Explorative Laparotomie und Splenektomie bei Milzruptur nach stumpfem Krafttrauma

Die Milz ist stark vaskulär, das größte sekundäre lymphatische Organ und das am häufigsten verletzte Organ bei einem stumpfen Bauchtrauma. Die Patienten können asymptomatisch auftreten oder mit Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen oder Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität auftreten. Obwohl viele Milzverletzungen, die durch ein stumpfes Bauchtrauma verursacht werden, konservativ behandelt werden können, rechtfertigt freie intraabdominale Flüssigkeit mit hämodynamischer Instabilität eine chirurgische Behandlung in Form einer explorativen Laparotomie und Splenektomie.

In diesem Videobericht zeigen wir die Behandlung eines Patienten, der angegriffen wurde und ein stumpfes Bauchtrauma und eine hämodynamisch signifikante Milzverletzung Grad IV erlitt. Hier führen wir eine explorative Laparotomie und Splenektomie durch.

Stumpfes Trauma; Laparotomie; Splenektomie; SCHNELL.

Der Bauch ist bei einem Trauma häufig betroffen. Ein stumpfes Bauchtrauma kann zu erheblichen Blutungen oder viszeralen Perforationen führen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern. Alle Traumapatienten werden zunächst systematisch mit der Primärbefragung ^evaluiert,1 die eine Reihe von Elementen umfasst, die durch die mnemonische ABCDE umrissen werden. A steht für die Stabilisierung der Atemwege, B für die Atmung, C für die Durchblutung, D für die Bewertung von Behinderungen, typischerweise mit dem GCS (Glasgow Coma Score), und E für die Exposition/Umgebung. Nachdem die primäre Untersuchung und die Reanimation eingeleitet wurden, wird eine schnelle Untersuchung durchgeführt, wobei der Schwerpunkt auf der Identifizierung signifikanter intraabdomineller Blutungen oder Perforationen liegt. Das Vorhandensein von freier intraabdominaler Flüssigkeit oder Luft wird durch eine fokussierte Beurteilung mit Sonographie im Trauma (FAST), CT oder in der Vergangenheit durch DPL (diagnostische Peritonealspülung) diagnostiziert. ¹ Eine explorative Laparotomie kann durchgeführt werden, um intraabdominelle Verletzungen systematisch zu erkennen und zu beheben. Indikationen für eine explorative Laparotomie im Rahmen eines stumpfen abdominellen Traumas sind Peritonitis, hämodynamische Instabilität mit freier intraabdominaler Flüssigkeit oder hochgradige Organverletzungen. ¹ Bei einer effektiven Untersuchung eines stumpfen Bauchtraumas werden die Prinzipien der Schadensbegrenzung befolgt und die Behandlung unmittelbar lebensbedrohlicher Verletzungen priorisiert. ² Je nach Zustand des Patienten können Verletzungen im Operationssaal provisorisch behandelt werden, wobei eine definitive Behandlung nach adäquater Reanimation auf der Intensivstation geplant ist.

Die Milz, die sich typischerweise im linken oberen Quadranten befindet, ist eines der am häufigsten verletzten Organe bei einem stumpfen Bauchtrauma und tritt bei einem Viertel der Fälle von stumpfen Bauchtraumata³ und bei 2,7 % aller traumatischen Verletzungen auf. ⁴ Da es sich um eine hochgradig vaskuläre Struktur handelt, können stumpfe Traumaverletzungen hämodynamisch von Bedeutung sein. Milzverletzungen bei Traumata werden in der Regel nach der primären Untersuchung und der ersten Wiederbelebung durch bildgebende Verfahren, in der Regel CT-Scans, diagnostiziert. Ein relevanter Laborbefund kann ein niedriger Hämatokrit sein, der mit einer Bluttransfusion bei einem Trauma einhergeht. ⁵ Die Mehrzahl der traumatischen Milzverletzungen kann konservativ mit einer Reanimation behandelt werden, die durch eine engmaschige Überwachung der Hämodynamik und des Hämatokritspiegels und gelegentlich durch eine Angiographie mit Coil-Embolisation geleitet wird. ^1,3,4 Ein operativer Eingriff in Form einer Splenektomie zur Stillung intraabdominaler Blutungen ist jedoch bei hochgradigen Milzverletzungen und hämodynamischer Instabilität indiziert. ^1,2,4,6

Das Erscheinungsbild von Patienten mit Milzverletzungen, die mit einem stumpfen Bauchtrauma verbunden sind, kann je nach Schwere der Verletzung variieren. ¹ Die Patienten können sich mit verschiedenen Symptomen vorstellen, die von asymptomatischer bis hämodynamischer Instabilität oder Peritonitis mit signifikanten intraabdominellen Blutungen reichen. Der Patient wird auf Anzeichen eines Schocks überwacht, wobei der Schwerpunkt auf Tachykardie, Hypotonie und dem Ansprechen auf die Wiederbelebung mit kristalloider Flüssigkeit oder Blutprodukten liegt. Andere Symptome, mit denen diese Patienten auftreten können, sind Bauchschmerzen, Schmerzen in der linken Schulter (Kehr-Zeichen), Flankenblutergüsse oder Übelkeit und Erbrechen. Bei Milzverletzungen durch stumpfes Trauma ist es wichtig, weitere Begleitverletzungen zu identifizieren und den Traumapatienten systematisch zu beurteilen. ^1,2

Bei dieser Patientin handelte es sich um eine Frau, die sich in einem externen Krankenhaus vorstellte, nachdem sie Berichten zufolge angegriffen worden war und ein stumpfes Bauchtrauma erlitten hatte. Das CT aus dem externen Krankenhaus zeigte eine Milzwunde und sie reagierte vorübergehend auf eine Wiederbelebung mit systolischem Blutdruck über 120 bei der Verlegung in die Akutchirurgie an der Universität von Chicago. Ein wiederholtes CT, das bei der Ankunft durchgeführt wurde, zeigte eine Milzverletzung Grad IV, eine Leberverletzung Grad I oder II und ein signifikantes Hämoperitoneum mit hämodynamischer Instabilität, was eine Erkundung im OP auslöste.

Die FAST-Prüfung ist eine Ergänzung zur Primärbefragung. ^1,7 Mit einer Ultraschallsonde wird jedes abnorme Vorhandensein von Flüssigkeit (oder selten Luft) im perihepatischen Raum (Morrison-Beutel), perisplenischen Raum, Becken oder Perikard festgestellt. Es kann mehrere Gründe dafür geben, dass bei der FAST-Untersuchung bei verschiedenen Patienten Flüssigkeit zu sehen ist. Im Rahmen eines Traumas wird jedoch davon ausgegangen, dass es sich bei der freien intraabdominellen Flüssigkeit, insbesondere bei einem hämodynamisch beeinträchtigten Patienten, um Blut handelt, und als solches behandelt (typischerweise mit einer Exploration). Die FAST-Untersuchung ist ein Screening-Instrument, und eine negative FAST-Untersuchung schließt einen intraabdominalen Prozess oder die Notwendigkeit einer Exploration nicht aus. ^1,7 Eine Variante der FAST-Untersuchung ist die erweiterte FAST-Untersuchung (EFAST), die auch eine Untersuchung der Lunge zur Identifizierung eines Pneumothorax umfasst. ¹ 

Die CT-Untersuchung ist eine hilfreiche Ergänzung nach der Primäruntersuchung, wenn der Traumapatient hämodynamisch stabil ist. Die CT ist eine schnelle Bildgebungsmethode, die im Vergleich zur FAST-Untersuchung spezifischere anatomische Details liefert. Im Falle von Milzverletzungen kann die Einstufung der Milzschädigung mittels CT-Bildgebung durchgeführt werden, um die Behandlung zu steuern. Auch sekundäre traumatische Verletzungen lassen sich auf CT-Scans besser abgrenzen. ¹ 

In diesem speziellen Traumafall reagierte der Patient vorübergehend auf die Wiederbelebung auf dem Weg und benötigte eine erneute CT-Untersuchung. Es wurde festgestellt, dass sie eine Milzverletzung Grad IV (hochgradig) sowie eine Leberverletzung Grad I/II (niedriggradig) und Hämoperitoneum hatte.

Die Milz ist das am häufigsten verletzte Organ bei einem stumpfen Bauchtrauma und tritt bei einem Viertel der stumpfen Bauchtraumata auf. ³ Bei Traumata ist die Hauptmorbidität und Mortalität mit intraabdominellen Blutungen und begleitenden intraabdominellen Verletzungen verbunden. ¹ Die spezifische Mortalität nach einer Milzschädigung beträgt 5,4%. ⁴

Die Behandlung von Milzverletzungen richtet sich zu einem großen Teil nach dem Zustand des Patienten und der Schwere der Verletzung. Die American Association for the Surgery of Trauma (AAST) stuft den Schweregrad von Milzverletzungen auf einer Skala von I bis V auf der Grundlage von CT-Bildgebung ein. ^1,8 Viele niedriggradige Milzverletzungen klingen spontan ab und können konservativ durch Wiederbelebung behandelt werden, häufig mit kristalloiden oder Blutprodukten. ^{1,3,4,6,9–11} Die Patienten werden auf der Intensivstation engmaschig überwacht, wobei besonderes Augenmerk auf die Hämodynamik (Herzfrequenz und Blutdruck) und den Hämatokritspiegel gelegt wird. Patienten, die anhaltende Blutungen mit geringem Volumen aufweisen, können auch mit einer Angiographie beurteilt werden und sich einer Coil-Embolisation der Milzgefäße unterziehen. ^{1,3,4,6,9–11} Ein operativer Eingriff in Form einer Splenektomie zur Stillung intraabdomineller Blutungen ist bei hochgradigen Milzverletzungen und hämodynamischer Instabilität indiziert. ^{1,3,4,6,9–11}

Eine Splenektomie kann im Rahmen einer explorativen Laparotomie bei intraabdominellen Blutungen durchgeführt werden. Eine explorative Laparotomie mit einem großen Mittellinienschnitt ermöglicht es dem Chirurgen auch, andere begleitende intraabdominelle Verletzungen systematisch zu identifizieren und zu provisorisch zu behandeln oder zu reparieren. ¹ Die Grundsätze der Schadensbegrenzung werden befolgt, und die Behandlung unmittelbar lebensbedrohlicher Verletzungen hat Priorität. ² Je nach Zustand des Patienten können Verletzungen auch im Operationssaal provisorisch werden, mit Plänen für eine definitive Behandlung nach adäquater Reanimation auf der Intensivstation. ^1,2

Dieser spezielle Patient wurde auf dem Weg und im Operationssaal angemessen reanimiert, um eine Splenektomie und eine vollständige Beurteilung des intraabdominellen Inhalts, einschließlich des Dünndarms, zu ermöglichen, ohne dass andere signifikante intraabdominelle Verletzungen festgestellt wurden, die einen operativen Eingriff erforderten. Nach Abschluss der Exploration und Splenektomie wurde das Abdomen der Patientin verschlossen und sie wurde postoperativ in stabilem Zustand aufgenommen.

Elektive Splenektomien bei Blutdyskrasien oder Malignomen liegen außerhalb des Rahmens dieses Falles. Aufgrund der immunologischen Funktion der Milz besteht jedoch bei allen Splenektomie-Patienten ein Risiko für eine überwältigende Postsplenektomie-Infektion (OPSI). ^12,13 Daher wird allen Patienten, die sich einer Splenektomie unterziehen, empfohlen, sich gegen eingekapselte Bakterien impfen zu lassen, einschließlich Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae. ^12,13 Die Immunisierung erfolgt idealerweise entweder zwei Wochen vor der Splenektomie (in elektiven Fällen) oder innerhalb von 14–28 Tagen nach der Operation. ^12,13 Im Trauma-Setting oder bei unklarer Nachsorge können Impfstoffe vor der Entlassung verabreicht werden. ¹²

Hier stellen wir eine Patientin vor, die sich nach einem gemeldeten Übergriff mit stumpfem Bauchtrauma aus einem externen Krankenhaus vorstellte. In einem wiederholten CT wurde bei ihr eine hämodynamisch signifikante Milzverletzung Grad IV festgestellt, die eine Exploration und Splenektomie erforderte. Bei der Erkundung wurde festgestellt, dass sie etwa 1 l Hämoperitoneum hatte, das evakuiert wurde, was zum großen Teil auf die hochgradige Milzverletzung zurückzuführen war. Wir untersuchten das Abdomen systematisch und zügig auf andere intraabdominelle Verletzungen, bevor wir mit einer Splenektomie fortfuhren. Nach Hämostase und Splenektomie bestätigten wir, dass es keine weiteren intraabdominellen Verletzungen gab, die vor dem Verschluss des Abdomens einen chirurgischen Eingriff erforderten. Der Patient erlitt einen geschätzten Blutverlust von 1,8 l und erhielt 2 Einheiten Blut intraoperativ und 2 zusätzliche Einheiten nach abdominalem Verschluss. Postoperativ wurde sie engmaschig überwacht, mit einer erwarteten Krankenhausaufenthaltsdauer von ca. 4 Tagen. Der Plan umfasste auch Impfstoffe nach der Splenektomie, um das Risiko einer OPSI zu verringern.

Die Milz ist das am häufigsten verletzte Organ bei stumpfen Bauchtraumata, das bei einem Viertel der abdominellen Traumata³ und bei 2,7 % aller traumatischen Verletzungen auftritt. ⁴ Wie in dem oben beschriebenen Fall werden die meisten Milzverletzungen in der CT-Bildgebung diagnostiziert, obwohl einige in der Angiographie oder Exploration diagnostiziert werden können. ⁹ Die Behandlung von Milzverletzungen bei Traumata richtet sich nach der Stabilität des Patienten und dem Schweregrad der Milzverletzung, wie sie von der AAST kategorisiert werden. ^1,8 

Zu den Indikationen für eine explorative Laparotomie und Splenektomie wie im beschriebenen Fall gehören Patienten mit hämodynamischer Instabilität2, die mit höheren Milzverletzungen (IV, V) einhergeht, ^{oder die 4}–5 % der Patienten, bei denen die anfängliche nicht-operative Therapie versagt (abnehmender Hämatokrit, anhaltender Transfusionsbedarf, CT-Änderung, Tachykardie oder Hypotonie oder anhaltende Bauchschmerzen). ^4,6 Weitere Gründe für eine explorative Laparotomie sind begleitende intraabdominelle Verletzungen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern. ¹ Obwohl der in diesem Fall beschriebene Patient auch eine niedriggradige Leberrissverletzung aufwies, bezog sich die Indikation für die Exploration in erster Linie auf die hämodynamische Instabilität und die hochgradige Milzverletzung.

Die Mehrzahl (75 %) der Milzverletzungen ist niedriggradig (I-III) ⁴ und geht mit einem kleinvolumigen Hämoperitoneum einher. ⁶ Mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für hämodynamisch signifikante Milzverletzungen werden diese Verletzungen häufiger nicht-operativ mit einer Erfolgsrate von bis zu 90 % behandelt. ⁴ Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die anfängliche nicht-operative Behandlung, die in der Regel aus der Wiederbelebung und der engmaschigen Überwachung des Hämatokrits besteht, seit 1997 zunehmend Vorrang vor operativen Eingriffen hat. ^4,6 Dieser Trend wurde parallel zur zunehmenden Anwendung der Angioembolisation bei Milzverletzungen aller Schweregrade und der zunehmenden Anerkennung des hohen Risikos und der damit verbundenen Mortalität von OPSI bei Patienten nach der Splenektomie festgestellt. ⁶

FLOSEAL - Baxter.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.