Réparation arthroscopique d’une déchirure labrale postérieure avec décompression d’un kyste paralabral

Abstrait

L’instabilité postérieure de l’épaule est un phénomène relativement rare par rapport à l’instabilité antérieure, ne représentant que 5 à 10 % de l’ensemble de l’instabilité de l’épaule. L’instabilité postérieure se produit le plus souvent à la suite d’un traumatisme direct de force élevée à l’épaule, comme lors d’un accident de voiture, ou d’un traumatisme indirect tel que des convulsions ou une électrocution. De nombreux cas d’instabilité postérieure de l’épaule sont le résultat de micro-traumatismes qui provoquent une subluxation répétitive de l’articulation, compromettant finalement l’épaule dans certaines positions provocantes. Le traitement chirurgical de l’instabilité postérieure n’est indiqué qu’après l’échec d’un essai prolongé de repos et de physiothérapie.

Aperçu du cas

Anamnèse et état physique du patient chez qui l’on soupçonne une instabilité de l’épaule

• Quelles blessures, traumatismes ou mouvements répétitifs de l’épaule ont contribué au problème actuel ?
• Le patient s’est-il disloqué ? Si oui, combien de fois et quel était le mécanisme ?
• Quelles manœuvres provoquent des douleurs ? Quelle est la gravité de la douleur signalée par le patient sur une échelle de 1 à 10 pour chacune de ces manœuvres ?
• Quelles limitations d’activité, le cas échéant, sont survenues en raison de l’instabilité ?
• Y a-t-il une douleur ou une instabilité au repos ? Interfère-t-il avec le sommeil ?
• Le patient a-t-il reçu des traitements conservateurs, y compris la physiothérapie, le repos, les médicaments anti-inflammatoires, et si oui, dans quelle mesure ceux-ci l’ont-ils aidé ?

Examen physique

• Palper l’épaule pour voir s’il est sensible et documenter l’amplitude de mouvement par rapport à l’extrémité normale controlatérale.
  • Toute restriction de mouvement doit être comparée à l’épaule controlatérale.
  • Les différences entre le mouvement actif et passif peuvent indiquer une douleur ou une contracture capsulaire.
• Les signes d’accrochage sont testés pour déterminer si une tendinite de la coiffe des rotateurs associée est présente.
• Si une faiblesse est présente lors des tests de force, elle peut provenir d’un déconditionnement ou d’une pathologie sous-jacente de la coiffe des rotateurs ou du deltoïde.
• Le degré de subluxation pathologique est évalué à l’aide d’un test de charge et de décalage, ainsi que toute appréhension ou douleur ressentie par le patient lors d’un test provocateur.
  • Une subluxation postérieure pathologique est indiquée par un test de secousse positif
  • Un test de Kim positif suggère une déchirure labrale postéro-inférieure ou une subluxation.
  • Test de circumduction. Un résultat de test positif est très suspect de subluxation ou de luxation postérieure.
  • Évaluation du signe du sulcus. Un signe de sillon positif suggère une instabilité multidirectionnelle.

Imagerie

Arthrographie IRM préopératoire

Les vues axiales supprimées en T2 montrent une déchirure du labrum postérieur et un kyste paralabral rempli de liquide. Aucun défaut osseux apparent, tel qu’une lésion de Hill Sachs inversée, n’est identifié.

Histoire naturelle

L’instabilité postérieure peut être le résultat d’un traumatisme sous la forme d’un coup direct à l’épaule antérieure ou peut survenir à la suite de forces indirectes agissant sur l’épaule, provoquant les mouvements combinés de flexion de l’épaule, d’adduction et de rotation interne. ¹³ L’électrocution et les convulsions sont les causes les plus fréquentes d’un mécanisme indirect entraînant une luxation postérieure. Les patients présentant une subluxation postérieure récurrente peuvent présenter des symptômes plus vagues, la douleur étant la principale plainte. Les athlètes peuvent signaler que la vitesse de lancer est diminuée et qu’une douleur aiguë peut accompagner la phase de suivi du lancer. Les blessures associées peuvent inclure des lésions du labrum antérieur postérieur supérieur (SLAP), des déchirures de la coiffe des rotateurs, des défauts de Hill-Sachs inversés et des lésions chondrales. ⁴

Options de traitement

Les options de traitement à ce stade seraient la poursuite du traitement conservateur, y compris la physiothérapie et les AINS, cependant, le patient a échoué au traitement conservateur étendu (>1 an) et continue d’être symptomatique avec douleur et instabilité. Une autre option serait une réparation chirurgicale ouverte.

Raison d’être de cette procédure

Les avantages d’une technique arthroscopique comprennent un temps de récupération et de rééducation plus court, moins de risque d’infection articulaire, moins de risque de saignement, la possibilité de visualiser l’ensemble de l’articulation de l’épaule avec l’arthroscope et de traiter toute pathologie associée, et une diminution de la douleur pour le patient pendant le processus de récupération.

Considérations particulières

S’il y a de bonnes raisons de croire que le patient ne respecterait pas la réadaptation postopératoire, il s’agirait d’une contre-indication relative à l’intervention. Le non-respect par le patient des restrictions postopératoires recommandées et des protocoles de traitement peut entraîner un échec de la réparation, nécessitant une réopération, une infection, une raideur de l’épaule ou un résultat sous-optimal. Les patients présentant de grandes anomalies osseuses ou des anomalies du développement de l’épaule avec dysplasie peuvent nécessiter une approche plus étendue et ouverte. Une fonction neurologique normale du membre supérieur est une nécessité pour un résultat réussi.

Soins postopératoires

• Le patient quitte la salle d’opération dans une écharpe d’abduction qui peut être retirée pour des exercices d’amplitude de mouvement passive à la maison.
• Nous permettons une élévation de 90 degrés vers l’avant et une rotation externe à 0 degré 4 semaines après la chirurgie.
• Le harnais est arrêté 6 semaines après la chirurgie et les exercices d’amplitude de mouvement assistés actifs et les exercices d’amplitude de mouvement passifs doux sont progressés.
• Des exercices de rotation interne doux et sans douleur sont instaurés à 6 semaines.
• 2 à 3 mois après la chirurgie, l’amplitude des mouvements progresse pour obtenir une amplitude de mouvement passive et active complète.
• Des exercices d’étirement peuvent être institués pour toute déficience de mouvement à ce stade.
• Après 4 mois, l’épaule est souvent indolore et le renforcement excentrique de la coiffe des rotateurs est commencé.
• À 5 mois, les exercices isotoniques et isocinétiques sont avancés.
• À 6 mois, les athlètes de lancer subissent des tests de force isocinétique. Si 80 % de la force et de l’endurance de l’extrémité controlatérale sont atteintes, un programme de projection est commencé.
• Le lancer complet et compétitif n’est généralement atteint que 12 mois après la chirurgie. Les athlètes non lanceurs sont souvent libérés vers un programme spécifique au sport à 6 mois, lorsque 80 % de leur force est revenue.

Discussion

Étiologie et physiopathologie

Les structures stabilisatrices importantes de l’articulation gléno-humérale sont les surfaces articulaires et la congruence de l’humérus et de la glène de l’omoplate, les structures capsulaires, le labrum glénoïdien, la partie intra-articulaire du tendon du biceps et les muscles de la coiffe des rotateurs. L’évaluation histologique de la capsule postérieure montre qu’elle est relativement mince et composée uniquement de fibres radiales et circulaires, avec une réticulation minimale. Les pathologies de la capsule postérieure et du complexe labral sont considérées comme les principaux facteurs d’instabilité postérieure. Avec le bras fléchi vers l’avant à 90 degrés, le sous-scapulaire offre une stabilité significative contre la translation postérieure, et lorsque le bras est placé au neutre, le ligament coraco-huméral résiste à cette force. Avec la rotation interne de l’épaule (phase de suivi du lancer), la bande postérieure du complexe du ligament gléno-huméral inférieur est la principale contrainte à la traduction postérieure. ¹ Les patients atteints d’une luxation postérieure chroniquement verrouillée présentent un risque accru de développer des lésions chondrales et une arthrose dégénérative. Des subluxations postérieures statiques de la tête humérale non traitées ont été corrélées à la présence d’arthrite chez les jeunes adultes. ¹⁴

Résultats

Des études ont montré des taux de récidive de 0 % à 8 % et des taux de retour au sport de 89 % à 100 %. ^3,7,15 Avec l’avancement des techniques d’arthroscopie, de meilleurs résultats ont été obtenus pour les athlètes et les non-athlètes. Bien que la réparation labrale postérieure ouverte et la chirurgie reconstructive soient toujours des options viables, pour la majorité des patients, une réparation arthroscopique permettra probablement d’obtenir un résultat supérieur.

Complications possibles

• Instabilité récurrente
• Raideur
• Infection
• Lésions neurovasculaires

Équipement

1. Arthroscope, Stryker, Kalamazoo, MI
2. Ancres de suture Bio-Raptor de 2,3 mm chargées avec l’Ultrabraid n° 2, Smith and Nephew, Andover, MA
3. Crochet Spectrum, Linvatec, Largo, FL
4. 0 sutures PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgations

L’auteur n’a aucune relation financière avec l’une des entreprises mentionnées dans cet article.

Déclaration de consentement

Le patient qui subit la procédure filmée a donné son consentement à être filmé pour cet article vidéo et sait qu’il peut être publié en ligne.