Laparotomia Exploratória e Esplenectomia para Baço Rompido Após Trauma Contuso

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Brian Williams. Sou professor associado de trauma e cirurgia de cuidados agudos na Universidade de Chicago, e é - Acho que são cerca de quatro horas da manhã de sábado. Acabamos de terminar outro caso de trauma. Este foi uma esplenectomia, outro caso de trauma clássico - trauma contuso no abdome. Nosso paciente foi agredido e enviado para nós de outro hospital. Ela tinha uma laceração esplênica de grau IV em sua tomografia computadorizada e intermitentemente estava hipotensa. Também encontramos muito sangue em seu exame, Portanto, essa combinação de descobertas praticamente exigiu que ela faça uma laparotomia. Trauma tão contuso, hipotensivo, uma lesão esplênica conhecida, bem como sangue em seu exame. Então nós a trouxemos para a sala de cirurgia, fez uma laparotomia exploratória, que começa com uma incisão na linha média, evacuou todo o sangue que estava no abdômen, empacotado onde estava seu baço, e então fizemos nossa exploração, não encontrou outros ferimentos, Então fomos trabalhar no baço. Então, tirar o baço envolve derrubando três anexos. Aí está o seu apego lateral, que é o seu ligamento esplenorrenal. Inferiormente, seu ligamento esplenocólico, e superiormente há um ligamento esplenofrénico. Agora seus ligamentos lateral e superior são avasculares. Seu ligamento inferior tem um ou dois vasos neles. Então você derruba esses ligamentos, e a grande coisa que você quer fazer é mobilizar o baço de cima no quadrante superior esquerdo até a linha média. Quando estiver na linha média, você pode ir trabalhar e controlar os vasos hilares, controlar o seu vasos gástricos curtos e remova o baço. Agora, por que isso é importante? Vasos hilares, é claro, você deseja controlar a artéria e veia esplênica. E seus estômagos curtos são os pequenos vasos que se conectam do estômago para o baço, e se você não controlá-los, Quando você terminar sua operação, você vai ter muito mais sangramento. Então, os principais passos aqui - mobilizar para a linha média derrubando o esplenorrenal, que é lateral; esplenofrénico, que é superior; e esplanocólico, que é inferior. Chegue à linha média, controle os vasos hilares, Controle seus estômagos curtos, baço no balde. Obrigado. Dr. Brian Williams, Universidade de Chicago.

CAPÍTULO 2

Então, pessoal, vamos revisar o exame FAST deste paciente com ruptura esplênica. E inicialmente olhando, certo, nossa profundidade é um pouco profunda demais, certo? Porque estamos imaginando muito além do órgão de interesse, que é o nosso rim e o nosso fígado, certo? E é um pouco brilhante, certo? Portanto, o ganho é um pouco alto. E então vamos obviamente ajustar nossa profundidade para baixo, como você pode ver aqui, certo? Que traz esse rim e fígado mais em foco. E então, na próxima visão, o que fazemos é, nós meio que ajuste o ganho para baixo para que agora tudo fique um pouco mais escuro e não super-ganho ou super brilhante e branco. E você verá o rim, você verá o fígado, e na área que, você sabe, é conhecida como bolsa de Morison, que é o espaço potencial entre os dois como o rim é retroperitoneal, e lembre-se de que o fígado é intraperitoneal. E isso, aliás, é como um daqueles mitos Você é informado na faculdade de medicina, certo? Que há uma bolsa, quando realmente, se você pensar sobre isso, se isso é o seu peritônio, o rim é retroperitoneal, e o fígado é intraperitoneal, e é apenas reflexão, quando o paciente está em decúbito dorsal, do rim em que o fígado se encontra, certo? E então, quando você sentir fluido na barriga, no peritônio, tudo o que você está fazendo é levantar isso e separar o fígado do rim. Você não é realmente como preencher qualquer espaço o espaço é o peritônio. Mas, você sabe, muitas vezes, se você tiver essa visão, É difícil identificar esse fluido, certo? Porque quero dizer que é bem sutil, certo? Mas se você pensar sobre isso gravitacionalmente, Esta é a cabeça do paciente, este é o pé do paciente, certo? Este é o lado direito do paciente, e este é o para baixo e para o lado esquerdo. A maneira como seguramos a sonda com o indicador em direção à cabeça do lado direito do paciente, Então, se você pegar sua sonda e arrasá-la em direção à ponta inferior do fígado, que é o que fazemos aqui, Você pode ver a área mais dependente da gravidade E você encontrará o fluido livre, certo? Porque vai encher aqui e depois voltar nessa direção porque este é o pé dele e aquela cabeça dele, certo? Então, bela foto aí. E então você pode dizer que o fluido livre realmente causa ângulos agudos, certo? Como se fosse um ângulo bastante agudo, enquanto nada em seu corpo realmente tem isso, tudo é meio arredondado. Se estiver em uma estrutura vascular, será linear, mas não será triangular ou afiado. E se estiver na bexiga ou se estiver no coração, Todos eles têm bordas arredondadas, certo? Como se nenhuma dessas câmaras chegasse a ângulos super agudos, certo? Mas essa é a marca registrada do fluido livre é preto, anecóico e basicamente está dando a você um ângulo agudo em algum lugar, certo? E então vamos para a visão da pélvis E imediatamente encontramos uma tonelada de fluido anecóico, certo? Portanto, nunca deve ter tanto fluido livre na pélvis, e esses cantos afiados aqui - isso não pode ser a bexiga, certo? A bexiga é trigonal, tem bordas arredondadas macias, não é tão afiado. E enquanto nos espalhamos, parece ser o útero dela e essa é a bexiga dela voltando à vista. E então, se fizermos um sagital / longitudinal, onde colocamos o indicador em direção à cabeça do paciente, temos uma ótima formação. Então, cabeça, pés, superior, profundo e inferior, e basicamente vemos que há fluido Ao redor do útero, certo? Então você tem bexiga, líquido livre e depois útero. E então há fluido basicamente atrás do útero na bolsa rectouterina de Douglas, que é onde você esperaria em uma mulher, enquanto No homem, você espera diretamente atrás da bexiga. Você não vai vê-lo diretamente entre a bexiga e o útero, você vai vê-lo ao redor do útero e principalmente posterior. E, novamente, alguns ângulos agudos, certo? Podemos convencer-nos de que isso meio que se torna um triângulo, certo? Então, novamente, certo? Como triangular, certo? Todo fluido livre é geralmente pontiagudo. Preto e pontudo é fluido livre. E este é o quadrante superior esquerdo, e não temos uma excelente vista do baço. Temos uma boa visão do rim, certo? Mas o baço entra e sai, o que não é chocante, certo? Porque se este é o baço dela, bem aqui, certo? Então sabemos que aquele baço foi rompido, certo? Então, sabíamos que havia danos ao baço e não eram Vai ter anatomia normal, certo? Mas você pode ver aqui na borda entre a ponta inferior do baço e o rim que você tem fluido preto livre. Não é muito, o que você pensaria que seria surpreendente porque é o quadrante superior esquerdo, Então você acha que haveria mais. Mas se você olhar ao longo da borda esplênica aqui, existem algumas pequenas quantidades de fluido, E você pode ver, certo? Fluido livre, ângulo agudo, preto, certo? É assim que funciona. E então - Eu não fiz sua visão subxifóide só porque ela era tão peritonítico e terno, então fui em frente e fiz o paraesternal longo para avaliar o espaço pericárdico, e não havia fluido, como deveríamos ter - um derrame pericárdico deve se espalhar aqui atrás, bem ao longo da borda inferior posterior ali, acima da aorta torácica descendente. Então fizemos seus espaços pulmonares - mantivemos a mesma sonda Só para mantê-lo rápido, diminuiu a profundidade, certo? Para nos permitir ver melhor esse deslizamento pleural. E então ajudou nisso com um modo M, certo? Para obter nosso sinal de praia, que é linear no topo, granulado no fundo, então a praia é sempre boa. E se você receber o sinal de código de barras, isso é ruim. Mas você tem que lembrar se é código de barras à esquerda e eles estão intubados, eles podem ser mainstemed, Portanto, isso não significa que eles tenham um pneumotórax. O que você realmente quer é um ponto pulmonar, que não vemos que muitas vezes, ou pegar isso muitas vezes aqui às vezes porque já estamos colocando drenos torácicos rapidamente quando sabemos que o paciente tem trauma penetrante, e você sabe que eles têm um pneumotórax porque eles são já como vazar sangue daquele lado. Mas se você tiver, basicamente, um código de barras até o fim para baixo e então você obtém tiras de cada um, Isso significa que você tem a sonda exatamente onde o pulmão está inflando como estar no modo M e depois fora do modo M, e no modo M e fora do modo M, e isso é o mais sensível e específico e tem um valor preditivo positivo de 100%, então é um ótimo sinal para encontrar, esquerda ou direita, porque diz que há um pneumotórax. E este é o lado esquerdo - também tinha deslizamento pulmonar.

CAPÍTULO 3

Ok, então nossa paciente aqui era uma mulher transferido de um hospital externo, supostamente foi agredida - pisoteada em seu abdômen. O relatório do hospital - que ela estava hipotensa, a tomografia computadorizada mostrou uma laceração esplênica com um pouco de sangue na barriga - transferiu-a para cá, ela tinha sistólica acima de 120, no caminho e desde ela chegou aqui e suas imagens estavam abaixo do ideal. Então, repetimos sua tomografia computadorizada, que confirma um grau IV laceração esplênica, bem como laceração hepática grau I/II com a barriga cheia de sangue. Então, vamos fazer uma laparotomia exploratória com um plano para tirar o baço. E veremos o que mais encontramos. Incisão. Bem ao lado do umbo. Tudo bem, então o sangramento do sub-q é um bom sinal. Você pode controlar esse sangramento primeiro? Bovie e um Poole. Temos tempo, então controle tudo isso Antes de começarmos a descer pelo sub-Q. Tudo bem, então ela - já que ela não está batendo, estamos olhando para a barriga cheia de sangue. Vamos abrir toda a incisão o tempo todo Seu comprimento primeiro, antes de entrarmos, solte o tamponamento. Antes de fazermos isso, certificamo-nos de notificar a anestesia de que isso está prestes a acontecer, então eles estão preparados. Você quer tudo aberto até a fáscia até o fim? Sim. Bem, você sabe, ela tem TXA também, Não tenho certeza se você sabia disso. Sim, ela fez. Bovie arranhão, por favor. Aqui embaixo também. Vamos ver aqui - extra. Nada mal, então vá em frente e limpe-o Dessa forma, com aquela dissecação contundente. Encontre sua linha média. Tudo bem, veja - encontre sua linha média pelo umbo. Eu acho que você tem profundidade suficiente lá. Tudo bem - estamos liberando o tamponamento aqui em um minuto. Tudo bem, já que conhecemos o paciente tem uma barriga cheia de sangue, estamos metodicamente descendo até a fáscia da linha média. Antes de abrirmos a fáscia e liberarmos o tamponamento, informamos a anestesia para que possam ser preparadas se ela despejar sua pressão e eles precisarem intervir. Quer fazer um dedo? Estamos totalmente dentro ou essa fáscia? Está dentro. Okey. Você sabe, às vezes não há problema em ir pré-peritoneal em casos como este, se eles são hipotensos, mas ela está bem por algumas horas. O abdômen está aberto. Então, acabamos de ser informados pela anestesia que sua pressão está indo bem, seus gases bem, Portanto, é importante que mantenhamos uma comunicação contínua em ambos os lados da cortina durante o caso. Oh, temos muito espaço. Cara, olhe para tudo isso! Pegue a faca e abra aquele bad boy. Faca de volta. Como vamos estar aqui, definitivamente precisamos de muito espaço no topo como podemos. Eu tenho sua faca para você. A faca está na sua bandeja. Obrigado. Então liberamos o tamponamento e sua pressão foi boa. MAPA de 97, sistólica na década de 130. Ok, abra - abra aqui embaixo. Tudo bem, precisamos de um balde aqui, por favor. E um de Poole. Protegendo a bexiga lá embaixo, Dr. Suah? Sim. Okey. Ok, podemos ter um monte de pacotes, por favor? Abra isso um pouco mais para mim. Poole. Ok, estamos embalando o quadrante superior direito. Oh, eu ia fazer a esquerda, tudo bem? A esquerda - foi isso que eu quis dizer. Okey. Minha direita, esquerda do paciente. Um pacote. Dois pacotes - então agora estamos embalando o quadrante superior esquerdo onde o baço quebrado deve fornecer algum tamponamento - três pacotes em - tamponamento para retardar o sangramento. Tudo bem, agora vamos tirar esses coágulos. Segure isso aqui, David. Vamos colocar nossas mãos aqui e tirar tudo isso. Você tem outro grande rico? O que é aquilo? Outro grande rico? Preciso colocar um pouco aqui. Mais dois pacotes, por favor. Não se preocupe lá embaixo. Okey. Em seus conselhos orais - sim, faça tudo isso. Útero, ovários - vê tudo isso, David? Sim. Útero, trompa de Falópio, ovários? Sim. Está bem. Voltas, por favor. Antes de fazer isso, passe a mão sobre o fígado, veja se você pode sentir alguma rachadura no fígado. Você quer derrubar falci? Sim. Talvez como um pequeno, posterior... Tudo bem, então- Não se preocupe em embalar isso. Okey. Que eu tenha dois... Você está preso em algo aqui. Saia, Ashley. Sim, ela está meio presa lá. Podemos ficar com o Bovie, por favor? Então derrube-os. Então... Tudo bem, dê-nos alguma tração aqui, Dr. Suah, então podemos derrubar isso. Então vocês podem obter o seu falciforme para baixo coloque o afastador, então temos exposição. Então, sim, ela teve trauma contuso, hipotensivo, novamente uma barriga cheia de sangue - embale todos os quatro quadrantes. Em seguida, diminua a velocidade, fale com a anestesia, Faça seu plano de ataque. Sabemos que é o baço dela. Nós entramos, é o baço dela. Nós embalamos isso, evacuamos o resto do sangue, e anote essa adesão. Você pode se dar um pouco mais. Então, queremos cortar, espalhar, cortar, espalhar. Apenas me dê um segundo, por favor. Tudo bem, retire o falciforme, coloque seu afastador. Sim? Metz, por favor? Acertei. Okey. E aqueles empates de 2 a 0. Você geralmente apenas passa isso para trás, e isso lhe dá mais comprimento. Okey. Certo? Em vez de tentar chegar lá atrás para conseguir isso. Passe para trás e então você passa economize algum tempo. Dê o nó e amarre. Sim. Tesoura de sutura, por favor. Corte o nó. E outro empate 0, por favor? Isso é bom. De volta ao Yankauer, por favor. Isso tem que ir para a nossa lixeira Bovie para não queimarmos nosso paciente. Ok, temos o abdômen aberto, temos nosso falciforme retirado, estamos colocando nosso afastador para que possamos obter alguma exposição. Aí está. Temos nosso baço embalado. Vou levar uma toalha azul dobrada, por favor. Mantenha-o dobrado. Coloque isso em cima para preencher seus pontos de pressão. Tudo bem, vamos ver se conseguimos mais espaço aqui. Bovie, por favor? Ok, então vamos fazer uma pausa aqui, certo? Seus sinais vitais estão bem. Seu baço está embalado. Ela tem trauma contuso, então vamos em frente e verifique se há hematomas RP muito rápido. Okey. Porque ela está indo bem. Então, estamos cavando na zona um, que novamente, é o seu periaórtico e peri-VCI. Então... Puxe o estômago para baixo, puxe o fígado para cima. Fígado para cima, estômago para baixo. É um pouco difícil com este retrator. Obtenha um pouco de sucção. Não vejo nada óbvio. Sim, não vejo nada lá. Ok, vamos para o inframesocólico. Isso foi... Ooh, esta é uma bela anatomia aqui. Olhe para isso, isso é bom. Nada lá, continue se movendo - grande rico. Uau, o rim dela é como... Flutuante. Bem ali. Sim, continue andando - grande rico. Então, zona dois. Nada, certo? Negativo. Tudo bem, basta dar a volta no sentido horário. Zona três - zona esquerda três. Estes serão seus ilíacos. Portanto, a zona dois seria o rim esquerdo. A zona três seria seus ilíacos esquerdos. Nada? Não. Tudo bem, Dr. Suah, você aceita isso. Continue indo até o fim. Zona direita três - nada? Tudo bem, então isso é apenas uma rápida olhada para hematomas retroperitoneais, ok? Não vejo nenhum. Não. Vamos correr o intestino bem rápido, para ter certeza de que não estamos perdendo nenhum buraco. Novamente, faremos isso várias vezes antes de fecharmos, mas apenas uma rápida passagem agora procurando por algo óbvio. Então comece no ligamento de Treitz, o ligamento suspensor do duodeno. Então, cólon - cólon transverso sobe e entra o peito, até a base do mesocólon. Em seguida, comece a correr o intestino. Procedimento de duas pessoas, espalhamos o intestino, ordenhando o lúmen ao longo do caminho, e examinando ambos os lados do mesentério até sua base, procurando buracos, lesão vascular, hematomas, contusões, qualquer coisa que não seja normal. É um bom trabalho trabalhando juntos, mantendo Ele se espalhou por todo o caminho, virando os dois lados, sim. E eles estão virando, virando - sim. Deve ser como um segmento de 10 cm - flip. Então é virar, mover - virar, mover - virar, mover. Agora, se ela estivesse despejando sua pressão ou hemorragia, Nós tiraríamos esse baço imediatamente, mas É evidente que temos tempo para o fazer primeiro. Você apenas vai com o que é entregue a você. Mas você não seria culpado por apenas tirando o baço e depois fazendo isso. Certo, certo, certo. Tudo bem, agora no íleo terminal - então o que vamos encontrar aqui, David? O apêndice. O apêndice está lá. A dobra de...? Treves, dobra de Treves. Almofada de gordura de Treves, ou a dobra de Treves. Dobra de árvores? Treves: T-R-E-V-E-S. Tudo bem, agora estamos trabalhando do nosso jeito até o cólon ascendente. É bom e brilhante para nós. Ela tem uma anatomia muito bonita. Sim, ela faz. Quão sortudos somos? Okey. Big Rich, por favor? Útero. Queremos um maleável...? Tudo bem, se puxarmos isso para cima, e empurre isso de volta ...

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então nós fizemos Nossa exploração inicial, saiba que o baço está preso. Na tomografia computadorizada, há algumas lacerações hepáticas, que não temos sentir que eles não são realmente clinicamente significativos. Verificamos se havia hematomas RP, nada lá. Nós corremos o intestino, nada lá. Então, agora nosso plano de ataque é tirar esse baço. Então, o baço tem três anexos. Lateralmente você tem seu esplenorrenal - baço ao rim, esses são avasculares. Inferiormente, você tem sua esplenocólica - você pode ter um ou dois pequenos navios lá. E superiormente você tem você é - Então, esplenocólica é do baço ao cólon. E superiormente você tem seu esplenofrénico, que é para o seu diafragma. Isso é avascular. Então você pode muito bem pegar uma pata lateralmente impunemente, superiormente - Inferiormente, você tem que se certificar de controlar os vasos. E quando chegamos ao hilo, também temos que nos preocupar com o gastroesplênico, que é onde está o estômago curto. Mas, por enquanto, precisamos mobilizar esses três anexos. Superiormente, lateralmente e inferiormente, dessa forma, podemos mobilizar o baço para a linha média, chegar ao hilo, controlar o hilo - que sai, gástricos curtos, baço no balde. Tudo bem, então seu objetivo é obter esse baço sentado ali, porque agora é caminho de volta lá onde não está te fazendo nenhum bem. Então, David, você sabe qual será o seu trabalho? Me conta. Venha deste lado. Pegue um grande rico. Suba em cima de Harry aqui, e dar-lhe alguma exposição. Posso ficar com esse balde? Sim. Dr. Suah, quantos desses você já fez? Nenhum, este é o meu primeiro. Ok, Harry - isso vai ser um... Isso é apenas um coágulo vindo do baço aqui. Então aqui - você vai parar aqui. Se você precisar descansar, me avise, ok? Porque essa parte que você está fazendo fica cansativa. Ok, lá em cima? Se você quiser trocar com ele, me avise, Harry. Eu posso ver melhor aqui. Okey. Ok, nós temos, até agora, fora de casa, Não sei, 500 cc de coágulo? Ela está indo bem, ela está indo bem aqui em cima. Okey. Não, não, não deixe isso... Deixe-me ter uma ideia aqui e ver o que você tem. Okey. Sim, isso vai desmoronar na sua mão, sério. Então você pode sentir onde está preso, certo? Mm hmm. Então, quando você os mobiliza - então sua mão esquerda vai estar sobre o baço, segurando - puxando-o em direção à sua linha média. Sua mão direita vai fazer o trabalho, ok? Okey. Tudo bem, então pegue sua mão esquerda. Okey. Com o Bovie ou você quer...? Pegue um Metz. Ok, Metz, por favor.

Obrigado. O que você não quer fazer é trazer o rim, ok? Okey. E - sim. Ela, você quer que ela ...? Ela pode ir para o chão. Sim, vê a linha branca lá? Sim. Cuidado com minha luva. Okey. Tudo bem, então isso é - o rim está caído - você sente - Eu vou segurar isso aqui enquanto você Sinta que o rim está caído. Okey. Ok, então você não quer trazer o rim, então - mobilizamos o anexo lateral, que é o seu esplenorenal, avascular, certifique-se de que estamos deixando o rim para baixo.

Agora podemos fazer esses anexos inferiores, esplenocólicos. Vê isso? Você tem o TA dela pronto? TA ou GIA? Na verdade, GIA, desculpe. Você pode abrir esse GIA? Você quer um 60 ou 80? Vamos uh, 60. GIA 60, por favor. Um pouco, um pouco... Podemos ter um...? DeBakey, por favor. Você quer que eu coloque um ângulo reto nele? Eu vou conseguir. Podemos ter um ângulo reto, por favor? Okey. Empate de 2 a 0 em um passe. Isso é demais. Sim. Amarre isso. Eu vou segurar isso. Ok, pegue seu baço novamente, mão esquerda.

Ok, então agora são seus apegos superiores que estão segurando você aqui. Okey. Apenas deixe-me sentir aqui antes de nós comece a voltar às cegas para lá. Deixe-me sentir aqui. Então você vai pegar sua mão esquerda. Você vai ter que puxar para cima para a mão direita, cortando com seu Metz, De vez em quando, certifique-se de que você está se sentindo para o hilo porque você pode sentir os vasos lá. Você não quer chegar aos navios, ok? E uma vez que esses apegos superiores descem, podemos trabalhar nosso caminho em direção ao hilo e controlar isso. Sim, os navios estão bem ali - bem ali, ok? Aqui? Então você quer obter... Você está amarrado aqui em cima - onde há essa banda bem aqui que você precisa chegar. Espere um segundo, certifique-se de que esses não são os gástricos curtos em que estamos entrando, que estão bem ali. Pode muito bem ir em frente e obter aqueles que estão sendo atendidos agora. Ok, você quer que eu use o - um LigaSure ou apenas amarrá-los? Amarre-os, em ângulo reto, em ângulo reto. Posso ter um ângulo reto, por favor? Ashley, puxe isso para fora. Okey. Apenas me dê um hemostático. Vezes dois. Ok, não pegue a parede gástrica. Okey. Trapaceie em direção ao baço. Okey? Metz, por favor. Metz. Empate em um passe. Tire isso da sombra lá então eu não sou pego no seu nó. Portanto, é muito importante controlar a temperatura gástrica curta. Se estes são perdidos, eles sangram. Muito. Isso é uma reoperação. Corte-se. Geralmente há dois ou três, então temos que encontre o outro lá. Ok, vamos tentar conseguir isso... Você quer que eu amarre este? É o lado do espécime, está saindo, então ... Tudo bem, então ainda ... Puxe até lá, David. Este é o estômago aqui, certo? Sim, então trapaceie em direção ao baço, sim. Retire esse apego. Bovie isso. DeBakey, por favor. Ângulo reto. Bom, entendi. Amarre um passe para o Dr. Suah. Corte-se. Então, estamos apenas controlando a vasculatura superior aqui. Bem aqui. Isso parece muito bom, quase entendi. Podemos ter uma volta seca? Obrigado Danny. Não se preocupe com isso. Ângulo reto. Realmente não pode ser muito seguro. Outro ângulo reto. Metz. E empates de 2 a 0 em um passe, por favor. Faça minha mão direita primeiro, essa é a mais importante. Tesoura. Dois nós aqui está bem, está saindo. Okey. DeBakey. Sucção. DeBakey. Podemos ter outro ângulo reto, por favor? Não estou preocupado com o lado do baço, só quero fazer com que tenhamos o... Ficar de lado? Ficar de lado. Metz. Empate em 2 a 0, por favor. Então, estamos apenas nos certificando de que estamos recebendo Todos os navios controlados que levam ao baço. O baço é um órgão muito vascular, muito sangue. Ok, lixo, instrumentos, almofadas de colo - de volta para os pés. Então pegue sua mão esquerda. Viu o que você tem lá? Oh sim. Ok, não puxe, não puxe com muita força.

Então, vamos obter um ângulo reto, por favor. Porque não resta muito aqui. Você quer que eu amarre 0, ou... Vá em frente e retire o espécime primeiro. Vou pegar uma gravata de 2 a 0. Um stick de 2-0? Sim. Posso ter um 2-0 em um V-20? Uma seda de 2-0 em um V-20. O espécime está chegando. E eu tenho um espécime chegando. Você quer dar uma olhada nisso, David? Uma olhada no baço? Sim. Sim. Antes de ser passado? Vocês podem querer tirar uma foto do baço, ali. Então, algumas pessoas dizem que você deve dividir os dois vasos separadamente, porque se você os pegar juntos é uma chance de fístula AV, não foi confirmado por dados. Eu apenas os pego e os controlo e terminamos. Okey. Então... Aqui está sua gravata. Você quer fazer isso aqui? DeBakey, por favor. E eu quero dar a volta, certo? Sim. Tudo bem, eu vou cortar a agulha e então Eu quero fazer outra gravata abaixo dessa. Agulha voltando - é grátis. Agulha de volta. O baço está fora. Tudo bem, vamos sugar o resto desse sangue. Big Rich, por favor. Tem nosso balde? Tudo bem, jogue alguns pacotes lá em cima agora, só por enquanto. Tudo bem, dois pacotes na fossa esplênica. Vamos ver o baço antes que ele vá - já se foi? Não, está aqui. Então, sim, vê? Isso definitivamente teria foi um problema em alguns dias. A cápsula esplênica está rasgada. É como se tivesse rompido.

Então, Dr. Suah, vamos nos certificar de que temos tudo controlada na fossa esplênica. Então você vai pegar o burrito. Burrito, por favor? Vai ser lateralmente, você vai Role isso de volta para si mesmo, você vai ter a ponta Bovie em sua mão direita. Ponta longa de Bovie. Agora, enquanto você está rolando de volta, você vê algo, você zapeia. Okey. Mas não zapee o intestino, ok? Okey. E meio que revertê-lo - zap, zap, zap - roll. Nós vamos ter que subir todo o caminho sobre o remanescente do hilo esplênico, descendo a curvatura maior do estômago, Certifique-se de que temos o gástrico curto. Vamos fazer isso várias vezes, ok? Algumas vezes. Então, agora estamos apenas confirmando que temos hemostasia onde tiramos nosso baço. Estes parecem muito secos. Últimas palavras famosas. Eu sei. Últimas palavras famosas, você está apenas nos azarando. Tenha cuidado, certifique-se de que não estamos... Isso não é intestino lá, então - ou estômago. É pâncreas? Isso é pâncreas. Então você está verificando a fossa, você está verificando o hilo, você está verificando onde derrubou todos os seus ligamentos, portanto, ligamento esplenocólico, frênico e esplenorrenal. Dando uma boa olhada na curvatura maior do estômago, certifique-se de que você tem o seu gástricos curtos controlados. Você sente falta desses, eles começam a sangrar - mmh. De volta ao OR. Tudo bem, então o que fizemos até agora - Falaremos sobre isso em um minuto, aqui. Vamos nos certificar temos o sangramento sob... Parece bem seco. Está bem. Aqui está o que você vai fazer, ok? Harry, você vai vir aqui. Todos vocês vão fazer sua exploração, irrigar, então vou dar uma olhada, ok?

CAPÍTULO 5

Tudo bem, comece do início. Acabei de abrir a barriga. Portanto, para laparotomias de trauma, você nunca pode Corra o intestino muitas vezes. E digo isso com alguma jocosidade. Claro, se eles são acidóticos, hipotérmicos, coagulopático, não queremos gastar muito tempo na sala de cirurgia. Eles devem ir à UTI para serem ressuscitados. Mas o ponto que estou tentando fazer é você quer ter certeza de que você executa tudo vezes suficientes para que você esteja convencido você não tem lesões perdidas. Vou dar mais uma volta. Precisamos fazer um raio-x ou contamos antes? Nós contamos. Nós contamos? Então estamos bem? Estamos prestes a contar. Quero dizer, então - Não precisamos de um raio-X então? Se as contagens estão ok? Okey. Se a contagem estiver boa. Espero que - quero dizer - acho que ficaremos bem. Não temos que fazer um obrigatório raio-x, quero dizer. Não. Sim. Okey. Sim, dois, assim como da última vez. Sim. Tudo bem, minha vez? Sim. Tudo bem, uma última vez. Okey. Ok, vamos correr o intestino - você e eu. Deixe-me ficar do seu lado, para que eu possa mostrar você como você pode passar por isso rapidamente. Então você faz com que seu estagiário encontre o ligamento de Treitz. Então, eles já estarão próximos a você, certo? Então você os faz ficar lá e você vai Guie isso - é isso que... Vamos correr o intestino. E eles precisam apenas acompanhar você, certo? Então, minha mão esquerda estará entregando à sua mão esquerda, enquanto eu me movo. Uau, olhe para isso. Isso é bom. Isso é bom. Tudo bem, íleo terminal, apêndice, ceco. Big Rich, por favor. Eu não acho que precisamos disso deste lado. Ou, na verdade, não se preocupe com isso. Eu sei, é como já mobilizado. Tudo bem, está tudo bem. Fígado mais uma vez. O diafragma está bom. Cara. Eu sei. Cara, pena que não podemos fazer um cólon sigmóide, isso ... Eu sei, ela é tão flexível. Ela deve ser terrível com suas colonoscopias... Eu sei, ela ficaria tipo... É tão longo e redundante, todo flexível. Quando ela é uma senhora idosa, vai ser muito difícil. Tudo bem, grande Rich, por favor. E alguns burritos para mim. Opa, está fora do ar? Você entendeu. Isso é pâncreas. Coloque o dedo lá, David. Essa coisa emborrachada é o pâncreas. Uh huh. E a cauda do pâncreas beija o baço. Então tiramos o baço, é o que nos resta. Outro burrito, por favor. Gástrico curto amarrado lá. Geralmente há dois ou três - temos dois. Não vejo nenhum outro navio pendurado por aí. Eu vou conseguir isso em um segundo, Eu quero ter certeza de que a curvatura maior está bem, antes de deixar isso ir. Sim, há algo aqui, vê? Talvez possamos colocar outra gravata em torno disso. Sim, vamos mudar de lado para que possamos fazer isso. Ok, podemos ter um ângulo reto, por favor? Pegue esse cara. Então, o que vamos fazer é pegar... Eu vejo isso. Vamos fazer isso separadamente. Ok, porque está bem aqui, sim. Sim. Está saindo disso... Sim. Sim. Ok, posso ter o empate em 2 a 0, por favor? Empate em 2 a 0? Mm hmm. Tesoura. Eu tenho esse laço com ela. Então pare, veja o que você está fazendo agora? Você deve passar seu instrumento para a ponta não é o seu dedo, especialmente quando você está no fundo em um buraco como esse. Okey. Oh, assim? Sim, e então puxe a ponta para baixo. Sim, exatamente. Como se sentiu? Bom. Posso ter uma volta seca, por favor? Este pâncreas está aqui? Eu acho que sim. Isso é pâncreas. Isso ainda estava - isso estava um pouco úmido antes. Vamos pegar um pouco dessa pasta, que ... Sim, Surgicel ou algo assim? As coisas do Surgiflo ... Oh, Surgicel. Floseal? O que quer que vocês chamem aqui. Temos Floseal, Allely? Longo DeBakey. Apenas certifique-se de que conseguimos. Bovie? Isso, ou ...? Não, eu estava apenas dando uma olhada aqui. Tire isso ou...? Não. Apenas deixe-o? Vou deixar isso exatamente onde está. Okey. Coloque a almofada de colo lá. Você pode relaxar, David. Harry, você quer fazer isso? Eu posso te mostrar. Então está bem aqui. Sim. Tudo isso? Eu acho, devo apenas empurrá-lo, ou ...? Apenas deixe-o lá e depois deixe ele cai de volta em sua fossa. Okey. Você tem essa coisa? Sim, estou olhando para o intestino. Tudo bem, deixe cair. Você tem a coisa? Simpático. Está bem. Eu tenho mais uma gota. Não se preocupe com isso. Coloque tudo em posição anatômica. Okey. Certifique-se de que o intestino não esteja torcido. Isso é ceco. Omento para baixo.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então tivemos um trauma contuso no abdômen, devido a agressão, transferido de um hospital externo, Alegadamente hipotenso no hospital externo com uma lesão esplênica. Ela chegou aqui normotensa. Confirmamos a lesão esplênica em uma nova tomografia computadorizada porque suas imagens do hospital externo não foram adequados para que tomássemos uma decisão clínica sobre o que fazer com ela. Trouxe-a para a sala de cirurgia, incisão na linha média, evacuou cerca de um litro de sangue e coágulo, fez uma esplenectomia, não encontrou outras lesões, e agora estamos prestes a fechar. Algumas pérolas clínicas sobre como fazer uma esplenectomia - Existem três anexos. Você tem seu apego lateral, que é o ligamento esplenorrenal, que é avascular. Seu apego inferior é o seu esplenocólico, você pode ter um ou dois navios lá. E seu superior é o esplenofrénico, que é avascular. Então, esses são os três acessórios que você precisa mobilizar para levar o baço até a linha média. Isso é imperativo porque o baço fica bem acima no quadrante superior esquerdo. Você não pode operar profundamente nesse buraco. Então, mobilize-o para a linha média. Depois de fazer isso, você faz duas coisas: ou seja, controlar o hilo, que é a sua vasculatura para o baço e, em seguida, controlar seus gástricos curtos, que são o ligamento gastroesplênico. Há dois a três navios lá. Depois de fazer isso, o baço sai. Confirme a hemostasia, coloque tudo de volta em posição anatômica e fechar. Obrigado por se juntar a nós para esta esplenectomia.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, bom momento para um interrogatório, Estamos todos prontos? Procedimento real realizado: laparotomia exploradora e uma esplenectomia. Necessidade de raio-x completo da sala de cirurgia: não. Classificação da ferida: II. Fechamento por incisão: camadas profundas e superficiais. Amostra: baço - foi rotulado? Sim? Está rotulado como Dr., está ali. EBL é 1,2 - digamos 1,8 L. 1,2 no balde e 500-600 de sangue e coágulo adicional. 1.8? 1,8 L. 1.8 L. Tudo bem. E recebeu duas unidades de sangue, mais duas vindo. Sim. 250 do abdômen e 1,5 do cristalóide. E a urina é? Cerca de 100. Cerca de 100, ok, vou aceitar isso. Antibióticos, doutor? Antibióticos pós-operatórios - não, Mas ela precisará de vacinas contra esplenectomia em algum momento. Foley pós-operatório - Foley está saindo. TEV: não precisa de nenhum. Oh, tudo bem. Sem TEV? Sim, faça-a andar andando. Okey. Continuei a peri-op do outro cara ... Isso é bom. Profilaxia para TEV - continue. Foley sai, tubo OG sai. Tratamento de feridas: vou fazer um curativo. Recuperação: SRPA. Mais alguma coisa, recuperação? Não. Banda de identificação presente? Data prevista de alta? Digamos - quatro dias. Quatro dias, ok. Cirurgião: Williams. Ok, algum problema? Sem problemas. Sem problemas, ok.