钝力创伤后脾破裂的剖腹探查术和脾切除术

脾脏血管丰富，是最大的次级淋巴器官，是腹部钝挫伤时最常受伤的器官。患者可能无症状或出现腹痛、恶心和呕吐，或血流动力学不稳定的体征。虽然许多由腹部钝挫伤引起的脾损伤可以保守治疗，但伴有血流动力学不稳定的游离腹腔内积液需要以剖腹探查术和脾切除术的形式进行手术治疗。

在本视频报告中，我们展示了对一名被袭击、腹部钝挫伤和血流动力学显着的 IV 级脾撕裂伤患者的管理。在这里，我们进行剖腹探查术和脾切除术。

钝挫伤;剖腹术;脾切除术;快。

腹部通常受外伤。钝性腹部创伤可能导致大量出血或内脏穿孔，需要手术干预。所有创伤患者最初都通过初步调查进行系统评估，¹ 其中包括助记符 ABCDE 概述的一系列要素。A 用于气道稳定，B 用于呼吸，C 用于循环，D 用于残疾评估，通常使用 GCS（格拉斯哥昏迷评分），E 用于暴露/环境。在开始初步调查和复苏后，应进行快速评估，特别强调识别明显的腹腔内出血或穿孔。通过创伤超声聚焦评估 （FAST） 检查、CT 或历史上的 DPL（诊断性腹膜灌洗）诊断存在腹腔内游离液体或空气。¹ 可以进行剖腹探查术以系统地识别和修复腹腔内损伤。腹部钝挫伤情况下剖腹探查术的适应证包括腹膜炎、血流动力学不稳定伴腹腔内游离积液或高度器官损伤。¹ 在对腹部钝挫伤进行有效探查时，应遵循损伤控制原则，并优先考虑对立即危及生命的损伤的处理。² 根据患者的状况，伤势可能会在手术室暂时停止，并计划在 ICU 进行充分复苏后进行确定性治疗。

脾脏通常位于左上腹，是腹部钝挫伤中最常见的受伤器官之一，发生在四分之一的腹部钝挫伤^{病例中 3} 和所有创伤性损伤的 2.7%。⁴ 作为一种高度血管结构，钝挫伤可能具有血流动力学意义。创伤中的脾损伤通常在初步检查和影像学检查（通常是 CT 扫描）进行初步复苏后诊断。相关的实验室检查结果可能是低血细胞比容，这与创伤中的输血有关。⁵ 大多数外伤性脾损伤可以通过复苏进行保守治疗，密切监测血流动力学和血细胞比容水平，偶尔进行弹簧圈栓塞的血管造影。^1、3、4然而，以脾切除术形式进行手术干预以停止腹腔内出血适用于高度脾损伤和血流动力学不稳定。^1,2,4,6

腹部钝挫伤相关脾损伤患者的临床表现可能因损伤的严重程度而异。¹ 患者可能出现各种症状，从无症状到血流动力学不稳定或腹膜炎伴明显的腹腔内出血。监测患者有无休克体征，特别强调心动过速、低血压以及对晶体液或血液制品复苏的反应。这些患者可能出现的其他症状包括腹痛、左肩牵涉痛（Kehr 征）、胁腹瘀伤或恶心和呕吐。在钝挫伤导致脾损伤的情况下，识别任何其他伴随损伤并系统评估创伤患者很重要。^1,2

这名患者是一名女性，据报道在遭到殴打并造成腹部钝挫伤后到外面的医院就诊。医院外的 CT 显示脾撕裂伤，她对复苏有短暂反应，在转移到芝加哥大学的急症护理外科服务时，收缩压超过 120。到达时重复进行的 CT 显示 IV 级脾撕裂伤、I 级或 II 级肝脏撕裂伤和明显的腹腔积血伴血流动力学不稳定，提示在 OR 中探查。

FAST 考试是初级调查的辅助考试。^1,7 使用超声探头，可在肝周间隙（Morrison 袋）、脾周间隙、骨盆或心包中识别出任何异常存在的液体（或很少是空气）。不同患者的 FAST 检查中出现液体可能有多种原因。然而，在外伤的情况下，游离腹腔内液体，尤其是血流动力学受损的患者，被推测为血液并按血液处理（通常通过探查）。FAST 检查是一种筛查工具，FAST 检查阴性并不能排除腹腔内突或需要探查。^1,7 FAST 检查的一种变体是扩展 FAST （EFAST） 检查，其中还包括肺部评估以识别气胸。¹ 

如果创伤患者的血流动力学稳定，则 CT 扫描是初步调查后有用的辅助检查。CT 是一种快速成像方式，与 FAST 检查相比，可提供更具体的解剖细节。在脾损伤的情况下，可以通过 CT 成像进行脾损伤的分级，以指导治疗。继发性外伤在 CT 扫描中也更清晰。¹ 

在这个特殊的创伤病例中，患者在途中对复苏有短暂反应，需要重复 CT 扫描。除了 I/II 级 （低级别） 肝损伤和腹腔积血外，还发现她有 IV 级 （高级别） 脾撕裂伤。

脾脏是腹部钝挫伤中最常见的受伤器官，发生在四分之一的腹部钝挫伤中。³ 在创伤中，主要并发症发生率和死亡率与腹腔内出血和伴随的腹腔内损伤有关。¹ 脾损伤后的具体死亡率为 5.4%。⁴

脾损伤的治疗在很大程度上取决于患者的病情和损伤的严重程度。美国创伤外科协会 （American Association for the Surgery of Trauma， AAST） 根据 CT 成像以 I 到 V 的等级对脾损伤的严重程度进行分级。^1,8 许多低度脾损伤可自发消退，可通过复苏保守处理，通常使用晶体液或血液制品。^{1,3,4,6,9–11} 患者在 ICU 接受密切监测，特别注意血流动力学（心率和血压）和血细胞比容水平。表现为持续性低容量出血的患者也可进行血管造影评估，并接受脾管弹簧栓塞术。^{1,3,4,6,9–11} 以脾切除术的形式进行手术干预以停止腹腔内出血，适用于高度脾损伤和血流动力学不稳定。^{1,3,4,6,9–11}

脾切除术可以作为腹腔内出血剖腹探查术的一部分进行。具有大中线切口的剖腹探查术也使外科医生能够系统地识别并暂时或修复其他伴随的腹腔内损伤。¹ 遵循损害控制原则，并优先考虑对立即危及生命的伤害的管理。² 根据患者的状况，伤势也可能在手术室暂时停止，并计划在 ICU 进行充分复苏后进行确定性治疗。^1,2

该特定患者在途中和手术室进行了合理的复苏，以便进行脾切除术并全面评估腹腔内容物，包括小肠，而没有发现任何其他需要手术干预的严重腹腔内损伤。探查和脾切除术结束后，患者腹部闭合，术后入院，情况稳定。

血液恶液质或恶性肿瘤的择期脾切除术不在本病例的范围内。然而，鉴于脾脏的免疫功能，所有脾切除术患者都有发生压倒性脾切除术后感染 （OPSI） 的风险。^12,13 因此，建议所有接受脾切除术的患者接种荚膜细菌疫苗，包括 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌。^12,13 免疫接种最好在脾切除术前两周（择期病例）或术后 14-28 天内进行。^12,13 在创伤情况或随访不明确的情况下，可以在出院前接种疫苗。¹²

在这里，我们介绍了一名女性患者，她在报告了腹部钝挫伤袭击后从外部医院就诊。在重复 CT 上发现她有血流动力学显着的 IV 级脾撕裂伤，需要探查和脾切除术。经探查，发现她有大约 1 L 的腹腔积血被排空，这在很大程度上是由于高度的脾撕裂伤。在进行脾切除术之前，我们系统、迅速地评估了腹部是否有其他腹腔内损伤。止血和脾切除术后，我们确认在腹部闭合前没有其他需要手术干预的腹腔内损伤。患者估计失血量为 1.8 L，术中接受 2 个单位的血液，腹部闭合后接受 2 个额外的单位。术后，她接受了密切监测，预计住院时间约为 4 天。该计划还包括脾切除术后疫苗，以降低 OPSI 的风险。

脾脏是腹部钝挫伤中最常见的受伤器官，发生在四分之一的腹部创伤病例^{中 3} 和所有外伤病例的 2.7%。⁴ 与上述病例一样，大多数脾损伤是通过 CT 成像诊断的，尽管有些可能是通过血管造影或探查诊断的。⁹ 创伤中脾损伤的处理以患者的稳定性和脾损伤的严重程度为指导，如 AAST 分类。^1,8 

如所述病例，剖腹探查术和脾切除术的适应症包括出现血流动力学不稳定的患者，² 这与较高级别（IV、V）的脾损伤有关，或 4-5% 的初始非手术治疗失败的患者（血细胞比容降低、持续需要输血、CT 变化、心动过速或低血压，或持续性腹痛）。^4,6 剖腹探查术的其他原因包括需要手术干预的伴随腹腔内损伤。¹ 虽然本病例中描述的患者也有低度肝脏撕裂伤，但探查指征主要与血流动力学不稳定和高度脾损伤有关。

大多数 （75%） 脾损伤是低度 （I-III） ⁴ ，与小体积腹腔积血有关。⁶ 由于血流动力学显着的脾损伤的几率较低，这些损伤更常采用非手术处理，成功率高达 90%。⁴ 此外，自 1997 年以来，人们注意到初始非手术管理（通常包括复苏和密切监测血细胞比容）越来越优先于手术干预。^4,6 这一趋势与血管栓塞术越来越多地用于各种级别的脾损伤以及人们越来越认识到脾切除术后患者 OPSI 的高风险和相关死亡率同时被注意到。⁶

FLOSEAL - 巴克斯特。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。