鈍的外傷による脾破裂に対する探索的開腹術および脾臓摘出術

脾臓は非常に血管が豊富で、最大の二次リンパ系器官であり、鈍的腹部外傷の際に最も頻繁に損傷を受ける器官です。患者は無症状の場合もあれば、腹痛、吐き気や嘔吐、血行動態の不安定な兆候を示すことがあります。鈍的腹部外傷による多くの脾臓損傷は保守的に管理可能ですが、血行動態の不安定性を伴う遊離腹腔内液体は、探索開腹術および脾臓摘出術による外科的治療が必要です。

本ビデオレポートでは、鈍的腹部外傷および血行動態的に重要なグレードIV脾臓裂傷を負った暴行患者の管理状況を示します。ここでは探索的開腹手術と脾摘出術を行います。

鈍的外傷;開腹手術;脾摘出術;速く。

外傷では腹部がよく影響を受けます。鈍的腹部外傷は重大な出血や内臓穿孔を引き起こすことがあり、外科的介入が必要です。すべての外傷患者は、まず一次調査で体系的に評価されます。^この調査は、記憶術ABCDEによって示された一連の要素を含みます。Aは気道安定化、Bは呼吸、Cは循環、DはGCS(グラスゴー昏睡スコア)を用いた障害評価、Eは曝露・環境を示します。一次検査と蘇生が開始された後、特に腹部内の重大な出血や穿孔の特定に重点を置いた迅速な評価が行われます。自由腹腔内液体または空気の有無は、外傷超音波検査(FAST)を伴う集中評価、CT、または過去にはDPL(診断腹膜洗浄)によって診断されます。¹ 腹部損傷を体系的に特定し修復するために探索的開腹術が行われることがあります。鈍的腹部外傷の状況における探索的開腹術の適応症には、腹膜炎、遊離腹腔液を伴う血行動態の不安定性、または高度の臓器損傷が含まれます。¹ 鈍的腹部外傷の効果的な探究においては、ダメージコントロールの原則が守られ、即時に生命に関わる傷害の管理が優先されます。² 患者の状態に応じて、損傷は手術室で一時的に処理され、ICUでの十分な蘇生後に最終的な治療計画が立てられることもあります。

脾臓は通常左上四分円に位置し、鈍的腹部外傷で最もよく損傷する臓器の一つであり、鈍的腹部外傷^の4分の1(3)および全外傷の2.7%に発生します。⁴ 血管が非常に多い構造であるため、鈍的外傷は血行動態的に重要な場合があります。外傷による脾臓損傷は、通常、一次検査と画像検査(通常はCTスキャン)による初期蘇生後に診断されます。関連する検査結果として、外傷時の輸血を伴う低ヘマトクリットが挙げられます。⁵ 外傷性脾臓損傷の大半は、血行動態やヘマトクリット値の綿密なモニタリング、時には血管造影とコイル塞栓術による蘇生によって保守的に管理可能です。^1,3,4しかし、高度度の脾臓損傷や血行動態不安定性に対しては、腹腔内出血を止めるための脾摘出術による手術的介入が適応されます。^1,2,4,6

鈍的腹部外傷に関連する脾臓損傷の患者の症状は、損傷の重症度によって異なる場合があります。¹ 患者は無症状から血行動態の不安定性、または腹膜炎に重大な腹腔内出血を伴うさまざまな症状を呈することがあります。患者はショックの兆候を監視し、特に頻脈、低血圧、結晶状液体や血液製剤による蘇生への反応に重点を置きます。これらの患者が現れる他の症状には、腹痛、左肩の関連痛(ケールサイン)、脇腹部のあざ、吐き気や嘔吐などがあります。鈍的外傷による脾臓損傷の現場では、他に併発する損傷を特定し、外傷患者を体系的に評価することが重要です。^1,2

この患者は女性で、暴行を受け腹部に鈍的外傷を負ったと報告され、外部の病院に来院しました。外の病院のCTでは脾臓の裂傷が見られ、シカゴ大学の急性期外科サービスへの移送時に収縮期血圧が120を超えた状態で一時的に蘇生反応を示しました。到着時に再度行われたCTでは、グレードIVの脾臓裂傷、グレードIまたはIIの肝裂傷、および血行動態の不安定性を伴う著しい腹腔経膜が認められ、手術室での調査が行われました。

FAST試験は一次調査の補助的な試験です。^1,7 超音波プローブを用いて、肝周囲空間(モリソン袋)、脾周囲空間、骨盤、または心膜に異常な液体(まれに空気)が存在することを特定します。FAST検査で液体が見られる理由は複数考えられます。しかし、外傷の現場では、特に血行動態が低下している患者では、遊離した腹腔内液体は血液と推定され、通常は探索を伴ってそのまま管理されます。FAST検査はスクリーニングツールであり、陰性でも腹部内検査や探検の必要性を否定するものではありません。^1,7 FAST検査の一例に拡張FAST(EFAST)検査があり、肺の評価も含んで気胸の特定を行います。¹ 

外傷患者の血行動態が安定している場合、一次検査後のCTスキャンは有用な補助療法です。CTはFAST検査に比べてより詳細な解剖学的詳細を提供する迅速画像診断法です。脾臓損傷の場合、管理の指針としてCT画像検査で評価が行われることがあります。二次外傷もCTスキャンでより明確に特定できます。¹ 

この特定の外傷症例では、患者は搬送中に蘇生に一時的に反応し、再CTスキャンが必要でした。彼女はグレードIV(高悪度)の脾臓裂傷に加え、グレードI/II(軽度)の肝損傷と腹閉膜が認められました。

脾臓は鈍的腹部外傷で最もよく損傷する臓器であり、鈍的腹部外傷の4分の1に発生します。³ 外傷では、主要な罹患率と死亡率は腹腔内出血およびそれに伴う腹腔内損傷と関連しています。¹ 脾臓損傷後の特定死亡率は5.4%です。⁴

脾臓損傷の治療は、主に患者の状態と損傷の重症度によって左右されます。米国外傷外科学会(AAST)は、CT画像に基づき脾臓損傷の重症度をIからVのスケールで評価しています。^1,8 多くの軽度脾臓損傷は自然に治癒し、しばしば結晶体や血液製剤を用いた蘇生で保守的に管理できます。^{1,3,4,6,9–11} 患者はICUで厳重にモニタリングされ、特に血行動態(心拍数と血圧)やヘマトクリット値に注意が払われます。持続的な低量出血を示す患者は血管造影検査や脾臓血管のコイル塞栓術も行われます。^{1,3,4,6,9–11} 高度の脾臓損傷および血行動態不安定性に対して、腹腔内出血を止めるための脾摘出術による手術介入が推奨されます。^{1,3,4,6,9–11}

脾摘出術は、腹腔内出血のための探索的開腹手術の一環として行われることがあります。大きな正中切開を伴う探索的開腹術は、外科医が他の併発する腹腔内損傷を体系的に特定し、時間処理または修復することを可能にします。¹ 損害制御の原則に従い、即時に生命に関わる負傷の管理を優先します。² 患者の状態に応じて、損傷はICUでの十分な蘇生後の最終的な治療計画を立てて手術室で一時的に処理されることがあります。^1,2

この患者は手術中および手術室で合理的に蘇生され、脾摘出術と腹腔内容物(小腸を含む)の完全な評価が行われましたが、他に手術介入を必要とする重大な腹内損傷は特定されませんでした。探査と脾臓切除術の終了後、患者の腹部は閉鎖され、術後安定した状態で入院しました。

血液異常や悪性腫瘍に対する選択的脾切除術は本症の範囲外です。しかし、脾臓の免疫学的機能を考慮すると、すべての脾摘出患者は圧倒的な脾摘出後感染症(OPSI)のリスクがあります。^12,13 したがって、脾摘出術を受けるすべての患者は、 肺炎連鎖球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌などの被覆細菌に対する予防接種を受けることが推奨されます。^12,13 予防接種は理想的には、脾摘出術の2週間前(選択的場合)または術後14〜28日以内に実施されます。^12,13 外傷現場や不明瞭なフォローアップの場合、退院前にワクチンを接種することもあります。¹²

ここでは、鈍的腹部外傷を伴う暴行の報告を受けて外部病院から来院した女性患者を紹介します。再CTで血行動態的に有意なグレードIV脾臓裂傷が認められ、検査と脾臓摘出が必要となりました。調査の結果、約1リットルの腹腔出血が見つかり、高度の脾臓裂傷のため排出されていました。脾摘出手術を進める前に、腹部の他の腹部損傷を体系的かつ迅速に評価しました。止血および脾摘出術後、腹部閉鎖前に外科的介入を必要とする他の腹内損傷は認められなかった。患者は推定1.8リットルの出血を経験し、術中2単位、腹部閉鎖後に追加2単位の血液を受けました。術後は厳重にモニタリングされ、入院期間は約4日と見込まれていました。また、OPSIのリスクを減らすための脾摘除後のワクチンも計画に含まれていました。

脾臓は鈍的腹部外傷で最もよく損傷する臓器であり、腹部外傷の4分の1(3)および全外傷の2.7%に発生します。⁴ 上記の症例と同様に、ほとんどの脾臓損傷はCT画像診断で診断されますが、一部は血管造影や探検で診断されることがあります。⁹ 外傷における脾臓損傷の管理は、患者の安定性とAASTによる脾臓損傷の重症度に基づいて導かれます。^1,8 

本例の探索開腹手術および脾摘出術の適応症には、血行動態不安定性を呈する患者(^これは脾損傷の高グレード(IV、V)と関連している患者、または初期非手術療法(ヘマトクリットの低下、輸血の継続必要性、CT交換、頻脈または低血圧、持続的な腹痛)に失敗した患者の4〜5%が含まれます。^4,6 探索的開腹術の他の理由には、外科的介入を必要とする同時の腹部損傷が含まれます。¹ 本症例の患者も軽度の肝裂傷を有していたが、検査の適応は主に血行動態の不安定性および高度脾臓損傷に関連していた。

脾臓損傷の大多数(75%)は低度(I-III ⁾⁴ で、小容量の腹腔出血と関連しています。⁶ 血行動態的に有意な脾臓損傷のリスクが低いため、これらの損傷は手術外で管理されることが多く、成功率は最大90%に達します。⁴ さらに、初期の非手術的管理は、通常蘇生とヘマトクリットの綿密なモニタリングで構成されており、1997年以降、手術的介入よりも優先される傾向が強まっています。^4,6 この傾向は、あらゆる等級の脾臓損傷に対する血管塞栓術の使用増加や、脾摘出術後患者におけるOPSIの高いリスクおよびそれに伴う死亡率の認識の高まりと並行して観察されています。⁶

フロシール - バクスター。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。