Paralabral Kist Dekompresyon ile Posterior Labral Yırtığın Artroskopik Onarımı

Soyut

Posterior omuz instabilitesi, anterior instabiliteye kıyasla nispeten nadir görülen bir fenomendir ve tüm omuz instabilitesinin sadece %5-10'unu oluşturur. Posterior instabilite en sık ya motorlu taşıt kazası gibi omuza yüksek kuvvet doğrudan travma ya da nöbet veya elektrik çarpması gibi dolaylı travma sonucu ortaya çıkar. Posterior omuz instabilitesinin birçok vakası, eklemin tekrarlayan subluksasyonuna neden olan ve sonuçta belirli provokatif pozisyonlarda omzu tehlikeye atan mikro travmanın sonucudur. Posterior instabilitenin cerrahi tedavisi ancak uzun bir dinlenme denemesi ve fizik tedavi başarısız olduktan sonra endikedir.

Vakaya Genel Bakış

Omuz instabilitesi şüphesi olan hastanın öyküsü ve fiziksel muayenesi

• Hangi yaralanma, travma veya tekrarlayan omuz hareketleri mevcut soruna katkıda bulunmuştur?
• Hasta çıkık mı oldu? Eğer öyleyse, kaç kez ve mekanizma neydi?
• Hangi manevralar ağrıya neden olur? Bu manevraların her biri için hastanın 1-10 arasında bir ölçekte bildirdiği ağrı şiddeti nedir?
• İstikrarsızlığın bir sonucu olarak faaliyette ne gibi sınırlamalar meydana geldi?
• İstirahatte ağrı veya dengesizlik var mı? Uykuya müdahale eder mi?
• Hasta fizik tedavi, istirahat, antienflamatuar ilaçlar dahil olmak üzere konservatif tedaviler gördü mü ve eğer öyleyse, bunlar ne dereceye kadar yardımcı oldu?

Fizik muayene

• Kontralateral, normal ekstremite ile karşılaştırıldığında hassasiyet ve belge hareket açıklığı için omzu palpe edin.
  • Hareketteki herhangi bir kısıtlama karşı omuz ile karşılaştırılmalıdır.
  • Aktif ve pasif hareket arasındaki farklar ağrı veya kapsül kontraktürünü gösterebilir.
• Sıkışma belirtileri, ilişkili herhangi bir rotator manşet tendiniti olup olmadığını belirlemek için test edilir.
• Mukavemet testi sırasında zayıflık varsa, kondisyon bozukluğundan veya altta yatan rotator manşet veya deltoid patolojiden olabilir.
• Patolojik subluksasyon derecesi, Load and Shift testi ile ve ayrıca provokatif test sırasında hastanın yaşadığı herhangi bir endişe veya ağrı ile değerlendirilir.
  • Patolojik posterior subluksasyon pozitif bir Jerk Testi ile gösterilir
  • Pozitif bir Kim testi, posteroinferior labral yırtılma veya subluksasyonu düşündürür.
  • Dolaşım testi. Pozitif bir test sonucu, posterior subluksasyon veya çıkık açısından oldukça şüphelidir.
  • Sulkus işareti değerlendirmesi. Pozitif bir sulkus işareti, çok yönlü kararsızlığı gösterir.

Görüntüleme

Ameliyat öncesi MRG artrografisi

T2 Yağ baskılanmış Aksiyel görünümlerde posterior labrumda bir yırtık ve sıvı dolu bir paralabral kist görülür. Ters Hill Sachs lezyonu gibi belirgin bir kemik kusuru tanımlanmamıştır.

Doğa tarihi

Posterior instabilite, ön omuza direkt bir darbe şeklinde travma sonucu olabileceği gibi, omuza etki eden dolaylı kuvvetlerin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir ve omuz fleksiyonu, addüksiyon ve iç rotasyonun kombine hareketlerine neden olabilir. ¹³ Elektrik çarpması ve nöbetler, posterior çıkık ile sonuçlanan dolaylı bir mekanizmanın en sık nedenleridir. Tekrarlayan posterior subluksasyonu olan hastalar, ağrı başlıca şikayet olmak üzere daha belirsiz semptomlarla ortaya çıkabilir. Sporcular, atma ile hızın azaldığını ve fırlatmanın takip aşamasına keskin bir ağrının eşlik edebileceğini bildirebilir. İlişkili yaralanmalar arasında superior labrum anterior posterior (SLAP) lezyonlar, rotator manşet yırtıkları, ters Hill-Sachs defektleri ve kondral yaralanmalar yer alabilir. ⁴

Tedavi için seçenekler

Şu anda tedavi seçenekleri, fizik tedavi ve NSAID'leri içeren konservatif tedavinin devamı olacaktır, ancak hasta kapsamlı konservatif tedavide başarısız olmuştur (>1 yıl) ve ağrı ve instabilite ile semptomatik olmaya devam etmektedir. Başka bir seçenek açık cerrahi onarım olacaktır.

Bu prosedürün gerekçesi

Artroskopik tekniğin avantajları arasında daha kısa iyileşme ve rehabilitasyon süresi, daha az eklem enfeksiyonu riski, daha az kanama riski, artroskop ile tüm omuz eklemini görselleştirme ve ilişkili herhangi bir patolojiyi ele alma yeteneği ve iyileşme sürecinde hasta için ağrının azalması yer alır.

Dikkat edilmesi gereken özel noktalar

Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyona uymayacağına inanmak için iyi bir neden varsa, bu prosedür için göreceli bir kontrendikasyon olacaktır. Hastanın önerilen ameliyat sonrası kısıtlamalara ve tedavi protokollerine uymaması, onarımın başarısız olmasına, yeniden ameliyat gerektirmesine, enfeksiyona, sert bir omuza veya başka bir şekilde optimal olmayan bir sonuca neden olabilir. Displazili omuzda büyük kemik kusurları veya gelişimsel anormallikleri olan hastalar daha kapsamlı ve açık bir yaklaşım gerektirebilir. Üst ekstremitenin nörolojik fonksiyonunun normal olması başarılı bir sonuç için bir gerekliliktir.

Ameliyat Sonrası Bakım

• Hasta, evde pasif hareket açıklığı egzersizleri için çıkarılabilen bir kaçırma askısı ile ameliyathaneden ayrılır.
• Ameliyattan 4 hafta sonrasına kadar 90 derece öne yükselme ve 0 dereceye kadar dış rotasyona izin veriyoruz.
• Ameliyattan 6 hafta sonra askı kesilir ve aktif yardımlı eklem hareket açıklığı egzersizleri ve hafif pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri ilerletilir.
• Ağrısız, hafif iç rotasyon egzersizleri 6 haftada başlatılır.
• Ameliyattan 2 ila 3 ay sonra, tam pasif ve aktif eklem hareket açıklığı elde etmek için eklem hareket açıklığı ilerletilir.
• Bu noktada hareketteki herhangi bir eksiklik için germe egzersizleri yapılabilir.
• 4 ay sonra omuz genellikle ağrısızdır ve eksantrik rotator manşet güçlendirmeye başlanır.
• 5. ayda, izotonik ve izokinetik egzersizler ileri düzeydedir.
• 6 ayda, fırlatma sporcuları izokinetik kuvvet testine tabi tutulur. Kontralateral ekstremitenin kuvvet ve dayanıklılığının %80'ine ulaşılırsa atma programına başlanır.
• Tam, rekabetçi fırlatma tipik olarak ameliyattan 12 ay sonrasına kadar elde edilemez. Atma yapmayan sporcular genellikle güçlerinin %80'inin geri döndüğü 6 ay sonra spora özel bir programa alınır.

Tartışma

Etiyoloji ve patofizyoloji

Glenohumerus ekleminin önemli stabilize edici yapıları, eklem yüzeyleri ve skapula humerus ve glenoidinin uyumu, kapsüler yapılar, glenoid labrum, biseps tendonunun eklem içi kısmı ve rotator manşet kaslarıdır. Arka kapsülün histolojik değerlendirmesi, nispeten ince olduğunu ve minimal çapraz bağlanma ile sadece radyal ve dairesel liflerden oluştuğunu göstermektedir. Posterior kapsül ve labral kompleks patolojilerinin posterior instabiliteye ana katkıda bulunanlar olduğuna inanılmaktadır. Kol 90 derece öne doğru büküldüğünde, subskapularis posterior translasyona karşı önemli bir stabilite sağlar ve kol nötr konuma getirildiği için korakohumeral ligament bu kuvvete direnir. Omuzun iç rotasyonu ile (atma aşamasını takip edin), inferior glenohumeral ligament kompleksinin arka bandı, posterior translasyonun ana kısıtlamasıdır. ¹ Kronik olarak kilitlenmiş posterior çıkığı olan hastalarda kondral yaralanmalar ve dejeneratif osteoartrit gelişme riski artar. Tedavi edilmeyen humerus başının statik posterior subluksasyonları, genç erişkinlerde artrit varlığı ile ilişkilendirilmiştir. ¹⁴

Sonuç -ları

Yapılan çalışmalarda nüks oranları %0 ile %8 arasında ve spora dönüş oranları %89 ile %100 arasında gösterilmiştir. ^3,7,15 Artroskopik tekniklerin ilerlemesi ile hem sporcular hem de sporcu olmayanlar için daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Açık posterior labral onarım ve rekonstrüktif cerrahi hala geçerli seçenekler olsa da, hastaların çoğu için artroskopik onarım muhtemelen üstün bir sonuç elde edecektir.

Muhtemel komplikasyonlar

• Tekrarlayan kararsızlık
• Rijitlik
• Enfeksiyon
• Nörovasküler yaralanma

Ekipman

1. Artroskop, Stryker, Kalamazoo, MI
2. 2.3mm Bio-Raptor Sütür Ankrajları No. 2 Ultrabraid, Smith ve Nephew, Andover, MA ile yüklü
3. Spektrum Kancası, Linvatec, Largo, FL
4. 0 PDS Sütürler, Etikon, Somerville, NJ

Açıklamalar

Yazarın bu makalede adı geçen şirketlerin hiçbiriyle finansal ilişkisi yoktur.

Muvafakatname

Filme alınan prosedürden geçen hasta, bu video makalesi için filme alınmasına izin verdi ve çevrimiçi olarak yayınlanabileceğinin farkında.