• Introducción
  • 1. Información general
  • 2. Colocación del portal y artroscopia diagnóstica
  • 3. preparar y movilizar labrum
  • 4. Coloque anclajes y repare el labrum
  • 5. Inspeccionar resultados
  • Discusión
cover-image
jkl keys enabled

Reparación artroscópica de desgarro del labrum posterior con descompresión del quiste paralabral

14493 views
Fotios Tjoumakaris, MD
Shore Medical Center

Resumen

La inestabilidad posterior del hombro es un fenómeno relativamente raro en comparación con la inestabilidad anterior, que comprende solo el 5-10% de toda la inestabilidad del hombro. La inestabilidad posterior ocurre con mayor frecuencia como resultado de un traumatismo directo de gran fuerza en el hombro, como un accidente automovilístico, o un traumatismo indirecto, como convulsiones o electrocución. Muchos casos de inestabilidad posterior del hombro son el resultado de microtraumatismos que causan subluxaciones repetitivas de la articulación, lo que finalmente compromete el hombro en ciertas posiciones provocativas. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad posterior está indicado sólo después de que haya fracasado una prueba prolongada de reposo y fisioterapia.

Descripción general del caso

Historial y examen físico del paciente con sospecha de inestabilidad de hombro
  • ¿Qué lesiones, traumatismos o movimientos repetitivos del hombro han contribuido al problema actual?
  • ¿Se ha dislocado el paciente? Si es así, ¿cuántas veces y cuál fue el mecanismo?
  • ¿Qué maniobras provocan dolor? ¿Cuál es la intensidad del dolor informado por el paciente en una escala del 1 al 10 para cada una de estas maniobras?
  • ¿Qué limitaciones en la actividad, si las hubo, se han producido como resultado de la inestabilidad?
  • ¿Hay dolor o inestabilidad presente en reposo? ¿Interfiere con el sueño?
  • ¿Ha tenido el paciente tratamientos conservadores que incluyen fisioterapia, descanso, medicamentos antiinflamatorios y, de ser así, en qué medida ayudaron?
Examen físico
  • Palpar el hombro en busca de sensibilidad y documentar el rango de movimiento en comparación con la extremidad normal contralateral.
    • Cualquier restricción en el movimiento debe compararse con el hombro contralateral.
    • Las diferencias entre el movimiento activo y pasivo pueden indicar dolor o contractura capsular.
  • Los signos de pinzamiento se analizan para determinar si existe alguna tendinitis del manguito rotador asociada.
  • Si hay debilidad durante las pruebas de fuerza, puede deberse a falta de acondicionamiento oa una patología subyacente del manguito de los rotadores o del deltoides.
  • El grado de subluxación patológica se evalúa con una prueba de Carga y Desplazamiento, así como cualquier aprensión o dolor experimentado por el paciente durante la prueba de provocación.
    • La subluxación posterior patológica está indicada por una prueba Jerk positiva
    • Una prueba de Kim positiva sugiere un desgarro o subluxación del labrum posteroinferior.
    • Prueba de circunducción. Un resultado positivo de la prueba es altamente sospechoso de subluxación o dislocación posterior.
    • Evaluación del signo del surco. Un signo de surco positivo sugiere inestabilidad multidireccional.
Imágenes
T1 axial ponderado
Saturación de grasa de densidad de protones axial
Saturación de grasa de densidad de protones coronal
Artrografía por resonancia magnética preoperatoria
Las vistas axiales con supresión de grasa T2 muestran un desgarro del labrum posterior y un quiste paralabral lleno de líquido. No se identifican defectos óseos aparentes, como una lesión de Hill Sachs inversa.
Historia Natural
La inestabilidad posterior puede ser el resultado de un trauma en forma de un golpe directo en la parte anterior del hombro o puede ocurrir como resultado de fuerzas indirectas que actúan sobre el hombro, provocando los movimientos combinados de flexión, aducción y rotación interna del hombro. 13 La electrocución y las convulsiones son las causas más comunes de un mecanismo indirecto que resulta en una luxación posterior. Los pacientes con subluxación posterior recurrente pueden presentar síntomas más vagos, siendo el dolor el síntoma principal. Los atletas pueden informar que la velocidad con el lanzamiento disminuye y un dolor agudo puede acompañar la fase de seguimiento del lanzamiento. Las lesiones asociadas pueden incluir lesiones anteroposteriores del labrum superior (SLAP), desgarros del manguito rotador, defectos inversos de Hill-Sachs y lesiones condrales. 4
Opciones de tratamiento
Las opciones de tratamiento en este momento serían la continuación del tratamiento conservador, incluida la fisioterapia y los AINE; sin embargo, el paciente ha fracasado con el tratamiento conservador extenso (>1 año) y continúa sintomático con dolor e inestabilidad. Otra opción sería una reparación quirúrgica abierta.
Justificación de este procedimiento
Las ventajas de una técnica artroscópica incluyen un tiempo de recuperación y rehabilitación más corto, menor riesgo de infección articular, menor riesgo de sangrado, la capacidad de visualizar toda la articulación del hombro con el artroscopio y abordar cualquier patología asociada, y menor dolor para el paciente durante la recuperación. proceso.
Consideraciones Especiales
Si hay una buena razón para creer que el paciente no cumplirá con la rehabilitación posoperatoria, esto sería una contraindicación relativa para el procedimiento. Si el paciente no cumple con las restricciones postoperatorias recomendadas y los protocolos de terapia, podría resultar en una falla de la reparación, lo que requeriría una nueva operación, infección, rigidez en el hombro o un resultado subóptimo. Los pacientes con defectos óseos grandes o anomalías del desarrollo del hombro con displasia pueden requerir un abordaje abierto más extenso. La función neurológica normal de la extremidad superior es una necesidad para un resultado exitoso.

Cuidado Postoperatorio

  • El paciente sale del quirófano en un cabestrillo de abducción que se puede quitar para realizar ejercicios pasivos de rango de movimiento en casa.
  • Permitimos 90 grados de elevación hacia adelante y rotación externa a 0 grados 4 semanas después de la cirugía.
  • El cabestrillo se interrumpe 6 semanas después de la cirugía y se progresan los ejercicios activos de rango de movimiento asistido y los ejercicios pasivos suaves de rango de movimiento.
  • Se instituyen ejercicios suaves de rotación interna sin dolor a las 6 semanas.
  • A los 2 o 3 meses después de la cirugía, se progresa en el rango de movimiento para lograr un rango de movimiento pasivo y activo completo.
  • Se pueden instituir ejercicios de estiramiento para cualquier deficiencia en el movimiento en este punto.
  • Después de 4 meses, el hombro suele estar libre de dolor y se inicia el fortalecimiento excéntrico del manguito de los rotadores.
  • A los 5 meses se avanza en ejercicios isotónicos e isocinéticos.
  • A los 6 meses, los atletas de lanzamiento se someten a pruebas de fuerza isocinética. Si se alcanza el 80% de la fuerza y resistencia de la extremidad contralateral, se inicia un programa de lanzamiento.
  • El lanzamiento completo y competitivo generalmente no se logra hasta 12 meses después de la cirugía. Los atletas que no lanzan a menudo son enviados a un programa deportivo específico a los 6 meses, cuando el 80% de su fuerza ha regresado.

Discusión

Etiología y fisiopatología
Las estructuras estabilizadoras importantes de la articulación glenohumeral son las superficies articulares y la congruencia del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, las estructuras capsulares, el rodete glenoideo, la porción intraarticular del tendón del bíceps y los músculos del manguito rotador. La evaluación histológica de la cápsula posterior muestra que es relativamente delgada y está compuesta solo de fibras radiales y circulares, con un entrecruzamiento mínimo. Se cree que las patologías de la cápsula posterior y del complejo del labrum son los principales contribuyentes a la inestabilidad posterior. Con el brazo flexionado hacia adelante a 90 grados, el subescapular proporciona una estabilidad significativa frente a la traslación posterior, y cuando el brazo se coloca en posición neutra, el ligamento coracohumeral resiste esta fuerza. Con la rotación interna del hombro (seguimiento de la fase de lanzamiento), la banda posterior del complejo del ligamento glenohumeral inferior es el principal freno a la traslación posterior. 1 Los pacientes con una luxación posterior crónicamente bloqueada tienen un mayor riesgo de desarrollar lesiones condrales y osteoartritis degenerativa. Las subluxaciones posteriores estáticas de la cabeza humeral que no se tratan se han correlacionado con la presencia de artritis en adultos jóvenes. 14
Resultados
Los estudios han mostrado tasas de recurrencia del 0 % al 8 % y tasas de retorno al deporte del 89 % al 100 %. 3,7,15 Con el avance de las técnicas artroscópicas han llegado mejores resultados tanto para los atletas como para los no atletas. Si bien la reparación abierta del labrum posterior y la cirugía reconstructiva siguen siendo opciones viables, para la mayoría de los pacientes, una reparación artroscópica probablemente logrará un resultado superior.
Posibles complicaciones
  • Inestabilidad recurrente
  • Rigidez
  • Infección
  • lesión neurovascular

Equipo

  1. Artroscopio, Stryker, Kalamazoo, MI
  2. Anclajes de sutura Bio-Raptor de 2,3 mm cargados con Ultrabraid n.º 2, Smith and Nephew, Andover, MA
  3. Gancho de espectro, Linvatec, Largo, FL
  4. 0 Suturas PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgaciones

El autor no tiene ninguna relación financiera con ninguna de las empresas mencionadas en este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente que se sometió al procedimiento filmado dio su consentimiento para ser filmado para este artículo de video y es consciente de que puede publicarse en línea.

Citations

  1. Blasier RB, Soslowsky LJ, Malicky DM, Palmer ML. Subluxación glenohumeral posterior: estabilización activa y pasiva en un modelo biomecánico. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(3):433-440. doi:10.2106/00004623-199703000-00018 .
  2. Boyd HB, Sisk TD. Luxación posterior recurrente del hombro. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(4):779-786. doi:10.2106/00004623-197254040-00008 .
  3. Bradley JP, Baker CL III, Kline AJ, Armfield DR, Chhabra A. Reconstrucción capsulolabral artroscópica para la inestabilidad posterior del hombro: un estudio prospectivo de 100 hombros. Soy J Sports Med. 2006;34(7):1061-1071. doi:10.1177/0363546505285585 .
  4. Gartsman GM, Hammerman SM. Labrum superior, lesiones anteriores y posteriores: cuándo y cómo tratarlas. Medicina Deportiva Clin. 2000;19(1):115-124. doi:10.1016/S0278-5919(05)70299-4 .
  5. Hawkins RJ, Koppert G, Johnston G. Inestabilidad posterior recurrente (subluxación) del hombro. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2):169-174. doi:10.2106/00004623-198466020-00002 .
  6. Keppler P, Holz U, Thielemann FW, Meinig R. Luxación posterior bloqueada del hombro: tratamiento mediante osteotomía rotacional del húmero. J Orthop Trauma. 1994;8(4):286-292. doi:10.1097/00005131-199408000-00003 .
  7. Kim SH, HaKI, Park JH, et al. Reparación artroscópica del labrum posterior y desplazamiento capsular para la subluxación posterior recurrente unidireccional traumática del hombro. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(8):1479-1487. doi:10.2106/00004623-200308000-00008 .
  8. Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. La prueba de Kim: una prueba novedosa para la lesión del labrum posteroinferior del hombro: una comparación con la prueba del tirón. Soy J Sports Med. 2005;33(8):1188-1192. doi:10.1177/0363546504272687 .
  9. Kim SH, Park JC, Park JS, Oh I. Prueba dolorosa del tirón: un predictor de éxito en el tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad posteroinferior del hombro. Soy J Sports Med. 2004;32(8):1849-1855. doi:10.1177%2F0363546504265263 .
  10. McLaughlin HL. Luxación posterior del hombro. J Bone Joint Surg Am. 1952;34(3):584-590. doi:10.2106/00004623-195234030-00011 .
  11. Pollock RG, Bigliani LU. Inestabilidad posterior recurrente del hombro: diagnóstico y tratamiento. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:85-96. https://journals.lww.com/clinorthop/Abstract/1993/06000/Recurrent_Posterior_Shoulder_Instability_.10.aspx .
  12. Silliman JF, Hawkins RJ. Clasificación y diagnóstico físico de la inestabilidad del hombro. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:7-19. https://journals.lww.com/clinorthop/Abstract/1993/06000/Classification_and_Physical_Diagnosis_of.3.aspx .
  13. Tibone JE, Bradley JP. El tratamiento de la subluxación posterior en deportistas. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:124-137. https://journals.lww.com/clinorthop/Abstract/1993/06000/The_Treatment_of_Posterior_Subluxation_in_Athletes.14.aspx .
  14. Walch G, Ascani C, Boulahia A, Nové-Josserand L, Edwards TB. Subluxación posterior estática de la cabeza humeral: una entidad no reconocida responsable de la osteoartritis glenohumeral en el adulto joven. J Hombro Codo Cirug. 2002;11(4):309-314. doi:10.1067/mse.2002.124547 .
  15. Williams RJ III, Strickland S, Cohen M, Altchek DW, Warren RF. Reparación artroscópica de la inestabilidad traumática del hombro posterior. Soy J Sports Med. 2003;31(2):203-209. doi:10.1177/03635465030310020801 .

Cite this article

Fotios Tjoumakaris, MD. Reparación artroscópica de desgarro del labrum posterior con descompresión del quiste paralabral. J Med Insight. 2014;2014(3). https://doi.org/10.24296/jomi/3

Share this Article

Article Information
Publication Date2014/04/21
Article ID3
Production ID0028
Volume2014
Issue3
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/3