Reparo Artroscópico de Ruptura Labral Posterior com Descompressão de Cisto Paralabral

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A instabilidade posterior do ombro é um fenômeno relativamente raro em comparação com a instabilidade anterior, compreendendo apenas 5-10% de toda a instabilidade do ombro. A instabilidade posterior ocorre com mais frequência como resultado de trauma direto de alta força no ombro, como em um acidente com veículo motorizado, ou trauma indireto, como convulsões ou eletrocussão. Muitos casos de instabilidade posterior do ombro são resultado de microtraumas que causam subluxação repetitiva da articulação, comprometendo o ombro em certas posições provocativas. O tratamento cirúrgico da instabilidade posterior é indicado somente após uma tentativa prolongada de repouso e fisioterapia ter falhado.

Visão geral do caso

História e exame físico do paciente com suspeita de instabilidade do ombro

• Que lesão, trauma ou movimentos repetitivos do ombro contribuíram para o problema atual?
• O paciente se deslocou? Em caso afirmativo, quantas vezes e qual era o mecanismo?
• Quais manobras provocam dor? Qual é a intensidade da dor relatada pelo paciente em uma escala de 1 a 10 para cada uma dessas manobras?
• Que limitações na atividade, se houver, ocorreram como resultado da instabilidade?
• A dor ou instabilidade está presente em repouso? Isso interfere no sono?
• O paciente fez tratamentos conservadores, incluindo fisioterapia, repouso, medicação anti-inflamatória e, em caso afirmativo, até que ponto isso ajudou?

Exame físico

• Palpe o ombro quanto à sensibilidade e documente a amplitude de movimento em comparação com o membro normal contralateral.
  • Qualquer restrição de movimento deve ser comparada ao ombro contralateral.
  • As diferenças entre o movimento ativo e passivo podem indicar dor ou contratura capsular.
• Os sinais de impacto são testados para determinar se há tendinite do manguito rotador associada.
• Se houver fraqueza durante o teste de força, pode ser devido ao descondicionamento ou à patologia subjacente do manguito rotador ou deltoide.
• O grau de subluxação patológica é avaliado com um teste de carga e deslocamento, bem como qualquer apreensão ou dor sentida pelo paciente durante o teste provocativo.
  • A subluxação posterior patológica é indicada por um teste de empurrão positivo
  • Um teste de Kim positivo sugere uma ruptura ou subluxação labral posteroinferior.
  • Teste de circundução. Um resultado de teste positivo é altamente suspeito de subluxação ou luxação posterior.
  • Avaliação do sinal do sulco. Um sinal de sulco positivo sugere instabilidade multidirecional.

Imagiologia

Artrograma de ressonância magnética pré-operatória

T2 Gordura suprimida As incidências axiais mostram uma ruptura do lábio posterior e um cisto paralabral cheio de líquido. Nenhum defeito ósseo aparente, como uma lesão de Hill Sachs reversa, é identificado.

História natural

A instabilidade posterior pode ser o resultado de um trauma na forma de um golpe direto no ombro anterior ou pode ocorrer como resultado de forças indiretas agindo no ombro, causando os movimentos combinados de flexão, adução e rotação interna do ombro. ¹³ Eletrocussão e convulsões são as causas mais comuns de um mecanismo indireto que resulta em luxação posterior. Pacientes com subluxação posterior recorrente podem apresentar sintomas mais vagos, sendo a dor a principal queixa. Os atletas podem relatar que a velocidade com o arremesso é diminuída e uma dor aguda pode acompanhar a fase de acompanhamento do arremesso. As lesões associadas podem incluir lesões do lábio superior anterior posterior (SLAP), rupturas do manguito rotador, defeitos de Hill-Sachs reversos e lesões condrais. ⁴

Opções de tratamento

As opções de tratamento neste momento seriam a continuação do tratamento conservador, incluindo fisioterapia e AINEs, no entanto, o paciente falhou no tratamento conservador extenso (>1 ano) e continua sintomático com dor e instabilidade. Outra opção seria um reparo cirúrgico aberto.

Justificativa para este procedimento

As vantagens de uma técnica artroscópica incluem um tempo mais curto de recuperação e reabilitação, menos risco de infecção articular, menos risco de sangramento, a capacidade de visualizar toda a articulação do ombro com o artroscópio e tratar qualquer patologia associada e diminuição da dor para o paciente durante o processo de recuperação.

Considerações especiais

Se houver boas razões para acreditar que o paciente não estaria em conformidade com a reabilitação pós-operatória, isso seria uma contraindicação relativa ao procedimento. O não cumprimento das restrições pós-operatórias recomendadas e dos protocolos de terapia do paciente pode resultar em falha do reparo, necessitando de reoperação, infecção, ombro rígido ou resultado abaixo do ideal. Pacientes com grandes defeitos ósseos ou anormalidades do desenvolvimento do ombro com displasia podem exigir uma abordagem mais extensa e aberta. A função neurológica normal do membro superior é uma necessidade para um desfecho bem-sucedido.

Cuidados pós-operatórios

• O paciente sai da sala de cirurgia em uma tipoia de abdução que pode ser removida para exercícios passivos de amplitude de movimento em casa.
• Permitimos 90 graus de elevação para frente e rotação externa para 0 graus em 4 semanas após a cirurgia.
• A tipoia é descontinuada 6 semanas após a cirurgia e os exercícios de amplitude de movimento assistida ativa e os exercícios de amplitude de movimento passiva suave são progredidos.
• Exercícios de rotação interna suaves e sem dor são instituídos em 6 semanas.
• Aos 2 a 3 meses após a cirurgia, a amplitude de movimento é progridida para atingir a amplitude de movimento passiva e ativa completa.
• Exercícios de alongamento podem ser instituídos para qualquer deficiência de movimento neste momento.
• Após 4 meses, o ombro geralmente está livre de dor e o fortalecimento excêntrico do manguito rotador é iniciado.
• Aos 5 meses, os exercícios isotônicos e isocinéticos estão avançados.
• Aos 6 meses, os atletas de arremesso passam por testes de força isocinética. Se 80% da força e resistência da extremidade contralateral for atingida, um programa de arremesso é iniciado.
• O arremesso completo e competitivo normalmente não é alcançado até 12 meses após a cirurgia. Atletas que não arremessam geralmente são liberados para um programa específico do esporte em 6 meses, quando 80% de sua força retornou.

Discussão

Etiologia e fisiopatologia

As estruturas estabilizadoras importantes da articulação glenoumeral são as superfícies articulares e a congruência do úmero e da glenoide da escápula, as estruturas capsulares, o lábio glenoidal, a porção intra-articular do tendão do bíceps e os músculos do manguito rotador. A avaliação histológica da cápsula posterior mostra que ela é relativamente fina e composta apenas por fibras radiais e circulares, com reticulação mínima. Acredita-se que as patologias da cápsula posterior e do complexo labral sejam os principais contribuintes para a instabilidade posterior. Com o braço flexionado para frente a 90 graus, o subescapular fornece estabilidade significativa contra a translação posterior e, como o braço é colocado em ponto morto, o ligamento coracoumeral resiste a essa força. Com a rotação interna do ombro (fase de arremesso), a banda posterior do complexo ligamentar glenoumeral inferior é a principal restrição à translação posterior. ¹ Pacientes com luxação posterior cronicamente bloqueada têm um risco aumentado de desenvolver lesões condrais e osteoartrite degenerativa. As subluxações posteriores estáticas da cabeça do úmero não tratadas foram correlacionadas com a presença de artrite em adultos jovens. ¹⁴

Resultados

Estudos têm mostrado taxas de recorrência de 0% a 8% e taxas de retorno ao esporte de 89% a 100%. ^3,7,15 Com o avanço das técnicas artroscópicas, surgiram melhores resultados para atletas e não atletas. Embora o reparo labral posterior aberto e a cirurgia reconstrutiva ainda sejam opções viáveis, para a maioria dos pacientes, um reparo artroscópico provavelmente alcançará um resultado superior.

Possíveis complicações

• Instabilidade recorrente
• Rigidez
• Infeção
• Lesão neurovascular

Equipamento

1. Artroscópio, Stryker, Kalamazoo, MI
2. Âncoras de sutura Bio-Raptor de 2,3 mm carregadas com No. 2 Ultrabraid, Smith e Sobrinho, Andover, MA
3. Gancho Spectrum, Linvatec, Largo, FL
4. 0 Suturas PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgações

O autor não tem relação financeira com nenhuma das empresas mencionadas neste artigo.

Declaração de Consentimento

O paciente submetido ao procedimento filmado deu consentimento para ser filmado para este artigo em vídeo e está ciente de que ele pode ser publicado online.