Reparación artroscópica del desgarro labral posterior con descompresión del quiste paralabral

Abstracto

La inestabilidad posterior del hombro es un fenómeno relativamente raro en comparación con la inestabilidad anterior, que comprende solo el 5-10% de toda la inestabilidad del hombro. La inestabilidad posterior ocurre con mayor frecuencia como resultado de un trauma directo de alta fuerza en el hombro, como por un accidente automovilístico, o un trauma indirecto, como por convulsiones o electrocución. Muchos casos de inestabilidad posterior del hombro son el resultado de microtraumatismos que causan subluxación repetitiva de la articulación, comprometiendo en última instancia el hombro en ciertas posiciones provocativas. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad posterior está indicado solo después de que un ensayo prolongado de reposo y fisioterapia haya fallado.

Descripción general del caso

Antecedentes y físico del paciente con sospecha de inestabilidad del hombro

• ¿Qué lesiones, traumatismos o movimientos repetitivos del hombro han contribuido al problema actual?
• ¿Se ha dislocado el paciente? Si es así, ¿cuántas veces y cuál fue el mecanismo?
• ¿Qué maniobras provocan dolor? ¿Cuál es la gravedad del dolor reportado por el paciente en una escala de 1 a 10 para cada una de estas maniobras?
• ¿Qué limitaciones en la actividad, si las hay, se han producido como resultado de la inestabilidad?
• ¿Hay dolor o inestabilidad presentes en reposo? ¿Interfiere con el sueño?
• ¿El paciente ha recibido tratamientos conservadores que incluyen fisioterapia, reposo, medicamentos antiinflamatorios y, de ser así, en qué medida ayudaron?

Examen físico

• Palpar el hombro para la sensibilidad y documentar el rango de movimiento en comparación con la extremidad contralateral y normal.
  • Cualquier restricción en movimiento debe compararse con el hombro contralateral.
  • Las diferencias entre el movimiento activo y pasivo pueden indicar dolor o contractura capsular.
• Los signos de pinzamiento se prueban para determinar si hay tendinitis asociada del manguito rotador.
• Si la debilidad está presente durante las pruebas de fuerza, puede ser por acondicionamiento o por manguito rotador subyacente o patología deltoides.
• El grado de subluxación patológica se evalúa con una prueba de carga y desplazamiento, así como cualquier aprensión o dolor experimentado por el paciente durante la prueba provocativa.
  • La subluxación posterior patológica está indicada por una prueba de tirón positiva
  • Una prueba de Kim positiva sugiere un desgarro o subluxación labral posteroinferior.
  • Prueba de circunducción. Un resultado positivo de la prueba es altamente sospechoso de subluxación posterior o dislocación.
  • Evaluación del signo de Sulcus. Un signo de surco positivo sugiere inestabilidad multidireccional.

Imagenológico

Artrografía de resonancia magnética preoperatoria

Las vistas axiales suprimidas de grasa T2 muestran un desgarro del labrum posterior y un quiste paralabral lleno de líquido. No se identifican defectos óseos aparentes, como una lesión inversa de Hill Sachs.

Historia natural

La inestabilidad posterior puede ser el resultado de un traumatismo en forma de un golpe directo en el hombro anterior o puede ocurrir como resultado de fuerzas indirectas que actúan sobre el hombro, causando los movimientos combinados de flexión del hombro, aducción y rotación interna. ^{13 La} electrocución y las convulsiones son las causas más comunes de un mecanismo indirecto que resulta en dislocación posterior. Los pacientes con subluxación posterior recurrente pueden presentar síntomas más vagos, siendo el dolor la principal queja. Los atletas pueden informar que la velocidad con el lanzamiento disminuye, y un dolor agudo puede acompañar la fase de seguimiento del lanzamiento. Las lesiones asociadas pueden incluir lesiones posteriores anteriores superiores del labrum (SLAP), desgarros del manguito rotador, defectos inversos de Hill-Sachs y lesiones condrales. ⁴

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento en este momento serían una continuación del tratamiento conservador que incluye fisioterapia y AINE, sin embargo, el paciente ha fracasado en el tratamiento conservador extenso (>1 año) y continúa siendo sintomático con dolor e inestabilidad. Otra opción sería una reparación quirúrgica abierta.

Justificación de este procedimiento

Las ventajas de una técnica artroscópica incluyen un tiempo de recuperación y rehabilitación más corto, menos riesgo de infección articular, menos riesgo de sangrado, la capacidad de visualizar toda la articulación del hombro con el artroscopio y abordar cualquier patología asociada, y disminución del dolor para el paciente durante el proceso de recuperación.

Consideraciones especiales

Si hay buenas razones para creer que el paciente no cumpliría con la rehabilitación postoperatoria, esto sería una contraindicación relativa para el procedimiento. El incumplimiento por parte del paciente de las restricciones postoperatorias recomendadas y los protocolos de terapia podría resultar en una falla de la reparación, lo que requeriría una nueva operación, infección, rigidez en el hombro o un resultado subóptimo. Los pacientes con defectos óseos grandes o anomalías del desarrollo del hombro con displasia pueden requerir un enfoque más extenso y abierto. La función neurológica normal de la extremidad superior es una necesidad para un resultado exitoso.

Cuidados postoperatorios

• El paciente sale de la sala de operaciones en un cabestrillo de abducción que se puede quitar para ejercicios pasivos de rango de movimiento en casa.
• Permitimos 90 grados de elevación hacia adelante y rotación externa a 0 grados por 4 semanas después de la cirugía.
• El cabestrillo se suspende 6 semanas después de la cirugía y se progresan los ejercicios activos de rango de movimiento asistido y los ejercicios suaves de rango de movimiento pasivo.
• Los ejercicios de rotación interna suaves y sin dolor se instituyen a las 6 semanas.
• A los 2 a 3 meses después de la cirugía, el rango de movimiento progresa para lograr un rango de movimiento pasivo y activo completo.
• Los ejercicios de estiramiento se pueden instituir para cualquier deficiencia en el movimiento en este punto.
• Después de 4 meses, el hombro a menudo no tiene dolor y se comienza a fortalecer el manguito rotador excéntrico.
• A los 5 meses, los ejercicios isotónicos e isocinéticos están avanzados.
• A los 6 meses, los atletas de lanzamiento se someten a pruebas de fuerza isocinética. Si se alcanza el 80% de la fuerza y resistencia de la extremidad contralateral, se inicia un programa de lanzamiento.
• El lanzamiento completo y competitivo generalmente no se logra hasta 12 meses después de la cirugía. Los atletas que no lanzan a veces son liberados a un programa específico del deporte a los 6 meses, cuando el 80% de su fuerza ha regresado.

Discusión

Etiología y fisiopatología

Las estructuras estabilizadoras importantes de la articulación glenohumeral son las superficies articulares y la congruencia del húmero y el glenoide de la escápula, las estructuras capsulares, el labrum glenoideo, la porción intraarticular del tendón del bíceps y los músculos del manguito rotador. La evaluación histológica de la cápsula posterior muestra que es relativamente delgada y compuesta solo de fibras radiales y circulares, con una reticulación mínima. Se cree que las patologías de la cápsula posterior y el complejo labral son los principales contribuyentes a la inestabilidad posterior. Con el brazo flexionado hacia adelante a 90 grados, el subescapular proporciona una estabilidad significativa contra la traslación posterior, y como el brazo se coloca en neutro, el ligamento coracohumeral resiste esta fuerza. Con la rotación interna del hombro (seguir a través de la fase de lanzamiento), la banda posterior del complejo del ligamento glenohumeral inferior es la principal restricción a la traslación posterior. ¹ Los pacientes con una dislocación posterior crónicamente bloqueada tienen un mayor riesgo de desarrollar lesiones condrales y osteoartritis degenerativa. Las subluxaciones posteriores estáticas de la cabeza humeral no tratadas se han correlacionado con la presencia de artritis en adultos jóvenes. ¹⁴

Resultados

Los estudios han demostrado tasas de recurrencia del 0% al 8% y tasas de retorno al deporte del 89% al 100%. ^3,7,15 Con el avance de las técnicas artroscópicas han llegado mejores resultados tanto para atletas como para no atletas. Si bien la reparación del labral posterior abierto y la cirugía reconstructiva siguen siendo opciones viables, para la mayoría de los pacientes, una reparación artroscópica probablemente logrará un resultado superior.

Posibles complicaciones

• Inestabilidad recurrente
• Rigidez
• Infección
• Lesión neurovascular

Equipo

1. Artroscopio, Stryker, Kalamazoo, MI
2. Anclajes de sutura Bio-Raptor de 2,3 mm cargados con No. 2 Ultrabraid, Smith and Nephew, Andover, MA
3. Gancho de espectro, Linvatec, Largo, FL
4. 0 Suturas PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgaciones

El autor no tiene ninguna relación financiera con ninguna de las empresas mencionadas en este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente que se sometió al procedimiento filmado dio su consentimiento para ser filmado para este artículo de video y es consciente de que puede publicarse en línea.