Künt Kuvvet Travması Sonrası Yırtılmış Dalak için Eksploratuar Laparotomi ve Splenektomi

Dalak oldukça vaskülerdir, en büyük sekonder lenfoid organdır ve künt karın travması ortamında en sık yaralanan organdır. Hastalar asemptomatik olarak veya karın ağrısı, bulantı ve kusma veya hemodinamik instabilite belirtileri ile başvurabilirler. Künt karın travmasına bağlı birçok dalak yaralanması konservatif olarak tedavi edilebilmesine rağmen, hemodinamik instabilitesi olan serbest karın içi sıvısı, eksploratuar laparotomi ve splenektomi şeklinde cerrahi tedavi gerektirir.

Bu video sunumunda, saldırıya uğrayan, künt karın travması geçiren ve hemodinamik olarak anlamlı grade IV splenik laserasyonu olan bir hastanın yönetimini gösterdik. Burada eksploratuar laparotomi ve splenektomi yapıyoruz.

Künt travma; Laparotomi; splenektomi; HIZLI.

Travmada en sık karın etkilenir. Künt karın travması, cerrahi müdahale gerektiren önemli kanama veya viseral perforasyona neden olabilir. Tüm travma hastaları başlangıçta, anımsatıcı ABCDE tarafından özetlenen bir dizi unsuru kapsayan birincil ^anket1 ile sistematik olarak değerlendirilir. A hava yolu stabilizasyonu içindir, B nefes almak içindir, C dolaşım içindir, D tipik olarak GCS (Glasgow Koma Skoru) ile sakatlık değerlendirmesi içindir ve E maruziyet / çevre içindir. Primer anket ve resüsitasyon başlatıldıktan sonra, özellikle önemli karın içi kanama veya perforasyonun belirlenmesine vurgu yapılarak hızlı değerlendirme yapılır. Serbest karın içi sıvı veya hava varlığı, Travmada Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme (FAST) muayenesi, BT veya tarihsel olarak DPL (tanısal periton lavajı) ile teşhis edilir. ¹ Karın içi yaralanmaları sistematik olarak tanımlamak ve onarmak için bir keşif laparotomi yapılabilir. Künt karın travması durumunda eksploratuar laparotomi endikasyonları arasında peritonit, serbest karın içi sıvı ile hemodinamik instabilite veya yüksek dereceli organ yaralanması yer alır. ¹ Künt karın travması için etkili bir incelemede, hasar kontrol ilkeleri izlenir ve hemen yaşamı tehdit eden yaralanmaların yönetimine öncelik verilir. ² Hastanın durumuna bağlı olarak, yoğun bakım ünitesinde yeterli resüsitasyondan sonra kesin tedavi planları ile ameliyathanede yaralanmalar geçici olarak belirlenebilir.

Tipik olarak sol üst kadranda yer alan dalak, künt karın travmalarında en sık yaralanan organlardan biridir ve künt karın travması vakalarının^{dörtte birinde 3} ve tüm travmatik yaralanmaların %2.7'sinde görülür. ⁴ Künt travma yaralanmaları yüksek vasküler bir yapı olarak hemodinamik olarak anlamlı olabilir. Travmada dalak yaralanmaları genellikle primer anket ve görüntülemede ilk resüsitasyondan sonra, tipik olarak BT taramalarından sonra teşhis edilir. İlgili bir laboratuvar bulgusu, travmada kan transfüzyonu ile ilişkili olan hematokrit düşüklüğü olabilir. ⁵ Travmatik dalak yaralanmalarının çoğu, hemodinamik ve hematokrit düzeylerinin yakından izlenmesi ve bazen anjiyografi ve koil embolizasyonu ile resüsitasyon ile konservatif olarak tedavi edilebilir. ^1,3,4 Bununla birlikte, karın içi kanamayı durdurmak için splenektomi şeklinde operatif girişim, yüksek dereceli splenik yaralanmalar ve hemodinamik instabilite için endikedir. ^1,2,4,6

Künt karın travması ile ilişkili dalak yaralanması olan hastaların prezentasyonu yaralanmanın şiddetine bağlı olarak değişebilir. ¹ Hastalar asemptomatikten hemodinamik instabiliteye veya belirgin karın içi kanamalı peritonite kadar çeşitli semptomlarla başvurabilirler. Hasta, taşikardi, hipotansiyon ve kristaloid sıvı veya kan ürünleri ile resüsitasyona yanıt üzerine özel bir vurgu yapılarak şok belirtileri açısından izlenir. Bu hastaların ortaya çıkabileceği diğer semptomlar karın ağrısı, sol omuz ağrısı (Kehr işareti), yan morarma veya bulantı ve kusmadır. Künt travmaya bağlı dalak yaralanmaları durumunda, eşlik eden diğer yaralanmaların tanımlanması ve travma hastasının sistematik olarak değerlendirilmesi önemlidir. ^1,2

Bu hasta, saldırıya uğradığı ve künt karın travması geçirdiği bildirildikten sonra dış bir hastaneye başvuran bir kadındı. Dış hastaneden alınan BT'de splenik laserasyon görüldü ve Chicago Üniversitesi'ndeki akut bakım cerrahisi servisine transfer edildiğinde sistolik kan basıncı 120'nin üzerinde olan hasta resüsitasyona geçici olarak yanıt verdi. Varışta yapılan tekrar BT'de grade IV splenik laserasyon, grade I veya II karaciğer laserasyonu ve hemodinamik instabilite ile birlikte belirgin hemoperitoneum görüldü ve ameliyathanede eksplorasyon yapıldı.

FAST sınavı, birincil ankete ek niteliğindedir. ^1,7 Bir ultrason probu kullanılarak, perihepatik boşlukta (Morrison kesesi), perisplenik boşlukta, pelvis veya perikardda herhangi bir anormal sıvı (veya nadiren hava) varlığı tanımlanır. Çeşitli hastalarda FAST muayenesinde sıvı görülmesinin birden fazla nedeni olabilir. Bununla birlikte, travma ortamında, özellikle hemodinamik olarak baskılanmış bir hastada serbest karın içi sıvının kan olduğu varsayılır ve bu şekilde yönetilir (tipik olarak bir keşif ile). FAST muayenesi bir tarama aracıdır ve negatif bir FAST muayenesi, karın içi bir süreci veya keşif ihtiyacını dışlamaz. ^1,7 FAST sınavının bir varyasyonu, pnömotoraksı tanımlamak için akciğerlerin değerlendirilmesini de içeren genişletilmiş FAST (EFAST) sınavıdır. ¹ 

BT taraması, travma hastasının hemodinamik olarak stabil olması durumunda birincil anketten sonra yardımcı bir yardımcıdır. BT, FAST incelemesine kıyasla daha spesifik anatomik detay sağlayan hızlı bir görüntüleme yöntemidir. Dalak yaralanmaları söz konusu olduğunda, dalak yaralanmasının derecelendirilmesi, yönetime rehberlik etmek için BT görüntüleme ile gerçekleştirilebilir. İkincil travmatik yaralanmalar da BT taramalarında daha iyi tanımlanmıştır. ¹ 

Bu özel travma vakasında, hasta yoldaki resüsitasyona geçici olarak yanıt verdi ve tekrar bir BT taraması gerektirdi. Hastada derece IV (yüksek dereceli) dalak laserasyonuna ek olarak derece I/II (düşük dereceli) karaciğer hasarı ve hemoperiton saptandı.

Dalak künt karın travmalarında en sık yaralanan organdır ve künt karın travmalarının dörtte birinde görülür. ³ Travmada majör morbidite ve mortalite intraabdominal kanama ve eşlik eden intraabdominal yaralanmalar ile ilişkilidir. ¹ Dalak yaralanmasından sonra spesifik mortalite %5.4'tür. ⁴

Dalak yaralanmalarının tedavisi büyük ölçüde hastanın durumu ve yaralanmanın ciddiyeti tarafından yönlendirilir. Amerikan Travma Cerrahisi Derneği (AAST), BT görüntülemeye dayalı olarak dalak yaralanmalarının ciddiyetini I'den V'ye kadar derecelendirir. ^1,8 Birçok düşük dereceli dalak yaralanması kendiliğinden düzelir ve resüsitasyon ile, sıklıkla kristalloid veya kan ürünleri ile konservatif olarak tedavi edilebilir. ^{1,3,4,6,9–11} Hastalar yoğun bakım ünitesinde yakından izlenir ve hemodinamik (kalp atış hızı ve kan basıncı) ve hematokrit seviyelerine özel dikkat gösterilir. Kalıcı düşük hacimli kanama gösteren hastalar anjiyografi ile de değerlendirilebilir ve dalak damarlarının koil embolizasyonu yapılabilir. ^{1,3,4,6,9–11} Karın içi kanamayı durdurmak için splenektomi şeklinde operatif girişim, yüksek dereceli dalak yaralanmaları ve hemodinamik instabilite için endikedir. ^{1,3,4,6,9–11}

Abdominal kanama için eksploratif laparotominin bir parçası olarak splenektomi yapılabilir. Büyük bir orta hat insizyonu ile eksploratif bir laparotomi, cerrahın diğer eşlik eden karın içi yaralanmaları sistematik olarak tanımlamasına ve geçici hale getirmesine veya onarmasına da olanak tanır. ¹ Hasar kontrol ilkeleri takip edilir ve ani yaşamı tehdit eden yaralanmaların yönetimine öncelik verilir. ² Hastanın durumuna bağlı olarak, yoğun bakım ünitesinde yeterli resüsitasyondan sonra kesin tedavi planları ile ameliyathanede yaralanmalar da geçici olarak gündeme getirilebilir. ^1,2

Bu özel hasta, splenektomiye ve ince bağırsak da dahil olmak üzere karın içi içeriğin tam olarak değerlendirilmesine izin vermek için yolda ve ameliyathanede makul bir şekilde resüsite edildi ve operatif müdahale gerektiren diğer önemli karın içi yaralanmalar tanımlanmadı. Eksplorasyon ve splenektomi sonucunda hastanın karnı kapatıldı ve ameliyat sonrası stabil durumda yatırıldı.

Kan diskrazileri veya maligniteleri için elektif splenektomiler bu olgunun kapsamı dışındadır. Bununla birlikte, dalağın immünolojik fonksiyonu göz önüne alındığında, tüm splenektomi hastaları ezici postplenektomi enfeksiyonu (OPSI) riski altındadır. ^12,13 Bu nedenle, splenektomi geçiren tüm hastalara Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae dahil olmak üzere kapsüllenmiş bakterilere karşı aşı yaptırmaları önerilir. ^12,13 Bağışıklama ideal olarak ya splenektomiden iki hafta önce (elektif vakalarda) ya da ameliyat sonrası 14-28 gün içinde uygulanır. ^12,13 Travma ortamında veya takip süresinin belirsiz olduğu durumlarda, aşılar taburcu edilmeden önce uygulanabilir. ¹²

Bu çalışmada, künt karın travması ile gelişen bir atak sonrası dış hastaneden başvuran bir kadın hasta sunulmuştur. Tekrarlayan BT'de hemodinamik olarak anlamlı grade IV splenik laserasyon olduğu ve eksplorasyon ve splenektomi gerektirdiği tespit edildi. Eksplorasyon üzerine, büyük ölçüde yüksek dereceli dalak laserasyonu nedeniyle boşaltılan yaklaşık 1 L hemoperitoneum olduğu bulundu. Splenektomiye geçmeden önce abdominal bölgeyi diğer karın içi yaralanmalar açısından sistematik ve hızlı bir şekilde değerlendirdik. Hemostaz ve splenektomi sonrasında, karın kapama öncesi cerrahi girişim gerektiren başka bir karın içi yaralanma olmadığını doğruladık. Hasta tahmini 1.8 L kan kaybı yaşadı ve intraoperatif olarak 2 ünite kan aldı ve abdominal kapanıştan sonra 2 ünite daha kan aldı. Ameliyat sonrası yakından takip edilen hasta, hastanede kalış süresinin yaklaşık 4 gün olması bekleniyordu. Plan ayrıca OPSI riskini azaltmak için postplenektomi aşılarını da içeriyordu.

Dalak, künt karın travmalarında en sık yaralanan organdır ve abdominal travma vakalarının^{dörtte birinde 3} ve tüm travmatik yaralanmaların %2.7'sinde görülür. ⁴ Yukarıda ayrıntıları verilen vakada olduğu gibi, dalak yaralanmalarının çoğu BT görüntülemede teşhis edilir, ancak bazıları anjiyografi veya eksplorasyonda teşhis edilebilir. ⁹ Travmada splenik yaralanmaların yönetimi, AAST tarafından kategorize edildiği gibi hasta stabilitesi ve splenik yaralanmanın ciddiyeti tarafından yönlendirilir. ^1,8 

Eksploratuar laparotomi ve splenektomi endikasyonları, tarif edilen vakada olduğu gibi hemodinamik instabilite ile başvuran ^hastaları2 içerir, bu da daha yüksek derecelerde (IV, V) dalak yaralanmaları ile ilişkilidir veya ilk nonoperatif tedaviyi başarısız olan hastaların% 4-5'i (hematokritin azalması, sürekli transfüzyon ihtiyacı, BT değişikliği, taşikardi veya hipotansiyon veya kalıcı karın ağrısı) içerir. ^4,6 Eksploratif laparotominin diğer nedenleri arasında cerrahi müdahale gerektiren eşlik eden karın içi yaralanmalar yer alır. ¹ Bu olguda tarif edilen hastada da düşük dereceli karaciğer laserasyonu olmasına rağmen, eksplorasyon endikasyonu öncelikle hemodinamik instabilite ve yüksek dereceli dalak yaralanması ile ilişkiliydi.

Dalak yaralanmalarının çoğunluğu (%75) düşük dereceli (I-III) ⁴ olup, küçük hacimli hemoperitoneum ile ilişkilidir. ⁶ Hemodinamik olarak anlamlı dalak yaralanmaları olasılığı daha düşük olduğundan, bu yaralanmalar daha yaygın olarak %90'a varan başarı oranlarıyla nonoperatif olarak tedavi edilir. ⁴ Ayrıca, tipik olarak hematokritin resüsitasyonu ve yakından izlenmesinden oluşan ilk nonoperatif yönetimin, 1997'den bu yana operatif müdahaleye göre giderek daha öncelikli hale geldiği kaydedilmiştir. ^4,6 Bu eğilim, tüm derecelerdeki dalak yaralanmaları için anjiyoembolizasyonun artan kullanımına ve postplenektomi hastalarında OPSI için yüksek riskin ve buna bağlı mortalitenin artan şekilde tanınmasına paralel olarak kaydedilmiştir. ⁶

FLOSEAL - Baxter.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.