Laparotomia Exploratória e Esplenectomia para Baço Rompido Após Trauma Contuso

O baço é altamente vascular, é o maior órgão linfóide secundário e é o órgão mais comumente lesado no contexto de trauma abdominal fechado. Os pacientes podem apresentar assintomática ou dor abdominal, náuseas e vômitos ou sinais de instabilidade hemodinâmica. Embora muitas lesões esplênicas causadas por trauma abdominal contuso possam ser tratadas de forma conservadora, o líquido intra-abdominal livre com instabilidade hemodinâmica justifica o tratamento cirúrgico na forma de laparotomia exploratória e esplenectomia.

Nesta reportagem em vídeo, demonstramos o manejo de um paciente que foi agredido, sofrendo trauma abdominal contuso e uma laceração esplênica de grau IV hemodinamicamente significativa. Aqui, realizamos uma laparotomia exploratória e esplenectomia.

Trauma; laparotomia; esplenectomia; RÁPIDO.

O abdome é comumente afetado no trauma. O trauma abdominal contuso pode causar sangramento significativo ou perfuração visceral, exigindo intervenção cirúrgica. Todos os pacientes com trauma são inicialmente avaliados sistematicamente com o questionário ^primário,1 que engloba uma série de elementos delineados pelo mnemônico ABCDE. A é para estabilização das vias aéreas, B é para respiração, C é para circulação, D é para avaliação de incapacidade normalmente com o GCS (Glasgow Coma Score) e E é para exposição/ambiente. Após o início da pesquisa primária e da ressuscitação, é realizada uma avaliação rápida com ênfase particular na identificação de sangramento ou perfuração intra-abdominal significativa. A presença de líquido ou ar intra-abdominal livre é diagnosticada pelo exame de Avaliação Focada com Ultrassonografia no Trauma (FAST), TC ou, historicamente, DPL (lavagem peritoneal diagnóstica). ¹ Uma laparotomia exploratória pode ser realizada para identificar e reparar sistematicamente lesões intra-abdominais. As indicações para laparotomia exploratória no contexto de trauma abdominal fechado incluem peritonite, instabilidade hemodinâmica com líquido intra-abdominal livre ou lesão de órgão de alto grau. ¹ Em uma exploração eficaz do trauma abdominal contuso, os princípios de controle de danos são seguidos e o manejo de lesões com risco de vida imediato é priorizado. ² Dependendo da condição do paciente, as lesões podem ser contemporizadas na sala de cirurgia com planos de tratamento definitivo após ressuscitação adequada na UTI.

O baço, que normalmente está localizado no quadrante superior esquerdo, é um dos órgãos mais comumente lesados no trauma abdominal fechado, ocorrendo em um quarto dos casos de trauma abdominal fechado³ e em 2,7% de todas as lesões traumáticas. ⁴ Por ser uma estrutura altamente vascular, as lesões por trauma contuso podem ser hemodinamicamente significativas. As lesões esplênicas no trauma são comumente diagnosticadas após a pesquisa primária e a ressuscitação inicial em exames de imagem, geralmente tomografias computadorizadas. Um achado laboratorial pertinente pode ser hematócrito baixo, que está associado à transfusão de sangue no trauma. ⁵ A maioria das lesões esplênicas traumáticas pode ser tratada de forma conservadora com ressuscitação guiada por monitoramento rigoroso dos níveis hemodinâmicos e hematócritos e, ocasionalmente, angiografia com embolização com mola. ^1,3,4 No entanto, a intervenção cirúrgica na forma de esplenectomia para estancar o sangramento intra-abdominal é indicada para lesões esplênicas de alto grau e instabilidade hemodinâmica. ^1,2,4,6

A apresentação de pacientes com lesões esplênicas associadas a trauma abdominal fechado pode variar dependendo da gravidade da lesão. ¹ Os pacientes podem apresentar vários sintomas que variam de assintomáticos a instabilidade hemodinâmica ou peritonite com hemorragia intra-abdominal significativa. O paciente é monitorado quanto a sinais de choque, com ênfase particular na taquicardia, hipotensão e resposta à ressuscitação com fluido cristaloide ou hemoderivados. Outros sintomas que esses pacientes podem apresentar são dor abdominal, dor referida no ombro esquerdo (sinal de Kehr), hematomas no flanco ou náuseas e vômitos. No cenário de lesões esplênicas por trauma fechado, é importante identificar quaisquer outras lesões concomitantes e avaliar sistematicamente o paciente com trauma. ^1,2

Esta paciente era uma mulher que se apresentou a um hospital externo depois de ter sido agredida e sofrer trauma abdominal contuso. A tomografia computadorizada do hospital externo mostrou uma laceração esplênica e ela respondeu transitoriamente à ressuscitação com pressão arterial sistólica acima de 120 na transferência para o serviço de cirurgia de cuidados agudos da Universidade de Chicago. Uma TC repetida realizada na chegada demonstrou uma laceração esplênica de grau IV, uma laceração hepática de grau I ou II e hemoperitônio significativo com instabilidade hemodinâmica, levando à exploração na sala de cirurgia.

O exame FAST é um complemento à pesquisa primária. ^1,7 Usando uma sonda de ultrassom, qualquer presença anormal de líquido (ou raramente ar) é identificada no espaço peri-hepático (bolsa de Morrison), espaço peresplênico, pelve ou pericárdio. Pode haver várias razões para o fluido ser visto no exame FAST em vários pacientes. No entanto, no contexto de trauma, presume-se que o líquido intra-abdominal livre, especialmente em um paciente hemodinamicamente comprometido, seja sangue e tratado como tal (geralmente com uma exploração). O exame FAST é uma ferramenta de rastreamento, e um exame FAST negativo não descarta um processo intra-abdominal ou a necessidade de exploração. ^1,7 Uma variação do exame FAST é o exame FAST estendido (EFAST), que também inclui a avaliação dos pulmões para identificar pneumotórax. ¹ 

A tomografia computadorizada (TC) é um adjuvante útil após a pesquisa primária se o paciente com trauma estiver hemodinamicamente estável. A TC é uma modalidade de imagem rápida que fornece detalhes anatômicos mais específicos em comparação com o exame FAST. No caso de lesões esplênicas, a graduação da lesão esplênica pode ser realizada por meio de imagens de TC para orientar o manejo. Lesões traumáticas secundárias também são melhor delineadas em tomografias computadorizadas. ¹ 

Neste caso de trauma em particular, o paciente foi transitoriamente responsivo à ressuscitação no caminho e exigiu uma repetição da tomografia computadorizada. Descobriu-se que ela tinha uma laceração esplênica de grau IV (alto grau), além de uma lesão hepática de grau I / II (baixo grau) e hemoperitônio.

O baço é o órgão mais comumente lesado no trauma abdominal fechado, ocorrendo em um quarto dos traumas abdominais fechados. ³ No trauma, a maior morbidade e mortalidade está associada à hemorragia intra-abdominal e lesões intra-abdominais concomitantes. ¹ A mortalidade específica após uma lesão esplênica é de 5,4%. ⁴

O tratamento das lesões esplênicas é em grande parte guiado pela condição do paciente e pela gravidade da lesão. A Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST) classifica a gravidade das lesões esplênicas em uma escala de I a V com base em imagens de TC. ^1,8 Muitas lesões esplênicas de baixo grau se resolvem espontaneamente e podem ser tratadas de forma conservadora com ressuscitação, frequentemente com cristalóides ou hemoderivados. ^{1,3,4,6,9–11} Os pacientes são monitorados de perto na UTI, com atenção especial à hemodinâmica (frequência cardíaca e pressão arterial) e aos níveis de hematócrito. Os pacientes que demonstram sangramento persistente de baixo volume também podem ser avaliados com angiografia e submetidos à embolização com mola dos vasos esplênicos. ^{1,3,4,6,9–11} A intervenção cirúrgica na forma de esplenectomia para estancar o sangramento intra-abdominal é indicada para lesões esplênicas de alto grau e instabilidade hemodinâmica. ^{1,3,4,6,9–11}

Uma esplenectomia pode ser realizada como parte de uma laparotomia exploratória para hemorragia intra-abdominal. Uma laparotomia exploratória com uma grande incisão na linha média também permite que o cirurgião identifique sistematicamente e temporize ou repare outras lesões intra-abdominais concomitantes. ¹ Os princípios de controle de danos são seguidos e o gerenciamento de lesões com risco de vida imediato é priorizado. ² Dependendo da condição do paciente, as lesões também podem ser contemporizadas na sala de cirurgia com planos de tratamento definitivo após ressuscitação adequada na UTI. ^1,2

Este paciente em particular foi razoavelmente ressuscitado durante o percurso e na sala de cirurgia para permitir a esplenectomia e a avaliação completa do conteúdo intra-abdominal, incluindo o intestino delgado, sem identificação de quaisquer outras lesões intra-abdominais significativas que exigissem intervenção cirúrgica. Ao término da exploração e esplenectomia, o abdome da paciente foi fechado e ela foi admitida no pós-operatório em condição estável.

Esplenectomias eletivas para discrasias ou malignidades sanguíneas estão fora do escopo deste caso. No entanto, dada a função imunológica do baço, todos os pacientes com esplenectomia correm o risco de infecção pós-esplenectomia avassaladora (OPSI). ^12,13 Assim, recomenda-se que todos os pacientes submetidos à esplenectomia recebam vacinas contra bactérias encapsuladas, incluindo Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae. ^12,13 A imunização é idealmente administrada duas semanas antes da esplenectomia (em casos eletivos) ou dentro de 14 a 28 dias após a cirurgia. ^12,13 No cenário de trauma ou em casos de acompanhamento incerto, as vacinas podem ser administradas antes da alta. ¹²

Aqui apresentamos uma paciente do sexo feminino que se apresentou de um hospital externo após uma agressão relatada com trauma abdominal contuso. Descobriu-se que ela tinha uma laceração esplênica de grau IV hemodinamicamente significativa em uma TC repetida, exigindo exploração e esplenectomia. Após a exploração, descobriu-se que ela tinha cerca de 1 L de hemoperitônio que foi evacuado, em grande parte devido à laceração esplênica de alto grau. Avaliamos sistemática e rapidamente o abdome em busca de outras lesões intra-abdominais antes de prosseguir com uma esplenectomia. Após hemostasia e esplenectomia, confirmamos que não havia outras lesões intra-abdominais que necessitassem de intervenção cirúrgica antes do fechamento abdominal. O paciente apresentou perda sanguínea estimada de 1,8 L e recebeu 2 unidades de sangue no intraoperatório e 2 unidades adicionais após o fechamento abdominal. No pós-operatório, ela foi monitorada de perto com um tempo de internação esperado de cerca de 4 dias. O plano também incluiu vacinas pós-esplenectomia para reduzir o risco de OPSI.

O baço é o órgão mais comumente lesado no trauma abdominal fechado, ocorrendo em um quarto dos casos de trauma abdominal³ e em 2,7% de todas as lesões traumáticas. ⁴ Como no caso detalhado acima, a maioria das lesões esplênicas é diagnosticada na TC, embora algumas possam ser diagnosticadas na angiografia ou exploração. ⁹ O manejo das lesões esplênicas no trauma é orientado pela estabilidade do paciente e pela gravidade da lesão esplênica, conforme categorizado pela AAST. ^1,8 

As indicações para laparotomia exploradora e esplenectomia, como no caso descrito, incluem pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica,2 que está associada a graus mais altos (IV, V) de lesões esplênicas, ou 4–5% dos pacientes que falham na terapia não operatória inicial (diminuição do hematócrito, necessidade contínua de transfusão, alteração da TC, taquicardia ou hipotensão ou dor abdominal persistente). ^4,6 Outras razões para laparotomia exploradora incluem lesões intra-abdominais concomitantes associadas que requerem intervenção cirúrgica. ¹ Embora o paciente descrito neste caso também apresentasse uma laceração hepática de baixo grau, a indicação de exploração estava relacionada principalmente à instabilidade hemodinâmica e à lesão esplênica de alto grau.

A maioria (75%) das lesões esplênicas é de baixo grau (I-III) ⁴ e está associada a hemoperitônio de pequeno volume. ⁶ Com menor chance de lesões esplênicas hemodinamicamente significativas, essas lesões são mais comumente tratadas de forma não cirúrgica com taxas de sucesso de até 90%. ⁴ Além disso, o tratamento não cirúrgico inicial, que normalmente consiste em ressuscitação e monitoramento rigoroso do hematócrito, tem sido cada vez mais priorizado em relação à intervenção cirúrgica desde 1997. ^4,6 Essa tendência tem sido observada paralelamente ao uso crescente de angioembolização para lesões esplênicas de todos os graus e ao crescente reconhecimento do alto risco e da mortalidade associada de OPSI em pacientes pós-esplenectomia. ⁶

FLOSEAL - Baxter.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.