後方関節唇裂傷の関節鏡的修復術および唇側嚢胞減圧術

概要

後方肩の不安定性は前方不安定性に比べて比較的まれな現象であり、肩の不安定性のわずか5〜10%に過ぎません。後方不安定性は、多くの場合、自動車事故による肩への強い直接外傷や、発作や感電などの間接外傷によって起こります。後方肩の不安定性の多くのケースは、関節の繰り返しサブラクセーションを引き起こす微小外傷が原因で、最終的に肩が特定の刺激的な姿勢に陥ることがあります。後方不安定性の外科的治療は、長期間の安静と理学療法の試行が失敗した後にのみ適応されます。

事件概要

肩の不安定性が疑われる患者の病歴および身体

• 現在の問題に寄与した怪我、外傷、または繰り返しの肩の動きは何ですか?
• 患者さんは脱臼していませんか?もしそうなら、何回、そしてそのメカニズムは何でしたか?
• どんな動きが痛みを引き起こすのか?これらの操作ごとに、患者さんの痛みの重症度は1から10のスケールでどのくらい報告されていますか?
• 不安定さの結果として活動にどのような制限が生じましたか?
• 安静時に痛みや不安定さはありますか?睡眠に支障をきたしますか?
• 患者さんは理学療法、安静、抗炎症薬などの保存的治療を受けたことがありますか?もしあれば、どの程度効果がありましたか?

身体検査

• 肩の痛みを触診し、反対側の正常な四肢と比べて可動域を記録してください。
  • 動きに制限がある場合は、反対側の肩と比較してください。
  • 能動動作と受動動作の違いは、痛みや包膜拘縮を示すことがあります。
• インピンジメントの兆候を検査し、それに関連する回旋筋腱板腱炎の有無を調べます。
• 筋力検査中に筋力低下が見られる場合、それは体力低下や回旋筋腱板や三角筋の病理によるものかもしれません。
• 病的なサブラクセーションの程度は、負荷・シフト検査で評価され、刺激的な検査中に患者が感じた不安や痛みも含まれます。
  • 病的後方亜脱臼は陽性のジャークテストで示されます
  • キム検査の陽性は後下関節唇断裂または亜脱臼を示唆します。
  • 迂回試験。陽性の場合は後方亜脱臼や脱臼の疑いが強く疑われます。
  • スルカスの星座評価。正の溝サインは多方向の不安定性を示唆します。

イメージング

術前MRI関節造影

T2脂肪抑制された軸方向の観察では、後方関節唇の断裂と液体満ちた唇側嚢胞が確認されました。ヒルサックス病変のような明らかな骨欠損は認められていません。

自然史

後方不安定性は、前肩への直接的な打撃による外傷の結果であったり、肩に間接的な力が作用して肩の屈曲、内転、内旋の複合動作を引き起こすこともあります。¹³ 感電やけいれんは、後方脱臼を引き起こす間接的なメカニズムの最も一般的な原因です。再発性の後方亜脱臼の患者は、痛みが主な訴えとなる、より曖昧な症状を示すことがあります。アスリートは投げる速度が低下し、投げる過程で鋭い痛みを感じることがあります。関連する損傷には、上関節唇前方後方(SLAP)病変、回旋筋腱板断裂、逆ヒルサックス欠損、軟骨損傷などが含まれます。⁴

治療の選択肢

現時点での治療選択肢は理学療法やNSAIDsを含む保存的治療の継続ですが、患者は広範な保存的治療(>1年)に失敗し、痛みと不安定な症状が続いています。もう一つの選択肢は開腹手術修復です。

この手続きの理由

関節鏡手術の利点は、回復とリハビリの期間が短く、関節感染症のリスクが低く、出血のリスクが低く、関節鏡で肩関節全体を可視化し関連する病変に対処できること、そして回復過程中の患者の痛みの軽減です。

特別な配慮

もし患者が術後のリハビリテーションに従わないと考える十分な理由がある場合、これは手術の相対的禁忌となります。患者が推奨される術後の制限や治療プロトコルを守らなければ、修復失敗、再手術、感染、肩のこわばり、その他最適でない結果をもたらす可能性があります。大きな骨欠損や肩の発達異常を伴う異形成症の患者は、より広範で開放的なアプローチが必要になることがあります。上肢の正常な神経機能が成功する結果には不可欠です。

術後ケア

• 患者は自宅で受動的な可動域運動のために取り外し可能な外側スリングに乗せて手術室を出ます。
• 手術後4週間で前方90度の前方上昇と外旋を0度に許容しています。
• スリングは手術後6週間で中止され、能動的支援可動域運動や穏やかな受動可動域運動が進行します。
• 痛みのない優しい内旋運動は生後6週から始めます。
• 手術後2〜3ヶ月で可動域が進み、完全な受動的および能動的可動域を実現します。
• この時点で、動き不足があればストレッチ運動を始めることができます。
• 4か月後には肩の痛みがなくなり、偏心性回旋筋腱板の強化が始まります。
• 生後5か月には等張運動と等張運動が高度に進みます。
• 生後6か月で投擲選手は等速筋力テストを受けます。対側の末端の筋力と持久力の80%に達したら、投擲プログラムを開始します。
• 本格的な競技投擲は、通常手術後12か月後まで達成されません。投げをしない選手は、筋力の80%が回復した6か月後にスポーツ専用プログラムに移されることが多いです。

議論

病因と病態生理

上腕上腕関節の重要な安定化構造は、肩甲骨の上腕骨と肩盂関節の関節面と整合性、包状構造、関節関節唇、上腕二頭筋腱の関節内部分、そして回旋筋腱板筋です。後嚢の組織学的評価では、比較的細く、放射状および円形の線維のみで構成され、架橋は最小限であることが示されています。 後嚢および関節唇複合体の病態が後部不安定性の主な要因と考えられています。腕を前方90度に屈曲させると、肩甲下筋が後方並行に対して大きな安定性を提供し、腕が中立に置かれていると、上腕靭帯がこの力に抵抗します。肩の内旋(投擲の後回相)では、下肩上鉤靭帯複合体の後部帯が後方並行の主な抑制要因となります。¹ 慢性的に固定された後方脱臼を持つ患者は、軟骨損傷や変性性変形性関節症を発症するリスクが高まります。若年成人における関節炎の存在と相関しているのは、上腕骨頭の静的な後方サブラクセーションが相関しています。¹⁴

成果

研究によると、再発率は0%から8%、スポーツ復帰率は89%から100%です。^3,7,15 関節鏡技術の進歩により、アスリートも非アスリートもより良い結果が得られました。開放後方関節唇修復術や再建手術も依然として有効な選択肢ですが、大多数の患者にとっては関節鏡修復の方がより良い結果をもたらす可能性が高いです。

合併症の可能性

• 反復不安定性
• 剛性
• 感染症
• 神経血管損傷

装備

1. 関節鏡、ストライカー、カラマズー、ミシガン州
2. 2.3mmバイオラプター縫合アンカー、No.2ウルトラブレイドを装填、スミス&ネフ、アンドーバー、マサチューセッツ州
3. スペクトラムフック、リンヴァテック、ラルゴ、フロリダ州
4. 0 PDS縫合、エシコン、サマービル、ニュージャージー州

開示事項

著者はこの記事で言及されたいかなる企業とも金銭的関係はありません。

同意書

撮影された手術を受けた患者は、このビデオ記事のために撮影されることに同意しており、オンライン公開される可能性があることを認識しています。