Arthroskopische Reparatur des hinteren Labralrisses mit paralabraler Zystendekompression

Abstrakt

Die Instabilität der hinteren Schulter ist ein relativ seltenes Phänomen im Vergleich zur vorderen Instabilität, die nur 5-10% der gesamten Schulterinstabilität ausmacht. Posteriore Instabilität tritt am häufigsten entweder als Folge eines direkten Traumas der Schulter mit hoher Kraft wie bei einem Autounfall oder eines indirekten Traumas wie Krampfanfällen oder Stromschlägen auf. Viele Fälle von posterioler Schulterinstabilität sind das Ergebnis eines Mikrotraumas, das eine wiederholte Subluxation des Gelenks verursacht und letztendlich die Schulter in bestimmten provokativen Positionen beeinträchtigt. Eine chirurgische Behandlung der posterioren Instabilität ist erst indiziert, nachdem eine ausgedehnte Studie mit Ruhe und Physiotherapie fehlgeschlagen ist.

Fallübersicht

Anamnese und körperliche Untersuchung des Patienten mit Verdacht auf Schulterinstabilität

• Welche Verletzungen, Traumata oder sich wiederholenden Schulterbewegungen haben zu dem aktuellen Problem beigetragen?
• Hat sich der Patient disloziert? Wenn ja, wie oft und was war der Mechanismus?
• Welche Manöver provozieren Schmerzen? Was ist die berichtete Schmerzschwere des Patienten auf einer Skala von 1-10 für jedes dieser Manöver?
• Welche Einschränkungen in der Aktivität, wenn überhaupt, sind als Folge der Instabilität aufgetreten?
• Sind Schmerzen oder Instabilität in Ruhe vorhanden? Stört es den Schlaf?
• Hatte der Patient konservative Behandlungen, einschließlich Physiotherapie, Ruhe, entzündungshemmende Medikamente, und wenn ja, in welchem Maße haben diese geholfen?

Körperliche Untersuchung

• Abtasten Sie die Schulter für Zärtlichkeit und dokumentieren Sie den Bewegungsumfang im Vergleich zur kontralateralen, normalen Extremität.
  • Jede Bewegungseinschränkung sollte mit der kontralateralen Schulter verglichen werden.
  • Unterschiede zwischen aktiver und passiver Bewegung können auf Schmerzen oder Kapselkontraktur hinweisen.
• Impingement-Anzeichen werden getestet, um festzustellen, ob eine assoziierte Rotatorenmanschetten-Tendinitis vorliegt.
• Wenn während der Kraftprüfung eine Schwäche vorhanden ist, kann dies auf eine Dekonditionierung oder auf eine darunter liegende Rotatorenmanschette oder eine deltoide Pathologie zurückzuführen sein.
• Der Grad der pathologischen Subluxation wird mit einem Last- und Schichttest beurteilt, ebenso wie alle Befürchtungen oder Schmerzen, die der Patient während eines provokativen Tests erlebt.
  • Pathologic posteriore Subluxation wird durch einen positiven Rucktest angezeigt
  • Ein positiver Kim-Test deutet auf einen posteroinferioren labralen Riss oder eine Subluxation hin.
  • Umleitungstest. Ein positives Testergebnis ist sehr verdächtig für eine posteriore Subluxation oder Dislokation.
  • Sulkuszeichen-Bewertung. Ein positives Sulkuszeichen deutet auf eine multidirektionale Instabilität hin.

Bildgebung

Präoperatives MRT-Arthrogramm

T2 Fett unterdrückte axiale Ansichten zeigen einen Riss des hinteren Labrums und eine flüssigkeitsgefüllte paralabrale Zyste. Es werden keine offensichtlichen knöchernen Defekte, wie z. B. eine umgekehrte Hill Sachs-Läsion, identifiziert.

Naturgeschichte

Posteriore Instabilität kann das Ergebnis eines Traumas in Form eines direkten Schlags auf die vordere Schulter sein oder kann als Folge indirekter Kräfte auftreten, die auf die Schulter wirken und die kombinierten Bewegungen von Schulterbeugung, Adduktion und innerer Rotation verursachen. ¹³ Stromschläge und Krampfanfälle sind die häufigsten Ursachen für einen indirekten Mechanismus, der zu einer posterioren Dislokation führt. Patienten mit rezidivierender posterioler Subluxation können mit vageren Symptomen auftreten, wobei Schmerzen die Hauptbeschwerde sind. Athleten können berichten, dass die Geschwindigkeit beim Werfen vermindert ist, und ein scharfer Schmerz kann die Folgephase des Werfens begleiten. Assoziierte Verletzungen können überlegene Labrum anterior posterior (SLAP) Läsionen, Rotatorenmanschettenrisse, umgekehrte Hill-Sachs-Defekte und chondrale Verletzungen umfassen. ⁴

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten zu diesem Zeitpunkt wären eine Fortsetzung der konservativen Behandlung einschließlich Physiotherapie und NSAIDs, jedoch hat der Patient eine umfangreiche konservative Behandlung (>1 Jahr) nicht bestanden und ist weiterhin symptomatisch mit Schmerzen und Instabilität. Eine andere Möglichkeit wäre eine offene chirurgische Reparatur.

Begründung für dieses Verfahren

Zu den Vorteilen einer arthroskopischen Technik gehören eine kürzere Genesungs- und Rehabilitationszeit, ein geringeres Risiko für Gelenkinfektionen, ein geringeres Blutungsrisiko, die Fähigkeit, das gesamte Schultergelenk mit dem Arthroskop zu visualisieren und die damit verbundene Pathologie anzugehen, sowie verringerte Schmerzen für den Patienten während des Genesungsprozesses.

Besondere Überlegungen

Wenn es guten Grund zu der Annahme gibt, dass der Patient die postoperative Rehabilitation nicht einhalten würde, wäre dies eine relative Kontraindikation für das Verfahren. Die Nichteinhaltung der empfohlenen postoperativen Einschränkungen und Therapieprotokolle durch den Patienten kann zu einem Versagen der Reparatur führen, was eine erneute Operation, eine Infektion, eine steife Schulter oder ein anderweitig suboptimales Ergebnis erforderlich macht. Patienten mit großen Knochendefekten oder Entwicklungsstörungen der Schulter mit Dysplasie können einen umfangreicheren, offeneren Ansatz benötigen. Eine normale neurologische Funktion der oberen Extremität ist eine Notwendigkeit für ein erfolgreiches Ergebnis.

Postoperative Versorgung

• Der Patient verlässt den Operationssaal in einem Abduktionsschlingen, der für passive Bewegungsübungen zu Hause entfernt werden kann.
• Wir erlauben 90 Grad Vorwärtsanhebung und Außenrotation auf 0 Grad bis 4 Wochen nach der Operation.
• Die Schlinge wird 6 Wochen nach der Operation abgesetzt und aktive assistierte Bewegungsübungen und sanfte passive Bewegungsübungen werden fortgesetzt.
• Schmerzfreie, sanfte innere Rotationsübungen werden nach 6 Wochen durchgeführt.
• 2 bis 3 Monate nach der Operation ist der Bewegungsumfang fortgeschritten, um den vollen passiven und aktiven Bewegungsumfang zu erreichen.
• Für jeden Bewegungsmangel können an dieser Stelle Dehnübungen eingeleitet werden.
• Nach 4 Monaten ist die Schulter oft schmerzfrei und die exzentrische Rotatorenmanschettenstärkung beginnt.
• Nach 5 Monaten sind isotonische und isokinetische Übungen fortgeschritten.
• Nach 6 Monaten werden Wurfsportler einem isokinetischen Krafttest unterzogen. Wenn 80% der Kraft und Ausdauer der kontralateralen Extremität erreicht sind, wird ein Wurfprogramm gestartet.
• Volles, kompetitives Werfen wird in der Regel erst 12 Monate nach der Operation erreicht. Nicht werfende Athleten werden oft nach 6 Monaten in ein sportartspezifisches Programm entlassen, wenn 80% ihrer Kraft zurückgekehrt ist.

Diskussion

Ätiologie und Pathophysiologie

Die wichtigen stabilisierenden Strukturen des Glenohumeralgelenks sind die Gelenkflächen und die Kongruenz des Humerus und des Glenoids des Schulterblattes, die Kapselstrukturen, das Glenoidlabrum, der intraartikuläre Teil der Bizepssehne und die Rotatorenmanschettenmuskulatur. Die histologische Auswertung der hinteren Kapsel zeigt, dass sie relativ dünn ist und nur aus radialen und kreisförmigen Fasern besteht, mit minimaler Vernetzung. Es wird angenommen, dass Pathologien der hinteren Kapsel und des Labralkomplexes die Hauptverursacher der posterioren Instabilität sind. Wenn der Arm um 90 Grad nach vorne gebeugt ist, bietet der Subscapularis eine signifikante Stabilität gegen die posteriore Verschiebung, und da der Arm in Neutralstellung platziert ist, widersteht das Korakohumeralband dieser Kraft. Bei der inneren Rotation der Schulter (durch die Phase des Werfens folgend) ist das hintere Band des Ligamentkomplexes glenohumeralis inferior die Hauptbeschränkung für die posteriore Translation. ¹ Patienten mit einer chronisch gesperrten posterioren Dislokation haben ein erhöhtes Risiko, chondrale Verletzungen und degenerative Osteoarthritis zu entwickeln. Statische posteriore Subluxationen des Humeruskopfes, die unbehandelt blieben, wurden mit dem Vorhandensein von Arthritis bei jungen Erwachsenen korreliert. ¹⁴

Ergebnisse

Studien haben Rezidivraten von 0% bis 8% und Raten der Rückkehr zum Sport von 89% bis 100% gezeigt. ^3,7,15 Mit der Weiterentwicklung der arthroskopischen Techniken sind sowohl für Sportler als auch für Nicht-Sportler bessere Ergebnisse erzielt worden. Während offene posteriore Labralreparatur und rekonstruktive Chirurgie immer noch praktikable Optionen sind, wird für die Mehrheit der Patienten eine arthroskopische Reparatur wahrscheinlich ein überlegenes Ergebnis erzielen.

Mögliche Komplikationen

• Wiederkehrende Instabilität
• Steifigkeit
• Infektion
• Neurovaskuläre Verletzung

Ausrüstung

1. Arthroskop, Stryker, Kalamazoo, MI
2. 2,3 mm Bio-Raptor-Nahtanker mit Nr. 2 Ultrabraid, Smith und Neffe, Andover, MA
3. Spectrum Hook, Linvatec, Largo, FL
4. 0 PDS Nähte, Ethicon, Somerville, NJ

Enthüllungen

Der Autor hat keine finanzielle Beziehung zu einem der in diesem Artikel genannten Unternehmen.

Einverständniserklärung

Der Patient, der sich dem gefilmten Eingriff unterzieht, hat zugestimmt, für diesen Videoartikel gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass er online veröffentlicht werden kann.