところです。そして今回は前方ポータルから離れます。少し軌道が楽だからです。そして、ええと、願わくば、この紳士は唇側嚢胞を持っています。そしてここを潜るにつれて、後ろから嚢胞性液体が漏れているのが見えるかもしれません。この角度からできる限りのことをします。後方ポータルから進むよりも軌道が少し楽だからです。一つ気づいたことがあるのは、私の視点はここ関節唇を見下ろしているということです。なぜなら、このポータルを少し前方に、横方向に作っているからです。そうすれば、このポータルにアンカーを通そうと試みています。

あの小さな水滴が見えて、そして今、それが来ています。見えますよ、あの関節唇の裂傷の液体が閉じ込められていました。関節から液体が漏れ出し、その液体が後方に閉じ込められていました。だから、私たちはそれを解凍します。それがゼラチン状に見えるのがわかります。それは手首にできるかもしれない神経節嚢胞のようなものです。同じ原理です。それで、嚢胞を本当に減圧しなければならないのか、それとも関節唇断裂を直せるのかを調べた研究があります。だから嚢胞を減圧する必要はない。しかし、嚢胞が上肩甲骨神経に衝突したため、回転筋腱板に早期に弱さが出始めていたので、脊髄髄切痕内で、神経の回復を少し早めるために液体を排出しなければならないと感じました。だから。それが今やっていることです。

だから、私たちはここに入って、その雰囲気を少し高めてみるんです。そして、肩元は見えなくても、その関節縁は感じられます。私は今、エレベーターの後ろで作業していて、カメラを前に置いたらもっと詳しく見られます。それはかなり良いことです。いい話だろ、マーティン?こちらは。間違いなく。大丈夫です。つまり、引き上げるの?はい、基本的にはそれを後退させているだけです。ご覧の通り、私は関節唇の後ろ、カプセルの下で作業していて、ただ押し出しているだけです。なぜなら、これらの裂け目は特に彼のように慢性的なものであれば、癒え、内側の方で治るからです。そして、その瘢痕組織を分解して生物学的な反応を再構築しなければなりません。つまり、この有効な組織の背後にいるということです。そこにたくさんの嚢胞性液体が見えるので、今から削って一部取り除きます。そういうのは、前方の関節唇断裂の方が後方の関節唇断裂よりも多く起こるんですよね。ここで、ここに入って少し削って、残っているかもしれない液体を吸い取ろうとします。神経はその陰元縁から離れているので、あまり進みすぎたくないと分かっています。だからあまり攻撃的になりたくありません。この組織は、今後問題になるかもしれません。

この方については脱臼していないので、私たちの目標は解剖学的に関節唇を関節垂縁まで復元することです。カプセルを本当に縫ったり、しっかり締めたりする必要はないので、彼は脱臼症ではないので、ですので、もし本物の脱臼者がいるなら、その関節唇を直すだけでなく、カプセルの容量を減らすこともより重視するでしょう。では、少しだけデブリード(骨刺)を除去します。だから、ここに入ってこの小さな軟骨形成術を少しだけ行いますが、ここでは大したことではありません。だから今から、私の視点を変えようと思います。今から見始めます。今度は前から見ます。なぜなら、ほとんどの作業は肩の後ろで行われているからです。私たちは前から見て、後ろから仕事をしたいのです。ここでやることは、同じことを切り替えて、今は後ろにカニューレを入れて確認することです。

まっすぐ入るのか?ねえ、ちょっと待って――うん、それでいいよ。それをスプレーしてみて。今マーティンがスコープを肩の前方に取り付けて、後ろに何があるか見てみよう。そして今私たちが持っているのは、これが背面の眺めです。そして今では、それをはっきりと見ることができます。ここが私たちのポータルです。この関節唇が少し剥離しているのが見えます。すでに関節唇の高み上げのかなりの作業は済ませています。腕を少し前に曲げていると、後方の関節唇がよく見えます。ここで関節唇がどこに付着しているかが見えます。あれ見える?それは付随しています。ここに降りてくると、そうではないことがわかるでしょう。

だから、前と同じことをやるんだ――もう一度ナイフを見せてくれ。だから、ここでもう少し大きな切開を作らなければなりません。だから肩の後ろにもカニューレをつけるように拡張します。そして、まず拡張器を持ってここに入ってもいいのがわかるでしょう。もう一つカニューレを見せてくれ、ダン。はい、どうぞ。そして、ここが本当に涙の核心となる場所です。もう一つカニューレを待っているだけだ。それからすぐにその情報が得られ、その後は続けます。そして、ここ下部で、まるで再接着しているように見える部分が見えます。見たか?そこが異常な関節唇と正常な関節唇の接合部です。そしてここでも、前関節唇に少し負担が出始めていますが、剥がすことはできません。少しひび割れはあるかもしれないが、破れてはいない。そして前方は不安定ではないので、そこまで追いかける必要もありません。

術後のスリングでは、外輪ブレースを付けるガンスリンガースリングを使いましたが、今はほとんど使いません。基本的には普通のスリングを使っています。最初の期間は基本的に4〜6週間です。ですので、4〜6週間ほどは通常のスリングをつける予定で、軽い外転を少しだけしてから、受動的な可動域のエクササイズを始めて、可動域を取り戻すようにします。そこからアクティブアシストに進み、通常8〜10週頃から強化が始まります。そして、投げる選手については、通常は6ヶ月くらいまでは再投をさせません。軽い投げのプログラムを始めて、その後12ヶ月ほどで完全に競技投げを始めます。

今、もう一つカニューレを入れていて、ご覧の通り、このポータルを少し下側、少し横方向に置いたので、それによって下部にきれいな軌道ができています。探査機を見せてくれ。このプローブで、その関節唇の断裂がより広く見えるように見えます。だからここまで下まで下に入ります。そしてここまで来ていて、その組織の一部がかなり変性しているのがわかります。だからシェーバーを持ってここに入って、少しきれいにするよ。前から来ることで、実際には少し角度が良くなるのがわかります。なぜなら、私たちは今、少し後ろから作業しているからです。だからあまり強くはしません。関節唇を本当に奪いたくないので。ただ、デブリード(デブリード)したいだけです。

あのエレベーターを見せて、ジャネット。関節唇の目的は、下顎関節面を拡張して安定させることですか?はい、あなたの関節唇の役割はいくつかあります。まず第一に、眼窩を深める。私たちのグレノイドは比較的平らな表面です。つまり、私たちの盂蘭骨の凹みの50〜75%は関節唇から来ており、それが原因です。第二に、肩の靭帯の支えとして機能します。カプセルが入って関節唇に付着します。そして唇は基本的に関節蓋骨に付着します。つまり、カプセルとグレノイドの間の中間組織です。だから、関節唇断裂の修復について話すとき、実際には靭帯を修復しているのですよね?安定性は肩唇にありますが、実際には靭帯が安定性を生み出しています。ここでエレベーターを使うのは、肩の後ろから少し落ちるだけで、すでにかなりうまく上げています。だから彼はちょうどその位置にいるんです。それはかなり良いことです。だから、もう一度剃るよ。しかし、この角度は前方から入るより少し難しいです。前方の方が実はずっと楽で、そこで素敵な空間を作るのが良いんです。

また前に出なきゃいけない気がする。大丈夫だよ、マーティン。ここで撮らせて。彼の関節唇は上部が少し弱っているので、カプセルの一部を修復に取り入れます。ここでの目標は、この組織を悪化させて、関節唇が回復する良い治癒環境を提供することです。「治すから」というだけで、必ずしも治るからです。だから、彼に良い生物学的な治癒反応を確実にしたいのです。これを見せてください――ここを見てください。そして、その関節節の縁がかなり損傷していることがわかります。その点はぜひ取り上げたいと思います。かなりいいです。それは良いことです。もう終わりだ。そういう硬直した骨を取り除くんだ。ご覧の通り、関節唇はほぼ関節軟骨と接しており、関節軟骨に小さなひび割れが見え始めます。この不安定さから少し初期の関節炎が起きましたが、ひどくはありません。

治療しなければ、重症になる可能性があります。はい、そうかもしれません。治療しなければ、何年もこの状態にある人たちの世話をすることもあるんだよ。そして実際に、この部分のように関節軟骨が見えなくなります。だから、上腕骨の頭を後方の関節唇の上にこすりつけ始めて、そこには緩衝がありません。そこには保護するための組織がありません。ですので、ここであまり関節唇を失わせたくはありません。組織を保存したいのです。そして、それが見たいものです。その組織から出血しているのを見て、終わったときに生物学的な反応があることを示します。ただ錨を置いて、そのまま去るわけじゃないってこと。回復が得られないかもしれません。もう一度あのエレベーターを見せて。もっと急な角度のものはありますか?

今のところ、このエレベーターは少し急な角度になっていて、ここから入ります。私たちは本当に、その限界から抜け出したいと思っています。そして、それが現実です。ここが彼のグレノイドの端です。そこにその様子が見えます――後退し始める様子です。そして、もうかなり先にいて、後ろに出血もあります。嚢胞の大部分もできたと思うので、それは良かったです。そして、そのエッジを少し磨いて、自由に動員できるようにしましょう。あそこだ。もしかしたら、もう少しその液体が増えているのかもしれません。素晴らしい。さあ行こう。だから今はその関節唇を自由に越えていて、関節唇もずっと動きやすくなっています。それが私たちの望みです。この組織を簡単に動員できるようにして、しっかりと引き戻せるようにしたいのです。そして嚢胞も増えました。それが出てくるのが見えます。だから、ちゃんと入ってそれを外せるのは良いことですし、下の方に嚢胞が溜まる小さな空洞も見えるかもしれません。だから、それを本当にうまく実現できているのは嬉しいことです。

それに骨はあるのか?骨はあると思う?骨に見える?そうだよね?反射した組織の中に?はい、ここにあります。その部分には少し骨も入っているようです。変じゃない?あの骨ばったやつ、ちょっと不安定なんだって、後ろに骨ばったバンカーアートがあるんだ。だから。。。とはいえ、それほど悪くはありません。修理に組み込むか、小さな部品で十分かどうか試すかもしれません。ここでわかるのは、その関節唇組織の中に小さな骨の塊があるということです。見えにくいですが、そこに入っていると実は小さな骨のかけらだと感じます。そして、その点を少しだけさらけ出します。だから、彼がそれを持っているのは少し変わっているけど...そうだ、見たか?そこで何が起きているの?いや、それは実は彼のグレノイドから来ている。だから彼はその部分に縫合糸を巻きつけられるか試してみるかもしれませんが、その部分の関節唇がとても薄くなってきています。だから、どうなるか見てみましょう。ちょっと変わった...彼のカプセルが本当に...

だから、その周りに縫合糸を通して、元の位置に戻すことを試してみようと思います。だから、それが私たちのやるべきことだと思います。もう一度そのシェーバーを見せて。まずアンカーを入れるよ、ジャネット。マーティン、もう少し前に出て。そうですね。つまり、彼の――彼の――基本的には関節唇で下垂したグレノイドが外れているのです。ですので、その部分から関節唇をはがして破壊しようとするよりも、可能なら縫合糸を通しますが、それは少し難しいこともあります。縫合糸をその複合体全体に回してみて、全体を取れるか試してみます。ここで何が起きているか分かりますが、まるで落ちていくような感じです。さて、それで。もう一度あのエレベーターを見せて。どこまで上がったのか見たいだけです。これが彼の裂傷の最小限の程度です。ここに大きな骨ばったバンカートの作品がある。それは良くないよ、マーティン。彼のカプセルもあそこに戻るのがどんな感じか見てみろよ、わかるか?

第4章

これから最初にアンカーの一つを設置します。では、ここから下側の側、つまり裂け目の下側まで進みます。私たちはグレノイドに穴を開け、その縁に沿って約2.3ミリのアンカーを設置します。マレット。これらのアンカーはかなり強力で、アイレットを通して縫合線が入っています。その縫合糸はスライドでき、もう一つの縫合糸があるのが見えます。ちょっと引っ張って安定しているか確認します。そのスペクトルを見せてください。

そして今、私たちの目標はその縫合糸をそのカプセル、つまり関節唇の周りに通し、その関節唇が回復するようにすることです。この縫合フック装置を使って、針で縫合するのと同じように使います。そして私たちは彼のカプセルを通過してそこに入ります。そこを突き進めていきます。関節唇の周りに持ち上げます。そして、その縫合糸を通すつもりです。そして、私たちはブループロリーン縫合糸、つまりPDS縫合糸を使っています。縫合シャトルとして使うつもりです。大丈夫です。レトリバー。だから今、関節唇を通してカプセルを通して、このレトリーバーを掴んで、いくつか掴みたい。関節唇を通る縫合糸と、実際に関節唇を通る縫合糸を掴みたいのです。両方とも引き出します。私たちは二人ともカニューレから引き抜きます。それを持ってて、マーティン。この装置に小さな結び目を作って、基本的にシャトル装置のように使うんだ。市販のシャトル機器もありますが、これも十分に機能します。そして今、画面に映るのは――あなたは――あなたは通り抜けて、その縫合糸を通すのです。そして今、この縫合糸が関節唇、つまりカプセルを通っていて、それを関節包の縁まで修復します。

結び目を押す人を見せてくれ。ですので、今の目標は関節鏡的にそれを一致させることです。まず最初に、この結び目プッシャーを下ろしてカニューレがきれいに見えるか確認します。それからこれを縛り付ける。そして通常、私たちはスライド式のロックノットを使います。私はウェストンノットを使っています。これはスライド式のロックノットです。そしてその間、私たちは降りてきます。結び目は関節に当たらないように裏側に置き、その組織をしっかりと縫合したいと思っています。後部被膜組織の質があまり良くないことがわかります。カプセルと一緒に関節唇が戻れば、私たちは大丈夫です。だから、それを締め付けるんだ。基本的には後側の下部骨縁全体を通ってやります。私たちはこれを前進させて、その空間をしっかりと締め付けます。そうすれば、彼が内旋したり、本当に激しい動作をするときに、関節唇とカプセルの壁にぶつかるでしょう。

だから、そこに交互にハーフヒッチをつけてロックして、そしてその結び目をしっかり固定するんだ、いい?ここでのコツは、MRIで少し見られた骨の塊ですが、とても細い骨の片なので、もう一度見せてください。これから、アンカーごとに数ミリずつ進みます。アンチ(アンカー)は2ミリ、つまり2〜3ミリの間隔を空けるようにしています。そして、私がグレノイドの背中から離れないのもわかるでしょう。できれば、この肩甲関節の表面にそれを上げて、組織を元に戻してみたいです。そしてドリルを脈打つような感じで。よし、わかった。マレット。では、今度はスペクトラムについて話します。だから今度は同じことをやろう。後部カプセルが非常に不足しているので、この組織からできる限りのものを取り出そうとします。ここに骨のカプセルがあり、この組織を完全に回り込むように試みます。だから、ちょっと後ろから離れています。あの縫合フックが入ってきているのが見えます。そして、この複合施設全体を通り抜けて、その骨の劣った側面を捉えられるか試してみます。縫合線の真ん中に入れてみます。かなり良さそうです。そして私たちも同じことをします。これもシャトルで回します。

レトリバー。ああ、このカプセルは消えたんだよね?私は普段、最後に少しだけカプセルを閉じます。終わったら自分のすぐ後ろにいる?はい、私はそうは思いません。だからまた、それをうまく進めていきます。次はジャネットですが、クレセントを使うつもりです。これはもっと平らなものです。その結び目を押す人を見せて。それは前向きすぎる。はい、それが好きです。それなら問題ないはずなので、わかりました。ここでも同じことをしますが、実際には後嚢が不足しているため、これがそちらに持ち出せる組織の限界です。本当に薄いです。そしてまた、結び目を関節の縁から外して結び直して結ばないようにします。そして、私たちが上方へ進むにつれて、その関節唇組織が骨の一部と一緒に立っているのが見えます。その骨のかけらは昔、かなり後ろに位置していました。でも、私たちはそれを高く上げました。できれば、この複合体の一部としてローソーで結びつけられることを願っています。取り除けば後方の関節唇全体が壊れてしまうからです。後唇は前唇とは少し異なります。厚みがなく、粘度も少なく、カプセルのあたりで少し薄くなってしまいます。だからこそ、ここでできる限り組織の保存を行おうとしています。よし、もう一度そのアンカーを見せて。

そして、シェーバーを使って動員しようとしたことで、このカプセルが徐々に消え始めているのがわかります。ただ、すごく薄くなってしまったんだ。だから、ちょうどそこに行って、それを引き上げてみたいんです。それで、その関節欠損、ほとんど軟部組織の関節形成術のようなものにたどり着きます。大丈夫です。なかなか良さそうだ。骨が少し柔らかくなるのを心配しているので、閉じずに、あまり剃りすぎません。三日月を見せて。だから今度は、ただの大きなフックではなく、もう少し平らな曲線を作って、この作品を投げ縄で回せるか試してみます。少し難しいですが、その点でうまくいくと思いますし、どれだけ積極的に進めるかにはかなり注意が必要です。その組織を全く乱したくありません。その組織はとても脆い。

上側の関節唇がもう付着していないように感じますが、そう感じませんか?レトリバー。ちょうどそこに。はい。はい、あなたの言う通りだと思います。そう、つまり、今通り抜けたのか?この組織が...今、裂けたのか?ここを裂けたのか、裂け目があるのか?いや、そうは思わない。いや、私もそうは思わない。じゃあ、それをシャトルで行ってみるよ。ただ一つのループが欲しいだけ。さあ行こう。なんとなく持ってるんだ。はい大丈夫です。そして、それを下位に縛って演出できるか試してみます。それはいいですね。おお、すごいですね。本当に広まってるわけじゃないよね?もしかしたら、あなたの言う通りに出てしまったのかもしれません。レトリバーを見せてくれ。ですので、私の懸念は、鞍臼の上部が少しずれているのではないかということです。そして、その薄さが原因です。だから、完全に巻きついていないか確認しなければなりません。はい。関節唇に小さな欠陥があるんだ。ですから、どうやってそれに取り組むかを見るのは良いことですが、それは挑戦的でもあります。だから、私たちはただカミングアウトするつもりです。彼には欠陥があるんだな?

では、何を掴めばいいのでしょうか?探査機を見せてくれ。ここに関節唇に少し欠損がありますが、見た目はそうではなく、まだここに付着しているように見えます。ほら?それとも、そう、そうなんです。ちょうどそこに。なので、これをマットレスとして、こちらをマットレスとして使い、両側にブリッジを通すような感じで考えるのが良いかもしれません。たぶん、これが骨の塊を貫くだけだから、そうするつもりなんだ。あれを挟んで、あれを別々に挟めばいいのに。あれは、何ですか。両側にタックと-タックをつけます。できる?そこにあれを付けておけ。そして反対側に来て。ここに貼り付けて、あそこに貼り付ける。はい、でもここではそのまま通り抜けてしまいます。すぐに戻ってくるよ、わかるだろ?そして彼はカプセルを後ろに持っていない。本当に掴むために、わかる?このカプセルは本当に不足している。この可哀想な男。これからやらなければならないことは――あの関節唇がすごく薄かったのです。うまくいくと思う。それは本当に低い、その錨だ。あの錨の周りを回って、なんとか進んでみて。そうやって我慢して、わかるだろ?もしできるなら、もう一つのスペクトラムを見せてくれ、ジャネット。はい。挑戦。それが現実です!

だから、うまくやってみようと思います。彼に何か見つけさせないと、直してもらわないと。だから、もう少し劣った姿勢で投げ縄で捕まえてみようかと思っています。縫合糸を切らないのが唯一の懸念ですが、そこを唇を切ることになります。だって、その骨のかけらは本当に――もしその骨を処分したら、彼は何も残らないから。ちょっとイッてみるか見てみるよ―いや、ほら?ただ滑り落ちたいだけだ。あの骨が心配なんだ。はい。んん。お仕事は何をなさっていますか。これで何ができる?今は少しやり直さなければならないと思います。恐らく。。。あのカプセルがもうなくなった。あのパーツを通り抜けて、あれを全部掴むのはダメなんですか?ここ?はい。いや、縫合糸を切っちゃうリスクがあるし、下のきれいな修復もあるから。ご存知のとおり。私はそれをリスクにさらします。もっと高く置いて、文字通り一つ一つに渡して、横に結ぶように、橋のように結べるんだ。だってここに組織があるからね。でも、もう一度あの三日月の字を見せて。あの装置を通して、私を起こすための導管を見つけられないか試してみたいんです。これが何だ?だからこそ、彼らが私たちのところに来るんだ、マーティン。そうですね。

私はそうしたいと思っています。ここに組織があるから、それからもっと上に上がって関節唇の残りを取れるんだ。はい、橈骨裂と関節唇のように、両方の部位を橋渡しします。ちょうどそのすぐ下です。そうだけど、空が空っぽだよ、マーティン。はい。骨のかけらは調べない。そう見えたけど、実際そうだった。そうだったと思います。出て行けよ――その部分がバラバラにならない限り、そもそも通そうか考えてるんだ、わかる?あそこから離れていくのが見えるよ、わかる?問題は、そのスペクトラムに何が起こったのかということです。わかりますよね?退屈になってきていますか?でも合格したんだ、合格だ。その部分が単に断片化されるだけなのでしょうか?知りません。試してみる価値はあるよ。はい。あの骨のかけらが本当にしっかりしがみついているのがわかるよ。レトリバー。その位置に留まっているので、それは良いことです。以前は関節唇の周りをひっくり返していました。大丈夫です。

ちょっとした予想外の展開です。そして今、ここで真実の瞬間です――もしそれを通過するなら。そう思います。それは良いことです。それは少し救いになったと思います。なぜなら、その欠陥を橋渡ししなければならない段階に到達するところだったからです。だから今の目標は、それを挟み込んで次の縫合でその欠陥を橋渡しできるかどうか試してみることです。破れなければいいけど。でも、そうは思いません。かなり良さそうで、かなり強そうです。カニューレを少し引いて、マーティン。うん、大丈夫だよ――やめて...直接貼る必要はありません。え?君のために少し抑えようとしてるんだ。銃を抑えろ?はい。大丈夫です。縫合糸はそのところまで下まで行くので。その小さな部分を引き上げるけど、大丈夫。そう、もう一つ入れます。でも、もう一本の骨は通れそうにない。ほら、その締め付けには気をつけないと、後嚢がすごく薄いからね。後部カプセルを操作するだけですでに痛みが消えてしまっているのがわかるでしょう。だから縫合糸の結び方には注意が必要です。

よし、それは理解した。大丈夫です。今、彼を少し背中から移動させましたが、ここには関節唇の欠損が少しあります。目的は、ここに来てカプセルを治療できるかどうか試すことです。なあ、ここにカプセル持ってる?私はそう思います。だから、あの作品がちょうど上がってきてるんだ、マーティン。問題点は、その部分が問題になるでしょう。シェーバーを見せてくれ。その骨のかけらを処分して、カプセルだけ使わなきゃいけないな。たぶん、それからその小さな部分を少し前に進めて、少し下に動かして、そこに埋めるだけ。あれは、何ですか。結んで。この上品な部分を少し進めて、下位に少しだけ進めて、それを埋めようと試みるのもいいかもしれません。ご存知のとおり。今思いついたんだ。関節唇を前進させることはできません。できませんよ。いいえ、上関節唇のように進められないわけではありません。しかも、それに、より締まってしまうので。そこで問題は、あそこに本当にアクセスできるカプセルがあるのか、つまり引き上げられるかどうかです。ちょっと難しい質問だね。難しい問題だ。なぜなら、彼はここに何も持っていないので、引き上げる組織がほとんどないからだ。カニューレをもう少し引っ張ってもらえますか?それを取って。あなたの上にカプセル組織のようなものはありませんか?はい、でもそれは私のレベルを超えています。引き下ろせない?でも、どうやって結ぶつもりなんだ?いい質問。はい、でもそれをやって、リムまで引き下ろして、こちらに引っ張りたいと思います。もしかしたら最後の縫い目として、そういうものを縫うのは、閉ざすと言ったからかもしれません。はい、普段はそうします。

もう一度そのシェーバーを見せて。ただ、その組織がどれだけ薄いかが心配です。つまり、その骨の部分は修復するけど、この部分は反対側で逆にひっくり返ってしまったんだ。だから、その場所から取り出さなきゃいけないんだ。そしてここに見えるのは、彼が...彼の関節唇が良くないので、嚢状のプライス手術をしなければならないと思います。だから、ここで後方カプセルを掴んで引き下げて、そのスペースを閉じる必要があると思います。だから、彼の後方カプセル全体が消えていくので、少し違うことを試みようと思います。

まずこれを入れるよ。少し工夫しないと。分かった。でも、どうなるか見てみましょう。うまくやってみせるよ。あの場所が好きかどうかはわかりません。ちょっと先に進めて、余白までやってみるよ。大丈夫です。マレット。それはいいですね。そして今、マットレスを通すように下ろすんだと思う。私の言っていることが分かりますよね。しかも、手探りで結ぶんだ。間違いなく。そしてブラインドを結んで。ペネトレーターを見せてくれ。だから、このカプセルの良いバイトをいくつか撮って、彼を乗り越えられるといいな。言った通り、彼のカプセルは非常に薄い。ここは少しマシだし、もしかしたら掴んで引き寄せられるかもしれない。ああ、あの縫合糸、できればその縫合糸が...それは徹底的に確認されましたか?いいえ。ほら?カプセルを貫通しちゃうだけだ。それは貫通したのか?わかりません、あるいは通らなかったのかも。何が...終わったと思っていました。はい、そうです。きっとそうだったに違いない。というのは。。。どうするか分かる?もう一度そのストレートなスペクトルを使わせてください。それは少しトラウマが少ないと思いますし、ここでも同じ望む結果を達成できると思います。

今は背中に関節唇がほとんどありません。彼は本当に不足している。骨の部分を上げてからは、関節唇がなんだか...だから今から彼のカプセルを新しいものとして使えるか試してみるんだ。さあ、マーティン、スコープを持ってて。唯一の問題は、それをどうやってシャトルするつもりか?こんな風にシャトルは運べないんだ、わかるだろ?ジャネット、ストレートペネトレーターを見せて。レトリバーを見せて。いいえ、ラチェットはなくてストレートだけです。だからここから入って、そうだね。もっといいのを手に入れよう、あれを手に入れたいんだ、あれは...だからここから入って、彼のそばを通り過ぎる。もっといいのを取らせて - あの...もちろん撮影してるよ...大丈夫です。大丈夫です。シャトルできるか見てみましょう...見ての通り、毎回カプセルを破ってるみたいだ。ああ違います。見た目はいいですね。なかなか良さそうだ。なので、良い縫合になりそうです。それから今からやることは、あのまっすぐなペネトレーターを見せて、少し下の方を貫けるかどうか試してみることです。これで終わりだ。これが最後の縫合になります。肩から閉じるような状態になるからです。下部を本当に修復しなければなりません。そして今は、上位で閉じるためのものだ。この縫合糸を結びつけたら、もう一度ポータルを作らない限り肩からは出られない。

そして、ここが難しいところで、本当に欲しい、健康的なカプセルを手に入れることです。それほど悪くはなさそうだ。問題はこうです――この縫合糸はここまでずっと下まで来ています。これで終わりだと思います。違う、マーティン、君は―離して。さて、今はこの2つが手に入りました。唯一の問題は、それが貫通する可能性があるということで、貫通するかどうか見極める必要があります。そして彼のカプセルを降ろす。ご存知のとおり。どうなるか見てみろよ。それは関節唇ではなく、関節唇の上にカプセルカーテンができるだけです。彼の関節唇は本当に――繰り返しますが、先ほど話したように、関節唇はカプセルのようなものです。それがあなたの狙いで、ここでは注意が必要です。マーティン、そのまま持っててくれ。結び目が抜けてくるのは嫌だから。本当にこの件を彼のために動かさないといけない。唯一の欠点は、ブラインドで結ばなければならないことです。だから基本的には、彼はとても良いカプセルラー修復を受けると思いますが、関節唇はただ...

だから彼を――私たちは――6週目の週末には必ず守ります。彼は6週間程度のスロープセッションを受けることになり、外旋と内旋に本当に注意して、それからしっかりと守ってください。そしてそれがひっくり返って、カーテンの反対側で結び目がひっくり返るのを感じて、カプセルが治るのを感じました。そして、それが私の過去のポイントです。だから背中を確実に締め付けました。少し珍しいことですが、通常はカプセルにあんな風に行かなくてもいいのですが、上位で作業している間に関節唇を少し切断しました。だから、方向転換しなければなりませんでした。

第5章

プローブを見せてくれ―まだ下からプローブを差し込めるから。そして今は本当に、そこを通ることができなくなってしまい、それが嬉しいです。だから彼はいい修理をしている。そしてここにはまだ関節唇があり、それは良いことです。そして今、その小さな骨の欠損を関節に特別にして、後縁まで治すようにしています。そしてここに上関節唇があります。だから、彼の上関節唇はそこにあったのだ。そして、ここから関節唇が見えますが、裏手を回るにつれて本当に細くなり始めました。そして、その関節唇を持ち上げる過程で、関節唇の連続性が失われてしまいました。わからないけど、マーティン、それについてどう思う?はい。実は悪くないです。実際、安定していて、彼はかなり...彼は――そしてそこは関節唇があるので、まだかなり良い状態です。もし彼がそれを癒せば、彼は本当にうまくやれると思います。問題は、彼がそれを癒すかどうかです。彼はとても大柄で、カプセルはとても細い。だから、術後は本当に彼を守らなければなりません。

手術が終わったばかりです。全体的には、まあ、うまくいってたよ。唇側嚢胞の減圧ができて、とても良かったです。それで肩の軽い弱さだけでなく、肩の神経上層の痛みもかなり楽になるはずです。それが本当に助けになるはずです。問題の一つは、後方の関節唇を上げるときに、肩にあった小さな骨のバンカート病変、逆バンカート病変が見えたことです。それを高くし始めると、後方の関節唇がどれほど脆く、骨の病変とともにほとんど断片化し始めました。だから骨の病変はそのままにした。アンカーを後方の盂蘭骨縁に置き、関節唇の欠損のために、後部の不安定さを防ぐためにカプセルの一部を後方に取り込む必要がありました。このケースは、一般的な後方関節唇修復術よりも少し複雑でした。単にアンカーを入れて縫合糸を通すだけの手術ですが、全体としては、術後にスリングを短期間維持できれば、患者さんは良い結果が得られると思います。だから、全体的には満足しています。ただ、その部分の関節唇が損傷してしまったことで少し複雑になった。だから彼の動きを見守りましょうが、全体的には彼にとってうまくいくと思います。

こんなの、しばらく見てなかったよ。5年ほどで、骨の部分を持ち上げたときに関節唇がほとんど溶けてしまい、シェーバーで簡単に剥がれてしまいました。だから、もっとルーティンになることを期待していました。だから、ドンドン、バン、ドン、アンカー、関節唇の縫合、私が送った動画みたいに。私の言っていることが分かりますよね。それが、たいていそういう感じだった。これはおそらく、それがいかに難しいシナリオになり得るかの良い例だったと思います。

結果はかなり良いです。安定性の面では90〜95%の間です。スポーツに高レベルに戻る人は約85%程度です。結果は素晴らしいものの、整形外科には常に改善の余地があり、患者に最適な結果を得るために常に限界を押し広げていくと思います。

術後の制限として、患者は術後にスリングを装着します。スリングは彼をわずかに引き寄せて固定する。それによってカプセルや関節唇の治癒が可能になります。通常、そのスリングは約6週間使います。その6週間の間に、患者は手首と肘の動き、反対側の腕で肩を動かす穏やかな受動的な動きができるようになりますが、それ以上のことはほとんどできません。6週間後には、受動的・能動的動作の両方で可動域を伸ばすために積極的に取り組み、8〜10週間ほどで動作が良好であれば、強化エクササイズに移行し、回旋筋腱板の強化に重点を置き、後方関節唇に負荷をかける姿勢を避けるようにします。もし4〜5ヶ月で可動域がかなり良く筋力もあれば、軽い運動に切り替え、6ヶ月で比較的調子が良ければ、完全な活動に戻します。投げる方は(この患者は投げ手ではありませんが)、投げたり野球やオーバーヘッドピッチをしたりする方には、通常6ヶ月頃から軽い投げ方から始め、そのプログラムを1年間進めていき、再び強い投げ方に戻します。

どちらも一緒に仕事をするのがとても良いと思います。フットボール選手と仕事をする方が少し楽だと思います。なぜなら、ミスの余地が少し増えるからです。ちょっと締めれば大丈夫だよ。彼らはきっと厳しいものになるでしょう。少しきつくしているのを喜ぶでしょう。一方、投げる選手は肩のバランスが繊細です。だから、投げる人を扱うと、少し不安が増して括約筋の緊張が少し高くなるんです。だからフットボール選手の方が少しは楽しめますが、手術室ではより大きくて操作しにくいです。だから――つまり、どちらか一方だ。

この手術の禁忌としては、重大な骨欠損がある患者は関節鏡手術の適さないかもしれません。つまり、大きな骨の欠損や神経損傷の患者はあまり良くないかもしれません。つまり、矛盾した存在になるかもしれません。活動性感染症患者および術後の治療法に従うことを望まない患者も対象です。例えば、患者さんが「手術の翌日にフットボールをやってみよう」と言ったら、それは我慢できない翌日に手術に出かけて修復部分を外し、最終的な結果を損なう可能性があるような手術に投資したいのです。ですから、術前段階で私たちが確実に心配している主な点はこれらだと思います。

基本的には、術後の対応について厳格に管理してください。彼らがあまりにも早くアクティブモーションを始めるのは避けたいです。肩をしっかり守ってほしいです。過度な負担をかけず、動きが出る前にウェイトを持ち上げないようにして、あまり硬くなりすぎないようにしつつ、後部カプセルに負担をかけないようにしています。十分な睡眠をとることも患者にとって非常に重要です。強調したいのは、その時期が体が回復できる時期であり、術後のプロセスの一部でもあります。そして、彼らが最大限にセラピーに参加できるように、本当に良い痛みのコントロールも必要です。患者さんが苦痛に苦しみ、治療に参加できず、最高の手術結果を得られない状態になるのは避けたいのです。

はい、肩の

外傷性または大きな不安定性で実際に脱臼する人の場合、今日の患者さんのように後方の亜脱臼が多い場合、単に関節唇を修復するだけでなく、そのカプセルも取り入れてカプセルプライケーションも行うのです。後方カプセルが不足している場合はそうしますが、関節唇が後方にずれてしまわないようにしっかり押し上げる必要がある場合でも同様にします。だから、私たちは確実にもう少し頑丈な修理をします。軽度の亜脱臼の症状がある患者さんには、過度に締めすぎないようにしましょう。また、投げる人、つまり高速投げをする人、時速80〜90マイルのオーバーヘッドアスリートの方には、肩を締めすぎて再びその動作に戻れなくなるのを防ぐことが重要です。ですから、フットボール選手はおそらく硬すぎて、非常に激しい運動をする人は硬すぎる傾向があり、投げる人の場合は少し緩めにする傾向があります。だから、投げる選手には緩すぎる方が良く、NFLやフットボール選手にはきつすぎる方が良いと思います。

私たちが使っているアンカーについてですが、関節鏡下で結び目を結ぶ必要がなくなる、より結び目のないアンカーに移行している人もいますが、それは主に外科医の好みによると思います。つまり、人々は少しずつ使うようになってきていると思います。関節唇手術自体では、使用する縫合糸はかなり強度が高いです。最近、ラブラルテープ(少し太めの縫合糸)を手に入れる人が増え始めており、今後5年から10年、5〜10年ほどでまた戻ってくるのを見るかもしれません。今後は、関節唇テープや結び目のないタイプのデバイスが見られ、同じような引き出し強度を良くするかもしれません。多くの外科医はまだ結び目を結ぶのが好きです。カプセルの圧力や締め付けの調整をしっかり調整するために、特に後方の過度な締め付けやカプセルを破る恐れがある部分を調整するためです。したがって、現在の関節鏡手術技術はかなり新しいものです。これは実はかなり現代的な技術で、縫合アンカーを使ったものです。私たちが使っている高強度の縫合糸などです。ですが、今後5年から10年で何が起こるかは誰にも分かりません。どこにいるかわからない。