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둔기 외상 후 파열된 비장에 대한 탐색적 개복술 및 비장 절제술

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Sebastian K. Chung, MD1; Ashley Suah, MD2; Daven Patel, MD, MPH2; Nadim Michael Hafez, MD2; Brian Williams, MD2
1University of Massachusetts Medical School
2UChicago Medicine

Transcription

챕터 1

안녕하세요, 저는 브라이언 윌리엄스 박사입니다. 저는 외상 및 급성 치료 외과 부교수입니다 시카고 대학교에서, 그리고 그것은 - 토요일 새벽 4시쯤인 것 같아요. 우리는 방금 또 다른 트라우마 사건을 끝냈습니다. 이것은 비장 절제술이었고, 또 다른 전형적인 외상 사례였습니다. 복부에 둔기로 인한 외상. 우리 환자는 폭행을 당하고 보내졌습니다 다른 병원에서 우리에게. 그녀는 IV등급 비장 열상을 입었다 CT 스캔에서 간헐적으로 저혈압 상태였습니다. 우리는 또한 그녀의 스캔에서 많은 피를 발견했습니다. 그래서 그 결과의 조합은 거의 의무화되었습니다 그녀가 개복술을 받았다는 것. 그래서 둔기에 의한 외상, 저혈압, 알려진 비장 손상, 스캔에 묻은 피도 마찬가지였다. 그래서 우리는 그녀를 수술실로 데려갔습니다. 탐색적 개복술을 한 정중선 절개로 시작하여 모든 혈액을 배출합니다. 그것은 복부에 있었고, 그녀의 비장이 있는 곳을 포장한 다음, 우리의 탐험을 수행했습니다. 다른 부상은 발견되지 않았으나, 그래서 우리는 비장 작업에 착수했습니다. 따라서 비장을 제거하는 것은 세 개의 부착물을 제거합니다. 여러분의 측면 부착물이 있습니다. 그것은 당신의 비장 인대입니다. 열등하게, 당신의 비장 인대, 그리고 우월하게도 비장 인대가 있습니다. 이제 외측 인대와 상부 인대가 무혈관 상태입니다. 하인대에는 하나 또는 두 개의 혈관이 있습니다. 그래서 여러분은 그 인대를 무너뜨리고, 여러분이 하고 싶은 큰 일을 하게 됩니다 비장을 위로 움직이게 하는 것입니다 왼쪽 상단 사분면에서 중간선까지. 중간 라인에 있으면 일하러 갈 수 있습니다 그리고 hilar 선박을 제어하고 당신을 제어하십시오. 위혈관을 짧게 하고 비장을 제거합니다. 이것이 왜 중요할까요? Hilar 선박은 물론 제어하고 싶습니다 비장 동맥과 정맥. 그리고 당신의 짧은 위는 붙어있는 작은 혈관입니다. 위부터 비장까지, 그리고 그것들을 조절하지 않으면, 작업이 끝나면 출혈이 훨씬 더 많을 것입니다. 그래서, 여기에 중요한 단계 - 쓰러뜨려 중앙선까지 동원 측면인 비장; 우수한 비장 신경; 그리고 열등한 splenocolic. 중앙선에 도달하여 힐라 선박을 제어하고, 당신의 짧은 위, 비장을 양동이에 조절하십시오. 감사합니다. 브라이언 윌리엄스 박사, 시카고 대학교.

챕터 2

여러분, 우리는 FAST 시험을 검토할 것입니다 비장 파열이 있는 이 환자로부터. 그리고 얼핏 보면 우리의 깊이가 너무 깊지 않나요? 왜냐하면 우리는 관심 기관을 훨씬 지나쳐 영상화하고 있기 때문입니다. 신장과 간은 어느 쪽일까요? 그리고 조금 밝죠? 그래서 이득이 조금 높습니다. 그런 다음 우리는 분명히 깊이를 조정할 것입니다. 여기에서 알 수 있듯이, 그렇죠? 그 신장을 가져오는 것 그리고 간을 더 집중시킵니다. 그리고 다음 관점에서, 우리가 하는 일은, 우리는 게인을 낮추어 이제 모든 것이 조금 더 어두워지도록 합니다. 과도하게 얻거나 매우 밝고 하얗지 않습니다. 그리고 신장과 간을 볼 수 있습니다. 그리고 아시다시피, 모리슨의 주머니로 알려진 곳에서, 둘 사이의 잠재적 인 공간입니다. 신장은 후복막이기 때문에 기억하십시오 간은 복강 내입니다. 그건 그렇고, 그것은 그 신화 중 하나와 같습니다 의대에서 들었잖아요? 파우치가 있다고, 정말로, 생각해보면, 이것 복막은 신장이고, 신장은 후복막이고, 그리고 간은 복강내입니다. 반사, 환자의 supine, 간이 누워 있는 신장이잖아요? 그래서 뱃속에 액체가 느껴질 때, 복막에서 당신이 하는 일은 그것을 들어 올리는 것뿐입니다 그리고 신장에서 간을 분리합니다. 당신은 실제로 어떤 공간을 채우는 것을 좋아하지 않습니다. 공간은 복막입니다. 하지만, 아시다시피, 종종, 만약 여러분이 이 관점을 얻는다면, 그 액체를 식별하기는 어렵죠? 내 말은 꽤 미묘하기 때문입니다. 하지만 중력적으로 생각해보면, 이것은 환자의 머리, 이것은 환자의 발입니다. 이것은 환자의 오른쪽입니다. 아래쪽과 왼쪽을 향해. 표시기로 프로브를 잡는 방법 환자의 오른쪽 머리를 향해, 그런 다음 프로브를 가져 와서 흔들면 우리가 여기서 하는 일인 하부 간 끝을 향해, 중력에 가장 많이 의존하는 영역을 볼 수 있습니다 그리고 당신은 무료 유체를 찾을 수 있습니다, 그렇죠? 왜냐하면 여기까지 꽉 찼다가 다시 돌아올 것이기 때문입니다 저쪽은 발이고 저쪽은 머리니까 그쪽으로요? 그래서, 거기에 좋은 그림이 있습니다. 그러면 그 자유 액체를 실제로 알 수 있습니다 예리한 각도를 유발합니까? 그것은 꽤 예각인 것처럼 보이지만 당신의 몸에는 아무것도 없습니다 정말 모든 것이 둥글게 정리되어 있습니다. 혈관 구조에 있으면 선형이 될 것입니다. 그러나 삼각형이나 날카롭지는 않습니다. 그리고 그것이 방광에 있든 심장에 있든, 그것들은 모두 둥근 모서리를 가지고 있습니다. 그 방들 중 어느 것도 초예각으로 오지 않는 것처럼, 그렇죠? 그러나 이것이 자유 유체의 특징입니다 그것은 검은 색이고, 무반향이며, 기본적으로 어딘가에 예각을 주고 있잖아요? 그런 다음 골반 보기로 이동합니다 그리고 즉시 우리는 엄청난 양의 무반향액을 발견합니다. 따라서 이 정도의 자유 유체가 있어서는 안 됩니다 골반에, 그리고 여기 이 뾰족한 모서리들에- 이건 방광일 리가 없잖아요? 방광은 삼각형이며 부드럽고 둥근 모서리가 있습니다. 그렇게 날카롭지 않습니다. 그리고 우리가 훑어보니, 그것은 그녀의 자궁인 것 같았다 그리고 그녀의 방광이 다시 시야에 들어왔다. 그런 다음 시상/종단을 수행하면, 표시기를 환자의 머리 쪽으로 두는 곳, 우리는 훌륭한 라인업을 얻습니다. 머리와 발이 우월하고 깊고 열등하며 그리고 기본적으로 우리는 유체가 있다는 것을 알 수 있습니다 자궁 주위까지, 그렇죠? 그래서 방광, 유리액, 그리고 자궁을 얻었습니다. 그리고 기본적으로 자궁 뒤에는 액체가 있습니다 Douglas의 rectouterine 주머니에 는 여성에게 기대할 수 있는 곳이지만 남성의 경우 방광 바로 뒤에서 기대할 수 있습니다. 방광 사이에서 직접 볼 수는 없습니다 그리고 자궁은, 자궁 주변에서 볼 수 있습니다 그리고 대부분 후방. 그리고 다시, 몇 가지 날카로운 각도, 그렇죠? 우리는 그 사실에 대해 이야기 할 수 있습니다. 일종의 삼각형이 되죠? 다시 한 번 말씀드리죠? 삼각형 같죠? 모든 자유 유체는 일반적으로 뾰족합니다. 검고 뾰족한 자유 유체입니다. 그리고 이것은 왼쪽 상단 사분면입니다. 비장의 멋진 전망. 신장을 잘 볼 수 있잖아요? 근데 비장이 들어왔다 나갔다 하는 거니까 충격적이지는 않죠? 왜냐하면, 이게 그녀의 비장이라면, 바로 여기, 그렇지? 그러면 우리는 그 비장이 파열되었다는 것을 압니다. 그래서 우리는 비장에 손상이 있다는 것을 알았지만 그렇지 않았습니다 정상적인 해부학을 갖게 될 것입니다. 하지만 바로 여기에서 볼 수 있습니다 비장의 아래쪽 끝 사이의 가장자리 그리고 신장에는 검은 액체가 없습니다. 많지 않아서 놀랄 것이라고 생각할 것입니다 왼쪽 상단 사분면이기 때문에, 그래서 당신은 더 많이있을 것이라고 생각합니다. 하지만 여기 화려한 가장자리를 따라 보면 약간의 소량의 액체가 있습니다. 보시다시피 보시죠? 자유로운 유체, 날카로운 각도, 검은 색, 그렇죠? 그렇게 진행됩니다. 그런 다음- 나는 단지 그녀 때문에 그녀의 subxiphoid 견해를 하지 않았습니다. 복막염이 너무 많고 부드러워서 계속 진행했습니다 심낭 공간을 평가하기 위해 긴 흉골 주위, 그리고 우리가 가져야 할 액체가 없었습니다. 심낭 삼출액이 여기에 겹쳐져야 합니다. 바로 뒤쪽 아래쪽 가장자리를 따라, 하행 흉부 대동맥 위. 그런 다음 우리는 그녀의 폐 공간을 측정했습니다 - 우리는 같은 프로브를 유지했습니다 속도를 유지하기 위해 깊이를 줄였습니다. 흉막이 미끄러지는 것을 더 잘 볼 수 있도록 하기 위해서입니다. 그런 다음 M 모드로 지원했습니다. 상단에 선형인 해변 표지판을 얻으려면 바닥이 거칠기 때문에 해변은 항상 좋습니다. 그리고 바코드 기호가 있으면 나쁩니다. 하지만 바코드인지 기억해야 합니다 왼쪽에는 삽관이 되어 있고, 주류가 될 수 있습니다. 그렇다고 기흉이 있는 것은 아닙니다. 당신이 정말로 원하는 것은 우리가 못하는 폐점입니다 자주, 또는 가끔 여기에서 자주 잡습니다 왜냐하면 우리는 이미 흉관을 그렇게 빨리 삽입하고 있기 때문입니다 환자에게 관통 외상이 있다는 것을 알게 될 때, 그리고 기흉이 있다는 것을 알고 있습니다. 벌써 저쪽에서 피가 새어 나오는 것 같았다. 그러나 기본적으로 바코드가 있는 경우 아래로 내려간 다음 각각의 스트립을 얻습니다. 즉, 폐가 있는 곳에 프로브를 설치했다는 뜻입니다 M 모드에 있다가 M 모드에서 벗어나는 것처럼 팽창하고 있습니다. 그리고 M 모드와 M 모드 밖에서, 그리고 그것이 가장 민감하고 특이적이며 긍정적인 예측 값을 갖습니다. 100 %이므로 왼쪽이든 오른쪽이든 찾기에 좋은 신호입니다. 기흉이 있다는 것을 알려주기 때문입니다. 그리고 이것은 왼쪽입니다 - 또한 폐가 미끄러졌습니다.

챕터 3

네, 여기 있는 환자는 여성이었습니다 외부 병원에서 이송된 경우, 보도에 따르면 복부를 짓밟는 등 폭행을 당했다. 병원에서 온 보고서 - 그녀는 저혈압, CT 스캔에서 비장 열상이 나타났습니다. 그녀의 뱃속에 약간의 피를 흘리며 그녀를 여기로 옮겼다. 그녀는 120이 넘는 수축기를 앓고 있었고, 그 이후로도 그녀는 이곳에 도착했고, 그녀의 이미지는 차선책이었다. 그래서 CT 촬영을 반복했고, IV등급이 확인되었습니다 비장 열상, 등급 I/II 간 열상 피가 가득한 배로. 그래서 우리는 탐색적 개복술을 할 것입니다 그녀의 비장을 꺼낼 계획으로. 그리고 우리는 우리가 또 무엇을 발견하는지 보게 될 것입니다. 베기. 엄보 바로 옆에. 자, 서브 Q에서 출혈이 있는 것은 좋은 징조입니다. 먼저 출혈을 조절할 수 있습니까? 보비와 풀. 우리에겐 시간이 있으니 모든 것을 통제하세요 Sub-Q를 시작하기 전에. 좋아, 그래서 그녀 - 그녀가 충돌하지 않기 때문에, 우리는 피로 가득 찬 배를 보고 있습니다. 절개 부위 전체를 다 열어보려고 합니다 우리가 들어가기 전에 먼저 길이를 풀고 탬포네이드를 놓습니다. 그렇게 하기 전에 우리는 마취에 다음과 같은 사실을 알립니다. 그런 일이 일어나려고 하기 때문에 그들은 준비되어 있습니다. 당신은 모든 것을 열고 싶어합니다 근막까지? 예. 글쎄요, 그녀는 TXA도 얻었습니다. 당신이 그것을 알고 있는지 잘 모르겠습니다. 네, 그랬습니다. ボビビージャッ�� 여기도 마찬가지다. 여기에서 보자 - 추가. 나쁘지 않으니 그냥 청소하십시오 그런 식으로, 그 무딘 해부로. 중간선을 찾으세요. 좋아, 보세요 - umbo로 정중선을 찾으십시오. 나는 당신이 거기에 충분히 깊숙이 있다고 생각합니다. 좋아 - 우리는 탐포네이드를 출시합니다 잠깐 있다. 우리는 환자를 알고 있기 때문에 좋습니다 뱃속에 피가 가득 차 있고, 우리는 체계적으로 정중선 근막으로 내려갑니다. 근막을 열고 탬포네이드를 풀기 전에, 우리는 그들이 준비할 수 있도록 마취에 알립니다 그녀가 압력을 버리고 그들이 개입해야 한다면. 손가락을 하고 싶으신가요? 우리는 끝까지 들어갔습니까, 아니면 이것이 근막입니까? 안에 있습니다. 그래. 있잖아요, 가끔은 가도 괜찮아요 이와 같은 경우 복막 전, 저혈압 환자지만 괜찮았다면 몇 시간 동안. 복부가 열려 있습니다. 그래서 우리는 방금 마취에 의해 통보를 받았습니다 그녀의 압력은 괜찮고, 그녀의 가스는 괜찮다고, 따라서 지속적인 커뮤니케이션을 유지하는 것이 중요합니다 케이스 동안 커튼의 양쪽에. 아, 우리는 많은 공간을 얻었습니다. 이봐, 이것 좀 봐! 칼을 들고 그 나쁜 놈을 열어라. 나이프 백. 우리는 여기 있을 것이기 때문에 확실히 많은 공간이 필요합니다 우리가 할 수 있는 한 위로. 칼을 가져왔어요. 칼이 쟁반에 있습니다. 감사합니다. 그래서 우리는 탬포네이드를 놓았고, 그녀의 압력은 괜찮았습니다. MAP 97, 수축기 130. 좋아, 열어봐 - 여기 아래로 열어. 좋아, 여기 양동이가 필요해, 제발. 그리고 풀 빨판. 방광 보호 저 아래에요, 수아 박사님? 네. 그래. 자, 짐을 잔뜩 준비해도 될까요? 나를 위해 이것을 좀 더 열어라. 풀 빨판. 자, 오른쪽 상단 사분면을 포장하고 있습니다. 아, 왼쪽을 하려고 했는데 괜찮아? 왼쪽 - 그게 내가 의미하는 바입니다. 그래. 내 오른쪽, 환자는 왼쪽. 1팩이 들어갑니다. 두 개의 팩 - 그래서 지금 우리는 왼쪽 상단 사분면을 포장하고 있습니다 파열된 비장이 탐포네이드를 제공하는 곳 - 3 팩 입 - 출혈을 늦추는 탐포네이드. 자, 이제 이 혈전을 빼내자. 잠깐만요, 데이빗. 여기에 손을 넣고 이 모든 것을 꺼내 봅시다. 또 다른 큰 리치가 있습니까? 저게 뭐죠? 또 다른 큰 부자? 여기에 몇 가지를 내려 놓아야합니다. 두 팩 더 주세요. 저 아래는 걱정하지 마세요. 그래. 구강 게시판에서 - 예, 모든 것을 하십시오. 자궁, 난소 - 다 보이시나요, 데이비드? 네. 자궁, 나팔관, 난소? 네. 좋습니다. 랩을 부탁합니다. 그렇게하기 전에 손을 뻗으십시오 간을 통해 간에 균열이 느껴지는지 확인하십시오. 팔시를 쓰러뜨리고 싶습니까? 네. 어쩌면 작은, 후방처럼... 좋아, 그래서- 포장에 대해 걱정하지 마십시오. 그래. 두 개의 곡선을 가질 수 있습니까? 당신은 여기서 뭔가에 걸렸습니다. 나와, 애슐리. 그래, 그녀는 거기에 갇혀 있어. 보비를 드셔도 될까요? 그러니 그것들을 내려 놓으십시오. 그렇게... 자, 여기 좀 얘기해 주세요, 수아 박사님, 그래서 우리는 그것을 무너뜨릴 수 있습니다. 그럼 너희들은 너희들의 팔시폼을 내려놓을 수 있어. 견인기를 넣으면 노출이 됩니다. 그래서, 네, 그녀는 둔기에 맞은 외상, 저혈압, 다시 피가 가득 찬 배 - 4 사분면을 모두 포장하십시오. 그런 다음 속도를 늦추고 마취에 대해 이야기하십시오. 공격 계획을 세우십시오. 우리는 그것이 그녀의 비장이라는 것을 알고 있습니다. 우리는 안으로 들어갔고, 그것은 그녀의 비장이었다. 우린 그걸 챙겼고, 나머지 피를 빼냈어. 그리고 이 접착력을 무너뜨립니다. 당신은 자신에게 조금 더 줄 수 있습니다. 그래서 우리는 자르고, 퍼뜨리고, 자르고, 퍼뜨리고 싶습니다. 잠깐만 기다려 주세요. 좋아, falciform을 내리고 견인기를 넣으십시오. 예? 메츠, 제발? 알겠어요. 그래. 그리고 2-0 동점. 보통은 그냥 지나치지만, 그리고 그것은 당신에게 더 많은 길이를 제공합니다. 그래. 오른쪽? 시도하는 것과는 반대로 그걸 얻으려면 뒤로 손을 뻗으십시오. 그걸 당신 뒤로 지나치고, 그리고 나서 당신은 통과합니다, 시간을 절약하십시오. 매듭을 던지고 묶습니다. 예. 봉합사 가위를 부탁합니다. 매듭을 자릅니다. 그리고 또 다른 0 넥타이 부탁드립니다. 좋아요. 다시 얀카우어 얘기로 돌아가 보자. 이것은 Bovie 쓰레기통에 들어가야 합니다 그래서 우리는 환자를 태우지 않습니다. 좋아, 우리는 복부를 열었고, 우리는 우리의 팔시폼을 가지고 있습니다 철거, 우리는 견인기를 넣고 있습니다 그래서 우리는 약간의 노출을 얻을 수 있습니다. 잘 했어요. 우리는 비장을 포장했습니다. 파란 수건을 접어 올게요. 접힌 상태로 유지하십시오. 이것을 위에 올려 압박 지점을 채우십시오. 자, 여기서 좀 더 공간을 확보할 수 있는지 봅시다. 보비, 제발? 자, 그럼 여기서 잠깐 쉬어볼까요? 그녀의 바이탈은 괜찮았다. 그녀의 비장이 꽉 차 있었다. 그녀는 둔기에 맞은 외상을 입었으니 계속 진행합시다 RP 혈종을 정말 빨리 확인하십시오. 그래. 그녀는 잘 지내고 있으니까요. 그래서 우리는 1번 구역을 파고 있는데, 다시 한 번 대동맥 주위 및 IVC 주위입니다. 그렇게... 배를 끌어 내리고 간을 끌어 올립니다. 간은 위로, 위는 아래로. 이 견인기는 조금 어렵습니다. 약간의 흡입을 얻으십시오. 나는 명백한 것을 못한다. 네, 아무것도 보이지 않습니다. 자, 이제 인프레임소콜릭으로 가자. 그건... 오, 이것은 아름다운 해부학입니다. 이것 봐, 이거 좋네. 거기에는 아무것도 없어, 계속 움직여 - 큰 리치. 와우, 그녀의 신장은 마치... 부동. 바로 저기. 네, 계속 움직이세요 - 큰 리치. 그래서 두 번째 구역. 아무것도 아니죠? 마이너스. 좋아, 시계 방향으로 돌기만 하면 된다. 구역 3 - 왼쪽 구역 3. 이것이 당신의 장골이 될 것입니다. 따라서 두 번째 영역은 왼쪽 신장이 될 것입니다. 세 번째 영역은 왼쪽 장골입니다. 무? 아니. 알겠습니다, 수아 박사님, 이거 받아주세요. 계속 가십시오. 오른쪽 구역 3 - 아무것도? 자, 그럼 잠깐 살펴보자. 후복막 혈종, 알겠지? 아무 것도 보이지 않습니다. 아니요. 우리는 장을 정말 빨리 달릴 것입니다. 구멍이 하나도 빠지지 않았는지 확인합니다. 다시 말하지만, 우리는 이것을 여러 번 할 것입니다 우리가 닫기 전에, 그러나 단지 빠른 통과 이제 명백한 것을 찾고 있습니다. 그러니 Treitz의 인대부터 시작하십시오. 십이지장의 현수 인대. 그래서 결장 - 횡 결장이 올라가고 올라갑니다. 가슴, 중결장 기저부까지. 그런 다음 배변을 시작합니다. 2 인 절차, 우리는 장을 부채질하고, 길을 따라 내강을 착유하고, 장간막의 양면을 검사합니다 바닥까지 내려가 구멍을 찾고, 혈관 손상, 혈종, 타박상, 정상이 아닌 모든 것. 그것은 함께 일하는 좋은 직업입니다. 그것은 양쪽을 뒤집으면서 내내 퍼져나갔다. 그리고 그들은 뒤집고, 뒤집고, 뒤집고 있습니다. 10cm 세그먼트와 같아야 합니다. 그러니까 뒤집고, 움직이고, 뒤집고, 움직이고, 뒤집고, 뒤집고, 움직이고, 뒤집고, 움직이고, 뒤집 이제 그녀가 압력을 쏟아내거나 출혈을 일으킨다면, 당장 비장을 뽑아낼 수 있겠지만, 우리는 분명히 이것을 먼저 할 시간이 있습니다. 당신은 당신에게 건네진 것을 가지고 가기만 하면 됩니다. 그러나 당신은 잘못하지 않을 것입니다 비장을 꺼내고 이렇게 하는 거죠. 맞아, 맞아, 맞아. 좋아, 이제 말단 회장에서 - 그래서 우리는 여기서 무엇을 찾을 수 있을까요, 데이비드? 부록. 부록이 있습니다. 접힌 부분은...? 트레브, 트레브의 접기. 트레베스의 뚱뚱한 패드, 또는 트레베스의 접힘. 나무를 접었습니까? 트레브: T-R-E-V-E-S. 자, 이제 우리는 우리의 길을 가고 있습니다 오름차순 콜론을 올라갑니다. 그것은 우리를 위해 멋지고 광택이 있습니다. 그녀는 매우 예쁜 해부학을 가지고 있습니다. 네, 그렇습니다. 우리는 얼마나 운이 좋은가? 그래. 빅 리치, 제발? 자궁. 우리는 가단성을 원합니까 ...? 괜찮아요, 이걸 끌어올리면, 그리고 이것을 뒤로 밀어 ...

챕터 4

자, 이제 끝났습니다 우리의 첫 번째 탐색은 비장이 부서졌다는 것을 알고 있습니다. CT 촬영에서 간 열상이 약간 나타나는데, 저희는 그렇지 않습니다 임상적으로 유의미하지 않다고 느낍니다. RP 혈종을 확인했지만 아무 것도 없었습니다. 우리는 창자를 달렸고, 거기에는 아무것도 없었습니다. 이제 우리의 공격 계획은 이 비장을 제거하는 것입니다. 따라서 비장에는 세 가지 부착물이 있습니다. 측면으로 당신은 당신의 비장이 있습니다 - 비장에서 신장까지, 그것들은 avascular입니다. 열등하게 당신은 당신의 splenocolic을 가지고 있습니다 - 당신은 가질 수 있습니다 거기에 한두 개의 작은 배가 있습니다. 그리고 우월하게 당신은 당신이 가지고 있습니다 - 그래서, splenocolic은 결장에 비장입니다. 그리고 우월하게도 당신은 당신의 비장 신경을 가지고 있습니다. 당신의 다이어프램에 있습니다. 그것은 무자비합니다. 그래서 당신은 거의 옆으로 발을 잡을 수 있습니다 처벌받지 않고 우월하게 - 열등하게 선박을 제어해야 합니다. 그리고 우리가 hilum에 도착했을 때, 우리는 또한 걱정해야 합니다 위비장(胡臺臟)은 짧은 위(胃)가 있는 곳이다. 그러나 지금은 이 세 가지 애착을 동원해야 합니다. 우월하게, 가로서, 열등하게, 그렇게 하면 비장을 정중선으로 움직일 수 있습니다. hilum에 도착하고, hilum을 제어하십시오. 짧은 위, 비장이 양동이에 있습니다. 좋아, 그래서 당신의 목표는 이 비장을 얻는 것입니다 바로 거기 앉아있는 이유는 바로 지금 거기로 돌아가고 있기 때문입니다 그것이 당신에게 아무 소용이 없는 곳. 그래서, 데이비드, 당신의 직업이 무엇인지 아십니까? 말씀해 보세요. 이쪽으로 오세요. 큰 리치를 잡으세요. 여기 해리 위로 올라가 그리고 그에게 약간의 노출을 주십시오. 그 양동이를 가질 수 있습니까? 네. 수아 박사님, 이 중 몇 번이나 하셨습니까? 없음, 이것은 나의 첫 번째입니다. 좋아, 해리 - 이건... 이것은 모두 비장에서 나오는 혈전입니다. 자, 여기- 여기까지 오시게 될 겁니다. 혹시 휴식이 필요하시면 알려주세요, 알았죠? 왜냐하면, 여러분이 하고 있는 이 부분은 피곤하기 때문입니다. 좋아, 저기? 그와 바꾸고 싶다면 알려줘, 해리. 나는 여기에서 더 잘 볼 수 있습니다. 그래. 좋아요, 여기까지는 끝났습니다. 모르겠어요, 혈전 500cc? 그녀는 잘하고 있고, 여기서 잘하고 있습니다. 그래. 하지마, 하지마, 그러지 마... 여기서 느낌을 받고 당신이 무엇을 얻었는지 보자. 그래. 그래, 그건 네 손에서 무너질 거야, 진지하게. 그래서 어디에 붙어 있는지 느낄 수 있습니다. 흠. 그래서 당신이 그들을 동원할 때 - 그래서 당신의 왼손은 비장 위에 있을 것입니다. 정중선 쪽으로 당깁니다. 오른손이 그 일을 할 거야, 알았지? 그래. 자, 그럼 왼손을 잡으세요. 그래. 보비와 함께 또는 원하십니까 ...? 메츠를 받으세요. 좋아, 메츠.

감사합니다. 하고 싶지 않은 일 신장을 키우는 거죠? 그래. 그리고 - 넵. 그녀가, 그녀가 그러길 바라는 건가...? 그녀는 바닥으로 갈 수 있습니다. 네, 저기 흰 선이 보이시나요? 예. 장갑을 조심하세요. 그래. 좋아, 그러니까 - 신장이 내려갔어 - 당신은 느낀다. 나는 당신이 있는 동안 이것을 여기에서 잡을 것입니다 신장이 아래로 내려가는 것을 느낀다. 그래. 좋아, 그러니까 신장을 키우고 싶지 않으니까 - 우리는 측면 부착물을 동원했습니다. 그것은 당신의 비장, avascular, 신장을 그대로 두십시오.

이제 우리는 이 열등한 애착, 스플레노콜릭(splenocolic)을 할 수 있습니다. 보이시나요? 그녀의 TA는 준비되었나요? TA 또는 GIA? 사실 GIA, 죄송합니다. GIA를 열 수 있습니까? 60 또는 80을 원하십니까? 어, 60세. GIA 60, 부탁합니다. 조금, 조금... 우리는 가질 수 있습니까 ...? DeBakey, 제발. 직각을 맞추시겠습니까? 갖고 올게. 직각을 가질 수 있습니까? 그래. 패스로 2-0 동점. 그건 너무해. 네. 넥타이를 매세요. 나는 그것을 잡을 것이다. 좋아, 비장을 다시 가져와, 왼손.

자, 이제 그것은 여러분의 우월한 애착입니다 당신을 여기에 붙들고 있습니다. 그래. 우리보다 먼저 내가 여기서 느끼게하십시오. 무턱대고 거기로 돌아가기 시작합니다. 여기서 느껴보세요. 그래서 당신은 당신의 왼손을 잡을 것입니다. 오른손으로 당겨야 할 것입니다. 메츠로 싹둑싹둑 잘라내고, 가끔씩 기분이 좋은지 확인하십시오. 힐룸의 경우 그 안에 있는 그릇을 느낄 수 있기 때문입니다. 배에 가고 싶지 않잖아요? 그리고 그 우월한 집착이 무너지면, 우리는 힐룸을 향해 나아갈 수 있습니다 그리고 그것을 제어하십시오. 예, 선박이 바로 거기에 있습니다 - 바로 저기, 알았죠? 여기? 그래서 당신은 얻기를 원합니다 ... 당신은 여기에 묶여 있습니다 - 이 밴드가 있는 곳 바로 여기에 도착해야 합니다. 잠깐만 기다려 주세요. 그것들이 우리가 들어가고 있는 짧은 위가 아닌지 확인하십시오. 바로 거기에 있습니다. 계속해서 얻을 수도 있습니다. 지금 당장 돌보고 있는 사람들. 좋아, 내가 사용하길 원하십니까? LigaSure 아니면 그냥 묶어두나요? 그들을 묶으십시오, 그래서 직각, 직각. 직각을 가질 수 있습니까? 애쉴리, 그거 빼줘. 그래. 지혈제만 가져와. 두 번. 좋아, 위벽을 얻지 마라. 그래. 비장을 향해 속임수를 씁니다. 그래? 메츠, 제발. 메츠. 패스에 동점. 저기 그림자에서 이걸 꺼내, 그래서 나는 당신의 매듭에 걸리지 않습니다. 따라서 짧은 위를 조절하는 것이 매우 중요합니다. 이것을 놓치면 출혈이 발생합니다. 많이. 그것은 재수술입니다. 자해를 한다. 보통 두세 개 정도 있으니까 거기에서 다른 것을 찾으십시오. 좋아, 이걸 얻으려고 노력합시다 ... 이걸 묶어줄래? 표본 쪽인데 나오니까... 좋아, 그래서 우리는 여전히... 저기 차를 세워, 데이비드. 여기가 바로 위죠? 그래, 그러니까 비장을 향해 속임수를 써라, 그래. 그 집착을 없애십시오. 보비. DeBakey, 제발. 직각. 알겠습니다. Dr. Suah에게 패스를 연결하십시오. 자해를 한다. 그래서 우리는 여기서 상부 혈관을 통제하고 있습니다. 바로 여기. 이것은 꽤 좋아 보입니다. 드라이 랩을 할 수 있습니까? 고마워 대니. 그것에 대해 걱정하지 마십시오. 직각. 정말 너무 안전할 수 없습니다. 또 다른 직각. 메츠. 그리고 패스로 2-0 동점을 만들어주세요. 내 오른손을 먼저 해라, 그게 중요한 손이야. 가위. 여기 두 매듭은 괜찮아요, 나오고 있어요. 그래. 디베이키. 흡입. 디베이키. 다른 직각을 가질 수 있습니까? 나는 비장 쪽에 대해 걱정하지 않습니다, 나는 단지 우리가 ... 곁에 머물고 계신가요? 곁에 머무르기. 메츠. 2-0 동점. 그래서 우리는 우리가 얻고 있는지 확인하고 있습니다. 모든 선박 통제 그것은 비장으로 이어집니다. 비장은 혈관이 매우 많은 기관입니다. 피가 많이 흘렀다. 좋아요, 쓰레기, 악기, 무릎 패드 - 발 쪽으로 돌아갑니다. 그러니 왼손을 잡으십시오. 뭘 얻었는지 보이시나요? 네. 좋아, 당기지 말고, 너무 세게 잡아당기지 마라.

그러니 직각을 잡자. 여기 남은 게 별로 없으니까요. 내가 0으로 묶기를 원하십니까, 아니면 ... 먼저 표본을 떼어냅니다. 2-0 스틱 타이를 가져갈게요. 2-0 스틱? 네. V-20에서 2-0을 가질 수 있습니까? V-20의 2-0 실크. 표본이 온다. 그리고 표본이 오고 있습니다. 데이비드, 그거 좀 보러 갈래? 비장을 보시겠습니까? 네. 예. 그냥 지나치기 전에? 비장의 사진을 찍고 싶으실 수도 있습니다. 저쪽으로. 그래서 어떤 사람들은 나누어야 한다고 말합니다 두 개의 선박을 따로 꺼내면 함께 AV 누공의 기회입니다. 이는 데이터로 입증되지 않았습니다. 나는 단지 그것들을 취하고 통제합니다 그리고 우리는 끝났습니다. 그래. 그렇게... 여기 넥타이가 있습니다. 여기서 할래? DeBakey, 제발. 그리고 나는 돌아 다니고 싶다. 예. 좋아, 바늘을 자르고 나서 그 아래에 또 다른 넥타이를 만들고 싶습니다. 바늘이 돌아 오는 것은 무료입니다. 바늘 뒤로. 비장이 나왔습니다. 좋아, 이 피의 나머지 부분을 빨아들이자. 빅 리치, 부탁합니다. 양동이가 있습니까? 좋아, 몇 팩을 던져 지금 저기에, 지금만. 좋아, 비장 포사에 두 팩. 가기 전에 비장을 볼 수 있을 거야. 벌써 사라졌나요? 아뇨, 여기 있어요. 네, 알겠습니다. 이것은 확실히 그랬을 것입니다 며칠 만에 문제가 발생했습니다. 비장 캡슐이 찢어졌습니다. 마치 파열된 것 같습니다.

수아 박사님, 우리는 모든 것을 확실히 할 것입니다 Splenic Fossa에서 제어됩니다. 그래서 당신은 부리또를 가져갈 것입니다. 부리또, 제발? 옆으로 나가면 이걸 당신 자신에게로 되돌려 놓으세요, 당신은 오른손에 Bovie 팁. 롱 보비 팁. 이제 롤백할 때 뭔가를 보고, 잽싸게 잽싸게 휙휙 휙휙 �� 그래. 그렇다고 장을 쑥대지 마세요, 알았죠? 그래. 그리고 그냥 롤백합니다 - 잽, 잽, 잽 - 롤. 우리는 끝까지 올라와야 할 것입니다 화려한 힐룸의 잔해 위로, 위의 더 큰 굴곡을 따라 내려가고, 짧은 위가 있는지 확인하십시오. 우리는 이것을 여러 번 할 것입니다. 몇 번. 이제 우리는 지혈이 있다는 것을 확인하고 있습니다 우리가 비장을 꺼낸 곳. 이것들은 꽤 건조해 보입니다. 유명한 마지막 말. 알아요. 유명한 마지막 말, 넌 그냥 우리한테 징크스를 주고 있잖아. 조심하세요, 우리가 ... 저건 장이 아니고, 그러니까 위도 아니고. 췌장인가? 바로 췌장입니다. 그래서 여러분은 포사를 확인하고 있고, 힐룸을 확인하고 있습니다. 인대가 어디까지 빠졌는지 확인하는 거죠. 그래서 비장, 골격, 비장 인대. 더 큰 곡률을 잘 살펴보기 뱃속의, 당신이 당신의 짧은 위가 통제되었습니다. 당신은 그것들을 놓치고, 그들은 피를 흘리기 시작합니다. 수술실로 돌아갑니다. 좋아, 그래서 우리가 지금까지 한 일 - 잠시 후에 얘기해보도록 하겠습니다. 확인하자 우리는 피를 흘리고 있습니다 ... 꽤 건조해 보입니다. 좋습니다. 여기 당신이 할 일이 있습니다, 알았죠? 해리, 넌 이리로 올 거야. 여러분 모두 탐험을 할 것입니다. 관개, 그럼 내가 살펴볼게, 알았지?

챕터 5

좋아, 처음부터 시작해. 방금 배를 열었습니다. 따라서 외상 개복술의 경우 절대 배변을 너무 많이 한다. 그리고 저는 약간 뻔뻔스럽게 말합니다. 물론, 산성, 저체온성, 응고병증, 우리는 지출하고 싶지 않습니다 수술실에서 너무 많은 시간을 보냅니다. 심폐소생술을 받기 위해 중환자실로 가야 합니다. 그러나 내가 말하고자하는 요점은 모든 것을 실행하려고 합니다. 당신이 확신하는 충분한 시간 놓친 부상이 없습니다. 한 바퀴 더 돌겠습니다. 엑스레이를 찍어야 합니까, 아니면 미리 계산합니까? 우리는 계산했습니다. 우리가 세었습니까? 그래서 우리는 괜찮습니까? 우리는 곧 계산하려고 합니다. 내 말은, 그래서- 그럼 엑스레이는 필요 없나요? 카운트가 괜찮다면? 그래. 카운트가 괜찮다면. 바라건대, 내 말은, 우리가 괜찮을 거라고 생각해. 우리는 의무적으로 할 필요가 없습니다 엑스레이 말입니다. 아니요. 예. 그래. 네, 지난번처럼 두 개입니다. 예. 좋아, 내 차례? 네. 좋아, 마지막으로 한 번만. 그래. 좋아, 대장을 달리자. 내가 보여줄 수 있도록 네 편이 되게 해줘 이 문제를 통해 누군가를 어떻게 빨리 실행할 수 있습니까? 그래서 당신은 당신의 연수생이 Treitz의 인대를 찾도록 합니다. 그러니까 그들은 이미 당신에게 근접해 있을 것입니다, 그렇죠? 그래서 당신은 그들을 거기에 머물게 할 것입니다 이것을 따라 안내하십시오 - 그게 뭐야... 장을 달리자. 그리고 그들은 당신을 따라가야 합니다, 그렇죠? 그래서, 내 왼손이 그것을 건네줄 것이다 내가 움직일 때 당신의 왼손에. 와, 이것 좀 봐. 이것은 멋지다. 이것은 멋지다. 좋아, 말단 회장, 맹장, 맹장. 빅 리치, 부탁합니다. 나는 우리가 이쪽에서 그것을 필요로 한다고 생각하지 않습니다. 또는 사실, 그것에 대해 걱정하지 마십시오. 나도 알아, 그건 마치 이미 동원되었습니다. 좋아, 괜찮아. 간을 한 번 더. 다이어프램은 괜찮습니다. 아저씨. 알아요. 이봐, 우리가 S자 결장을 할 수 없다는 것이 너무 안타깝습니다. 나도 알아, 그녀는 너무 축 늘어져 있어. 대장내시경 검사가 끔찍했겠지... 나도 알아, 그녀는... 너무 길고 중복되며 모두 느슨합니다. 그녀가 늙은 숙녀가 되면 정말 열심히. 좋아, 큰 부자, 제발. 그리고 나에게 몇 개의 부리 토. 헉, 다운됐어? 바로 그거야. 이것이 췌장입니다. 거기에 손가락을 넣어봐, 데이비드. 그 고무 같은 것이 췌장입니다. 어허. 그리고 췌장의 꼬리 비장에 입을 맞춘다. 그래서 우리는 비장을 제거했고, 그것이 우리에게 남은 것입니다. 부리또를 하나 더 주세요. 짧은 위는 거기에 묶여 있습니다. 보통 두세 개가 있습니다 - 우리는 두 개가 있습니다. 다른 배들이 매달려 있는 건 보이지 않아요. 잠시 후에 알 수 있습니다. 더 큰 곡률이 괜찮은지 확인하고 싶습니다. 내가 그것을 놓기 전에. 그래, 여기 뭔가가 있어, 보이지? 어쩌면 우리는 그것을 또 다른 넥타이로 묶을 수 있습니다. 예, 그렇게 할 수 있도록 편을 바꿔 봅시다. 좋아요, 직각을 가져다 주시겠어요? 이 녀석을 잡아라. 그래서 우리가 할 일은 ... 그것을 본다. 그것들을 별도로 해봅시다. 좋아요, 바로 여기에 있으니까요. 예. 이걸로 나오는구나... 예. 네. 좋아, 2-0 동점을 만들 수 있겠어? 2-0 동점? 흠. 가위. 나는 그녀에게 그 넥타이를 얻었다. 그러니 그냥 멈추고, 지금 뭘 하고 있는지 알겠어? 악기를 끝까지 전달해야 합니다. 손가락이 아니라, 특히 깊숙이 있을 때 그런 구멍에. 그래. 아, 이렇게? 네, 그런 다음 팁을 아래로 당깁니다. 네, 맞습니다. 기분이 어땠나요? 좋다. 마른 무릎을 꿇어도 될까요? 여기가 췌장인가요? 그렇게 생각해요. 바로 췌장입니다. 그것은 여전히있었습니다 - 그것은 조금 더 흐릿했습니다. 우리는 그 슬러리를 얻을 것입니다. 그래, Surgicel 같은 거? Surgiflo 물건 ... 오, Surgicel. 플로실? 너희들이 여기서 뭐라고 부르든. Floseal, Allely가 있습니까? 긴 DeBakey. 우리가 그것을 얻었는지 확인하십시오. 보비? 이건, 아니면...? 아뇨, 그냥 여기 보고 있었어요. 이거 벗거나...? 아니. 그냥 놔둬? 정확히 그 자리에 그대로 둘 것입니다. 그래. 거기에 무릎 패드를 올려 놓으십시오. 편히 쉬셔도 돼요, 데이비드. 해리, 하고 싶어? 보여드릴 수 있습니다. 그래서 바로 여기에 있습니다. 네. 모든 게? 그냥 밀어 넣어야 할까, 아니면...? 그냥 놔두고 그냥 놔두세요 그것은 다시 그의 포사로 떨어졌다. 그래. 그거 가지고 계신가요? 네, 창자를 보고 있습니다. 좋아, 떨어뜨려. 당신은 그것을 가지고 있습니까? 좋은. 좋습니다. 한 방울 더 남았습니다. 이것에 대해 걱정하지 마. 모든 것을 해부학적 위치에 놓습니다. 그래. 장이 꼬이지 않았는지 확인하십시오. 이것은 맹장입니다. 오멘텀 다운.

챕터 6

그래, 그래서 우리는 복부에 둔기에 외상을 입었고, 폭행으로 인해 외부 병원에서 이송, 외부 병원에서 저혈압 증세를 보인 것으로 알려졌다 비장 부상으로. 그녀는 정상으로 이곳에 도착했다. CT 재검사에서 비장 손상을 확인했습니다 병원 밖에서 찍은 그녀의 이미지 때문에 임상적 결정을 내리기에 적절하지 않았습니다 그녀를 어떻게 할 것인가에 대해. 그녀를 수술실로 데리고 가서 정중선 절개를 하고, 약 1리터의 피와 혈전을 배출하고, 비장 절제술을 받았고, 다른 부상은 발견되지 않았으며, 그리고 이제 우리는 곧 문을 닫을 것입니다. 비장 절제술에 대한 몇 가지 임상 진주 - 세 가지 첨부 파일이 있습니다. 당신은 당신의 측면 부착물을 가지고 있습니다. 비장 인대, 즉 무혈관입니다. 그대의 열등한 애착은 그대의 화려한 애착이다. 거기에 하나 또는 두 개의 선박이있을 수 있습니다. 그리고 당신의 상관은 비장 전문가입니다. 어느 것이 avascular입니다. 이것이 필요한 세 가지 첨부 파일입니다 비장을 정중선으로 이동시키기 위해 동원합니다. 비장이 자리 잡고 있기 때문에 그렇게 해야 합니다 왼쪽 상단 사분면에서 위로 올라갑니다. 그 구멍 깊숙한 곳에서는 수술할 수 없습니다. 그러니 미드라인까지 동원하세요. 이 작업을 마치면 다음 두 가지 작업을 수행합니다. 그것은 당신의 혈관 조직인 hilum을 통제하는 것입니다 비장에 도달한 다음 짧은 위를 조절하고, 위비장 인대입니다. 거기에는 두세 척의 배가 있습니다. 그렇게 하면 비장이 나옵니다. 지혈을 확인하고 모든 것을 다시 넣으십시오. 해부학적 위치로 들어가고 닫습니다. 이 비장 절제술에 참여해 주셔서 감사합니다.

챕터 7

자, 이제 보고할 시간입니다. 다들 준비되셨나요? 실제 시술: 탐색적 개복술 그리고 비장 절제술. OR 전체 엑스레이 필요: 아니요. 상처 분류: II. 절개 봉합: 깊고 표재층. 표본: 비장 - 라벨이 붙었습니까? 예? 박사라고 적혀 있고, 저쪽에 있습니다. EBL은 1.2 - 1.8 L라고 가정 해 봅시다. 1.2 양동이에 500-600의 혈액과 응고가 추가됩니다. 1.8? 1.8리터. 1.8 L. 알겠습니다. 그리고 두 단위의 피를 받았고, 두 단위가 더 왔다. 예. 복부의 250과 결정체의 1.5. 그리고 소변은? 약 100개. 100개 정도, 네, 받을게요. 항생제, 박사님? 수술 후 항생제 - 아니오, 하지만 언젠가는 비장 절제술 백신을 맞아야 할 것이다. 수술 후 폴리 - 폴리가 커밍아웃합니다. VTE : 필요하지 않습니다. 아, 알겠습니다. VTE가 없습니까? 그래, 그녀를 일으켜 세워라. 그래. 나는 다른 남자의 peri-op을 계속했다 ... 좋아요. VTE 예방 - 계속하십시오. 폴리가 나오고 OG 튜브가 나옵니다. 상처 치료: 드레싱을 하러 갑니다. 복구: PACU. 다른 건 없나요, 회복? 아니요. ID 밴드가 있습니까? 퇴원 예정일은? 말하자면 - 4일. 나흘, 괜찮아. 외과 의사: 윌리엄스. 좋아요, 문제가 있습니까? 문제 없습니다. 문제 없습니다.