鈍的外傷による脾破裂に対する探索的開腹術および脾臓摘出術

第1章

こんにちは、ブライアン・ウィリアムズ医師です。 私は外傷・急性期外科の准教授です シカゴ大学で、そしてそれは— 土曜日の午前4時頃だと思う。 また外傷の事件が終わったところだ。 今回は脾摘出術で、これも典型的な外傷症例です。 腹部に鈍的外傷がある。 患者が暴行され、送り出されました 別の病院から私たちに。 彼女はグレードIVの脾臓裂傷を負っていました CTスキャンでは断続的に低血圧が出ていました。 スキャンでも大量の血液が見つかりました。 この一連の発見はほぼ必須でした 開腹手術を受けること。 鈍的外傷、低血圧、既知の脾臓損傷、 スキャンで血液が出ていた。 それで手術室に連れて行きました。 探索的開腹手術を行い、 正中線切開から始めて、血液をすべて抜いた それは腹部の中で、脾臓のあたりに詰められていて、その後私たちの探索を行った。 他に負傷者は見つからなかった。 それから脾臓の治療に取りかかりました。 脾臓を取り出すには 3つのアタッチメントを撤去した。 これが横方向の付着部です。 それは脾腎靭帯です。 下位には脾結腸靭帯が、 そして上には脾靭帯があります。 今では外側靭帯と上靭帯が無血管になっています。 下靭帯には1つか2つの血管があります。 だから靭帯を削り、あなたがやりたい大きなことをします 脾臓をかなり上から動かす 左上象限から正中線にかけて。 中央ラインに入ったら、すぐに仕事に取りかかっていい そしてヒラーの器を制御し、お前の 胃の血管を短くし、脾臓を摘出します。 なぜそれが重要なのでしょうか? ヒラールの器はもちろん、コントロールしたいものです 脾動脈と静脈。 そして、あなたの短胃は小さな血管で付着しています 胃から脾臓まで、もしそれを制御しなければ、 手術が終わったら、 出血がもっと増えるでしょう。 では、ここでの重要なステップは — ダウンして中央線に動員 外側に位置する脾腎臓、 脾腎は優位です。 そして脾痛性(劣等)です。 中央線に到達し、ヒラールの血管を制御しろ。 胃の短さをコントロールしろ、脾臓はバケツの中だ。 ありがとうございます。 ブライアン・ウィリアムズ博士、シカゴ大学。

第2章

それでは皆さん、FAST試験の復習を見ていきます 脾臓破裂の患者から。 最初に見ると、私たちの深さは少し深すぎると感じますよね? なぜなら、私たちは関心のある臓器をはるかに超えて撮影しているからです。 それは腎臓と肝臓のことですよね? ちょっと明るすぎるよね?だから利得は少し大きいです。 そして当然ながら深さを下げていきます。 ここでわかるだろう?それで腎臓が 肝臓もより焦点が合う。 そして次の視点では、私たちはこういう感じで ゲインを下げて、全体が少し暗く見えるように調整します 過剰に濃すぎたり、超明るく白いわけでもありません。 腎臓も肝臓も見えるだろう、 そして、いわゆるモリソンの袋と呼ばれる場所で、 これは両者の間のポテンシャル空間です 腎臓は後腹膜側にあるので、覚えておいてください 肝臓は腹膜内にあるということです。 ちなみに、それはそういう神話の一つのようなものです 医大でそう言われるんだろ?あそこに袋がある、 本当に、よく考えてみると、これが それは腹膜で、腎臓は後腹膜です。 肝臓は腹膜内にあるのに、 患者が仰向けになっているときの反射、 肝臓が乗っている腎臓のことだよね? だからお腹の中に液体を感じたら、 腹膜では、ただ持ち上げるだけです 肝臓と腎臓を分離すること。 あなたは本当にスペースを埋めているわけではありません。 その空間は腹膜です。 でも、よくこの景色を眺めれば、 その液体を特定するのは難しいですよね? だって、かなり微妙なものだよね? しかし、重力的に考えれば、 これは患者の頭で、こちらは患者の足ですよね? こちらは患者の右側で、こちらは 下に、左側に向かって。 インジケーター付きのプローブの持ち方 患者の右側の頭部に向かって、 次に、プローブを使って揺らして下ろすと ここで私たちが行っているのは下肝端の方へ、 最も重力依存の領域が見えます 遊離液も見つかるよね? ここで満タンになって、また戻ってくるから あっちの方向だよね、だってこれは彼の足で、あれは彼の頭だから。 いい写真だね。 そして、その自由液体が本当に分かるのです 原因は鋭い角度が好きですよね? それはかなり鋭い角度ですが、体には何もありません 本当にそういう感じで、すべてが丸みを帯びている感じです。 血管構造なら直線になります。 しかし、三角形や鋭い形状にはなりません。 そしてそれが膀胱にあるのか、心臓にあるのか、 それらは全部丸みを帯びているよね? あの部屋のどれも超鋭角にはならないよね? しかし、それが自由体液の特徴です 黒くて無響性で、基本的には どこかで鋭角が出ているのですよね? そして骨盤ビューに移ります するとすぐに大量の無響性液体が見つかりますよね? だからこんなに自由な液体が出るはずがない 骨盤の中、そしてここの鋭い角―― これは膀胱のせいじゃないよね? 膀胱は三角形で、柔らかく丸みを帯びた縁があります。 そんなに鋭くはない。 そして扇状に進むと、それが彼女の子宮のようです そして、彼女の膀胱が再び見えてきた。 そして矢状図や縦方向の検査をすると、 ここでインジケーターを患者の頭の方に置きます。 素晴らしいラインナップが揃います。 だから頭、足、上、深く、下、 基本的に液体が見えます 子宮の周りをぐるっと回ってるんだよね? 膀胱、遊離液、そして子宮があるんだ。 そして子宮の後ろには液体ができています ダグラスのレクタウテリン・ポーチに収められ、 女性なら予想される位置です。一方で、 男性の場合は膀胱のすぐ後ろにあると予想されます。 膀胱の間に直接見つかることはありません そして子宮は、子宮の周りに見えるでしょう そして主に後方に。 そしてまた、鋭い角度も描いていますよね? 私たちは自分たちにそう言い聞かせることができます。 三角形になる感じですよね? だから、また言いますよね?三角形みたいな感じでしょ? 遊離液は通常尖っています。 黒くて尖ったのは遊離液です。 そしてこれは左上象限で、私たちは 脾臓の素晴らしい眺めです。 腎臓がよく見えるよね? でも脾臓は出たり入ったりするので、驚くことではないですよね? もしこれが脾臓なら、ここだろ? じゃあ、その脾臓が破裂したってことだよね? 脾臓に損傷があると分かっていましたが、実際は損傷していませんでした 普通の解剖学的になるんですよね?でも、ここに見える 脾臓の下端の間の端に 腎臓には自由黒い液体があります。 多くはないが、驚きのことだと思うだろう 左上象限だから、 もっとあると思うのか。 でも、脾の縁に沿って見てみると、 少量の液体が存在します。 そして、見えるでしょう?自由液体、鋭い角度、黒い、だろ? そういうものだ。それから- 彼女の六頭下視点をしたのは、彼女が 腹膜が痛くて痛かったので、そのまま検査に行きました 胸側側骨は心膜空間を評価するために長く、 そして、本来あるべき液体もなかった―― ここに心膜灌出があるはずだ。 まさに後方下縁に沿って、 下行胸大動脈の上。 次に肺のスペースも取りましたが、同じプローブを使い続けました 速く保つために、深さを下げたんだよね? 胸膜の滑りがよりよく見えるようにするためです。 そしてMモードでそれを助けたんだよね? 海岸標識を手に入れるために、上に線形の標識が描かれています。 底はざらついているので、海岸はいつも良いです。 バーコードの標識が出たら、それはまずい。 でもバーコードかどうかは覚えておかないと 左側で挿管されている、主幹かもしれない。 だから気胸があるとは限りません。 本当に欲しいのは肺のポイントですが、私たちはそれを見ていません そんなに頻繁に、あるいはここで時々そんなに頻繁に見かけることもある 胸ドレーンはすでにあんなに早く挿入しているからです 患者に貫通外傷があると分かっている場合、 気胸があるのは、 もうその側から血が漏れているような気分だった。 でも、基本的にバーコードが全部表示されているなら 下に降ろしてからそれぞれのストリップを取ってくれ、 つまり、プローブは肺のすぐそばにあるということです Mモードに入り、その後Mモードから出るように膨張します。 MモードとMモードの外で、それが最も多い 感度が高く特異的で陽性的予測値を持つ 100%です。左でも右でも、それは素晴らしいサインです。 気胸があると知らせてるからだ。 そしてこれは左側で、肺の滑りも経験しました。

第3章

さて、ここでの患者は女性でした 外部病院から搬送された。 報告によると、腹部を踏みつけられた暴行を受けたそうです。 病院からの報告書――彼女は 低血圧、CTスキャンで脾臓裂傷が見つかった 腹に血が混じった状態で―ここに移した。 輸送中もその後も収縮期血圧が120を超えていました ここに来たとき、彼女の映像は最適とは言えなかった。 そこで再度CTスキャンを行い、グレードIVであることが確認されました 脾臓裂傷、および肝臓I/II級の裂傷 腹は血でいっぱいだった。 それで、探索的開腹手術を行います 脾臓を摘出する計画を立てて。 それから他に何が見つかるか見てみよう。 切開。 ウンボのすぐそばだ。 さて、皮下注射からの出血は良い兆候だ。 まずは出血を抑えられる? ボービーとプール。 時間はあるから、全部コントロールして サブQを通る前に。 よし、彼女がクラッシュしていないなら、 血でいっぱいの腹を見ている。 切開部全体をずっと開けてしまうんだ まずは長さを、入る前にタンポナーデを解放して。 その前に麻酔科に必ず通知します それはまもなく起こるので、彼らは準備を整えています。 全部オープンにしたいんだ ファシアまで? はい。 まあ、彼女もTXAをもらってたんだ。 ご存知かどうかはわかりませんが。 はい、そうです。 ボービーのスクラッチをお願いします。 こちらも同じです。 さてと、エクストラです。 そんなに悪くはないので、とにかく掃除してください あの鈍い解剖で。 自分の中心線を見つけてください。 よし、見て――アンボのそばで正中線を見つけろ。 もう十分に深く掘り下げてると思うよ。 よし、タンポナードを解放する すぐに来るよ。 わかった、患者を知っているから 腹が血でいっぱいなら、私たちは計画的に進めています 正中筋膜に降りてきます。 筋膜を開けてタンポナーデを解放する前に、 麻酔科にも伝えて準備をさせています もし彼女が圧力を下ろして介入が必要になったら。 指をやってみる? もう完全に入ったのか、それとも筋膜が入ってるのか? 入った。 大丈夫です。 時には行ってもいいこともあるんだよ このような場合には、前腹膜、 もし血圧が低ければいいけど、彼女は大丈夫だ 数時間だけ。 腹部は開いています。 麻酔から連絡が来たばかりです 血圧もガスも問題ない、 ですから、継続的なコミュニケーションを維持することが重要です 事件の両側で。 ああ、広いよ。 見てよ、あれは! ナイフを持って、そのやつを開けろ。 ナイフを返せ。 ここから上にいるから、できるだけ広いスペースが必要だ できるだけ上に。ナイフを持ってきたよ。 ナイフはトレイの上にある。ありがとうございます。 タンポナーデを解放すると、圧迫は問題ありませんでした。 平均血圧97、収縮期血圧は130台です。 よし、開けて―ここを開けて。 よし、バケツを一つお願いします。 そしてプールの騙し手だ。 膀胱の保護 あそこですか、スア博士? そうですね。大丈夫です。 じゃあ、たくさんパックをもらえますか? もう少し開けてくれ。 プールのバカ野郎。 よし、右上四分円を詰めている。 ああ、左をやろうと思ってたんだけど、大丈夫? 左派、それが私の言いたかったことです。大丈夫です。 右、患者は左。 一パック入った。 2パックです。今は左上象限を詰めています 破裂した脾臓がタンポナードを提供する場合― 3パックで― 出血を遅らせるためにタンポナーデを使った。 よし、じゃあ血栓を取り出そう。 これ持ってて、デイビッド。 ここに手を入れて全部出そう。 もう一つ大きなリッチはある? あれは、何ですか。 また大きなリッチ? ここに置く必要がある。あと2パックください。 あそこは気にしないで。 大丈夫です。 口頭試験では、はい、すべてやってください。 子宮、卵巣――全部見て、デイビッド? そうですね。 子宮、卵管、卵巣? そうですね。 大丈夫です。 ラップをください。 その前に手を動かしてください 肝臓の上を触って、ひび割れがないか確認してください。 ファルチを倒したいのか?そうですね。 たぶん、小さな後方の...さて、それで― 詰め物の心配はしなくていいよ。 大丈夫です。 曲がった...二つください。 何かに引っかかってるよ。 出てきて、アシュリー。 そう、彼女はそこにかなり縛られている。ボービーをもらえますか? だから、それらは外してください。 だから。。。 よし、スア先生、少し引っ張ってくれ。 だから、それを撤去できる。 それから君たちはファルシフォームを下ろせる。 リトラクターを入れれば、露出ができる。 つまり、鈍的外傷、低血圧、 またしても血でいっぱいの腹――4つの象限すべてを詰め込め。 それならゆっくり話して、麻酔科医に相談してください。 作戦を立ててください。 脾臓だと分かっています。 入ったら脾臓だ。 あれは片付けて、残りの血液も避難させた。 そしてこの接着を外してください。 もう少し自分に与えられる。 だから私たちは切り、広げ、切って、広げたいのです。 ちょっとだけ時間をください。 よし、ファルシフォームを外して、リトラクターを入れろ。 はい。 メッツ、お願い? 私はそれを手に入れました。大丈夫です。 そして2-0の引き分け。 普段はこれを後ろに回すだけだよね。 そして長さも長くなります。 大丈夫です。右。そうしようとするのではなく あの後ろに手を伸ばして取って。 自分の後ろに回して、それから通り抜けるんだ。 時間を節約しましょう。 結び目を投げてから結びます。 はい。 縫合ハサミをお願いします。 結び目を切る。 それと、もう一回0の引き分けをお願いします。 いいです。 ヤンカウアーに戻ってください。 これはボビービンに入れなきゃいけない 患者を火傷させないためです。 よし、腹部は開いて、ファルシフォームもある 下ろしたから、リトラクターを取り付ける そうすれば露出が増える。 さあ行こう。 脾臓を詰めてるんだ。 折りたたんだ青いタオルをください。 折りたたんでおいて。 これを上に置いて、穴をたたくします。 よし、もう少しスペースを空けられるか見てみよう。 ボービーをお願いします。 じゃあ、ちょっと待ってみよう、いいか? バイタルサインは問題ありません。 脾臓は詰められてる。 彼女は鈍的外傷があるから、話を進めよう そして、RP血腫の有無も素早くチェックしてください。大丈夫です。 彼女はうまくやってるから。 だから今、ゾーン1で掘っているんだ、これもまた、 それは大動脈周神経と下下腔内腔周囲です。 だから。。。 胃を下に引き、肝臓を上に引き上げろ。 肝臓は上げて、腹は下げろ。 このリトラクターはちょっと難しいんだ。 少し吸引して。 特に明らかなものは見当たりません。 はい、何も見当たりません。 よし、フレームコリックにしよう。 あれは... おお、ここは美しい解剖学だね。 見て、いいね。 何もない、進め - ビッグ・リッチ。 わあ、彼女の腎臓がまるで... 浮かんでいる。ちょうどそこに。 そう、動き続けろ - ビッグリッチ。 ゾーン2です。 何もないよね?－。 よし、時計回りに回ってみて。 ゾーン3 - 左ゾーン3。 これがあなたの腸骨です。 ゾーン2は左腎臓です。 ゾーン3は左の腸骨です。 何もない。 いいえ。 よし、スア先生、これを持っていって。 ずっと回り続けてください。 ゾーン3は何もない? さて、これが簡単なチェックです 腹膜後部血腫、いい? 見当たりません。 いいえ。 すぐに腸を検査します。 穴が抜けていないか確認するためです。 繰り返しますが、これを何度も繰り返します 閉店前に、ちょっと通り過ぎるだけだ 今、何か明らかなものを探しています。 では、トライツの靭帯から始めましょう。 十二指腸の懸縛靭帯。 つまり、横大腸は上に上がって上へ向かいます 胸からメソコロンの基部まで。 それから腸の検査を始めます。 二人手術で、腸を広げる。 道中ずっとルーメンを搾り取りながら、 そして腸間膜の両側を調査した その根元まで、穴を探して、 血管損傷、血腫、打撲、異常なものは何でも。 一緒に働くのは良い仕事ですね、守り続けています それは全てに広がり、両側をひっくり返しました。 そして彼らはひっくり返っている―そうだ。 10cmのセグメントくらいのひっくり返りのはずです。 つまり、フリップして動いて、ひっくり返して、動いて、ひっくり返して動く、動く感じです。 もし彼女が圧力を落としたり、大量出血していたら、 すぐに脾臓を取り出すけど、 まずは時間があるはずだ。 与えられたものに従うしかない。 しかし、あなたは責められません 脾臓を取り出してからこれをやるだけです。 そう。 よし、今度は末端回腸で― じゃあ、ここで何が見つかるんだ、デイビッド? 虫垂です。 虫垂はそこにあります。 折りたたみ...? トレヴェス、トレヴェスの折り目。 トレヴスのファットパッド、またはトレヴェスの折り目。 木の折りたたみ? トリーブス:T-R-E-V-E-S。 よし、これから進んでいる 上弦の大腸を上に行ってください。 私たちにとっては光りやすくて綺麗です。 とても美しい解剖学的特徴を持っています。 そうだね。 私たちはどれだけ幸運なのでしょうか? 大丈夫です。ビッグ・リッチ、お願いします。 子宮。 可塑性のある...? 大丈夫、これを上げれば、 そしてこれを押し戻して...

第4章

よし、これで終わりだ 最初の調査では、脾臓が壊れていることが分かる。 CTスキャンでは肝臓に裂傷が見つかりましたが、私たちは見ていません 臨床的に特に重要とは思えない気がします。 RP血腫の検査もしましたが、何もありません。 腸を調べましたが、何も異常なしです。 だから今の作戦はこの脾臓を取り出すことです。 脾臓には三つの付着物があります。 外側には脾臓から腎臓まで、 それらは無力です。 下部で脾大腸症候群があるかもしれません 中に小さな船が一つか二つ。 そして上位で、脾臓大腸症候群は脾臓から大腸への状態です。 そして上位には脾臓がいる、 それは横隔膜のことです。 それは無力です。 つまり、ほぼ横方向に足を取ることができます 無罪放免で、優れている―― 下では、器をしっかりコントロールしなければなりません。 そしてヒラムに到達したとき、私たちはまた 胃脾、つまりあなたの短胃がある部分です。 しかし今は、その3つのアタッチメントを動員する必要があります。 上、横、下、 そうすれば脾臓を正中線まで動員できます。 門にたどり着き、壁門をコントロールしろ――出てくるものを、 胃が短く、脾臓はバケツの中だ。 よし、目標はこの脾臓を手に入れることだ 今はずっと後ろにいるから、そこに座っている それがあなたのためにならない場合。 それで、デイビッド、君の仕事は何になるか決まってる? 教えてください。 こっち側に回って。 大きなリッチを捕まえろ。 ここにハリーの上に乗って、 そして彼に少しでも露出をあげて。 そのバケツもらえる?そうですね。 スア先生、これまでに何回やったのですか? いや、初めてだ。 さて、ハリー―これは... これは脾臓から出た血栓だ。 だから、ここに車を停めてもらうんだ。 もし休みたくなったら、いつでも言ってね。 なぜなら、あなたがやっているこの部分は疲れるからです。 よし、あそこ? もし彼と交代したいなら教えてくれ、ハリー。 ここがよく見える。 大丈夫です。 さて、今のところ、だいたい、 わからない、500ccの血栓? 彼女は元気だ、ここで元気だ。 大丈夫です。 やめて、やめて、そんなこと... ここで感触を掴んで、どんなものか見てみよう。大丈夫です。 そうですね、それは手の中で壊れてしまいますよ、本当に。 どこに付着しているか感じられるんだよね?うんうん。 だから、それらが動員されたら―― 左手は脾臓の上に置いて、持つことになります。 正中線に引っ張って。 右手が仕事をするんだ、わかった? 大丈夫です。 よし、左手を使え。 大丈夫です。ボービーで、それとも...? メッツを手に入れろ。 わかった、メッツ、お願い。

ありがとうございます。 やりたくないこと 腎臓を上げてくれていい?大丈夫です。 そして――そうだ。 彼女に、君は彼女に...? 彼女はフロアに行けるかもしれません。 はい、そこに白い線が見えますか? はい。 手袋に気をつけて。大丈夫です。 よし、つまり腎臓が下がったんだ。感じるか? ここで持ってるから、君は 腎臓が落ちているように感じます。 大丈夫です。 わかった、腎臓の話は出したくないから― 横の付着を動員しました。 それがあなたの脾腎、無血管、 腎臓はちゃんと下に置いておくように。

今は下位の付着、脾痛をやる。 見たか? TAは用意してる? TAかGIA? 実は、GIA、ごめん。 あのGIAを開けられる? 60ドルか80ドル、どっちがいい? えっと、60ドルにしよう。 GIA 60をお願いします。 ちょっとだけ、ちょっとだけ... ちょっと...?デベーキー、お願いだ。 直角にしてほしい? 取ってきます。 直角にしてもらえますか?大丈夫です。 パスで2-0の同点。 それはやりすぎだ。 そうですね。 結んで。 それは私が持ってるよ。 よし、もう一度脾臓を取って、左手だ。

さて、今度は上位の愛着です それが君をここで足止めしている。大丈夫です。 ここで感じさせてくれ、 あそこへと手探りで戻り始めろ。 ここで感じさせてください。 だから左手を取るんだ。 右手に寄せてくれ。 メッツで切り取って、 時々、自分の気持ちを確かめてみて ヒルムのためです。そこに血管を感じることができるからです。 器に近づきたくないんだ、わかった? そして、その優越した執着が消えたら、 私たちはヒルムへ向かって進めます そしてそれをコントロールしてください。 はい、器はすぐそこにあります―まさにそこにあります、わかりましたか? ここは。 じゃあ、君は... 君はここに繋がれている――このバンドがある場所 ここにある、あなたが取るべきもの。 ちょっと待って、 これが今話している短胃でないか確認してください。 それらはそこにあります。さっさと手に入れてしまおう 今は手配済みだ。 じゃあ、使おうか― Ligahureにするか、それとも単に縛り付けるだけか? 結んで、直角に、直角に。 直角をいただけますか? アシュリー、それを引き抜いて。大丈夫です。 とにかく止血鉗を持ってきて。 二倍。 胃壁はやめて。大丈夫です。 脾臓に向かってチートしろ。 大丈夫です。 メッツ、お願いだ。メス。 パスで引き分け。 影からこれを取ってくれ。 だから君の絡み合いには絡まらない。 だから短胃のコントロールがとても重要です。 これらを見逃すと出血します。 たくさん。 それは再手術だ。 自分を切って。 普段は2、3人いるから、 あそこにもう一人見つけて。 よし、これを撮ろう... これ結んでほしい? 標本側が出てきてるから... さて、まだ... そこに停めて、デイビッド。 ここが胃のことだよね? そう、脾臓に向かって騙すんだ、そうだね。 その添付は外せ。 あれをボヴィーで。 デベーキー、お願いだ。 直角。 よし、わかった。 ドクター・スアにパスを通す。 自分を切って。 つまり、上血管をコントロールしているだけです。 ちょうどここに。 これはかなり良さそうで、もう少しでできそうです。 ドライラップしてもいい? ありがとう、ダニー。 心配しないでください。 直角。 本当に安全に過ごす必要はありません。 また直角。 メス。 パスで2-0の同点、お願いします。 まずは右手をやって、それが大事なんだ。 ハサミ。 ここは2結び目で大丈夫、ちゃんと出てきてる。 大丈夫です。 デベーキー。 吸引。 デベーキー。 もう一つ直角をいただけますか? 脾臓のことは心配していない。ただ、私たちが... サイドに留まる?サイドに留まる。 メス。 2-0の引き分けにしてください。 だから、私たちは確実に すべての艦艇が制御されている それが脾臓に繋がった。 脾臓は非常に血管の多い器官です。 大量の血。 よし、ゴミ、器具、ラップパッドは足元に戻す。 だから左手を取って。 見てごらん、何を持ってる? ああ、そうです。 よし、引っ張らないで、強く引っ張らないで。

じゃあ、直角にしよう。 ここにはもうあまり残っていないからだ。 結んでおこうか、それとも... まず標本を外してみて。 2-0のスティックタイをもらうよ。 2-0のスティック? そうですね。 V-20に2-0を付けてもいいですか? V-20に2-0シルクを装着した。 標本が来る。 標本が来るんだ。 デイビッド、見に行ってみる? 脾臓の診察?そうですね。 はい。 引き継がれる前に? 脾臓の写真を撮った方がいいかもしれません。 そちらへ。 だから、分割すればいいと言う人もいます 2つの容器を別々に出してください。なぜなら、もしそれらを取るなら 一緒になると、房室瘻の可能性がある。 しかしデータはそれを裏付けていません。 私はただそれらを服用してコントロールしています これで終わりだ。大丈夫です。 だから。。。 はい、ネクタイです。 ここでやりたいのか? デベーキー、お願いだ。 そして、私は回り込みたいですよね?はい。 よし、針を切ってから その下にもう一本ネクタイを作りたいです。 針が戻ってきて、自由です。 針を戻して。 脾臓が出てる。 よし、残りの血を吸い込もう。 ビッグ・リッチ、お願いだ。 バケツ持ってる? よし、2パック投げて 今はあそこにいる、今のところだけ。 よし、脾窩に2パック。 脾臓が壊れる前に見てみよう― もうなくなったの? いや、ここにある。 だから、そうだよね?これは間違いなくそうだったでしょう 数日で問題が起きています。 脾嚢が破れています。 まるで破裂したみたいだ。

だからスア先生、私たちはすべてを確実に手に入れます 脾窩で制御されている。 じゃあブリトーを取るんだね。 ブリトーをお願いします。 かなり横方向に動くことになるでしょう これを自分の方に巻き戻すと、 右手に持つボービーの先端だ。 ロングボービーの先端。 今、戻すときに、 何か見えたら、撃ち落とす。大丈夫です。 でも腸をショックするなよ?大丈夫です。 そして、ただ少し巻き戻すだけです。 ビリビリバチ――転がれ。 私たちはずっと上がらなければならない 脾門の残骸の上に、 腹部の大きな曲線に沿って、 ショートガストリクスも確保して。 これを何度もやるんだ、いいか? 何度か。 今、止血が確認できているだけです 脾臓を取り出したところだ。 これらはかなり乾燥しているように見えます。 有名な最後の言葉だ。わかっています。 有名な最後の言葉、 君はただのジンクスを呼んでいるだけだ。 気をつけて、私たちが... それは腸じゃないから、胃でもない。 膵臓ですか? それは膵臓だ。 だから、あなたは窩を調べている、門門を調べている、 靭帯を全部折った場所を確認している。 脾痛、フレニック、脾腎靭帯です。 大きな曲率をよく見てみる 胃の中から、しっかりあなたのものを手に入れてください 胃が短くコントロールされています。 それを逃すと、血が出るんですね。 手術室に戻ります。 さて、これまでにやったことは— その話は後ほど、ここでお話ししましょう。確認しましょう 出血を下に置いた... かなり乾燥しているように見えます。 大丈夫です。 こうするんだ、いいか? ハリー、こっちに来て。 みんなで探検をするんだ。 洗浄してから見てみるよ、いい?

第5章

よし、最初から話そう。 お腹を開けたところです。 そのため、外傷開腹手術は決してできません 腸を何度も通しすぎます。 これは少し皮肉を込めて言っています。 もちろん、もしアシドーシスや低体温症なら、 凝固障害、使いたくない 手術室に長くいた。 彼らはICUに運んで蘇生を受けるべきです。 でも私が言いたいのは、 すべてを確実に管理したいのです 十分に何度も信じてしまいます 怪我の見逃しはありません。 もう一周やるよ。 レントゲンを撮る必要があるのか、それとも事前に数えていたのか? 私たちは数えました。 数えたのか? じゃあ、これで大丈夫? 今から数えるよ。つまり、だから―― レントゲンは必要ないのですか? カウントが大丈夫なら?大丈夫です。 カウントが大丈夫なら。 願わくば――いや、きっと大丈夫だと思う。 強制的な手続きをする必要はありません レントゲンのことだよ。 いいえ。 はい。 大丈夫です。 そう、前回と同じように二つ。 はい。 よし、次は俺の番? そうですね。 よし、最後にもう一度。 大丈夫です。 よし、腸を検査しよう――君と僕で。 君の味方に入らせて、見せてあげる どうやって誰かを素早く説明できるか。 だから、研修生にトレイツの靭帯を探させます。 つまり、すでにあなたのすぐ近くにいるということですよね? だから彼らをそこに留めて、 これを導いて――それが... 腸を検査しよう。 そして、彼らはただあなたについていく必要がありますよね? だから、左手で手渡すことになる 左手に、私が進むときに。 わあ、これ見て。いいね。 いいね。 よし、末端回腸、虫垂、盲腸。 ビッグ・リッチ、お願いだ。 こっち側には必要ないと思う。 いや、実際にはそのことは気にしなくていい。わかるよ、なんていうか すでに動員済みです。 わかった、それでいい。 もう一度肝臓を。横隔膜は問題ありません。 わかるよ。 ああ、残念ながらS状結腸はできないんだ、これは... わかってる、彼女はすごくだらしない。 彼女は大腸内視鏡検査がひどいに違いない... わかってる、彼女はきっと... とても長くて、冗長で、だらだらだ。 おばあさんになったら、 本当に難しいです。 よし、ビッグ・リッチ、お願いだ。 それと、ブリトーを二つ。 おっと、下がったのか?そうです。 これは膵臓だ。 そこに指を置いて、デイビッド。 あのゴムのようなものが膵臓だ。うんうん。 そして膵臓の尾 脾臓にキスをする。 だから脾臓を取り除きました。それが残っているものです。 もう一枚ブリトーをお願いします。 短胃結紮。 通常は2〜3人いますが、私たちは2人います。 他に器がぶら下がっているのは見えない。 すぐにわかります。 大きな曲率が大丈夫か確認したいんだ。 それを手放す前に。 はい、ここに何かあります、見えますか? もう一本ネクタイを巻けるかもしれない。 そうだね、そうすればそうしよう。 じゃあ、直角にしてもらえますか? こいつを捕まえろ。 だから、これからやることは... それが見えます。 それらは別々にやろう。 そう、ここにあるからね。はい。 この... はい。そうですね。 じゃあ、2-0の引き分けをもらえますか? 2-0の引き分け?うんうん。 ハサミ。 あのネクタイは彼女に結びつけたんだ。 だから、やめて、今自分が何をしているか見てみろよ。 楽器を先端に回すべきです 指じゃない、特に深く入っているときは あんな穴の中に。大丈夫です。 ああ、こんな感じ? そう、そして先端を下に引っ張ります。 そう、その通りです。どんな気分だった? よし。 ドライラップをいただけますか? ここは膵臓ですか? そう思います。 それは膵臓だ。 さっきはまだ...少しとろみが出ていました。あのスラリーを少し取ってきて... はい、Surgicelか何かですか? サージフロの件は... ああ、サージセル。フロシール? ここで何と呼んでもいいけど。フロシールはあるか、アリー? ロング・デベイキー。 ちゃんと持ってるか確認してくれ。 ボービー?それか。。。。 いや、ちょっと見てただけだ。 これを脱いでくれないか...? いいえ。 そのままにしておく? そのままそのままにしておきます。 大丈夫です。 そこにラップパッドを置いてください。 リラックスしていいよ、デイビッド。 ハリー、やるか? 見せてあげるよ。 だからここにあるんだ。 そうですね。 それすべて。 たぶん、押し込んだほうがいいのか、それとも...? そのままにして、そのまま放置してください それは彼のフォッサに戻る。大丈夫です。 あの持ってる?はい、腸のことを考えています。 よし、やめろ。あのものは持ってる? いいね。大丈夫です。 あと一滴だけ。 心配しないで下さい。 すべてを解剖学的な位置に置く。 大丈夫です。 腸がねじれていないか確認して。 これは盲腸です。 網膜が下ろされた。

第6章

さて、腹部に鈍的外傷があった。 暴行により、外部の病院から搬送されました。 外の病院で低血圧と報告されています 脾臓損傷を負って。 彼女はここに来たときは普通の状態でした。 再検査CTで脾臓損傷を確認しました なぜなら、病院の外からの彼女の映像が 臨床的な判断を下すには不十分でした 彼女をどうするかについて。 手術室に連れて行きました。正中切開部です。 約1リットルの血液と血栓を避難させた。 脾摘出術を行いましたが、他に怪我は見つかりませんでした。 そして今、閉店間近です。 脾摘出術に関する臨床的なポイント - 付属品は3つあります。 あなたは横方向のアタッチメントです。 脾腎靭帯、つまり無血管性靭帯です。 あなたの劣った執着は脾痛です。 そこには1つか2つの器がいるかもしれません。 そしてあなたの上官は脾臓病者です。 それは虚無的です。 これら3つのアタッチメントが必要だ 脾臓を正中線まで動かすために。 これは脾臓が座っているため必須です 左上象限のかなり上の方に。 その穴の奥深くで動くことはできません。 だから中央線に動員してください。 それが終わったら、次の2つのことをします。 それは肺門、つまり血管をコントロールすることです 脾臓に接して、短胃をコントロールしろ、 それが胃脾靭帯です。 そこには2、3隻の船がある。 それが終わると脾臓が出ます。 止血を確認して、全部元に戻して 解剖学的な姿勢に入り、近づいています。 この脾摘出手術にご参加いただきありがとうございます。

第7章

よし、報告のいいタイミングだ。 みんな準備はいい? 実際に行われた手術:探索的開腹手術 そして脾摘出術も受けました。 手術室のフルレントゲンが必要:いいえ。 負傷分類:II. 切開閉合:深層および浅層。 標本:脾臓 - ラベルは付けられていますか? はい。 「Dr.」とラベルが貼られていて、あそこにあります。 EBLは1.2、例えば1.8Lです。 バケツに1.2と、さらに500〜600の血液と血栓が加わりました。 1.8? 1.8リットル。 1.8 L。わかった。 そして2単位の血液を受け、さらに2単位追加で来た。 はい。 腹部が250、結晶体が1.5。 尿は? だいたい100人くらい。 100くらい、わかった、それでいいよ。 抗生物質はどうですか、先生? 術後の抗生物質 - いいえ、 しかし、いずれは脾臓切除のワクチンが必要になるでしょう。 術後のフォーリー - フォーリーが出てきます。 VTE:必要ありません。 ああ、そうなんだ。VTEは使わないのですか? はい、歩かせてください。大丈夫です。 私はもう一人の周手術を続けました... いいです。 VTE予防 - 継続してください。 フォーリーが出て、OGチューブも出てきます。 創傷ケア:包帯をします。 回復室:PACU(回復室)。 他に何かありますか、回復ですか?いいえ。 IDバンドは持っていますか? 退院予定日は? 例えば4日間としましょう。 4日間だ、わかった。 外科医:ウィリアムズ。 さて、何か問題は? 問題はありませんでした。問題ないよ、わかった。