Laparotomie exploratoire et splénectomie pour la rupture de la rate à la suite d’un traumatisme contondant

La rate est très vasculaire, est le plus grand organe lymphoïde secondaire et est l’organe le plus fréquemment blessé dans le cadre d’un traumatisme abdominal contondant. Les patients peuvent présenter des douleurs abdominales asymptomatiques ou abdominales, des nausées et des vomissements, ou des signes d’instabilité hémodynamique. Bien que de nombreuses lésions spléniques causées par un traumatisme abdominal contondant puissent être prises en charge de manière conservatrice, le liquide intra-abdominal libre avec instabilité hémodynamique justifie une prise en charge chirurgicale sous la forme d’une laparotomie exploratoire et d’une splénectomie.

Dans ce reportage vidéo, nous démontrons la prise en charge d’un patient qui a été agressé, souffrant d’un traumatisme abdominal contondant et d’une lacération splénique de grade IV hémodynamiquement significative. Ici, nous pratiquons une laparotomie exploratoire et une splénectomie.

Traumatisme contondant ; laparotomie; splénectomie; RAPIDE.

L’abdomen est souvent affecté lors d’un traumatisme. Un traumatisme abdominal contondant peut provoquer des saignements importants ou une perforation viscérale, nécessitant une intervention chirurgicale. Tous les patients traumatisés sont d’abord systématiquement évalués à l’aide de l’enquête ^primaire1, qui englobe une série d’éléments décrits par le mnémonique ABCDE. A est pour la stabilisation des voies respiratoires, B est pour la respiration, C est pour la circulation, D est pour l’évaluation de l’invalidité, généralement avec le GCS (Glasgow Coma Score), et E est pour l’exposition/l’environnement. Une fois l’examen primaire et la réanimation amorcés, une évaluation rapide, en mettant l’accent sur l’identification d’une hémorragie intra-abdominale ou d’une perforation importante, est effectuée. La présence de liquide ou d’air intra-abdominal libre est diagnostiquée par l’examen FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), la tomodensitométrie ou, historiquement, le DPL (lavage péritonéal diagnostique). ¹ Une laparotomie exploratoire peut être pratiquée afin d’identifier et de réparer systématiquement les lésions intra-abdominales. Les indications de la laparotomie exploratoire dans le cadre d’un traumatisme abdominal contondant comprennent la péritonite, l’instabilité hémodynamique avec liquide intra-abdominal libre ou une lésion d’organe de haut grade. ¹ Dans le cadre d’une exploration efficace des traumatismes abdominaux contondants, les principes de contrôle des dommages sont suivis et la prise en charge des blessures mettant immédiatement la vie en danger est priorisée. ² Selon l’état du patient, les blessures peuvent être temporisées dans la salle d’opération avec des plans de traitement définitif après une réanimation adéquate en unité de soins intensifs.

La rate, qui est généralement située dans le quadrant supérieur gauche, est l’un des organes les plus fréquemment blessés dans les traumatismes abdominaux contondants, survenant dans un quart des cas de traumatismes abdominaux contondants³ et dans 2,7 % de toutes les blessures traumatiques. ⁴ En tant que structure hautement vasculaire, les traumatismes contondants peuvent être hémodynamiquement significatifs. Les lésions spléniques dans les traumatismes sont généralement diagnostiquées après l’enquête primaire et la réanimation initiale à l’imagerie, généralement la tomodensitométrie. Une constatation de laboratoire pertinente peut être un faible hématocrite, qui est associé à la transfusion sanguine dans les traumatismes. ⁵ La majorité des lésions traumatiques de la rate peuvent être prises en charge de manière conservatrice par une réanimation guidée par une surveillance étroite de l’hémodynamique et des taux d’hématocrite et parfois par une angiographie avec embolisation par bobine. ^1,3,4 Cependant, une intervention chirurgicale sous forme de splénectomie pour arrêter les saignements intra-abdominaux est indiquée pour les lésions spléniques de haut grade et l’instabilité hémodynamique. ^1,2,4,6

La présentation des patients présentant des lésions spléniques associées à un traumatisme abdominal contondant peut varier en fonction de la gravité de la blessure. ¹ Les patients peuvent présenter divers symptômes allant de l’asymptomatique à l’instabilité hémodynamique ou à la péritonite avec hémorragie intra-abdominale importante. Le patient est surveillé pour détecter des signes de choc, en mettant l’accent sur la tachycardie, l’hypotension et la réponse à la réanimation avec du liquide cristalloïde ou des produits sanguins. D’autres symptômes peuvent présenter chez ces patients des douleurs abdominales, des douleurs référées à l’épaule gauche (signe de Kehr), des ecchymoses au flanc ou des nausées et des vomissements. Dans le cadre de lésions spléniques dues à un traumatisme contondant, il est important d’identifier toute autre blessure concomitante et d’évaluer systématiquement le patient traumatisé. ^1,2

Il s’agissait d’une femme qui s’est présentée à un hôpital extérieur après avoir été agressée et avoir subi un traumatisme abdominal contondant. La tomodensitométrie de l’hôpital extérieur a montré une lacération splénique, et elle a réagi de manière transitoire à la réanimation avec une pression artérielle systolique supérieure à 120 lors de son transfert au service de chirurgie de soins aigus de l’Université de Chicago. Une nouvelle tomodensitométrie effectuée à l’arrivée a révélé une lacération splénique de grade IV, une lacération hépatique de grade I ou II et un hémopéritoine significatif avec instabilité hémodynamique, ce qui a incité à l’exploration dans la salle d’opération.

L’examen FAST est un complément à l’enquête principale. ^1,7 À l’aide d’une sonde à ultrasons, toute présence anormale de liquide (ou rarement d’air) est identifiée dans l’espace périhépatique (poche de Morrison), l’espace périsplénique, le bassin ou le péricarde. Il peut y avoir plusieurs raisons pour lesquelles du liquide est vu lors de l’examen FAST chez divers patients. Cependant, dans le cadre d’un traumatisme, le liquide intra-abdominal libre, en particulier chez un patient hémodynamiquement compromis, est présumé être du sang et est géré comme tel (généralement avec une exploration). L’examen FAST est un outil de dépistage, et un examen FAST négatif n’exclut pas un processus intra-abdominal ou la nécessité d’une exploration. ^1,7 Une variante de l’examen FAST est l’examen FAST étendu (EFAST), qui comprend également une évaluation des poumons pour identifier le pneumothorax. ¹ 

La tomodensitométrie est un complément utile après l’examen primaire si le patient traumatisé est hémodynamiquement stable. La TDM est une modalité d’imagerie rapide qui fournit des détails anatomiques plus spécifiques par rapport à l’examen FAST. Dans le cas des lésions spléniques, la classification des lésions spléniques peut être effectuée par imagerie CT pour guider la prise en charge. Les blessures traumatiques secondaires sont également mieux délimitées sur les tomodensitogrammes. ¹ 

Dans ce cas particulier, le patient a réagi de manière transitoire à la réanimation en cours de route et a dû subir une nouvelle tomodensitométrie. Elle présentait une lacération splénique de grade IV (grade élevé) en plus d’une lésion hépatique de grade I/II (bas grade) et d’un hémopéritoine.

La rate est l’organe le plus fréquemment blessé dans les traumatismes abdominaux contondants, survenant dans un quart des traumatismes abdominaux contondants. ³ Dans les traumatismes, la morbidité et la mortalité majeures sont associées à l’hémorragie intra-abdominale et aux lésions intra-abdominales concomitantes. ¹ La mortalité spécifique après une lésion splénique est de 5,4 %. ⁴

Le traitement des lésions spléniques est en grande partie guidé par l’état du patient et la gravité de la blessure. L’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) classe la gravité des lésions spléniques sur une échelle de I à V sur la base de l’imagerie CT. ^1,8 De nombreuses lésions spléniques de bas grade se résolvent spontanément et peuvent être gérées de manière conservatrice par la réanimation, souvent avec des produits cristalloïdes ou sanguins. ^{1, 3, 4, 6, 9 à 11} Les patients sont étroitement surveillés en réanimation, avec une attention particulière portée à l’hémodynamique (fréquence cardiaque et pression artérielle) et aux taux d’hématocrite. Les patients qui présentent des saignements persistants de faible volume peuvent également être évalués par angiographie et subir une embolisation par bobine des vaisseaux spléniques. ^{1, 3, 4, 6, 9 à 11} L’intervention chirurgicale sous forme de splénectomie pour arrêter l’hémorragie intra-abdominale est indiquée pour les lésions spléniques de haut grade et l’instabilité hémodynamique. ^{1, 3, 4, 6, 9 à 11}

Une splénectomie peut être réalisée dans le cadre d’une laparotomie exploratoire pour une hémorragie intra-abdominale. Une laparotomie exploratoire avec une grande incision médiane permet également au chirurgien d’identifier et de temporiser ou de réparer systématiquement d’autres lésions intra-abdominales concomitantes. ¹ Les principes de contrôle des avaries sont respectés et la prise en charge des blessures mettant immédiatement la vie en danger est priorisée. ² Selon l’état du patient, les blessures peuvent également être temporisées dans la salle d’opération avec des plans pour un traitement définitif après une réanimation adéquate en soins intensifs. ^1,2

Ce patient a été réanimé de manière raisonnable en cours de route et dans la salle d’opération pour permettre une splénectomie et une évaluation complète du contenu intra-abdominal, y compris l’intestin grêle, sans identification de toute autre blessure intra-abdominale importante nécessitant une intervention chirurgicale. À la fin de l’exploration et de la splénectomie, l’abdomen de la patiente a été fermé et elle a été admise postopératoire dans un état stable.

Les splénectomies électives pour dyscrasies sanguines ou tumeurs malignes ne sont pas dans le cadre de ce cas. Cependant, compte tenu de la fonction immunologique de la rate, tous les patients ayant subi une splénectomie sont à risque de subir une infection post-splénectomie accablante. ^Ainsi , il est recommandé à tous les patients subissant une splénectomie de recevoir des vaccins contre les bactéries encapsulées, y compris Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et Haemophilus influenzae. ^12,13 Idéalement, l’immunisation est administrée soit deux semaines avant la splénectomie (dans les cas électifs), soit dans les 14 à 28 jours suivant l’opération. ^12,13 Dans le contexte d’un traumatisme ou dans les cas où le suivi n’est pas clair, les vaccins peuvent être administrés avant le congé. ¹²

Nous présentons ici une patiente qui s’est présentée depuis un hôpital extérieur après une agression signalée avec un traumatisme abdominal contondant. On a constaté qu’elle présentait une lacération splénique de grade IV hémodynamiquement significative lors d’une tomodensitométrie répétée, nécessitant une exploration et une splénectomie. Lors de l’exploration, on a constaté qu’elle avait environ 1 L d’hémopéritoine qui a été évacué, en grande partie à cause de la lacération splénique de haut grade. Nous avons systématiquement et rapidement évalué l’abdomen pour d’autres blessures intra-abdominales avant de procéder à une splénectomie. Après l’hémostase et la splénectomie, nous avons confirmé qu’il n’y avait pas d’autres blessures intra-abdominales nécessitant une intervention chirurgicale avant la fermeture abdominale. La perte de sang estimée à 1,8 L a été subie par le patient et a reçu 2 unités de sang en peropératoire et 2 unités supplémentaires après la fermeture abdominale. Après l’opération, elle a fait l’objet d’une surveillance étroite et devrait durer environ 4 jours à l’hôpital. Le plan comprenait également des vaccins post-splénectomie pour réduire le risque d’OPSI.

La rate est l’organe le plus fréquemment blessé dans les traumatismes abdominaux contondants, survenant dans un quart des cas de traumatismes abdominaux³ et dans 2,7 % de toutes les blessures traumatiques. ⁴ Comme dans le cas détaillé ci-dessus, la plupart des lésions spléniques sont diagnostiquées par tomodensitométrie, bien que certaines puissent être diagnostiquées par angiographie ou exploration. ⁹ La prise en charge des lésions spléniques dans les traumatismes est guidée par la stabilité du patient et la gravité de la lésion splénique, telle que catégorisée par l’AAST. ^1,8 

Les indications de la laparotomie exploratoire et de la splénectomie comme dans le cas décrit comprennent les patients qui présentent une instabilité ^{hémodynamique2}, associée à des lésions spléniques de grades supérieurs (IV, V), ou les 4 à 5 % de patients qui échouent au traitement non opératoire initial (diminution de l’hématocrite, besoin continu de transfusion, changement de tomodensitométrie, tachycardie ou hypotension, ou douleur abdominale persistante). ^4,6 D’autres raisons de laparotomie exploratoire comprennent des blessures intra-abdominales concomitantes qui nécessitent une intervention chirurgicale. ¹ Bien que le patient décrit dans ce cas ait également présenté une lacération hépatique de bas grade, l’indication de l’exploration était principalement liée à une instabilité hémodynamique et à une lésion splénique de haut grade.

La majorité (75 %) des lésions spléniques sont de bas grade (I-III) ⁴ et sont associées à un hémopéritoine de faible volume. ⁶ Avec un risque plus faible de lésions spléniques hémodynamiquement significatives, ces blessures sont plus souvent prises en charge non chirurgicale avec des taux de réussite allant jusqu’à 90 %. ⁴ De plus, la prise en charge initiale non chirurgicale, qui consiste généralement en une réanimation et une surveillance étroite de l’hématocrite, est de plus en plus prioritaire par rapport à l’intervention chirurgicale depuis 1997. ^4,6 Cette tendance a été observée parallèlement à l’utilisation croissante de l’angioembolisation pour les lésions spléniques de tous grades et à la reconnaissance croissante du risque élevé d’OPSI et de la mortalité associée chez les patients post-splénectomie. ⁶

FLOSEAL - Baxter.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.