Laparotomía exploratoria y esplenectomía para la ruptura del bazo después de un traumatismo por fuerza contundente

El bazo es muy vascular, es el órgano linfoide secundario más grande y es el órgano que se lesiona con mayor frecuencia en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado. Los pacientes pueden presentarse de forma asintomática o con dolor abdominal, náuseas y vómitos, o signos de inestabilidad hemodinámica. Aunque muchas lesiones esplénicas causadas por traumatismos abdominales cerrados pueden tratarse de forma conservadora, el líquido intraabdominal libre con inestabilidad hemodinámica justifica el tratamiento quirúrgico en forma de laparotomía exploratoria y esplenectomía.

En este reportaje en video, demostramos el manejo de un paciente que fue agredido, con traumatismo abdominal cerrado y una laceración esplénica hemodinámicamente significativa de grado IV. Aquí, realizamos una laparotomía exploratoria y una esplenectomía.

Traumatismo cerrado; laparotomía; esplenectomía; RÁPIDO.

El abdomen se ve comúnmente afectado en los traumatismos. El traumatismo abdominal cerrado puede causar sangrado significativo o perforación visceral, lo que requiere intervención quirúrgica. Todos los pacientes traumatizados son evaluados inicialmente de forma sistemática con la encuesta ^primaria,1 que engloba una serie de elementos esbozados por el ABCDE mnemotécnico. A es para la estabilización de las vías respiratorias, B es para la respiración, C es para la circulación, D es para la evaluación de la discapacidad típicamente con el GCS (Glasgow Coma Score) y E es para la exposición/entorno. Una vez iniciada la inspección primaria y la reanimación, se realiza una evaluación rápida con especial énfasis en la identificación de hemorragias o perforaciones intraabdominales significativas. La presencia de líquido o aire libre intraabdominal se diagnostica mediante un examen de Evaluación Focalizada con Sonografía en Trauma (FAST), TC o, históricamente, DPL (lavado peritoneal diagnóstico). ¹ Se puede realizar una laparotomía exploratoria para identificar y reparar sistemáticamente las lesiones intraabdominales. Las indicaciones para la laparotomía exploratoria en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado incluyen peritonitis, inestabilidad hemodinámica con líquido intraabdominal libre o lesión orgánica de alto grado. ¹ En una exploración eficaz de los traumatismos abdominales cerrados, se siguen los principios de control de daños y se prioriza el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida de forma inmediata. ² Dependiendo de la condición del paciente, las lesiones pueden ser temporizadas en el quirófano con planes de tratamiento definitivo después de una reanimación adecuada en la UCI.

El bazo, que normalmente se encuentra en el cuadrante superior izquierdo, es uno de los órganos que se lesionan con mayor frecuencia en los traumatismos abdominales cerrados, ocurriendo en una cuarta parte de los casos de traumatismos abdominales cerrados³ y en el 2,7% de todas las lesiones traumáticas. ⁴ Al tratarse de una estructura altamente vascular, las lesiones por traumatismo cerrado pueden ser hemodinámicamente significativas. Las lesiones esplénicas en traumatismos se diagnostican comúnmente después de la inspección primaria y la reanimación inicial en imágenes, generalmente tomografías computarizadas. Un hallazgo de laboratorio pertinente puede ser un hematocrito bajo, que se asocia a la transfusión de sangre en un traumatismo. ⁵ La mayoría de las lesiones esplénicas traumáticas pueden tratarse de forma conservadora con reanimación guiada por una estrecha monitorización de la hemodinámica y los niveles de hematocrito y, ocasionalmente, angiografía con embolización con espiral. ^1,3,4 Sin embargo, la intervención quirúrgica en forma de esplenectomía para detener el sangrado intraabdominal está indicada para lesiones esplénicas de alto grado e inestabilidad hemodinámica. ^1,2,4,6

La presentación de los pacientes con lesiones esplénicas asociadas a traumatismo abdominal cerrado puede variar en función de la gravedad de la lesión. ¹ Los pacientes pueden presentar diversos síntomas que van desde asintomáticos hasta inestabilidad hemodinámica o peritonitis con hemorragia intraabdominal significativa. Se monitoriza al paciente para detectar signos de shock, con especial énfasis en la taquicardia, la hipotensión y la respuesta a la reanimación con líquido cristaloide o hemoderivados. Otros síntomas que pueden presentar estos pacientes son dolor abdominal, dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr), hematomas en el flanco o náuseas y vómitos. En el contexto de las lesiones esplénicas por traumatismo cerrado, es importante identificar cualquier otra lesión concomitante y evaluar sistemáticamente al paciente con traumatismo. ^1,2

Esta paciente era una mujer que acudió a un hospital externo después de haber sido agredida y sufrir un traumatismo abdominal cerrado. La tomografía computarizada del hospital externo mostró una laceración esplénica y respondió transitoriamente a la reanimación con una presión arterial sistólica superior a 120 en el momento del traslado al servicio de cirugía de cuidados intensivos de la Universidad de Chicago. Una nueva TC realizada a la llegada demostró una laceración esplénica de grado IV, una laceración hepática de grado I o II y un hemoperitoneo significativo con inestabilidad hemodinámica, lo que motivó la exploración en el quirófano.

El examen FAST es un complemento de la encuesta primaria. ^1,7 Utilizando una sonda de ultrasonido, se identifica cualquier presencia anormal de líquido (o rara vez aire) en el espacio perihepático (bolsa de Morrison), el espacio periesplénico, la pelvis o el pericardio. Puede haber múltiples razones para que se vea líquido en el examen FAST en varios pacientes. Sin embargo, en el contexto de un traumatismo, se presume que el líquido intraabdominal libre, especialmente en un paciente hemodinámicamente comprometido, es sangre y se maneja como tal (generalmente con una exploración). El examen FAST es una herramienta de detección, y un examen FAST negativo no descarta un proceso intraabdominal o la necesidad de exploración. ^1,7 Una variación del examen FAST es el examen FAST extendido (EFAST), que también incluye la evaluación de los pulmones para identificar el neumotórax. ¹ 

La tomografía computarizada es un complemento útil después de la encuesta primaria si el paciente con traumatismo está hemodinámicamente estable. La TC es una modalidad de imágenes rápidas que proporciona detalles anatómicos más específicos en comparación con el examen FAST. En el caso de lesiones esplénicas, la clasificación de la lesión esplénica se puede realizar mediante imágenes de TC para guiar el manejo. Las lesiones traumáticas secundarias también se delinean mejor en las tomografías computarizadas. ¹ 

En este caso de trauma en particular, el paciente respondió transitoriamente a la reanimación en ruta y requirió una repetición de la tomografía computarizada. Se encontró que tenía una laceración esplénica de grado IV (alto grado), además de una lesión hepática de grado I/II (bajo grado) y hemoperitoneo.

El bazo es el órgano que se lesiona con mayor frecuencia en los traumatismos abdominales cerrados, y se presenta en una cuarta parte de los traumatismos abdominales cerrados. ³ En los traumatismos, la mayor morbilidad y mortalidad se asocia con la hemorragia intraabdominal y las lesiones intraabdominales concomitantes. ¹ La mortalidad específica después de una lesión esplénica es del 5,4%. ⁴

El tratamiento de las lesiones esplénicas está guiado en gran parte por la condición del paciente y la gravedad de la lesión. La Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST, por sus siglas en inglés) clasifica la gravedad de las lesiones esplénicas en una escala de I a V basada en imágenes de TC. ^1,8 Muchas lesiones esplénicas de bajo grado se resuelven espontáneamente y pueden tratarse de forma conservadora con reanimación, a menudo con productos cristaloides o sanguíneos. ^{1,3,4,6,9–11} Los pacientes son monitoreados de cerca en la UCI con especial atención a la hemodinámica (frecuencia cardíaca y presión arterial) y los niveles de hematocrito. Los pacientes que muestran sangrado persistente de bajo volumen también pueden ser evaluados con angiografía y someterse a una embolización con espiral de los vasos esplénicos. ^{1,3,4,6,9–11} La intervención quirúrgica en forma de esplenectomía para detener el sangrado intraabdominal está indicada para lesiones esplénicas de alto grado e inestabilidad hemodinámica. ^{1,3,4,6,9–11}

Se puede realizar una esplenectomía como parte de una laparotomía exploratoria para la hemorragia intraabdominal. Una laparotomía exploratoria con una incisión grande en la línea media también permite al cirujano identificar y temporizar o reparar sistemáticamente otras lesiones intraabdominales concomitantes. ¹ Se siguen los principios de control de daños y se prioriza el manejo de lesiones que ponen en peligro la vida de inmediato. ² Dependiendo de la condición del paciente, las lesiones también pueden ser temporizadas en el quirófano con planes de tratamiento definitivo después de una reanimación adecuada en la UCI. ^1,2

Este paciente en particular fue razonablemente reanimado en ruta y en el quirófano para permitir la esplenectomía y la evaluación completa del contenido intraabdominal, incluido el intestino delgado, sin identificar ninguna otra lesión intraabdominal significativa que requiriera intervención quirúrgica. Al concluir la exploración y la esplenectomía, el abdomen de la paciente fue cerrado y fue ingresada en el postoperatorio en condición estable.

Las esplenectomías electivas para discrasias sanguíneas o neoplasias malignas están fuera del alcance de este caso. Sin embargo, dada la función inmunológica del bazo, todos los pacientes con esplenectomía corren el riesgo de sufrir una infección abrumadora posterior a la esplenectomía (OPSI). ^12,13 Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes sometidos a esplenectomía reciban vacunas contra bacterias encapsuladas, incluyendo Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. ^12,13 Lo ideal es que la inmunización se administre dos semanas antes de la esplenectomía (en casos electivos) o dentro de los 14-28 días posteriores a la operación. ^12,13 En el contexto del trauma o en casos de seguimiento poco claro, las vacunas pueden administrarse antes del alta. ¹²

Presentamos el caso de una paciente que acudió desde un hospital externo tras una agresión reportada con traumatismo abdominal cerrado. Se encontró que tenía una laceración esplénica de grado IV hemodinámicamente significativa en una tomografía computarizada repetida, que requirió exploración y esplenectomía. Tras la exploración, se encontró que tenía alrededor de 1 L de hemoperitoneo que fue evacuado, en gran parte debido a la laceración esplénica de alto grado. Evaluamos sistemática y rápidamente el abdomen en busca de otras lesiones intraabdominales antes de proceder a una esplenectomía. Después de la hemostasia y la esplenectomía, confirmamos que no había otras lesiones intraabdominales que requirieran intervención quirúrgica antes del cierre abdominal. El paciente experimentó una pérdida de sangre estimada de 1,8 L y recibió 2 unidades de sangre intraoperatoria y 2 unidades adicionales después del cierre abdominal. En el postoperatorio, se realizó un seguimiento estrecho y se esperaba una estancia hospitalaria de unos 4 días. El plan también incluyó vacunas posteriores a la esplenectomía para reducir el riesgo de OPSI.

El bazo es el órgano lesionado con mayor frecuencia en los traumatismos abdominales cerrados, ocurriendo en una cuarta parte de los casos de traumatismos abdominales³ y en el 2,7% de todas las lesiones traumáticas. ⁴ Al igual que en el caso detallado anteriormente, la mayoría de las lesiones esplénicas se diagnostican en imágenes de TC, aunque algunas pueden diagnosticarse en angiografía o exploración. ⁹ El manejo de las lesiones esplénicas en el trauma está guiado por la estabilidad del paciente y la gravedad de la lesión esplénica, según la categorización de la AAST. ^1,8 

Las indicaciones para laparotomía exploratoria y esplenectomía como en el caso descrito incluyen pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica,2 que se asocia con grados más altos (IV, V) de lesiones esplénicas, o el 4-5% de los pacientes que fracasan en el tratamiento inicial no quirúrgico (disminución del hematocrito, necesidad continuada de transfusión, cambio de TC, taquicardia o hipotensión, o dolor abdominal persistente). ^4,6 Otras razones para la laparotomía exploratoria incluyen lesiones intraabdominales concomitantes asociadas que requieren intervención quirúrgica. ¹ Aunque el paciente descrito en este caso también presentaba una laceración hepática de bajo grado, la indicación de exploración se relacionó principalmente con la inestabilidad hemodinámica y la lesión esplénica de alto grado.

La mayoría (75%) de las lesiones esplénicas son de bajo grado (I-III) ⁴ y se asocian con hemoperitoneo de pequeño volumen. ⁶ Con una menor probabilidad de lesiones esplénicas hemodinámicamente significativas, estas lesiones se manejan más comúnmente de forma no quirúrgica con tasas de éxito de hasta el 90%. ⁴ Además, desde 1997 se ha observado que el tratamiento inicial no quirúrgico, que suele consistir en la reanimación y la monitorización estrecha del hematocrito, se ha priorizado cada vez más sobre la intervención quirúrgica. ^4,6 Esta tendencia se ha observado en paralelo al creciente uso de la angioembolización para las lesiones esplénicas de todos los grados y al creciente reconocimiento del alto riesgo y la mortalidad asociada a la OPSI en pacientes con posesplenectomía. ⁶

FLOSEAL - Baxter.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.