Künt Kuvvet Travması Sonrası Yırtılmış Dalak için Eksploratuar Laparotomi ve Splenektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Brian Williams. Travma ve akut bakım cerrahisi doçentiyim Chicago Üniversitesi'nde ve bu - Sanırım cumartesi sabahı saat dört civarı. Bir travma vakasını daha yeni bitirdik. Bu bir splenektomiydi, başka bir klasik travma vakasıydı - karın için künt travma. Hastamız darp edildi ve gönderildi başka bir hastaneden bize. Hastada grade IV dalak laserasyonu mevcuttu BT taramasında ve aralıklı olarak hipotansifti. Ayrıca taramasında çok fazla kan bulduk. Yani bu bulguların kombinasyonu hemen hemen zorunlu laparotomi yaptırdığını. Yani künt travma, hipotansif, bilinen bir dalak yaralanması, taramasında kanın yanı sıra. Biz de onu ameliyathaneye getirdik. keşif amaçlı bir laparotomi yaptı. orta hat insizyonu ile başlar, tüm kan boşaltılır o karnındaydı, dalağının olduğu yerde paketlendi ve sonra keşfimizi yaptık, başka yaralanma bulamadı, Sonra dalak üzerinde çalışmaya gittik. Yani, dalağı çıkarmak şunları içerir üç eki indirmek. İşte yanal takıntınız, bu sizin splenorenal ligamentinizdir. Daha aşağıda, splenokolik ligamentiniz, Ve daha da önemlisi bir splenofrenik bağ var. Artık lateral ve superior ligamentleriniz avaskülerdir. Alt ligamentinizin içinde bir veya iki damar vardır. Yani bu bağları yıkıyorsunuz ve yapmak istediğiniz en büyük şey dalağı yukarıdan hareketlendiriyor sol üst kadranda orta çizgiye. Orta hatta girdikten sonra işe gidebilirsiniz ve kovan gemilerini kontrol edin, kısa mide damarları ve dalağı çıkarın. Şimdi bu neden önemli? Hilar gemileri, elbette, kontrol etmek istersiniz dalak arter ve ven. Ve kısa mideleriniz birbirine bağlanan küçük damarlardır. mideden dalağa kadar ve bunları kontrol etmezseniz, Operasyonunuz bittiğinde, Çok daha fazla kanamanız olacak. Yani, burada önemli adımlar - Aşağı indirerek orta hatta harekete geçin lateral olan splenorenal; üstün olan splenofrenik; ve daha düşük olan splenokolik. Orta çizgiye ulaşın, kovan gemilerini kontrol edin, Kısa midelerinizi, kovadaki dalağı kontrol edin. Teşekkür ederim. Dr. Brian Williams, Chicago Üniversitesi.

2. BÖLÜM

Arkadaşlar, FAST sınavını gözden geçireceğiz dalak rüptürü olan bu hastadan. Ve ilk bakışta, doğru, derinliğimiz biraz fazla derin, değil mi? Çünkü ilgilendiğimiz organın çok ötesini görüntülüyoruz, Hangisi bizim böbreğimiz ve karaciğerimiz, değil mi? Ve biraz parlak, değil mi? Yani kazanç biraz yüksek. Ve sonra tabii ki derinliğimizi azaltacağız, Burada anlayabileceğiniz gibi, değil mi? Bu da o böbreği getiriyor ve karaciğer daha fazla odak noktasına. Ve sonra bir sonraki görünümde yaptığımız şey, bir nevi Kazancı azaltın, böylece şimdi her şey biraz daha koyu olur ve aşırı kazanılmış veya süper parlak ve beyaz değil. Ve böbreği göreceksin, karaciğeri göreceksin, ve bildiğiniz gibi, Morison'un kesesi olarak bilinen bölgede, bu ikisi arasındaki potansiyel boşluktur böbrek retroperitoneal olduğu için ve unutmayın ki karaciğerin intraperitoneal olduğunu. Ve bu, bu arada, o efsanelerden biri gibi Tıp fakültesinde söylendi, değil mi? Bir kese olduğunu, Gerçekten, eğer düşünürsen, eğer bu karın zarınız, böbrek retroperitoneal, Ve karaciğer intraperitonealdir, ve bu sadece Hastanın sırtüstü yattığında yansıma, Karaciğerin üzerinde durduğu böbrek, değil mi? Ve böylece karnında sıvı hissettiğinde, Karın zarında, yaptığınız tek şey onu kaldırmak ve karaciğerinizi böbreğinizden ayırmak. Gerçekten herhangi bir boşluğu doldurmak gibi değilsin. Boşluk peritondur. Ancak, bilirsiniz, çoğu zaman sadece bu görüşü alırsanız, Bu sıvıyı tanımlamak zor, değil mi? Çünkü demek istediğim, oldukça ince, değil mi? Ama bunu yerçekimi ile düşünürseniz, Bu hastanın başı, bu hastanın ayağı, değil mi? Bu hastanın sağ tarafıdır ve bu da aşağı ve sol tarafa doğru. Probu gösterge ile tutma şeklimiz Hastanın sağ tarafında başa doğru, Sonra sondanızı alır ve aşağı doğru sallarsanız alt karaciğer ucuna doğru, burada yaptığımız şey bu, Yerçekimine en çok bağımlı olan alanı görebilirsiniz Ve serbest sıvıyı bulacaksınız, değil mi? Çünkü burada dolacak ve sonra geri dönecek Bu yönde, çünkü bu onun ayağı ve bu onun başı, değil mi? Yani, orada güzel bir resim. Ve sonra bu serbest sıvıyı gerçekten söyleyebilirsiniz Keskin açıları sever, değil mi? Sanki bu oldukça keskin bir açı, oysa vücudunuzdaki hiçbir şey yok Gerçekten buna sahip, her şey biraz yuvarlak. Vasküler bir yapıdaysa, doğrusal olacaktır, ama üçgen veya keskin olmayacak. Ve eğer mesanede ya da kalpteyse, Bunların hepsinin yuvarlatılmış kenarları var, değil mi? Bu odacıkların hiçbiri süper keskin açılara gelmiyor, değil mi? Ama bu serbest sıvının ayırt edici özelliğidir siyah, yankısız ve temelde sana bir yerlerde keskin bir açı veriyor, değil mi? Ve sonra pelvis görünümüne geçiyoruz Ve hemen bir ton yankısız sıvı buluyoruz, değil mi? Bu yüzden asla bu kadar serbest sıvıya sahip olmamalı pelviste ve buradaki bu keskin köşeler - Bu mesane olamaz, değil mi? Mesane üçgendir, yumuşak yuvarlatılmış kenarları vardır, o kadar keskin değil. Ve biz yelpaze gibi, bu onun rahmi gibi görünüyor Ve bu onun mesanesinin tekrar ortaya çıkması. Ve sonra sagital/boylamsal yaparsak, göstergeyi hastanın kafasına doğru koyduğumuz yerde, Harika bir kadro alıyoruz. Yani baş, ayaklar, üstün, derin ve aşağı, Ve temelde sıvı olduğunu görüyoruz Rahmin etrafına, değil mi? Yani mesane, serbest sıvı ve sonra rahm var. Ve sonra temelde uterusun arkasında sıvı var Douglas'ın rektouterin kesesinde, ki bu bir kadından bekleyeceğiniz yerde, oysa Erkeklerde, doğrudan mesanenin arkasında beklersiniz. Doğrudan mesanenin arasında görmeyeceksiniz Ve rahim, onu rahmin etrafında göreceksiniz ve çoğunlukla arka. Ve yine, bazı keskin açılar, değil mi? Bunun gerçeği hakkında kendimizle konuşabiliriz. Bir nevi üçgen olur, değil mi? Yani yine, değil mi? Üçgen gibi, değil mi? Tüm serbest sıvılar genellikle sivridir. Siyah ve sivri serbest sıvıdır. Ve bu sol üst kadran ve biz anlamıyoruz Dalağın harika bir manzarası. Böbreği iyi bir şekilde görüyoruz, değil mi? Ama dalak bir şekilde içeri giriyor ve çıkıyor, bu şok edici değil, değil mi? Çünkü eğer bu onun dalağıysa, tam burada, değil mi? O zaman o dalağın yırtıldığını biliyoruz, değil mi? Bu yüzden dalakta hasar olduğunu biliyorduk ve değildi Normal anatomiye sahip olacak, değil mi? Ama tam burada görebilirsiniz dalağın alt ucu arasındaki kenarda ve sahip olduğunuz böbrek serbest siyah sıvı. Şaşırtıcı olacağını düşündüğünüz çok fazla değil çünkü sol üst kadran, Yani daha fazlası olacağını düşünüyorsun. Ama buradaki dalak kenarına bakarsanız, Az miktarda sıvı var, Ve görüyorsunuz, değil mi? Serbest sıvı, keskin açı, siyah, değil mi? Bu böyle gidiyor. Ve sonra - Onun subksifoid görüşünü sırf o olduğu için yapmadım. çok peritonitik ve hassastı, bu yüzden devam ettim ve yaptım perikardiyal boşluğu değerlendirmek için parasternal uzun, ve olması gerektiği gibi sıvı yoktu - perikardiyal bir efüzyon buraya geri dönmelidir, tam arka alt kenar boyunca, inen torasik aortun üstünde. Sonra akciğer boşluklarını yaptık - aynı probu tuttuk Sadece hızlı tutmak için derinliği azalttı, değil mi? Bu plevral kaymayı daha iyi görmemizi sağlamak için. Ve sonra buna bir M modu ile yardımcı oldu, değil mi? Üstte doğrusal olan deniz kıyısı tabelamızı almak için, Altta grenli, bu yüzden deniz kıyısı her zaman iyidir. Ve eğer barkod işaretini alırsanız, bu kötüdür. Ama bunun barkod olup olmadığını hatırlamanız gerekiyor solda ve entübe edilmişler, ana gövdeli olabilirler, Yani bu onların bir pnömotoraksı olduğu anlamına gelmez. Gerçekten istediğiniz şey, bizim göremediğimiz bir akciğer noktasıdır o kadar sık ya da bazen burada sık sık yakalayın Çünkü zaten göğüs tüplerini o kadar hızlı bir şekilde yerleştiriyoruz Hastanın penetran travması olduğunu bildiğimizde, Ve biliyorsunuz ki onlarda bir pnömotoraks var çünkü onlar Zaten o taraftan kan sızıyor gibi. Ancak, temel olarak, tamamen bir barkodunuz varsa aşağı ve sonra her birinden şeritler alırsın, Bu, probu akciğerin tam olduğu yere sahip olduğunuz anlamına gelir. M modundaymış gibi şişiyor ve ardından M modundan çıkıyor, ve M modunda ve M modundan çıkıyor ve bu en çok hassas ve spesifiktir ve pozitif bir prediktif değere sahiptir %100, yani bu, sola veya sağa bulmak için harika bir işaret. Çünkü size bir pnömotoraks olduğunu söylüyor. Ve bu sol taraf - ayrıca akciğer kayması vardı.

BÖLÜM 3

Tamam, buradaki hastamız bir kadındı Dışarıdan bir hastaneden nakledilen, Bildirildiğine göre saldırıya uğradı - karnına basıldı. Hastaneden gelen rapor - o oldu hipotansif, BT taramasında splenik laserasyon görüldü karnında biraz kanla - onu buraya transfer etti, Yolda ve o zamandan beri 120'nin üzerinde sistolikleri vardı Buraya geldi ve görüntüleri yetersiz kaldı. Bu yüzden BT taramasını tekrarladık, bu da derece IV'ü doğruladı dalak laserasyonu ve derece I/II karaciğer laserasyonu kan dolu bir göbek ile. Bu yüzden bir keşif laparotomisi yapacağız dalağını çıkarmak için bir planla. Ve başka ne bulduğumuzu göreceğiz. Kesi. Umbo'nun hemen yanında. Pekala, sub-q'dan kanama iyiye işarettir. Önce bu kanamayı kontrol altına alabilir misin? Bovie ve bir Poole. Zamanımız var, bu yüzden her şeyi kontrol edin Alt Q'dan aşağı inmeye başlamadan önce. Pekala, öyleyse o - düşmediğine göre, Kanla dolu göbeğe bakıyoruz. Tüm kesiği baştan sona açacağız Önce uzunluğu, içeri girmeden önce tamponadı serbest bırakın. Bunu yapmadan önce anesteziye bunu bildirdiğimizden emin oluruz. Bu gerçekleşmek üzere, bu yüzden hazırlıklılar. Hepsinin açık olmasını istiyorsun Fasyaya kadar sonuna kadar mı? Evet. Biliyorsun, onun da TXA'sı var, Bunu bilip bilmediğinden emin değilim. Evet yaptı. Bovie çizik lütfen. Burası da aşağıda. Burada görelim - ekstra. Çok kötü değil, o yüzden devam edin ve temizleyin Bu şekilde, o künt diseksiyonla. Orta çizginizi bulun. Pekala, bakın - umbo ile orta çizginizi bulun. Sanırım orada yeterince derine sahipsin. Tamam - tamponadı serbest bırakıyoruz işte bir dakika içinde. Pekala, hastayı tanıdığımız için kanla dolu bir göbeği var, metodik olarak öyleyiz orta hat fasyasına inmek. Fasyayı açmadan ve tamponadı serbest bırakmadan önce, Hazırlanabilmeleri için anesteziye haber veriyoruz Baskısını bırakırsa ve müdahale etmeleri gerekiyorsa. Bir parmak yapmak ister misin? Tamamen içeride miyiz yoksa bu fasya mı? İçeride. Tamam. Bilirsin, bazen gitmek sorun değil bu gibi durumlarda preperitoneal, hipotansiflerse, ama o iyiydi birkaç saatliğine. Karın açık. Yani az önce anestezi tarafından bilgilendirildik basıncının iyi olduğunu, gazlarının iyi olduğunu, Bu nedenle, sürekli iletişimi sürdürmemiz önemlidir dava sırasında perdenin her iki tarafında. Oh, çok yerimiz var. Dostum, şuna bak! Bıçağı al ve o kötü çocuğu aç. Bıçak sırtı. Çünkü burada olacağız, kesinlikle çok fazla alana ihtiyacımız var Elimizden geldiğince yukarıya. Bıçağını senin için aldım. Bıçak tepsinizde. Teşekkür ederim. Bu yüzden tamponadı serbest bıraktık ve baskısı iyi oldu. 97 HARİTASI, sistolik 130'larda. Tamam, açın - burayı açın. Pekala, burada bir kovaya ihtiyacımız var, lütfen. Ve bir Poole enayi. Mesanenin korunması Aşağıda, Dr. Suah? Evet. Tamam. Tamam, bir sürü paket alabilir miyiz lütfen? Bunu benim için biraz daha aç. Poole enayi. Tamam, sağ üst kadranı paketliyoruz. Oh, sola gidecektim, tamam mı? Sol - demek istediğim buydu. Tamam. Benim sağım, hastamın solu. Bir paket. İki paket - yani şu anda sol üst kadranı paketliyoruz Yırtık dalağın bir miktar tamponad sağlamak için olduğu yerde - üç paket halinde - kanamayı yavaşlatmak için tamponad. Pekala, şimdi bu pıhtıları çıkaralım. Bunu burada tut, David. Hadi ellerimizi buraya koyalım ve tüm bunları dışarı çıkaralım. Başka bir büyük Zengininiz var mı? Bu nedir? Başka bir büyük Zengin mi? Buraya biraz koymam gerekiyor. İki paket daha lütfen. Orası için endişelenme. Tamam. Sözlü panolarınızda - evet, hepsini yapın. Rahim, yumurtalıklar - hepsini görüyor musun David? Evet. Rahim, fallop tüpü, yumurtalıklar? Evet. Anlaşıldı. Turlar lütfen. Bunu yapmadan önce elinizi çalıştırın Karaciğerin üzerinde, karaciğerde herhangi bir çatlak hissedip hissetmediğinize bakın. Falci'yi devirmek istiyor musun? Evet. Belki küçük, arka gibi... Tamam, yani- Bunu paketleme konusunda endişelenmeyin. Tamam. İki kavisli olabilir miyim... Burada bir şeye yakalandınız. Dışarı çık Ashley. Evet, orada biraz sıkışıp kaldı. Bovie'yi alabilir miyiz lütfen? Öyleyse bunları indirin. Öyle... Pekala, burada bize biraz ivme kazandırın, Dr. Suah, Yani bunu kaldırabiliriz. O zaman siz sahte formunuzu indirebilirsiniz, Ekartörü yerleştirin, sonra maruz kalırız. Yani, evet, künt travması vardı, hipotansif, Yine kanla dolu bir göbek - dört kadranı da paketleyin. Sonra yavaşla, anestezi ile konuş, Saldırı planınızı yapın. Onun dalağı olduğunu biliyoruz. İçeri giriyoruz, bu onun dalağı. Onu paketledik, kanın geri kalanını tahliye ettik ve bu yapışmayı ortadan kaldırın. Kendinize biraz daha fazlasını verebilirsiniz. Yani kesmek, yaymak, kesmek, yaymak istiyoruz. Bana sadece bir saniye verin lütfen. Pekala, sahte formu indirin, ekartörünüzü yerleştirin. Evet? Metz, lütfen? Anladım. Tamam. Ve bu 2-0'lık beraberlikler. Genelde bunu geride bırakırsın, Ve size daha fazla uzunluk verir. Tamam. Sağ? Denemek yerine Bunu elde etmek için oraya uzanın. Onu arkandan geçir ve sonra geçersin, Kendinize biraz zaman kazandırın. Düğümünüzü atın ve sonra bağlayın. Evet. Dikiş makası lütfen. Düğümü kes. Ve başka bir 0 kravat lütfen? Bu iyi. Yankauer'e geri dönün lütfen. Bunun Bovie çöp kutumuza gitmesi gerekiyor Böylece hastamızı yakmıyoruz. Tamam, karnımız açık, falsiformumuz var Kaldırdık, ekartörümüzü takıyoruz Böylece biraz maruz kalabiliriz. Buyrun. Dalağımızı paketledik. Katlanmış mavi bir havlu alacağım lütfen. Katlanmış halde tutun. Baskı noktalarınızı doldurmak için bunu en üste koyun. Pekala, bakalım burada biraz daha yer bulabilecek miyiz? Bovie, lütfen? Tamam, hadi burada bir mola verelim, tamam mı? Hayati değerleri iyiydi. Dalağı tıklım tıklım dolu. Künt travması var, o yüzden devam edelim ve RP hematomlarını çok hızlı bir şekilde kontrol edin. Tamam. Çünkü her şey yolunda. Bu yüzden birinci bölgeyi kazıyoruz, ki bu da yine, periaortik ve peri-IVC'nizdir. Öyle... Mideyi aşağı çekin, karaciğeri yukarı çekin. Karaciğer yukarı, mide aşağı. Bu ekartör ile biraz zor. Biraz emiş alın. Açık bir şey görmüyorum. Evet, orada hiçbir şey görmüyorum. Tamam, hadi inframesocolic'e gidelim. Öyleydi... Ooh, bu çok güzel bir anatomi. Şuna bak, bu güzel. Orada hiçbir şey yok, hareket etmeye devam et - büyük Zengin. Vay canına, böbreği sanki... Yüzen. Tam orada. Evet, hareket etmeye devam edin - büyük Zengin. Yani ikinci bölge. Hiçbir şey, değil mi? Negatif. Pekala, sadece saat yönünde dolaşın. Üçüncü bölge - sol üçüncü bölge. Bu sizin iliyaklarınız olacak. Yani ikinci bölge sol böbreğiniz olacaktır. Üçüncü bölge sol iliaklarınız olacaktır. Hiç? Hayır. Pekala, Dr. Suah, siz bunu alın. Sonuna kadar gitmeye devam edin. Doğru bölge üç - hiçbir şey yok mu? Pekala, bu sadece hızlı bir bakış retroperitoneal hematomlar, tamam mı? Hiçbirini görmüyorum. Hayır. Bağırsakları çok hızlı bir şekilde çalıştıracağız Herhangi bir deliği kaçırmadığımızdan emin olmak için. Yine, bunu birden çok kez yapacağız kapatmadan önce, ama sadece hızlı bir geçiş Şimdi bariz bir şey arıyorum. Öyleyse Treitz'in ligamentinden başlayın, duodenumun askı bağı. Yani kolon - enine kolon yukarı ve üzerine gider göğüs, mezokolonun tabanına kadar. Sonra bağırsağı çalıştırmaya başlayın. İki kişilik prosedür, bağırsakları dışarı atıyoruz, yol boyunca lümeni sağmak, ve mezenterin her iki tarafının incelenmesi tabanına kadar, delikler arıyor, vasküler yaralanma, hematomlar, kontüzyonlar, normal olmayan herhangi bir şey. Bu, birlikte çalışmak, tutmak için iyi bir iş Tüm yolu havalandırdı, her iki tarafı da çevirdi, evet. Ve çeviriyorlar, çeviriyorlar - evet. 10 cm'lik bir segment gibi olmalı - çevirme. Yani çevirmek, hareket etmek - çevirmek, hareket ettirmek - çevirmek, hareket etmek. Şimdi eğer baskısını boşaltıyor ya da kanama geçiriyorsa, O dalağı hemen çıkarırdık ama Açıkçası önce bunu yapmak için zamanımız var. Siz sadece size verilenle gidin. Ama bunun için suçlanmazsın Sadece dalağı çıkarmak ve sonra bunu yapmak. Doğru, doğru, doğru. Pekala, şimdi terminal ileumda - peki burada ne bulacağız David? Ek. Ek orada. Katlama...? Treves, Treves'in katlaması. Treves'in yağ yastığı veya Treves'in kıvrımı. Ağaçların kıvrımı mı? Treves: T-R-E-V-E-S. Tamam, şimdi yolumuza devam ediyoruz Artan iki nokta üst üste yukarı. Bizim için güzel ve parlak. Çok güzel bir anatomisi var. Evet o yapar. Ne kadar şanslıyız? Tamam. Büyük Zengin, lütfen? Rahim. Dövülebilir bir şey istiyor muyuz...? Sorun değil, eğer bunu yukarı çekersek, ve bunu geri itin...

4. BÖLÜM

Tamam, biz de yaptık İlk keşfimiz, dalağın patladığını biliyorum. BT taramasında, bizde olmayan bazı karaciğer yırtılmaları var öyle hissediyorum ki klinik olarak gerçekten anlamlı değiller. RP hematomlarını kontrol ettik, orada hiçbir şey yok. Bağırsakları çalıştırdık, orada hiçbir şey yok. Şimdi saldırı planımız bu dalağı dışarı çıkarmak. Yani, dalağın üç eki vardır. Yanal olarak splenorenal - dalaktan böbreğe sahipsiniz, Bunlar avasküler. Ne yazık ki splenokolik var - belki de Orada bir ya da iki küçük gemi var. Ve üstün olarak sahipsin - Yani, splenokolik dalağın kolona dönüşmesidir. Ve üstün olarak senin splenofrenine sahipsin, bu sizin diyaframınıza. Bu avasküler. Böylece hemen hemen yanal bir pençe alabilirsiniz cezasızlıkla, üstün bir şekilde - Daha düşük bir şekilde, gemileri kontrol ettiğinizden emin olmalısınız. Ve hiluma ulaştığımızda, şunu da düşünmemiz gerekiyor Gastrosplenik, kısa midelerinizin olduğu yerdir. Fakat şimdilik bu üç takıntıyı harekete geçirmemiz gerekiyor. Üstün, yanal ve aşağı, bu şekilde dalağı orta hatta harekete geçirebiliriz, Hilum'a ulaş, Hilum'u kontrol et - bu dışarı çıkıyor, kısa mide, dalak kovada. Pekala, amacınız bu dalağı almak Tam orada oturuyorum çünkü şu anda oraya çok geri döndü sana hiçbir faydası olmadığı yerde. David, işinin ne olacağını biliyor musun? Anlat. Bu tarafa gel. Büyük bir Zengin alın. Burada Harry'nin üstüne çık, ve ona biraz maruz kalma verin. O kovayı alabilir miyim? Evet. Dr. Suah, bunlardan kaç tanesini yaptınız? Yok, bu benim ilkim. Tamam, Harry - bu bir... Bu sadece dalaktan gelen pıhtı. Yani burada, buraya çekeceksiniz. Dinlenmeniz gerekirse, bana bildirin, tamam mı? Çünkü yaptığınız bu kısım yorucu oluyor. Tamam, orada? Onunla geçiş yapmak istersen, bana haber ver, Harry. Burada daha iyi görebiliyorum. Tamam. Tamam, şimdiye kadar hakkında konuştuk, Bilmiyorum, 500 cc pıhtı mı? İyi gidiyor, burada iyi gidiyor. Tamam. Yapma, yapma, buna izin verme... Burada bir fikir edineyim ve neye sahip olduğunu göreyim. Tamam. Evet, bu senin elinde parçalanacak, cidden. Böylece nereye bağlı olduğunu hissedebilirsiniz, değil mi? Hımm, hımm. Yani bunları seferber ettiğinizde - Yani sol eliniz dalağın üzerinde olacak, tutacak - orta hattınıza doğru çekin. Sağ eliniz işi yapacak, tamam mı? Tamam. Pekala, sol elini al. Tamam. Bovie ile mi yoksa ister misin...? Bir Metz alın. Tamam, Metz lütfen.

Teşekkür ederim. Ne yapmak istemezsin Böbreği getirmek mi, tamam mı? Tamam. Ve - evet. O, onun yapmasını istiyor musun...? Yere düşebilir. Evet, oradaki beyaz çizgiyi görüyor musun? Evet. Eldivenime dikkat et. Tamam. Pekala, işte bu - böbrek aşağı - hissediyorsun - Sen varken bunu burada tutacağım böbreğin düştüğünü hissediyorum. Tamam. Tamam, öyleyse böbreği kaldırmak istemiyorsun, bu yüzden - Yanal eki seferber ettik, bu senin splenorenal, avasküler, Böbreği aşağıda bıraktığımızdan emin olun.

Şimdi bu aşağı ataşmanları, splenokolik yapabiliriz. Gördün mü? TA'sını hazırladınız mı? TA mı yoksa Gia mı? Aslında, GIA, üzgünüm. Şu GIA'yı açabilir misin? 60 mı yoksa 80 mi istersin? Hadi, 60 olalım. GIA 60, lütfen. Biraz, biraz... Alabilir miyiz...? DeBakey, lütfen. Üzerine dik bir açı koymamı ister misin? Onu alacağım. Dik bir açı alabilir miyiz lütfen? Tamam. Bir geçişte 2-0 eşitlik. Bu çok fazla. Evet. Bağla şunu. Bunu tutacağım. Tamam, dalağını tekrar al, sol el.

Tamam, o halde şimdi sıra sizin üstün takıntılarınızdır seni burada tutan. Tamam. Sadece bizden önce burada hissetmeme izin ver Oraya körü körüne geri dönmeye başla. Burada hissetmeme izin ver. Yani sol elini tutacaksın. Sağ elini yukarı çekmen gerekecek, Metz'inizle uzaklaşmak, Arada sırada hissettiğinden emin ol Hilum için çünkü oradaki gemileri hissedebilirsiniz. Gemilere ulaşmak istemezsin, tamam mı? Ve o üstün takıntılar bir kez aşağı indiğinde, Hilum'a doğru yolumuza devam edebiliriz Ve bunu kontrol altına alın. Evet, gemiler tam orada - tam orada, tamam mı? Burada? Demek almak istiyorsun... Buraya bağlısın - bu grubun olduğu yerde İşte tam burada almanız gerekiyor. Bir saniye bekle, Bunların içine girdiğimiz kısa mideler olmadığından emin ol, hangisi tam orada. Devam edip alabilirsin. şu anda ilgilenilenler. Tamam, kullanmamı ister misin - bir LigaSure mi yoksa sadece onları bağlamak mı? Onları bağlayın, yani dik açı, dik açı. Dik açı alabilir miyim lütfen? Ashley, çıkar şunu. Tamam. Bana bir kanama durdurucu getir. Çarpı iki. Tamam, mide duvarını almayın. Tamam. Dalağa doğru hile yapın. Tamam? Metz, lütfen. Metz. Bir geçişte berabere kalın. Bunu oradaki gölgeden çıkar, bu yüzden senin düğümüne takılmadım. Kısa mideleri kontrol etmek çok önemlidir. Bunlar gözden kaçarsa kanarlar. Çok. Bu bir yeniden operasyondur. Kes kendini. Genellikle iki ya da üç tane olur, bu yüzden Diğerini orada bul. Tamam, hadi bunu elde etmeye çalışalım... Bunu bağlamamı ister misin? Bu örnek tarafı, dışarı çıkıyor, yani... Tamam, öyleyse biz hala... Oraya çek, David. İşte mide bu, değil mi? Evet, dalağa doğru hile yap, evet. O takıntıyı kaldır. Bovie bu. DeBakey, lütfen. Dik açı. Güzel, anladım. Dr. Suah'a bir pas verin. Kes kendini. Yani burada sadece üst damar sistemini kontrol ediyoruz. Tam burada. Bu oldukça iyi görünüyor, neredeyse anladım. Kuru bir tur atabilir miyiz? Teşekkürler Danny. Bunun için endişelenme. Dik açı. Gerçekten çok güvenli olamaz. Başka bir dik açı. Metz. Ve bir geçişte 2-0 berabere kalsın lütfen. Önce sağ elimi yap, önemli olan bu. Makas. Burada iki düğüm iyi, çıkıyor. Tamam. DeBakey. Emme. DeBakey. Başka bir dik açı alabilir miyiz lütfen? Dalak tarafı için endişelenmiyorum, sadece vücudu kapamak istiyorum... Yan yana mı kalıyorsunuz? Yan yana kalmak. Metz. 2-0 berabere kalalım lütfen. Bu yüzden sadece aldığımızdan emin oluyoruz Tüm gemiler kontrol edildi bu dalağa yol açar. Dalak çok vasküler bir organdır, çok kan. Tamam, çöp, aletler, kucak pedleri - ayaklara doğru. Öyleyse sol elini tut. Orada ne olduğunu gördün mü? Ah evet. Tamam, çekmeyin, çok sert çekmeyin.

Öyleyse doğru bir açı elde edelim lütfen. Çünkü burada pek bir şey kalmadı. 0 bağlamamı ister misin, yoksa... Devam edin ve önce numuneyi çıkarın. 2-0'lık bir sopa kravatı alacağım. 2-0'lık bir sopa mı? Evet. V-20'de 2-0 alabilir miyim? V-20'de 2-0 ipek. Örnek geliyor. Ve elimde bir örnek geliyor. Şuna bir bakmak ister misin David? Dalağa bir bakış? Evet. evet. Geçmeden önce mi? Hepiniz dalağın bir fotoğrafını çekmek isteyebilirsiniz, orada. Yani, bazı insanlar bölünmeniz gerektiğini söylüyor iki gemiyi ayrı ayrı çıkarın çünkü eğer onları alırsanız birlikte AV fistül şansı, Veriler tarafından doğrulanmadı. Sadece onları alıyorum ve kontrol ediyorum Ve işimiz bitti. Tamam. Öyle... İşte kravatın. Burada yapmak ister misin? DeBakey, lütfen. Ve etrafta dolaşmak istiyorum, değil mi? evet. Tamam, iğneyi keseceğim ve sonra Bunun altında bir kravat daha yapmak istiyorum. İğne geri geliyor - ücretsiz. İğne sırt. Dalak çıktı. Pekala, bu kanın geri kalanını emelim. Büyük Zengin, lütfen. Kovamızı aldınız mı? Pekala, birkaç paket atın Şimdi orada, sadece şimdilik. Pekala, splenic fossada iki paket. Dalağı gitmeden göreceğiz - Zaten gitti mi? Hayır, burada. Yani evet, gördün mü? Bu kesinlikle olurdu birkaç gün içinde bir sorun oldu. Dalak kapsülü yırtılmıştır. Yırtılmış gibi.

Yani Dr. Suah, her şeye sahip olduğumuzdan emin olacağız splenic fossada kontrol edilir. Demek börek alacaksın. Börek lütfen? Yanlamasına çok uzakta olacaksın, Bunu kendine doğru yuvarla, sahip olacaksın sağ elinizdeki Bovie ucu. Uzun Bovie ipucu. Şimdi onu geri alırken, Bir şey görürsün, onu zaplarsın. Tamam. Yine de bağırsakları zaplamayın, tamam mı? Tamam. Ve sadece bir nevi geri alın - Zap, Zap, Zap - Rulo. Sonuna kadar gelmemiz gerekecek dalak hilumunun kalıntısı üzerinde, midenin daha büyük eğriliğinden aşağı, Kısa midelere sahip olduğumuzdan emin olun. Bunu birkaç kez yapacağız, tamam mı? Birkaç kere. Yani şimdi sadece hemostaz olduğumuzu doğruluyoruz dalağımızı çıkardığımız yer. Bunlar oldukça kuru görünüyor. Ünlü son sözler. Biliyorum. Ünlü son sözler, Sen sadece bize uğursuzluk yapıyorsun. Dikkatli olun, emin olmayın... Orası bağırsak değil, yani - ya da mide. Pankreas mı? Bu pankreas. Yani fossayı kontrol ediyorsunuz, hilumu kontrol ediyorsunuz, tüm bağlarınızı nereden indirdiğinizi kontrol ediyorsunuz, yani splenokolik, frenik ve splenorenal ligament. Daha büyük eğriliğe iyi bir bakış midenin, aldığından emin ol kısa gastrik kontrollü. Onları özlüyorsun, kanamaya başlıyorlar - mmh. Ameliyathaneye geri dönün. Pekala, şu ana kadar ne yaptık - Bunun hakkında birazdan burada konuşacağız. Emin olalım Kanamayı altına aldık... Oldukça kuru görünüyor. Anlaşıldı. İşte yapacağın şey, tamam mı? Harry, buraya geleceksin. Hepiniz keşfinizi yapacaksınız sulamak, sonra bir bakacağım, tamam mı?

5. BÖLÜM

Pekala, en baştan başlayın. Sadece göbeği açtım. Yani travma laparotomileri için asla yapamazsınız Bağırsakları çok fazla çalıştırın. Ve bunu biraz yüzsüzlükle söylüyorum. Tabii ki, eğer asidotik, hipotermik iseler, koagülopatik, harcamak istemiyoruz ameliyathanede çok fazla zaman. Hayata döndürülmek için yoğun bakım ünitesine gitmeleri gerekir. Ama benim anlatmaya çalıştığım nokta şu. Her şeyi çalıştırdığınızdan emin olmak istersiniz İkna olduğun için yeterince zaman Kaçırdığınız bir sakatlık yok. Bir tur daha atacağım. Röntgen çekmemiz gerekiyor mu, yoksa önceden saydık mı? Saydık. Saydık mı? Yani biz iyi miyiz? Saymak üzereyiz. Yani, yani - O zaman röntgene ihtiyacımız yok mu? Sayımlar tamamsa? Tamam. Eğer sayım tamamsa. Umarım - demek istediğim - sanırım iyi olacağız. Zorunlu bir şey yapmak zorunda değiliz röntgen yani. Hayır. evet. Tamam. Evet, iki, tıpkı geçen seferki gibi. evet. Tamam, sıra bende? Evet. Tamam, son bir kez. Tamam. Tamam, bağırsakları çalıştıralım - sen ve ben. Senin tarafına geçmeme izin ver, böylece gösterebilirim Birini bu kadar hızlı bir şekilde nasıl geçirebilirsiniz. Böylece stajyerinizin Treitz'in bağını bulmasını sağladınız. Yani zaten size yakın olacaklar, değil mi? Yani onların orada kalmasını sağlıyorsunuz ve gidiyorsunuz Bunu yönlendirin - işte bu... Hadi bağırsakları çalıştıralım. Ve sadece sana ayak uydurmaları gerekiyor, değil mi? Yani, sol elim onu veriyor olacak ben ilerlerken sol eline. Vay canına, şuna bak. Bu güzel. Bu güzel. Tamam, terminal ileum, apendiks, çekum. Büyük Zengin, lütfen. Bu tarafta buna ihtiyacımız olduğunu düşünmüyorum. Ya da aslında, bunun için endişelenme. Biliyorum, sanki zaten seferber oldu. Tamam, her şey yolunda. Karaciğer bir kez daha. Diyafram gayet iyi. Adamım. Biliyorum. Dostum, ne yazık ki sigmoid kolon yapamıyoruz, bu... Biliyorum, o çok sarkık. Kolonoskopileriyle korkunç olmalı... Biliyorum, o şöyle olurdu... O kadar uzun ve gereksiz, hepsi disket. Yaşlı bir kadın olduğunda, gerçekten zor ol. Tamam, büyük Zengin, lütfen. Ve bana birkaç börek. Vay canına, düştü mü? Anladın. Bu pankreas. Parmağını oraya koy, David. Bu lastik gibi şey pankreas. Hı hı. Ve pankreasın kuyruğu dalağı öper. Bu yüzden dalağı çıkardık, elimizde kalan şey bu. Bir börek daha lütfen. Kısa mide orada bağlandı. Genellikle iki ya da üç tane vardır - bizde iki tane var. Orada asılı duran başka bir gemi görmüyorum. Bunu birazdan alacağım Daha büyük eğriliğin iyi olduğundan emin olmak istiyorum bunun gitmesine izin vermeden önce. Evet, burada bir şey var, gördün mü? Belki etrafına başka bir kravat koyabiliriz. Evet, taraf değiştirelim ki bunu yapabilelim. Tamam, doğru bir açı alabilir miyiz lütfen? Bu adamı al. Yani yapacağımız şey... Onu anlıyorum. Bunları ayrı ayrı yapalım. Tamam, çünkü tam burada, evet. evet. Bundan çıkıyor... evet. Evet. Tamam, 2-0'lık eşitliği sağlayabilir miyim lütfen? 2-0 berabere mi? Hımm, hımm. Makas. O kravatı ona taktım. Öyleyse sadece dur, şimdi ne yaptığını gördün mü? Enstrümanınızı ucuna kadar geçirmelisiniz Parmağın değil, özellikle de derinlerde olduğunda böyle bir delikte. Tamam. Oh, bunun gibi mi? Evet, ardından ucu aşağı çekin. Evet kesinlikle. Bu nasıl bir duyguydu? İyi. Kuru bir tur atabilir miyim lütfen? Bu pankreas burada mı? Sanırım öyle. Bu pankreas. Bu hala öyleydi - bu daha önce biraz sızıcıydı. O bulamaçtan biraz alacağız, o... Evet, Surgicel ya da başka bir şey? Surgiflo olayları... Ah, Surgicel. Floseal mı? Siz burada ne derseniz deyin. Floseal'imiz var mı, Allely? Uzun DeBakey. Sadece anladığımızdan emin ol. Bovie? Bu, veya...? Hayır, sadece buraya bir göz atıyordum. Bunu çıkar veya...? Hayır. Sadece bırak mı? Onu tam olarak olduğu yerde bırakacağım. Tamam. Kucak pedini oraya koyun. Rahatlayabilirsin David. Harry, bunu yapmak ister misin? Sana gösterebilirim. Yani tam burada. Evet. Hepsi mi? Sanırım, sadece içeri itmeli miyim, yoksa...? Sadece orada bırak ve sonra sadece izin ver fossasına geri düşer. Tamam. Sende o şey var mı? Evet, bağırsaklara bakıyorum. Tamam, bırak düşsün. Sende bir şey var mı? Güzel. Anlaşıldı. Bir damlam daha var. Bunun için endişelenme. Her şeyi anatomik pozisyona getirin. Tamam. Bağırsakların bükülmediğinden emin olun. Bu çekum. Omentum aşağı.

6. BÖLÜM

Tamam, karnında künt travma geçirdik. darp nedeniyle, dışarıdan bir hastaneden nakledilen, Dış hastanede hipotansif olduğu bildirildi dalak yaralanması ile. Buraya normotens geldi. Tekrarlanan BT taramasında dalak yaralanmasını doğruladık Çünkü hastane dışından görüntüleri klinik bir karar vermemiz için yeterli değildi Onunla ne yapılacağı hakkında. Onu ameliyathaneye, orta hat insizyonuna getirdim, yaklaşık bir litre kan ve pıhtı boşaltıldı, splenektomi yaptı, başka yaralanma bulamadı, Ve şimdi kapatmak üzereyiz. Splenektomi yapmakla ilgili bazı klinik inciler - Üç ek vardır. Yanal takıntınız var, bu da splenorenal ligament, yani avasküler. Alt bağınız sizin splenokolikinizdir, Orada bir veya iki geminiz olabilir. Ve senin üstünüz splenofrenik, bu avasküler. İşte ihtiyacınız olan üç ataşman bunlar dalağı orta hatta ulaştırmak için harekete geçmek. Bunu yapmak zorunludur çünkü dalak oturur sol üst kadranda yukarı doğru. O deliğin derinliklerinde çalışamazsınız. Bu yüzden onu orta hatta harekete geçirin. Bunu yaptıktan sonra iki şey yaparsınız: Bu, sizin damar sisteminiz olan hilumu kontrol etmektir dalağa gidin ve ardından kısa midelerinizi kontrol edin, bunlar gastrosplenik ligamenttir. Orada iki ya da üç gemi var. Bunu yaptıktan sonra dalak çıkar. Hemostazı onaylayın, her şeyi geri koyun anatomik pozisyona getirin ve kapatın. Bu splenektomi için bize katıldığınız için teşekkür ederiz.

7. BÖLÜM

Pekala, bir bilgilendirme için iyi bir zaman, Hepimiz hazır mıyız? Gerçekleştirilen gerçek prosedür: keşif laparotomi ve bir splenektomi. Ameliyathanede tam röntgen ihtiyacı: hayır. Yara sınıflandırması: II. Kesi kapatma: derin ve yüzeysel tabakalar. Örnek: dalak - etiketlendi mi? Evet? Etiketli Dr., orada. EBL 1.2 - diyelim ki 1.8 L. Kovada 1.2 ve 500-600 kan ve pıhtı ilavesi. 1.8? 1,8 L. 1.8 L. Tamam. Ve iki ünite kan aldı, iki tane daha geliyor. Evet. Karın 250 ve kristaloidin 1.5'i. Ve idrar mı? Yaklaşık 100. Yaklaşık 100, tamam, onu alacağım. Antibiyotikler, Doktor? Ameliyat sonrası antibiyotikler - hayır, Ancak bir noktada splenektomi aşılarına ihtiyacı olacak. Ameliyat sonrası Foley - Foley çıkıyor. VTE: hiçbirine ihtiyaç duymaz. Oh, tamam. VTE yok mu? Evet, onu yürümeye kaldır. Tamam. Diğer adamın peri-op'una devam ettim... Bu iyi. VTE profilaksisi - devam et. Foley çıkıyor, OG tüpü çıkıyor. Yara bakımı: Pansuman yapılacak. Kurtarma: PACU. Başka bir şey, kurtarma? Hayır. Kimlik bandı mevcut mu? Beklenen taburcu olma tarihi? Diyelim ki - dört gün. Dört gün, tamam. Cerrah: Williams. Tamam, herhangi bir sorun var mı? Sorun yok. Sorun yok, tamam.