Laparotomie exploratoire et splénectomie pour la rupture de la rate à la suite d’un traumatisme contondant

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Brian Williams. Je suis professeure agrégée de traumatologie et de chirurgie aiguë à l’Université de Chicago, et c’est... Je crois qu’il est environ quatre heures du matin samedi. Nous venons de terminer une autre affaire de traumatisme. Celui-ci était une splénectomie, un autre cas de traumatisme classique - Traumatisme contondant à l’abdomen. Notre patient a été agressé et envoyé d’un autre hôpital. Elle avait une lacération splénique de grade IV sur son scanner et était hypotendue par intermittence. Nous avons également trouvé beaucoup de sang sur son scanner, Donc, cette combinaison de résultats est à peu près obligatoire qu’elle subisse une laparotomie. Donc, traumatisme contondant, hypotension, une blessure splénique connue, ainsi que du sang sur son scanner. Nous l’avons donc amenée à la salle d’opération, a fait une laparotomie exploratoire, qui commence par une incision médiane, évacué tout le sang c’était dans l’abdomen, emballé là où se trouvait sa rate, puis nous avons fait notre exploration, n’a trouvé aucune autre blessure, Alors nous sommes allés travailler sur la rate. L’ablation de la rate implique donc démontage de trois accessoires. Voilà votre attachement latéral, qui est votre ligament splénorénal. Inférieurement, votre ligament splénocolique, Et en haut, il y a un ligament splénophrène. Maintenant, vos ligaments latéraux et supérieurs sont avasculaires. Votre ligament inférieur a un ou deux vaisseaux dans ceux-ci. Donc, vous enlevez ces ligaments, et la grande chose que vous voulez faire c’est mobiliser la rate de haut en haut dans le quadrant supérieur gauche jusqu’à la ligne médiane. Une fois qu’il est sur la ligne médiane, vous pouvez vous mettre au travail et contrôlez les vaisseaux hilariques, contrôlez votre vaisseaux gastriques courts et enlever la rate. Pourquoi est-ce important ? Les vaisseaux hilaires, bien sûr, que vous voulez contrôler l’artère et la veine spléniques. Et vos gastriques courts sont les petits vaisseaux qui s’attachent de l’estomac à la rate, et si vous ne les contrôlez pas, lorsque vous avez terminé votre opération, Vous allez avoir beaucoup plus de saignements. Donc, les étapes clés ici - Mobiliser vers la ligne médiane en abattant la splénrénale, qui est latérale ; splénophrénique, qui est supérieur ; et la splénocolique, qui est inférieure. Atteignez la ligne médiane, contrôlez les vaisseaux hilaires, Contrôlez vos gastriques courtes, la rate est dans le seau. Merci. Dr Brian Williams, Université de Chicago.

CHAPITRE 2

Alors les gars, nous allons revoir l’examen FAST de ce patient avec une rupture splénique. Et au départ, notre profondeur est un peu trop profonde, n’est-ce pas ? Parce que nous imaginons bien au-delà de l’organe d’intérêt, C’est notre rein et notre foie, n’est-ce pas ? Et c’est un peu brillant, non ? Le gain est donc un peu élevé. Et ensuite, nous allons évidemment ajuster notre profondeur à la baisse, Comme vous pouvez le voir ici, n’est-ce pas ? Ce qui apporte ce rein et le foie plus en point. Et puis, dans la vue suivante, ce que nous faisons, c’est que nous Ajustez le gain vers le bas pour que tout soit un peu plus sombre et pas trop gagné ou super brillant et blanc. Et vous verrez le rein, vous verrez le foie, et dans la zone qui, vous savez, est connue sous le nom de poche de Morison, qui est l’espace potentiel entre les deux comme le rein est rétropéritonéal, et rappelez-vous que le foie est intrapéritonéal. Et c’est d’ailleurs l’un de ces mythes On vous le dit à l’école de médecine, n’est-ce pas ? Qu’il y a une pochette, quand vraiment, si vous y réfléchissez, si cela est votre péritoine, le rein est rétropéritonéal, et le foie est intrapéritonéal, et c’est juste la réflexion, lorsque le patient est allongé sur le dos, du rein sur lequel repose le foie, n’est-ce pas ? Et donc, quand vous vous sentez bien dans le ventre, Dans le péritoine, tout ce que vous faites, c’est soulever cela et séparer votre foie de votre rein. Vous n’avez pas vraiment envie de remplir n’importe quel espace, L’espace est le péritoine. Mais, vous savez, souvent, si vous obtenez simplement cette vue, Il est difficile d’identifier ce fluide, n’est-ce pas ? Parce que je veux dire que c’est assez subtil, non ? Mais si vous y pensez gravitationnellement, C’est la tête du patient, c’est le pied du patient, n’est-ce pas ? C’est le côté droit du patient, et c’est vers le bas et vers le côté gauche. La façon dont nous tenons la sonde avec l’indicateur vers la tête du côté droit du patient, Ensuite, si vous prenez votre sonde et que vous la balancez vers l’extrémité inférieure du foie, ce que nous faisons ici, Vous pouvez voir la zone la plus dépendante de la gravité Et vous trouverez le liquide libre, n’est-ce pas ? Parce qu’il se remplira ici et reviendra ensuite dans cette direction parce que c’est son pied et cela sa tête, n’est-ce pas ? Donc, belle photo là-bas. Et puis vous pouvez vraiment dire que ce liquide libre Cela cause des angles vifs, n’est-ce pas ? Comme si c’était un angle assez aigu, alors que rien dans votre corps C’est vraiment ça, tout est un peu arrondi. Si c’est dans une structure vasculaire, ce sera linéaire, Mais il ne sera pas triangulaire ou tranchant. Et si c’est dans la vessie ou si c’est dans le cœur, Tous ceux-ci ont des bords arrondis, n’est-ce pas ? Comme si aucune de ces chambres n’arrivait à des angles super aigus, n’est-ce pas ? Mais c’est la marque du fluide libre c’est noir, anéchoïque, et c’est essentiellement vous donne un angle aigu quelque part, n’est-ce pas ? Et puis nous passons à la vue du bassin Et immédiatement, nous trouvons une tonne de liquide anéchoïque, n’est-ce pas ? Il ne devrait donc jamais y avoir autant de liquide libre dans le bassin, et ces angles vifs ici... Cela ne peut pas être la vessie, n’est-ce pas ? La vessie est trigonale, elle a des bords arrondis doux, Ce n’est pas si tranchant. Et alors que nous nous éventons, il semble que ce soit son utérus Et c’est sa vessie qui revient. Et puis si nous faisons un sagittal/longitudinal, où nous plaçons l’indicateur vers la tête du patient, Nous avons un excellent alignement. Ainsi la tête, les pieds, les supérieurs, les profonds et les inférieurs, Et en gros, nous voyons qu’il y a du liquide tout autour de l’utérus, n’est-ce pas ? Vous avez donc la vessie, le liquide libre, puis l’utérus. Et puis il y a du liquide essentiellement derrière l’utérus dans la poche rectouterine de Douglas, qui est là où on l’attendrait sur une femelle, alors que Chez le mâle, on s’attend à ce qu’il se trouve directement derrière la vessie. Vous n’allez pas le voir directement entre la vessie Et l’utérus, vous allez le voir autour de l’utérus et surtout postérieures. Et encore une fois, des angles vifs, n’est-ce pas ? Nous pouvons nous convaincre que cela Ça devient un peu un triangle, non ? Encore une fois, n’est-ce pas ? Comme triangulaire, non ? Tout liquide libre est généralement pointu. Le noir et pointu est un fluide libre. Et c’est le quadrant supérieur gauche, et nous n’obtenons pas Une vue magnifique sur la rate. Nous avons une bonne vue du rein, n’est-ce pas ? Mais la rate entre et sort, ce qui n’est pas choquant, n’est-ce pas ? Parce que si c’est son spleen, juste ici, n’est-ce pas ? Alors nous savons que cette rate a été rompue, n’est-ce pas ? Nous savions donc qu’il y avait des dommages à la rate et ce n’était pas le cas Vous allez avoir une anatomie normale, n’est-ce pas ? Mais vous pouvez voir ici au bord entre l’extrémité inférieure de la rate et le rein que vous avez du liquide noir libre. Ce n’est pas beaucoup, ce qui serait surprenant parce que c’est le quadrant supérieur gauche, donc vous pensez qu’il y en aurait plus. Mais si vous regardez le long du bord splénique ici, il y a quelques petites quantités de liquide, Et vous pouvez voir, n’est-ce pas ? Fluide libre, angle vif, noir, n’est-ce pas ? C’est comme ça que ça se passe. Et puis- Je n’ai pas fait sa vue subxiphoïde juste parce qu’elle était si péritonique et tendre, alors je suis allé de l’avant et j’ai fait le parasternal long pour évaluer l’espace péricardique, et il n’y avait pas de liquide, comme nous aurions dû... un épanchement péricardique devrait se superposer ici, juste le long du bord inférieur postérieur à cet endroit, au-dessus de l’aorte thoracique descendante. Ensuite, nous avons fait ses espaces pulmonaires - nous avons gardé la même sonde Juste pour rester rapide, diminuer la profondeur, n’est-ce pas ? Pour nous permettre de mieux voir ce glissement pleural. Et puis j’ai aidé cela avec un mode M, n’est-ce pas ? Pour obtenir notre panneau de bord de mer, qui est linéaire sur le dessus, granuleux sur le fond, donc le bord de mer est toujours bon. Et si vous obtenez le signe du code-barres, c’est mauvais. Mais vous devez vous rappeler s’il s’agit d’un code-barres à gauche et ils sont intubés, ils pourraient être mainstemed, Cela ne signifie donc pas qu’ils ont un pneumothorax. Ce que vous voulez vraiment, c’est un point pulmonaire, que nous ne voyons pas que souvent, ou attrapez cela souvent ici parfois Parce que nous mettons déjà des tubes thoraciques aussi rapidement lorsque nous savons que le patient a un traumatisme pénétrant, Et vous savez qu’ils ont un pneumothorax parce qu’ils sont déjà comme si du sang coulait de ce côté. Mais si vous avez, en gros, un code-barres tout le long du chemin vers le bas et puis vous obtenez des bandes de chaque, Cela signifie que vous avez la sonde juste là où se trouve le poumon gonfle comme si j’étais en mode M puis hors du mode M, et dans le mode M et hors du mode M, et c’est le plus sensible et spécifique et a une valeur prédictive positive de 100 %, donc c’est un excellent signe à trouver, à gauche ou à droite, Parce qu’il vous dit qu’il y a un pneumothorax. Et c’est le côté gauche - il avait également un glissement pulmonaire.

CHAPITRE 3

D’accord, donc notre patiente ici était une femme transférés d’un hôpital extérieur, aurait été agressée - piétinée sur son abdomen. Le rapport de l’hôpital - qu’elle était hypotendue, la tomodensitométrie a montré une lacération splénique avec un peu de sang dans le ventre - l’a transférée ici, Elle avait une systolique supérieure à 120, en route et depuis Elle est arrivée ici, et ses images étaient sous-optimales. Nous avons donc répété son scanner, qui confirme un grade IV lacération splénique, ainsi qu’une lacération hépatique de grade I/II avec un ventre plein de sang. Nous allons donc faire une laparotomie exploratoire avec un plan pour lui enlever la rate. Et nous verrons ce que nous trouverons d’autre. Incision. Juste à côté de l’umbo. D’accord, donc le saignement du sous-q est bon signe. Pouvez-vous d’abord contrôler ce saignement ? Bovie et un Poole. Nous avons le temps, alors contrôlez tout cela Avant de commencer à descendre dans le sous-Q. D’accord, alors elle - puisqu’elle ne s’écrase pas, Nous regardons le ventre plein de sang. Nous allons ouvrir toute l’incision tout au long Sa longueur en premier, avant d’entrer, relâchez la tamponnade. Avant de faire cela, nous nous assurons d’informer l’anesthésie que C’est sur le point de se produire, alors ils sont prêts. Vous voulez que tout soit ouvert jusqu’au carénage jusqu’au bout ? Oui. Eh bien, vous savez, elle a aussi obtenu TXA, Je ne sais pas si vous le saviez. Oui, elle l’a fait. Bovie grattez, s’il vous plaît. Ici aussi. Voyons ici - extra. Pas trop mal, alors allez-y et nettoyez-le De cette façon, avec cette dissection brutale. Trouvez votre ligne médiane. Très bien, voyez - trouvez votre ligne médiane près de l’umbo. Je pense que vous l’avez assez profond là-bas. D’accord, nous relâchons la tamponnade ici dans une minute. D’accord, puisque nous connaissons le patient a le ventre plein de sang, nous sommes méthodiquement descendre jusqu’au fascia de la ligne médiane. Avant d’ouvrir le fascia et de relâcher la tamponnade, Nous informons l’anesthésie afin qu’elle puisse être préparée Si elle lâche sa pression et qu’ils doivent intervenir. Envie de faire un doigt ? Sommes-nous à fond ou est-ce un fascia ? C’est dedans. D’accord. Vous savez, parfois, c’est bien d’y aller prépéritonéale dans de tels cas, s’ils sont hypotendus, mais elle va bien pendant quelques heures. L’abdomen est ouvert. Nous venons donc d’être informés par l’anesthésie que sa pression se porte bien, ses gaz vont bien, Il est donc important que nous maintenions une communication continue des deux côtés du rideau pendant l’étui. Oh, nous avons beaucoup d’espace. Mec, regarde tout ça ! Prenez le couteau et ouvrez ce mauvais garçon. Dos de couteau. Parce que nous allons être ici, nous avons certainement besoin d’autant d’espace en haut autant que possible. J’ai eu ton couteau pour toi. Le couteau est sur votre plateau. Merci. Nous avons donc relâché la tamponnade et sa pression s’est bien faite. CARTE de 97, systolique dans les années 130. D’accord, ouvrez-vous - ouvrez ici. D’accord, nous avons besoin d’un seau ici, s’il vous plaît. Et un suceur de Poole. Protection de la vessie là-bas, Dr Suah ? Oui. D’accord. D’accord, pouvons-nous avoir un tas de packs, s’il vous plaît ? Ouvrez-moi un peu plus. Suceur de Poole. D’accord, nous emballons le quadrant supérieur droit. Oh, j’allais faire la gauche, ça va ? La gauche, c’est ce que je voulais dire. D’accord. Ma droite, la gauche du patient. Un paquet dedans. Deux paquets - donc en ce moment, nous emballons le quadrant supérieur gauche où la rate cassée doit fournir une certaine tamponnade - Trois packs en - tamponnade pour ralentir le saignement. Très bien, maintenant, sortons ces caillots. Tiens ceci ici, David. Mettons simplement la main à la pâte et sortons tout cela. Avez-vous un autre grand Rich ? Qu’est-ce que c est? Un autre grand Rich ? Besoin d’en mettre quelques-uns ici. Deux autres packs, s’il vous plaît. Ne vous inquiétez pas de là-bas. D’accord. Sur vos planches orales - oui, faites tout cela. L’utérus, les ovaires - voyez tout cela, David ? Oui. Utérus, trompe de Fallope, ovaires ? Oui. D’accord. Des tours, s’il vous plaît. Avant de faire cela, passez votre main Sur le foie, voyez si vous pouvez sentir des fissures dans le foie. Voulez-vous abattre des falci ? Oui. Peut-être comme un petit, postérieur... D’accord, alors... Ne vous inquiétez pas d’emballer ça. D’accord. Puis-je avoir deux courbes... Vous êtes pris sur quelque chose ici. Sors, Ashley. Ouais, elle est un peu coincée là-bas. Pouvons-nous avoir le Bovie, s’il vous plaît ? Alors retirez-les. Ainsi... Très bien, donnez-nous un peu de traction ici, Dr Suah, Nous pouvons donc l’enlever. Ensuite, vous pouvez descendre votre falciforme, Mettez l’écarteur, puis nous avons l’exposition. Donc, oui, elle avait un traumatisme contondant, une hypotension, Encore une fois un ventre plein de sang - emballez les quatre quadrants. Puis ralentissez, parlez à l’anesthésie, Établissez votre plan d’attaque. Nous savons que c’est sa rate. On y monte, c’est sa rate. Nous avons emporté cela, évacué le reste du sang, et supprimer cette adhésion. Vous pouvez vous donner un peu plus. Nous voulons donc couper, étendre, couper, étendre. Donnez-moi juste une seconde, s’il vous plaît. D’accord, démontez le falciforme, mettez votre écarteur. Oui? Metz, s’il vous plaît ? J’ai compris. D’accord. Et ces égalités 2-0. Vous passez généralement cela derrière vous, Et cela vous donne plus de longueur. D’accord. Droite? Au lieu d’essayer de Passez la main derrière pour l’obtenir. Passez-le derrière vous et ensuite vous passez, Gagnez du temps. Lancez votre nœud puis faites-le nouer. Oui. Ciseaux à suture, s’il vous plaît. Coupez sur le nœud. Et une autre égalité de 0, s’il vous plaît ? C’est très bien. Revenons au Yankauer, s’il vous plaît. Cela doit aller dans notre bac Bovie Pour ne pas brûler notre patient. D’accord, nous avons l’abdomen ouvert, nous avons notre falciforme démonté, on met notre écarteur afin que nous puissions nous faire connaître. Et voilà. Nous avons notre spleen enlevé. Je vais prendre une serviette bleue pliée, s’il vous plaît. Gardez-le plié. Mettez-le sur le dessus pour rembourrer vos points de pression. Très bien, voyons si nous pouvons avoir un peu plus de place ici. Bovie, s’il vous plaît ? D’accord, alors faisons une pause ici, d’accord ? Ses signes vitaux vont bien. Sa rate est emportée. Elle a un traumatisme contondant, alors allons-y et vérifier très rapidement les hématomes RP. D’accord. Parce qu’elle va bien. Nous creusons donc dans la première zone, qui, encore une fois, est votre périaortique et votre CIV. Ainsi... Tirez vers le bas l’estomac, tirez le foie vers le haut. Le foie vers le haut, l’estomac vers le bas. C’est un peu difficile avec cet écarteur. Obtenez un peu d’aspiration. Je ne vois rien d’évident. Oui, je ne vois rien là-bas. D’accord, allons-y dans le cadre. C’était... Ooh, c’est une belle anatomie ici. Regardez ça, c’est sympa. Il n’y a rien là-bas, continuez à bouger - grand Rich. Wow, son rein est comme... Flottant. Juste là. Oui, continue d’avancer - grand Rich. Donc, la zone deux. Rien, n’est-ce pas ? Négatif. D’accord, faites le tour dans le sens des aiguilles d’une montre. Zone trois - zone trois gauche. Ce sera vos iliaques. La zone deux serait donc votre rein gauche. La zone trois serait votre iliaque gauche. Rien? Non. Très bien, Dr Suah, vous prenez ceci. Continuez tout autour. Zone trois droite - rien ? D’accord, ce n’est qu’un coup d’œil rapide Hématomes rétropéritonéaux, d’accord ? Je n’en vois aucun. Non. Nous allons faire couler l’intestin très vite, pour s’assurer que nous ne manquons aucun trou. Encore une fois, nous le ferons plusieurs fois avant de fermer, mais juste un rapide passage maintenant à la recherche de quelque chose d’évident. Commençons donc par le ligament de Treitz, le ligament suspenseur du duodénum. Donc, le côlon côlon - le côlon transverse monte et surmonte la poitrine, jusqu’à la base du mésocôlon. Ensuite, commencez à faire couler l’intestin. Procédure à deux, nous éventails l’intestin, traire la lumière tout au long du chemin, et l’examen des deux côtés du mésentère jusqu’à sa base, à la recherche de trous, lésions vasculaires, hématomes, contusions, tout ce qui n’est pas normal. C’est un bon travail de travailler ensemble, de garder Il s’est déployé tout le long, se retournant des deux côtés, oui. Et ils se retournent, se retournent, oui. Il devrait s’agir d’un segment de 10 cm - retourné. C’est donc Flip, Move - Flip, Move - Flip, Move. Maintenant, si elle se débarrassait de sa pression ou de son hémorragie, Nous enlèverions cette rate tout de suite, mais Nous avons clairement le temps de le faire en premier. Vous faites simplement avec ce qu’on vous donne. Mais on ne vous reprocherait pas il suffit d’enlever la rate et de faire ceci. Bien, bien, bien. Très bien, maintenant à l’iléon terminal - Alors, qu’allons-nous trouver ici, David ? L’annexe. L’annexe est là. Le pli de... ? Treves, pli de Treves. Coussinet gras de Trèves, ou le pli de Trèves. Pli des arbres ? Treves : T-R-E-V-E-S. Très bien, maintenant nous travaillons notre chemin vers le haut du côlon ascendant. C’est agréable et brillant pour nous. Elle a une très jolie anatomie. Oui, elle le fait. Quelle chance avons-nous ? D’accord. Big Rich, s’il vous plaît ? Utérus. Voulons-nous un appareil malléable... ? Ce n’est pas grave, si nous remontons ça, et repousser cela...

CHAPITRE 4

D’accord, c’est ce que nous avons fait Notre première exploration, savoir que la rate est cassée. Sur le scanner, il y a des lacérations au foie, ce qui n’est pas le cas ne sont donc pas vraiment cliniquement significatifs. Nous avons vérifié s’il y avait des hématomes RP, il n’y avait rien. Nous avons coulé l’intestin, il n’y a rien là-bas. Alors maintenant, notre plan d’attaque est d’éliminer cette rate. Ainsi, la rate a trois attaches. Latéralement, vous avez votre splénorène - de la rate au rein, Ceux-ci sont avasculaires. Inférieurement, vous avez votre splénocolique - vous pouvez avoir un ou deux petits récipients là-dedans. Et supérieurment, vous avez votre - Donc, la splénocolique est de la rate au côlon. Et au-dessus vous avez votre splénophrénie, c’est-à-dire à votre diaphragme. C’est avasculaire. Vous pouvez donc à peu près prendre une patte latéralement impunément, supérieurement... De manière inférieure, vous devez vous assurer de contrôler les navires. Et quand nous arrivons au hile, nous devons aussi nous soucier de le gastro-splénique, c’est là que se trouve votre gastrie courte. Mais pour l’instant, nous devons mobiliser ces trois attachements. Supérieurement, latéralement et inférieurement, de cette façon, nous pouvons mobiliser la rate jusqu’à la ligne médiane, Atteindre le hile, contrôler le hile - qui sort, gastriques courtes, la rate est dans le seau. D’accord, donc votre objectif est d’attraper cette rate assis là parce qu’en ce moment, c’est tout au fond où cela ne vous fait aucun bien. Alors, David, vous savez quel sera votre travail ? Dis-moi. Venez de ce côté-ci. Prenez un gros Rich. Monte sur Harry ici, et lui donner une certaine visibilité. Puis-je avoir ce seau ? Oui. Dr Suah, combien d’entre eux en avez-vous fait ? Aucun, c’est mon premier. D’accord, Harry - ça va être un... C’est juste un caillot venant de la rate ici. Donc, ici, vous allez vous arrêter ici. Si jamais vous avez besoin de vous reposer, faites-le moi savoir, d’accord ? Parce que cette partie que vous faites devient fatigante. D’accord, là-haut ? Si tu veux échanger avec lui, fais-le moi savoir, Harry. Je vois mieux ici. D’accord. D’accord, nous avons, jusqu’à présent, sorti environ, Je ne sais pas, 500 cc de caillot ? Elle va bien, elle va bien ici. D’accord. Ne laissez pas, ne laissez pas cela... Permettez-moi de vous faire une idée ici et de voir ce que vous avez. D’accord. Ouais, ça va s’effondrer dans votre main, sérieusement. Vous pouvez donc sentir où il est attaché, n’est-ce pas ? Mm hmm. Donc, quand vous les mobilisez... Donc, votre main gauche va être au-dessus de la rate, tenant - en le tirant vers votre ligne médiane. Votre main droite va faire le travail, d’accord ? D’accord. D’accord, alors prenez votre main gauche. D’accord. Avec le Bovie ou voulez-vous... ? Procurez-vous un Metz. D’accord, Metz s’il vous plaît.

Merci. Ce que vous ne voulez pas faire Est-ce que l’élévation du rein, d’accord ? D’accord. Et - oui. Est-ce qu’elle, voulez-vous qu’elle... ? Elle peut aller au sol. Oui, vous voyez la ligne blanche là-bas ? Oui. Attention avec mon gant. D’accord. D’accord, alors c’est - le rein est en bas - vous sentez... Je vais garder ça ici pendant que tu sentez que le rein est en panne. D’accord. D’accord, donc vous ne voulez pas soulever le rein, donc... nous avons mobilisé l’attache latérale, c’est-à-dire votre splénrénale, avasculaire, Assurez-vous que nous laissons le rein vers le bas.

Maintenant, nous pouvons faire ces attachements inférieurs, splénocoliques. Vous voyez ça ? Avez-vous son AT prêt ? TA ou GIA ? En fait, GIA, désolé. Pouvez-vous ouvrir ce GIA ? Voulez-vous un 60 ou un 80 ? Faisons-le, euh, 60. GIA 60, s’il vous plaît. Un peu, un peu... Pouvons-nous avoir un... ? DeBakey, s’il vous plaît. Voulez-vous que je mette un angle droit dessus ? Je vais l’avoir. Pouvons-nous avoir un angle droit, s’il vous plaît ? D’accord. Égalité 2-0 sur une passe. C’est trop. Oui. Attachez ça. Je vais le tenir. D’accord, récupérez votre rate, main gauche.

D’accord, alors maintenant, ce sont vos accessoires supérieurs qui vous retiennent ici. D’accord. Laissez-moi juste sentir ici avant que nous commencer à y retourner à l’aveuglette. Laissez-moi tâter ici. Vous allez donc prendre votre main gauche. Vous allez devoir tirer vers votre main droite, couper avec votre Metz, de temps en temps, assurez-vous que vous vous sentez pour le hile parce que vous pouvez sentir les récipients à l’intérieur. Vous ne voulez pas vous rendre aux navires, d’accord ? Et une fois que ces attachements supérieurs tombent, Nous pouvons nous frayer un chemin vers le hile et de le contrôler. Oui, les navires sont juste là - juste là, d’accord ? Ici? Alors vous voulez obtenir... Vous êtes attaché ici - où il y a ce groupe Juste ici que vous devez obtenir. Attendez une seconde, assurez-vous que ce ne sont pas les gastriques courts dans lesquels nous entrons, qui sont juste là. Autant aller de l’avant et obtenir ceux dont on s’occupe maintenant. D’accord, voulez-vous que j’utilise le... une LigaSure ou simplement les attacher ? Attachez-les, donc à angle droit, à angle droit. Puis-je avoir un angle droit, s’il vous plaît ? Ashley, sors ça. D’accord. Apportez-moi simplement un hémostat. fois deux. D’accord, ne prenez pas la paroi gastrique. D’accord. Tricher vers la rate. D’accord? Metz, s’il vous plaît. Metz. Égaliser sur une passe. Sortez cela de l’ombre là-bas, pour que je ne sois pas pris dans votre nœud. Il est donc très important de contrôler les gastriques courtes. Si ceux-ci sont manqués, ils saignent. Beaucoup. C’est une réopération. Coupez-vous. Il y en a généralement deux ou trois, alors nous avons dû Trouvez l’autre là-dedans. D’accord, essayons d’obtenir ceci... Voulez-vous que je noue celui-ci ? C’est le côté spécimen, ça sort, donc... D’accord, alors nous avons quand même... Arrête-toi là-bas, David. C’est l’estomac ici, non ? Oui, alors trichez envers la rate, oui. Enlevez cet accessoire. Bovie ça. DeBakey, s’il vous plaît. Angle droit. Bien, j’ai compris. Égalité sur une passe à Dr. Suah. Coupez-vous. Nous contrôlons donc simplement le système vasculaire supérieur ici. Ici. Ça a l’air plutôt bien, j’ai presque compris. Pouvons-nous faire un tour sec ? Merci Danny. Ne vous inquiétez pas pour ça. Angle droit. Vraiment ne peut pas être trop sûr. Un autre angle droit. Metz. Et 2-0 sur une passe, s’il vous plaît. Faites ma main droite en premier, c’est la plus importante. Ciseaux. Deux nœuds ici, c’est bien, ça sort. D’accord. DeBakey. Succion. DeBakey. Pouvons-nous avoir un autre angle droit, s’il vous plaît ? Je ne m’inquiète pas du côté de la rate, je veux juste que nous ayons le... Rester à côté ? Rester à côté. Metz. Égalité 2-0, s’il vous plaît. Nous nous assurons donc simplement d’obtenir Tous les navires contrôlés qui mènent à la rate. La rate est un organe très vasculaire, beaucoup de sang. D’accord, les déchets, les instruments, les coussinets de genoux - dos vers les pieds. Prenez donc votre main gauche. Vous voyez ce que vous avez là ? Oh oui. D’accord, ne tirez pas, ne tirez pas trop fort.

Alors, prenons un angle droit, s’il vous plaît. Parce qu’il n’y a plus grand-chose ici. Voulez-vous que je le lie à 0, ou... Allez-y et retirez d’abord l’échantillon. Je vais prendre un match nul 2-0. Un bâton de 2-0 ? Oui. Puis-je avoir un 2-0 sur un V-20 ? Un 2-0 en soie sur un V-20. Le spécimen arrive. Et j’ai un spécimen qui arrive. Voulez-vous aller jeter un coup d’œil à cela, David ? Un regard sur la rate ? Oui. oui. Avant qu’il ne soit passé ? Vous voudrez peut-être tous prendre une photo de la rate, Là-bas. Donc, certaines personnes disent que vous devriez diviser sortir les deux récipients séparément parce que si vous les prenez ensemble, c’est un risque de fistule AV, Cela n’a pas été corroboré par les données. Je les prends et je les contrôle Et c’est fini. D’accord. Ainsi... Voici votre cravate. Vous voulez le faire ici ? DeBakey, s’il vous plaît. Et j’ai envie de faire le tour, n’est-ce pas ? oui. D’accord, je vais couper l’aiguille et ensuite Je veux faire une autre cravate en dessous de celle-ci. L’aiguille revient - c’est gratuit. Aiguille en arrière. La rate est sortie. D’accord, suçons le reste de ce sang. Big Rich, s’il vous plaît. Vous avez notre seau ? D’accord, jetez quelques paquets là-haut maintenant, juste pour l’instant. D’accord, deux paquets dans la fosse splénique. Nous verrons la rate avant qu’elle ne disparaisse... Est-ce qu’il a déjà disparu ? Non, c’est ici. Alors oui, vous voyez ? Cela aurait certainement été le cas a été un problème en quelques jours. La capsule splénique est déchirée. C’est comme rompu.

Donc, Dr Suah, nous allons nous assurer que nous avons tout contrôlé dans la fosse splénique. Vous allez donc prendre le burrito. Burrito, s’il vous plaît ? Aller loin latéralement, vous allez Roulez-le vers vous-même, vous allez avoir la pointe Bovie dans votre main droite. Pointe Bovie longue. Maintenant, pendant que vous le faites reculer, Vous voyez quelque chose, vous le zappez. D’accord. Ne zappez pas l’intestin, d’accord ? D’accord. Et je le fais en quelque sorte en arrière... zap, zap, zap - rouler. Nous allons devoir aller jusqu’au bout sur le reste du hile splénique, le long de la plus grande courbure de l’estomac, Assurez-vous que nous avons les gastriques courtes. On va le faire plusieurs fois, d’accord ? Quelques fois. Alors maintenant, nous confirmons simplement que nous avons une hémostase où nous nous sommes enlevés la rate. Ceux-ci ont l’air assez secs. Derniers mots célèbres. Je sais. Derniers mots célèbres, Vous ne faites que nous faire. Attention, assurez-vous que nous ne sommes pas... Ce n’est pas l’intestin là-bas, donc - ou l’estomac. Est-ce le pancréas ? C’est le pancréas. Donc, vous vérifiez la fosse, vous vérifiez le hile, vous vérifiez où vous avez enlevé tous vos ligaments, donc ligament splénocolique, phrénique et splénorénal. Regarder bien la plus grande courbure de l’estomac, assurez-vous d’avoir votre gastriques courtes contrôlées. Vous les ratez, ils commencent à saigner - mmh. Revenons à la salle d’opération. D’accord, donc ce que nous avons fait jusqu’à présent... Nous en reparlerons dans une minute, ici. Assurons-nous Nous avons l’hémorragie sous... Ça a l’air assez sec. D’accord. Voici ce que vous allez faire, d’accord ? Harry, tu vas venir ici. Vous allez tous faire votre exploration, irriguer, alors je vais y jeter un coup d’œil, d’accord ?

CHAPITRE 5

Très bien, commencez par le tout début. Je viens d’ouvrir le ventre. Donc, pour les laparotomies traumatiques, vous ne pouvez jamais Coulez l’intestin trop de fois. Et je dis cela avec une certaine facétie. Bien sûr, s’ils sont acidotiques, hypothermiques, coagulopathique, on ne veut pas dépenser trop de temps dans la salle d’opération. Ils devraient se rendre à l’unité de soins intensifs pour être réanimés. Mais ce que j’essaie de faire valoir, c’est Vous voulez être sûr de tout gérer suffisamment de fois pour que vous soyez convaincu Vous n’avez manqué aucune blessure. Je vais faire un tour de plus. Avons-nous besoin de faire une radiographie, ou avons-nous compté à l’avance ? Nous avons compté. Nous avons compté ? Alors on est bien ? Nous sommes sur le point de compter. Je veux dire, donc... Nous n’avons pas besoin d’une radiographie alors ? Si les chiffres sont corrects ? D’accord. Si le compte est correct. J’espère - je veux dire - je pense que tout ira bien. Nous n’avons pas à faire un les rayons X, je veux dire. Non. oui. D’accord. Oui, deux, comme la dernière fois. oui. D’accord, à mon tour ? Oui. D’accord, une dernière fois. D’accord. D’accord, faisons couler l’intestin - vous et moi. Permettez-moi de me mettre de votre côté, pour que je puisse vous montrer comment vous pouvez faire passer quelqu’un à travers cela rapidement. Ainsi, vous demandez à votre stagiaire de trouver le ligament de Treitz. Ils vont donc déjà être proximaux par rapport à vous, n’est-ce pas ? Donc, vous les faites rester là et vous allez Guidez-le tout - c’est ce que... Faisons couler l’intestin. Et ils n’ont qu’à vous suivre, n’est-ce pas ? Donc, ma main gauche le remettra à ta gauche, pendant que j’avance. Wow, regardez ça. C’est sympa. C’est sympa. D’accord, iléon terminal, appendice, caecum Big Rich, s’il vous plaît. Je ne pense pas que nous en ayons besoin de ce côté-ci. Ou en fait, ne vous inquiétez pas de cela. Je sais, c’est comme déjà mobilisés. D’accord, c’est très bien. Foie une fois de plus. Le diaphragme est bien. Mec. Je sais. Mec, dommage qu’on ne puisse pas faire un côlon sigmoïde, ce... Je sais, elle est tellement molle. Elle doit être terrible avec ses coloscopies... Je sais, elle serait comme... C’est tellement long et redondant, tout mou. Quand elle sera une vieille dame, elle être vraiment difficile. D’accord, grand Rich, s’il vous plaît. Et quelques burritos pour moi. Oups, c’est en panne ? Compris. C’est le pancréas. Mets ton doigt là, David. Cette chose caoutchouteuse, c’est le pancréas. Euh huh. Et la queue du pancréas embrasse la rate. Alors on a enlevé la rate, c’est ce qu’il nous reste. Un autre burrito, s’il vous plaît. Un court gastrique s’y est attaché. Il y en a généralement deux ou trois, nous en avons deux. Je ne vois pas d’autres récipients suspendus là-bas. Je vais comprendre ça dans une seconde, Je veux m’assurer que la plus grande courbure est correcte, avant que je ne lâche prise. Oui, il y a quelque chose ici, vous le voyez ? Nous pouvons peut-être mettre un autre lien autour de cela. Oui, changeons de camp pour que nous puissions le faire. D’accord, pouvons-nous avoir un angle droit, s’il vous plaît ? Attrapez ce gars. Donc, ce que nous allons faire, c’est prendre... Je le vois. Faisons-les séparément. D’accord, parce que c’est juste ici, oui. oui. C’est en sortant... oui. Oui. D’accord, est-ce que je peux avoir l’égalité 2-0, s’il vous plaît ? Égalité 2-0 ? Mm hmm. Ciseaux. J’ai eu ce lien avec elle. Alors arrêtez-vous, voyez ce que vous faites maintenant ? Vous devez passer votre instrument à la pointe pas votre doigt, surtout lorsque vous êtes profond dans un trou comme ça. D’accord. Oh, comme ça ? Oui, puis tirez la pointe vers le bas. Exactement. Qu’avez-vous ressenti ? Bon. Puis-je faire un tour sec, s’il vous plaît ? Est-ce que ce pancréas est ici ? Je pense. C’est le pancréas. C’était quand même - c’était un peu suintant plus tôt. Nous allons récupérer un peu de cette boue, cette... Ouais, Surgicel ou quelque chose comme ça ? Le truc Surgiflo... Oh, Surgicel. Floseal ? Peu importe comment vous l’appelez ici. Avons-nous Floseal, Allely ? Long DeBakey. Assurez-vous simplement que nous l’avons eu. Bovie ? Ceci, ou... ? Non, je jetais juste un coup d’œil ici. Enlevez-le ou... ? Non. Juste le laisser ? Je vais laisser ça exactement là où c’est. D’accord. Mettez-y le coussin abdominal. Tu peux te détendre, David. Harry, tu veux le faire ? Je peux vous montrer. C’est donc ici. Oui. Tout? Je suppose, devrais-je simplement l’enfoncer, ou... ? Laissez-le là et laissez Il retombe dans sa fosse. D’accord. Avez-vous ce truc ? Oui, je regarde l’intestin. D’accord, laissons tomber. Avez-vous ce qu’il vous faut ? Gentil. D’accord. J’ai encore une goutte. Ne vous inquiétez pas. Mettez tout en position anatomique. D’accord. Assurez-vous que l’intestin n’est pas tordu. C’est le caecum Épiploon vers le bas.

CHAPITRE 6

D’accord, nous avons eu un traumatisme contondant à l’abdomen, en raison d’une agression, transféré d’un hôpital extérieur, hypotension signalée à l’extérieur de l’hôpital avec une blessure à la rate. Elle est arrivée ici normotendue. Nous avons confirmé la lésion splénique lors d’une nouvelle tomodensitométrie parce que ses images de l’extérieur de l’hôpital n’étaient pas adéquats pour nous permettre de prendre une décision clinique sur ce qu’il fallait faire d’elle. Je l’ai amenée jusqu’à la salle d’opération, incision médiane, évacué environ un litre de sang et de caillot, a fait une splénectomie, n’a trouvé aucune autre blessure, Et maintenant, nous sommes sur le point de fermer. Quelques perles cliniques sur la réalisation d’une splénectomie - Il y a trois pièces jointes. Vous avez votre attache latérale, qui est le ligament splénorénal, c’est-à-dire avasculaire. Votre attachement inférieur est votre splénocolique, Vous pouvez y avoir un ou deux navires. Et ton supérieur est le splénophrénique, qui est avasculaire. Ce sont donc les trois accessoires dont vous avez besoin pour mobiliser afin d’amener la rate à la ligne médiane. C’est impératif de le faire parce que la rate se trouve tout en haut dans le quadrant supérieur gauche. Vous ne pouvez pas opérer profondément dans ce trou. Alors, mobilisez-le vers la ligne médiane. Une fois que vous avez fait cela, vous faites deux choses : c’est-à-dire contrôler le hile, qui est votre système vasculaire à la rate puis contrôler vos gastriques courtes, qui sont le ligament gastro-splénique. Il y a deux ou trois navires là-bas. Une fois que vous avez fait cela, la rate sort. Confirmez l’hémostase, remettez tout en place en position anatomique, et fermer. Merci de vous joindre à nous pour cette splénectomie.

CHAPITRE 7

Très bien, c’est le moment de faire un débriefing, On est tous prêts ? Intervention réelle : laparotomie exploratoire et une splénectomie. Nécessité d’une radiographie complète en salle d’opération : non. Classification de la plaie : II. Fermeture de l’incision : couches profondes et superficielles. Spécimen : rate - a-t-il été étiqueté ? Oui? C’est étiqueté Dr., c’est là-bas. La LBE est de 1,2 - disons 1,8 L. 1,2 dans le seau et 500-600 de sang et de caillot supplémentaires. 1.8? 1,8 L. 1,8 L. D’accord. Et a reçu deux unités de sang, deux autres sont venues. Oui. 250 de l’abdomen et 1,5 de cristalloïde. Et l’urine l’est ? Environ 100. Environ 100, d’accord, je vais prendre ça. Antibiotiques, docteur ? Antibiotiques post-opératoires - non, Mais elle aura besoin de vaccins contre la splénectomie à un moment donné. Foley post-opératoire - Foley sort. TEV : n’en a pas besoin. Oh, d’accord. Pas de TEV ? Ouais, fais-la marcher debout. D’accord. J’ai continué la péri-opération de l’autre gars... C’est très bien. Prophylaxie de la TEV - continuez. Le bruitage sort, le tube OG sort. Soin des plaies : aller faire un pansement. Récupération : PACU. Autre chose, la récupération ? Non. Bande d’identification présente ? Date prévue de sortie ? Disons - quatre jours. Quatre jours, d’accord. Chirurgien : Williams. D’accord, des problèmes ? Aucun problème. Pas de problèmes, d’accord.