둔기 외상 후 파열된 비장에 대한 탐색적 개복술 및 비장 절제술

챕터 1

안녕하세요, 저는 브라이언 윌리엄스 박사입니다. 저는 시카고 대학의 외상 및 급성 치료 외과 부교수이며, 토요일 새벽 4 시경이라고 생각합니다. 우리는 방금 또 다른 외상 사건을 마쳤습니다. 이것은 비장 절제술, 또 다른 고전적인 외상 사례 - 복부에 대한 둔기 외상이었습니다. 우리 환자는 폭행을 당했고 다른 병원에서 우리에게 보내졌습니다. 그녀는 CT 스캔에서 IV 등급 비장 열상을 입었고 친밀하게 저혈압이었습니다. 우리는 또한 그녀의 스캔에서 많은 혈액을 발견했기 때문에 결과의 조합은 그녀가 개복술을 받아야했습니다. 그래서 무딘 외상, 저혈압, 알려진 비장 부상, 그리고 그녀의 스캔에 혈액. 그래서 우리는 그녀를 수술실로 데려 가서 정중선 절개로 시작하는 탐색 적 개복술을 시행하고 복부에있는 모든 혈액을 대피시키고 비장이있는 곳을 포장 한 다음 탐색을했지만 다른 부상을 발견하지 못했습니다. 따라서 비장을 꺼내려면 세 개의 부착물을 제거해야 합니다. 비장 인대 인 측면 부착이 있습니다. 열등하게는 비장 인대, 그리고 상급에는 비장 인대가 있습니다. 이제 측면 및 상부 인대가 무혈관입니다. 하부 인대에는 하나 또는 두 개의 혈관이 있습니다. 그래서 당신은 그 인대를 제거하고, 당신이하고 싶은 큰 일은 비장을 왼쪽 위 사분면에서 정중선으로 동원하는 것입니다. 정중선에 도달하면 출근하여 힐라 혈관을 제어하고 짧은 위 혈관을 제어하고 비장을 제거 할 수 있습니다. 이것이 왜 중요할까요? Hilar 혈관은 물론 비장 동맥과 정맥을 제어하려고합니다. 그리고 짧은 위는 위를 비장에 부착하는 작은 혈관이며, 이를 조절하지 않으면 수술이 끝나면 훨씬 더 많은 출혈이 발생합니다. 따라서 여기서 중요한 단계는 측면 인 비장을 무너 뜨려 정중선으로 동원합니다. 우수한 비장; 그리고 열등한 비장. 정중선에 도달하고, 힐라 혈관을 제어하고, 짧은 위를 제어하고, 비장이 양동이에 있습니다. 감사합니다. 시카고 대학교 브라이언 윌리엄스 박사.

챕터 2

좋아, 그래서 우리는 비장 파열이있는이 환자의 FAST 검사를 검토 할 것입니다. 그리고 처음에 보면, 맞아요, 우리의 깊이는 너무 깊습니다, 그렇죠? 왜냐하면 우리는 신장과 간인 관심 기관을 지나서 이미징하고 있기 때문입니다. 그리고 조금 밝죠? 그래서 이득이 조금 높습니다. 그리고 나서 우리는 분명히 우리의 깊이를 조정할 것입니다, 여기서 알 수 있듯이, 그렇죠? 신장과 간에 더 초점을 맞춥니다. 그리고 다음 보기에서 우리가 하는 일은 게인을 아래로 조정하여 이제 모든 것이 조금 더 어둡고 과도하게 얻거나 매우 밝고 흰색이 아닙니다. 그리고 신장을 볼 수 있고, 간을 볼 수 있으며, 신장이 후 복막이기 때문에 둘 사이의 잠재적 인 공간 인 Morison 's pouch로 알려진 영역에서 간이 복강 내라는 것을 기억하십시오. 그건 그렇고, 의대에서 들었던 신화 중 하나와 같습니다. 주머니가 있다는 것, 정말로, 생각해보면, 이것이 복막이라면, 신장은 후복막이고, 간은 복강내이고, 환자가 앙와위일 때 간이 누워 있는 신장의 반사일 뿐입니다. 그래서 배꼽, 복막에서 체액을 느낄 때, 당신이하는 일은 그것을 들어 올리고 신장에서 간을 분리하는 것입니다. 당신은 정말로 어떤 공간을 채우는 것과 같지 않습니다, 공간은 복막입니다. 그러나 종종 이 견해만 이해하면 그 유체를 식별하기 어렵습니다. 왜냐하면 그것은 꽤 미묘하다는 것을 의미하기 때문입니다. 하지만 중력적으로 생각하면 이것은 환자의 머리, 이것은 환자의 발입니다. 이것은 환자의 오른쪽이고 이것은 아래쪽과 왼쪽입니다. 표시기가 있는 프로브를 환자의 오른쪽 머리를 향해 잡는 방식, 그런 다음 프로브를 잡고 하부 간 끝쪽으로 흔들면 여기에서 하는 일이며 가장 중력에 의존하는 영역을 볼 수 있고 자유 유체를 찾을 수 있습니다. 왜냐하면 그것은 여기에 가득 차서 그 방향으로 다시 추적 할 것이기 때문에 이것은 그의 발이고 그의 머리이기 때문입니다. 그래서, 거기에 좋은 그림. 그러면 자유 유체가 실제로 날카로운 각도와 같은 원인이라는 것을 알 수 있습니다. 그것은 꽤 예각이지만, 당신 몸의 어떤 것도 실제로 그것을 가지고 있지 않은 반면, 모든 것이 둥글다. 혈관 구조에 있으면 선형이지만 삼각형이나 날카롭지는 않습니다. 그리고 방광에 있거나 심장에 있다면 모두 둥근 모서리가 있습니다. 그 방들 중 어느 것도 초예각으로 오지 않는 것처럼, 그렇죠? 그러나 자유 유체의 특징은 검은 색이고 무반향이며 기본적으로 어딘가에 예각을 제공한다는 것입니다. 그리고 나서 우리는 골반보기로 가서 즉시 많은 양의 무반향액을 발견합니다. 따라서 골반에 이렇게 많은 자유 체액이 없어야하며,이 날카로운 모서리는 방광이 될 수 없습니다. 방광은 삼각형이고 부드러운 둥근 모서리가 있으며 날카 롭지 않습니다. 그리고 우리가 부채질할 때, 그것은 그녀의 자궁으로 보이고 그것은 그녀의 방광이 다시 시야에 들어오는 것입니다. 그런 다음 지표를 환자의 머리 쪽으로 향하게 하는 시상/종단을 수행하면 훌륭한 라인업을 얻을 수 있습니다. 그래서 머리, 발, 상급, 깊고 아래, 그리고 기본적으로 우리는 자궁 주위에 액체가 있다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 방광, 자유 체액, 자궁이 생겼습니다. 그리고 더글라스의 직장 주머니에는 기본적으로 자궁 뒤에 액체가 있는데, 이는 여성에게 기대할 수 있는 반면 남성의 경우 방광 바로 뒤에서 기대할 수 있는 곳입니다. 방광과 자궁 사이에서 직접 볼 수는 없으며 자궁 주변과 대부분 뒤쪽에서 볼 수 있습니다. 그리고 다시, 날카로운 각도, 맞죠? 우리는 그런 종류의 삼각형이 된다는 사실에 대해 스스로 이야기할 수 있습니다. 그래서 다시, 그렇지? 삼각형처럼, 그렇지? 모든 자유 유체는 일반적으로 뾰족합니다. 검은 색과 뾰족한 액체는 자유 유체입니다. 그리고 이것은 왼쪽 상단 사분면이며 비장을 잘 볼 수 없습니다. 우리는 신장을 잘 볼 수 있습니다. 하지만 비장이 들어오고 나가는 것은 충격적이지 않습니까? 이것이 그녀의 비장이라면 바로 여기쯤 맞죠? 그럼 우리는 그 비장이 파열되었다는 것을 압니다. 그래서 우리는 비장에 손상이 있고 정상적인 해부학이 없을 것이라는 것을 알고 있었습니다. 그러나 바로 여기 비장의 아래쪽 끝과 신장 사이의 가장자리에서 검은 액체가 없다는 것을 알 수 있습니다. 그것은 많지 않으며, 왼쪽 상단 사분면이기 때문에 놀랄 것이라고 생각할 것이므로 더 많을 것이라고 생각합니다. 하지만 여기 비장 가장자리를 따라 보면 소량의 액체가 있고 볼 수 있습니다. 자유 유체, 날카로운 각도, 검은 색, 맞죠? 그것이 진행되는 방식입니다. 그리고 나서 - 나는 그녀가 복막염이 너무 부드럽고 부드럽기 때문에 그녀의 subxiphoid view를하지 않았기 때문에 심낭 공간을 평가하기 위해 기저골을 길게 수행했으며 우리가 가져야 할 것처럼 체액이 없었습니다-심낭 삼출액은 하강 흉부 대동맥 위의 뒤쪽 아래쪽 가장자리를 따라 바로 여기에서 겹쳐야합니다. 그런 다음 우리는 그녀의 폐 공간을 만들었습니다-우리는 그것을 빠르게 유지하고 깊이를 줄이기 위해 동일한 프로브를 유지했습니다. 흉막 슬라이딩을 더 잘 볼 수 있도록합니다. 그리고 M 모드로 도왔습니다. 우리의 해변 표지판을 얻으려면 상단에 선형이고 하단이 거칠기 때문에 해변은 항상 좋습니다. 그리고 바코드 기호가 표시되면 그것은 나쁩니다. 그러나 왼쪽에 바코드가 있고 삽관되어 있고 메인 스템 일 수 있으므로 기흉이 있다는 의미는 아닙니다. 당신이 정말로 원하는 것은 폐점인데, 우리는 자주 못하거나, 환자가 관통 외상을 가지고 있다는 것을 알고 있을 때 이미 흉관을 빨리 삽입하고 있기 때문에 때때로 여기에서 자주 잡습니다. 그러나 기본적으로 바코드가 완전히 아래로 내려간 다음 각각의 스트립이 있는 경우 폐가 팽창하는 바로 그 위치에 프로브가 있다는 것을 의미합니다. 그래서 그것은 기흉이 있다는 것을 알려주기 때문에 왼쪽이든 오른쪽이든 찾기에 좋은 신호입니다. 그리고 이것은 왼쪽입니다-또한 폐 슬라이딩이있었습니다.

챕터 3

좋아요, 여기 우리 환자는 외부 병원에서 이송 된 여성이었고, 폭행을 당했다고합니다. 그녀가 저혈압이었고 CT 스캔에서 배에 약간의 피가 묻은 비장 열상이 나왔다는 병원의 보고서는 그녀를 여기로 옮겼고, 도중에 수축기 발작이 120 이상이었고 여기에 도착한 이후로 그녀의 이미지는 차선책이었습니다. 그래서 우리는 그녀의 CT 스캔을 반복하여 IV 등급 비장 열상과 배에 혈액이 가득 찬 등급 I / II 간 열상을 확인했습니다. 그래서 우리는 그녀의 비장을 제거 할 계획으로 탐색 적 개복술을 할 것입니다. 그리고 우리는 우리가 무엇을 발견하는지 보게 될 것입니다. 베기. 움보 바로 옆에. 좋아, 그래서 sub-q에서 출혈이 좋은 징조입니다. 먼저 출혈을 조절할 수 있습니까? 보비와 풀. 시간이 있으므로 sub-q를 통해 내려 가기 전에 모든 것을 제어하십시오. 좋아, 그래서 그녀 - 그녀가 충돌하지 않기 때문에, 우리는 피로 가득 찬 배를보고 있습니다. 우리는 들어가기 전에 먼저 전체 절개 부위를 길이를 따라 열고 탐폰을 풀 것입니다. 우리가 그렇게하기 전에 우리는 마취에 그것이 일어날 것이라고 알리고 그들이 준비되도록합니다. 근막까지 모든 것을 열고 싶습니까? 예. 글쎄요, 그녀는 TXA도 받았는데, 당신이 그것을 알고 있었는지 잘 모르겠습니다. 네, 그랬습니다. 보비 스크래치 주세요. 여기도 마찬가지입니다. 여기를 보자 - 추가. 나쁘지 않으니 그냥 가서 그 무딘 해부로 그런 식으로 청소하십시오. 중간 선을 찾으십시오. 좋아, 참조 - umbo로 정중선을 찾으십시오. 나는 당신이 거기에 충분히 깊이 있다고 생각합니다. 좋아 - 우리는 잠시 후에 탐포 네이드를 풀어 놓을 것입니다. 좋아, 우리는 환자가 혈액으로 가득 찬 배를 가지고 있다는 것을 알고 있기 때문에 체계적으로 정중선 근막으로 내려가고 있습니다. 근막을 열고 탐폰을 풀기 전에 마취에 알려 그녀가 압력을 버리고 개입해야 할 경우 대비할 수 있도록 합니다. 손가락을하고 싶습니까? 우리는 끝까지 들어갔습니까, 아니면 이 근막입니까? 안에 있습니다. 그래. 알다시피, 때때로 저혈압이라면 이런 경우에 복막 전으로 가는 것이 괜찮지만 그녀는 몇 시간 동안 괜찮았습니다. 복부가 열려 있습니다. 그래서 우리는 마취를 통해 그녀의 압력이 괜찮고 가스가 괜찮다는 통보를 받았으므로 사건 중에 커튼 양쪽에서 지속적인 의사 소통을 유지하는 것이 중요합니다. 오, 우리는 많은 공간을 얻었습니다. 이봐, 그 모든 것 좀 봐! 칼을 들고 그 나쁜 소년을 열어라. 칼 뒤로. 우리는 여기에 올 것이기 때문에 가능한 한 많은 공간이 필요합니다. 나는 당신을 위해 당신의 칼을 얻었습니다. 칼이 트레이에 있습니다. 감사합니다. 그래서 우리는 탐포 네이드를 풀었고 그녀의 압력은 괜찮 았습니다. 97의 MAP, 130년대의 수축기. 좋아, 열어봐 - 여기서 열어. 좋아, 여기 양동이가 필요해, 제발. 그리고 풀 빨판. 잠깐만 기다려. 저 아래 방광을 보호하는 거야, 수아 박사님? 네. 그래. 좋아, 팩 좀 드려도 될까요? 나를 위해 이것을 좀 더 열어라. 풀 빨판. 좋아요, 오른쪽 상단 사분면을 포장하고 있습니다. 아, 왼쪽으로 하려고 했는데 괜찮아? 왼쪽 - 그것이 내가 의미했던 것입니다. 그래. 내 오른쪽, 환자의 왼쪽. 한 팩. 두 팩 - 그래서 지금 우리는 파열 된 비장이 출혈을 늦추기 위해 탐포 네이드를 제공하는 왼쪽 상단 사분면을 포장하고 있습니다. 좋아, 이제이 혈전을 제거하자. 이것을 잡아라, 데이비드. 여기에 손을 넣고 이 모든 것을 꺼내자. 또 다른 큰 부자가 있습니까? 저게 뭐죠? 또 다른 큰 부자? 여기에 약간을 내려 놓아야합니다. 두 팩 더 주세요. 저 아래에 대해 걱정하지 마십시오. 그래. 구두 보드에서-예, 모든 것을하십시오. 자궁, 난소 - 다 봐, 데이비드? 네. 자궁, 나팔관, 난소? 네. 무릎 주세요. 그렇게하기 전에 간 위로 손을 대고 간에 균열이 느껴지는지 확인하십시오. 팔시를 쓰러뜨리시겠습니까? 네. 어쩌면 작고 뒤쪽 ... 좋아, 그러니 포장에 대해 걱정하지 마십시오. 그래. 두 개의 곡선을 가질 수 있습니까? 당신은 여기에 뭔가를 잡았습니다. 나와, 애슐리. 예, 그녀는 거기에 갇혀 있습니다. 보비를 가질 수 있을까요? 그러니 그것들을 내려 놓으십시오. 그렇게... 좋아, 여기서 우리에게 견인력을 좀 주세요, 수아 박사님, 그래서 우리가 그것을 무너뜨릴 수 있습니다. 그런 다음 여러분은 매를 내리고 견인기를 넣으면 노출이 있습니다. 그래서, 예, 그녀는 둔기 외상, 저혈압, 다시 피로 가득 찬 배를 가졌습니다-4 사분면 모두를 포장하십시오. 그런 다음 천천히하고 마취와 대화하고 공격 계획을 세우십시오. 우리는 그것이 그녀의 비장이라는 것을 압니다. 우리는 들어갑니다, 그것은 그녀의 비장입니다. 우리는 그것을 포장하고 나머지 혈액을 대피시킨 다음 이 접착력을 제거했습니다. 당신은 자신에게 조금 더 줄 수 있습니다. 그래서 우리는 자르고, 퍼뜨리고, 자르고, 퍼뜨리고 싶습니다. 1초만 주세요. 좋아, 팔시폼을 내리고 견인기를 넣으십시오. 예? 메츠, 제발? 알겠어요. 그래. 그리고 그 2-0 동점. 당신은 보통 이것을 뒤에 통과하고, 그것은 당신에게 더 많은 길이를 제공합니다. 그래. 오른쪽? 그것을 얻기 위해 거기에 손을 뻗으려고하는 것과는 대조적입니다. 그것을 당신 뒤에 통과 한 다음 당신은 통과하여 시간을 절약하십시오. 매듭을 던지고 넥타이하십시오. 예. 봉합 가위 주세요. 매듭을 자르십시오. 그리고 또 다른 0 넥타이 부탁드립니다. 좋아요. 양카우어로 돌아가세요. 이것은 우리가 환자를 태우지 않도록 Bovie 쓰레기통에 들어가야 합니다. 좋아, 우리는 복부를 열고, 우리의 falciform을 제거하고, 우리는 약간의 노출을 얻을 수 있도록 견인기를 넣고 있습니다. 잘 했어요. 우리는 비장을 포장했습니다. 접힌 파란 수건을 가져갈게요. 접힌 상태로 유지하십시오. 압력 지점을 채우기 위해 이것을 위에 올려 놓으십시오. 좋아, 여기서 더 많은 공간을 확보 할 수 있는지 보자. 보비, 제발? 자, 그럼 여기서 잠깐 가자, 알았지? 그녀의 활력은 괜찮 았습니다. 그녀의 비장은 포장되어 있습니다. 그녀는 둔기 외상을 입었으므로 RP 혈종을 정말 빨리 확인합시다. 그래. 그녀는 잘하고 있기 때문에. 그래서 우리는 다시 대동맥 주위와 IVC 주위 영역 1을 파고 있습니다. 그렇게... 위를 아래로 당기고 간을 당깁니다. 간은 위로, 위는 아래로. 이 견인기는 조금 어렵습니다. 약간의 흡입을 얻으십시오. 나는 명백한 것을 못한다. 네, 거기에 아무것도 보이지 않습니다. 좋아, 인프레임소콜릭으로 가자. 그건... 오, 이것은 아름다운 해부학입니다. 이것 좀 봐, 이거 좋다. 거기에는 아무것도 없어, 계속 움직여 - 큰 부자. 와우, 그녀의 신장은 마치 ... 부동. 바로 저기. 네, 계속 움직여주세요 - 빅 리치. 그래서 구역 2. 아무것도, 그렇지? 마이너스. 좋아, 그냥 시계 방향으로 돌아 다니세요. 영역 3 - 왼쪽 영역 3. 이것은 당신의 장골이 될 것입니다. 따라서 영역 2는 왼쪽 신장이 될 것입니다. 영역 3은 왼쪽 장골입니다. 무? 아니. 좋아요, 수아 박사님, 이걸 가져가세요. 계속 가십시오. 오른쪽 영역 3 - 아무것도? 좋아, 그럼 그것은 단지 후 복막 혈종에 대한 빠른 모습입니다. 아무것도 보이지 않습니다. 아니요. 우리는 구멍을 놓치지 않도록 장을 정말 빨리 실행할 것입니다. 다시 말하지만, 우리는 닫기 전에 이 작업을 여러 번 수행할 것이지만 지금은 명백한 것을 찾기 위해 빠르게 통과할 것입니다. 따라서 십이지장의 긴장 인대 인 Treitz의 인대에서 시작하십시오. 그래서 결장 - 횡행 결장은 가슴 위로 올라가 메조 콜론의 기저부까지 내려갑니다. 그런 다음 창자를 달리기 시작하십시오. 2 인 절차, 우리는 장을 부채질하고, 길을 따라 내강을 착유하고, 장간막의 양쪽을 기저부까지 검사하여 구멍, 혈관 손상, 혈종, 타박상, 정상이 아닌 것을 찾습니다. 그것은 함께 일하고, 전체를 부채질하고, 양쪽을 뒤집는 좋은 일입니다. 그리고 그들은 뒤집고, 뒤집고 있습니다 - 네. 그것은 10cm 세그먼트와 같아야합니다 - 뒤집기. 그래서 뒤집기, 이동 - 뒤집기, 이동 - 뒤집기, 이동입니다. 이제 그녀가 압력을 가하거나 출혈을 일으킨다면 우리는 즉시 비장을 꺼낼 것이지만 분명히 이것을 먼저 할 시간이 있습니다. 당신은 당신에게 건네진 것을 가지고 가십시오. 그러나 당신은 단지 비장을 꺼내고 이것을하는 것에 대해 잘못하지 않을 것입니다. 맞아, 맞아, 맞아. 좋아, 이제 말단 회장에서 - 그래서 우리는 여기서 무엇을 찾을 것인가, 데이비드? 부록. 부록이 있습니다. 의 접힌 부분...? 트레베스, 트레베스의 접기. 트레베스의 뚱뚱한 패드, 또는 트레베스의 접힘. 나무 접힘? 트레브스: T-R-E-V-E-S. 좋아, 이제 우리는 오름차순 콜론을 올라가고 있습니다. 그것은 우리를 위해 멋지고 광택이 있습니다. 그녀는 매우 예쁜 해부학을 가지고 있습니다. 네, 그렇습니다. 우리는 얼마나 운이 좋은가? 그래. 빅 리치, 제발? 자궁. 우리는 가단성을 원합니까 ...? 괜찮아요, 우리가 이것을 끌어 올리고 이것을 다시 밀면...

챕터 4

좋아, 그래서 우리는 초기 탐사를 마쳤고, 비장이 파열되었다는 것을 알고 있습니다. CT 스캔에는 간 열상이 있는데, 우리는 느끼지 못하므로 실제로 임상 적으로 중요하지 않습니다. 우리는 RP 혈종을 확인했습니다. 우리는 창자를 운영했지만 거기에는 아무것도 없습니다. 이제 우리의 공격 계획은이 비장을 꺼내는 것입니다. 따라서 비장에는 세 개의 부착물이 있습니다. 옆으로 당신은 당신의 비장 신장을 가지고 있습니다 - 신장에 비장, 그것들은 무혈관입니다. 열등하게 당신은 당신의 비장 복통을 가지고 있습니다 - 당신은 거기에 하나 또는 두 개의 작은 혈관을 가질 수 있습니다. 따라서 비장 복통은 비장에서 결장입니다. 그리고 우월하게 당신은 당신의 횡격막에 있는 당신의 비장을 가지고 있습니다. 그것은 무혈관입니다. 그래서 당신은 거의 처벌받지 않고 옆으로 발을 취할 수 있습니다 - 열등하게 당신은 혈관을 통제해야합니다. 그리고 우리가 hilum에 도착할 때, 우리는 또한 당신의 짧은 위가있는 위 비장에 대해 걱정해야합니다. 그러나 지금은 이 세 가지 애착을 동원해야 합니다. 우월하게, 측면으로, 열등하게, 우리는 비장을 정중선으로 동원하고, hilum에 도달하고, hilum을 제어 할 수 있습니다 - 나오는 것, 짧은 위, 비장이 양동이에 있습니다. 좋아, 그래서 당신의 목표는 이 비장을 바로 거기에 앉히는 것입니다. 그래서 데이비드, 당신의 직업이 무엇인지 아십니까? 말씀해 보세요. 이쪽으로 오세요. 큰 부자를 잡아라. 여기 해리 위로 올라가서 그에게 약간의 노출을 주십시오. 그 양동이를 가질 수 있습니까? 네. 수아 박사님, 이 중 몇 가지를 하셨습니까? 없음, 이것은 나의 첫 번째입니다. 좋아, 해리 - 이건 ... 이것은 여기 비장에서 나오는 모든 응고입니다. 그래서 여기- 당신은 여기까지 올 것입니다. 휴식이 필요하면 알려주세요. 당신이하는이 부분은 피곤하기 때문입니다. 좋아, 거기 위에? 그와 바꾸고 싶다면 알려줘, 해리. 여기서 더 잘 볼 수 있습니다. 그래. 좋아, 우리는 지금까지 500cc의 혈전을 가지고 있습니까? 그녀는 잘하고 있고, 그녀는 여기서 잘하고 있습니다. 그래. 하지마, 하지마, 그러지 마... 여기서 느낌을 얻고 당신이 무엇을 얻었는지 보자. 그래. 예, 그것은 당신의 손에 무너질 것입니다. 그래서 어디에 붙어 있는지 느낄 수 있겠죠? 음 흠. 그래서 당신이 그것들을 동원할 때 - 그래서 당신의 왼손은 비장 위에 있을 것입니다, 잡고 - 그것을 당신의 정중선 쪽으로 당깁니다. 당신의 오른손이 일을 할 것입니다, 알았죠? 그래. 좋아, 그러니 왼손을 잡아. 그래. 보비와 함께 아니면 원하십니까...? 메츠를 얻으십시오. 좋아, 메츠 제발. 감사합니다.

당신이하고 싶지 않은 것은 신장을 키우는 것입니다. 그래. 그리고 - 네. 그녀는, 그녀가 원하십니까 ...? 그녀는 바닥에 갈 수 있습니다. 네, 저기 흰 선이 보이시나요? 예. 내 장갑을 조심해. 그래. 좋아, 그래서 그것은 - 신장이 내려 갔다 - 당신은 느낀다 - 당신이 신장이 내려 갔다고 느끼는 동안 나는 이것을 여기에서 붙잡을 것이다. 그래. 좋아, 그래서 당신은 신장을 키우고 싶지 않습니다, 그래서 - 우리는 측면 부착을 동원했습니다, 그것은 당신의 비장, 무혈관, 우리가 신장을 내려 놓고 있는지 확인하십시오.

이제 우리는 이러한 열등한 애착을 할 수 있습니다. 저거 보여? 그녀의 TA가 준비되어 있습니까? TA 또는 GIA? 사실, GIA, 죄송합니다. 그 GIA를 열 수 있습니까? 60 또는 80을 원하십니까? 어, 60. GIA 60 주세요. 조금, 조금... 우리는 가질 수 있습니까? 드베이키, 제발. 내가 직각을 맞추기를 원하십니까? 갖고 올게. 직각을 맞출 수 있을까요? 그래. 패스에 2-0 동점. 너무 많아요. 네. 그것을 묶으십시오. 나는 그것을 잡을 것이다. 좋아, 비장을 다시 가져와, 왼손.

자, 이제 당신을 붙잡고 있는 것은 여러분의 우월한 애착입니다. 그래. 우리가 맹목적으로 거기로 돌아가기 전에 내가 여기서 느끼게 해줘. 여기서 느끼게 해주세요. 그래서 당신은 왼손을 잡을 것입니다. 당신은 오른손으로 당겨서 메츠로 잘라 내고, 때때로 거기에 혈관을 느낄 수 있기 때문에 힐룸에 대한 느낌이 있는지 확인해야합니다. 당신은 선박에 가고 싶지 않아, 알았지? 그리고 일단 그 우월한 애착이 내려 오면, 우리는 hilum을 향해 나아갈 수 있고 그것을 통제 할 수 있습니다. 예, 선박이 바로 거기에 있습니다-바로 거기, 알았죠? 여기? 그래서 당신은 얻고 싶어 ... 여러분은 여기에 묶여 있습니다 - 여러분이 얻어야 할 이 밴드가 바로 여기 있는 곳. 1 초만 기다려, 우리가 들어가고있는 짧은 위가 아닌지 확인하십시오. 계속해서 지금 당장 처리받을 수도 있습니다. 좋아, 내가 LigaSure를 사용하길 원하니, 아니면 그냥 묶어두시겠습니까? 그들을 묶어 직각, 직각. 직각을 맞출 수 있습니까? 애슐리, 꺼내. 그래. 그냥 지혈제를 사주세요. 두 번. 좋아, 위벽을 얻지 마라. 그래. 비장쪽으로 속임수. 그래? 메츠, 제발. 메츠. 패스에 묶으십시오. 이것을 그림자에서 벗어나게하십시오, 그래서 나는 당신의 매듭에 걸리지 않습니다. 짧은 위를 조절하는 것이 매우 중요합니다. 이것들을 놓치면 피가 흘립니다. 많이. 그것은 재수술입니다. 자신을 자르십시오. 보통 두세 개가 있으므로 다른 하나를 찾아야합니다. 좋아, 이것을 얻으려고 노력하자 ... 내가 이걸 묶기를 원하니? 표본 쪽인데 나오고 있으니... 좋아, 그래서 우리는 여전히 ... 거기로 당겨, 데이비드. 여기가 위죠? 네, 비장을 향해 속임수를 쓰세요. 그 애착을 내려 놓으십시오. 보비. 드베이키, 제발. 직각. 알겠습니다. 수아 박사에게 패스를 묶으십시오. 자신을 자르십시오. 그래서 우리는 여기서 상류혈관을 통제하고 있을 뿐입니다. 바로 여기. 이것은 꽤 좋아 보입니다. 마른 무릎을 가질 수 있습니까? 고마워 대니. 그것에 대해 걱정하지 마십시오. 직각. 정말 너무 안전 할 수 없습니다. 또 다른 직각. 메츠. 그리고 패스에 2-0 동점, 제발. 내 오른손을 먼저 해라, 그것이 중요한 것이다. 가위. 여기 두 개의 매듭은 괜찮습니다. 그래. 드베이키. 흡입. 드베이키. 다른 직각을 가질 수 있습니까? 나는 비장 쪽에 대해 걱정하지 않고, 나는 단지 우리가 - 머무르는 쪽을 가지고 있는지 확인하고 싶습니다. 옆에 머물기. 메츠. 2-0 동점 부탁드립니다. 그래서 우리는 비장으로 이어지는 모든 혈관을 통제하고 있는지 확인하고 있습니다. 비장은 매우 혈관 기관이며 혈액이 많습니다. 좋아, 쓰레기, 악기, 무릎 패드-발쪽으로 돌아갑니다. 그러니 왼손을 잡으십시오. 거기에 뭐가 있는지 알겠어? 네. 좋아, 당기지 말고 너무 세게 잡아 당기지 마십시오.

그러니 직각을 맞추자. 여기에 남은 것이 많지 않기 때문입니다. 내가 0 묶기를 원하십니까, 아니면 ... 계속해서 표본을 먼저 제거하십시오. 나는 2-0 스틱 넥타이를 가져갈 것이다. 2-0 스틱? 네. V-2에서 0-20을 가질 수 있습니까? V-20의 2-0 실크. 표본이 오고 있습니다. 그리고 표본이 오고 있습니다. 가서 보시겠습니까, 데이비드? 비장 좀 봐? 네. 예. 전달되기 전에? 저기 비장 사진을 찍고 싶을 수도 있습니다. 그래서 어떤 사람들은 두 혈관을 따로 나누어야 한다고 말하는데, 그 이유는 함께 가져가면 AV 누공의 가능성이 있기 때문이지 데이터에 의해 입증되지 않았기 때문입니다. 나는 그것들을 가지고 통제하고 우리는 끝났습니다. 그래. 그렇게... 여기 넥타이가 있습니다. 여기서 하시겠습니까? 드베이키, 제발. 그리고 나는 돌아 다니고 싶다, 그렇지? 예. 좋아, 나는 바늘을 자르고 그 아래에 또 다른 넥타이를하고 싶다. 바늘이 돌아 오는 것은 무료입니다. 바늘 뒤로. 비장이 나왔습니다. 좋아, 이 피의 나머지 부분을 빨아들이자. 빅 리치 주세요. 양동이 있어? 좋아, 지금 거기에 몇 개의 팩을 던져라. 좋아, 비장 포사에 두 팩. 우리는 그것이 가기 전에 비장을 보게 될 것입니다 - 그것은 이미 사라 졌습니까? 아니요, 여기에 있습니다. 그래, 알겠어? 이것은 확실히 며칠 안에 문제가 되었을 것입니다. 비장 캡슐이 찢어졌습니다. 파열 된 것과 같습니다.

그래서 수아 박사님, 우리는 비장 포사에서 모든 것을 통제할 수 있도록 할 것입니다. 그래서 당신은 부리 토를 가져갈 것입니다. 부리 토, 제발? 옆으로 나가면 이것을 자신을 향해 다시 굴릴 것이고 오른손에 Bovie 팁이 있을 것입니다. 긴 보비 팁. 이제 롤백 할 때 무언가를보고 쟈핑합니다. 그래. 그래도 창자를 잽싸게 만들지 마세요, 알았죠? 그래. 그리고 그냥 롤백 - 잽, 잽, 잽 - 롤. 우리는 비장 hilum의 잔해 위, 위의 더 큰 곡률 아래로, 짧은 위가 있는지 확인해야 할 것입니다. 우리는 이것을 여러 번 할 것입니다, 알았죠? 몇 번. 그래서 이제 우리는 비장을 꺼낸 지혈이 있음을 확인하고 있습니다. 이것들은 꽤 건조해 보입니다. 유명한 마지막 단어. 알아요. 유명한 마지막 말, 당신은 단지 우리를 징싱하고 있습니다. 조심해, 우리가 ... 그것은 장이 아니므로 - 또는 위. 췌장입니까? 그것은 췌장입니다. 그래서 당신은 포사를 확인하고, hilum을 확인하고, 모든 인대를 제거한 곳을 확인하고 있습니다. 위의 더 큰 곡률을 잘 살펴보고 짧은 위를 조절했는지 확인하십시오. 당신은 그것들을 그리워하고, 그들은 출혈을 시작합니다 - mmh. 수술실로 돌아갑니다. 좋아, 그래서 우리가 지금까지 한 일 - 우리는 잠시 후에 그것에 대해 이야기 할 것입니다. 출혈이 있는지 확인합시다 ... 꽤 건조해 보입니다. 좋습니다. 여기 당신이 할 일이 있습니다, 알았죠? 해리, 넌 이리로 올 거야. 당신은 모두 당신의 탐험을 할 것입니다, 관개, 그럼 내가 볼게요, 알았죠?

챕터 5

좋아, 처음부터 시작해. 방금 배를 열었습니다. 따라서 외상 개복술의 경우 장을 너무 많이 실행할 수 없습니다. 그리고 나는 약간의 얼굴로 그것을 말합니다. 물론, 그들이 산성, 저체온증, 응고 병증이라면, 우리는 수술실에서 너무 많은 시간을 보내고 싶지 않습니다. 그들은 소생술을 받기 위해 ICU에 도착해야합니다. 그러나 내가 말하려는 요점은 당신이 놓친 부상이 없다고 확신할 수 있을 만큼 모든 것을 충분히 뛰고 싶어한다는 것입니다. 한 바퀴 더 돌겠습니다. 엑스레이를 찍어야 합니까, 아니면 미리 계산했습니까? 우리는 계산했다. 우리는 세었습니까? 그래서 우리는 좋은가요? 우리는 곧 셀 것입니다. 내 말은, 그래서 - 우리는 엑스레이가 필요하지 않습니까? 카운트가 괜찮다면? 그래. 카운트가 괜찮다면. 바라건대 - 내 말은- 우리가 괜찮을 것이라고 생각합니다. 우리는 의무적 인 엑스레이를 할 필요가 없습니다. 아니요. 예. 그래. 네, 지난번처럼 둘입니다. 예. 좋아, 내 차례야? 네. 좋아, 마지막으로 한 번. 그래. 좋아, 창자를 달리자-당신과 나. 내가 당신 편에 서서서, 당신이 이것을 빨리 통해 누군가를 실행할 수 있는 방법을 보여줄 수 있습니다. 그래서 당신은 당신의 훈련생이 Treitz의 인대를 찾도록 합니다. 그래서 그들은 이미 당신에게 근접 할 것입니다, 그렇죠? 그래서 당신은 그들이 거기에 머물게하고 당신은 이것을 따라 안내 할 것입니다 - 그것이 바로 ... 창자를 실행합시다. 그리고 그들은 당신을 따라 잡아야합니다, 그렇죠? 그래서, 내 왼손은 내가 움직일 때 당신의 왼손에 그것을 건네줄 것입니다. 와우, 이것 좀 봐. 이것은 좋은 일입니다. 이것은 좋은 일입니다. 좋아, 말단 회장, 맹장, 맹장. 빅 리치 주세요. 나는 우리가 이쪽에서 그것을 필요로한다고 생각하지 않는다. 또는 실제로, 그것에 대해 걱정하지 마십시오. 나는 이미 동원 된 것과 같다는 것을 안다. 좋아, 다 좋아. 간을 한 번 더. 다이어프램은 괜찮습니다. 남자. 알아요. 이봐, 우리가 S 자 결장을 할 수 없다는 것이 너무 나쁩니다. 알아요, 그녀는 너무 플로피입니다. 그녀는 대장 내시경 검사로 끔찍해야합니다 ... 알아요, 그녀는... 너무 길고 중복되며 모두 플로피입니다. 그녀가 노부인이라면 정말 힘들 것입니다. 좋아, 큰 리치, 제발. 그리고 나에게 몇 개의 부리 토. 이런, 다운되었나요? 바로 그거야. 이것은 췌장입니다. 거기에 손가락을 넣어, 데이비드. 그 고무 같은 것은 췌장입니다. 어 허. 그리고 췌장의 꼬리가 비장에 키스합니다. 그래서 우리는 비장을 꺼냈고, 그것이 우리가 남긴 것입니다. 다른 부리 토주세요. 짧은 위가 거기에 묶여 있습니다. 보통 두세 개가 있습니다 - 우리는 두 개를 가지고 있습니다. 나는 거기에 매달려있는 다른 어떤 그릇도 못한다. 나는 그것을 잠시 후에 얻을 것입니다, 나는 그것을 놓기 전에 더 큰 곡률이 괜찮은지 확인하고 싶습니다. 그래, 여기 뭔가가 있어, 봤어? 우리는 아마도 그 주위에 또 다른 넥타이를 넣을 수 있습니다. 예, 그렇게 할 수 있도록 측면을 바꾸자. 좋아요, 직각을 맞출 수 있을까요? 이 녀석을 잡아. 그래서 우리가 할 일은 ... 그것을 본다. 별도로 해봅시다. 좋아요, 바로 여기 있으니까요. 예. 이것에서 나오고 있습니다 ... 예. 네. 좋아, 2-0 동점을 가질 수 있을까? 2-0 동점? 음 흠. 가위. 나는 그녀에게 그 넥타이를 얻었다. 그러니 그만해, 지금 뭘하고 있는지 볼까? 특히 그런 구멍에 깊숙이 있을 때는 손가락이 아닌 끝 부분에 악기를 전달해야 합니다. 그래. 오, 이렇게? 네, 그런 다음 팁을 아래로 당깁니다. 네, 맞습니다. 기분이 어땠을까요? 좋다. 마른 무릎을 꿇을 수 있습니까? 이 췌장이 여기 있습니까? 그렇게 생각해요. 그것은 췌장입니다. 그것은 여전히-그것은 조금 더 일찍 흐릿했습니다. 우리는 그 슬러리의 일부를 얻을 것입니다. 그래, 서지셀 아니면 뭔가? 수르지플로 물건... 오, 서지셀. 플로씰? 너희들이 뭐라고 부르든간에. 플로씰이 있나요, 앨리? 긴 DeBakey.그냥 우리가 그것을 가지고 있는지 확인하십시오. 보비? 이거, 아니면...? 아니, 난 그냥 여기를 살펴보고 있었다. 이걸 벗거나...? 아니. 그냥 놔두세요? 그대로 두겠습니다. 그래. 거기에 무릎 패드를 놓습니다. 긴장을 풀 수 있습니다, 데이비드. 해리, 하고 싶어? 보여 드릴 수 있습니다. 그래서 바로 여기에 있습니다. 네. 모든 게? 그냥 밀어 넣어야 할까요, 아니면...? 그냥 거기에두고 그냥 그의 포사로 다시 떨어지게하십시오. 그래. 당신은 그것을 가지고 있습니까? 네, 창자를보고 있습니다. 좋아, 떨어 뜨리자. 당신은 물건을 가지고 있습니까? 좋은. 좋습니다. 한 방울 더 있습니다. 이것에 대해 걱정하지 마. 모든 것을 해부학 적 위치에 놓으십시오. 그래. 장이 꼬이지 않았는지 확인하십시오. 이것은 맹장입니다. 오멘텀 다운.

챕터 6

좋아, 그래서 우리는 폭행으로 인해 복부에 둔기 외상을 입었고, 외부 병원에서 비장 부상으로 외부 병원에서 저혈압을 보였다고합니다. 그녀는 정상 혈압에 도착했습니다. 우리는 외부 병원에서 찍은 그녀의 이미지가 그녀를 어떻게 처리할지에 대한 임상 결정을 내리기에 적합하지 않았기 때문에 반복 CT 스캔에서 비장 손상을 확인했습니다. 그녀를 수술실로 데려와 정중선 절개, 약 1리터의 혈액과 혈전을 대피시키고 비장 절제술을 시행했지만 다른 부상을 발견하지 못했으며 이제 우리는 곧 문을 닫을 것입니다. 췌장 절제술에 대한 몇 가지 임상 진주 - 세 가지 부착물이 있습니다. 당신은 당신의 측면 부착물을 가지고 있습니다, 그것은 비장 인대, 즉 무혈관입니다. 당신의 열등한 애착은 당신의 비장이며, 거기에 하나 또는 두 개의 혈관이있을 수 있습니다. 그리고 당신의 상사는 무성 인 비장입니다. 그래서 그것들은 비장을 정중선으로 가져오기 위해 동원해야 하는 세 가지 부착물입니다. 비장이 왼쪽 상단 사분면에 위치하기 때문에 필수적입니다. 당신은 그 구멍 깊숙이 들어갈 수 없습니다. 그래서 그것을 중간 선으로 동원하십시오. 일단 당신이 그것을하면, 당신은 두 가지 일을합니다 : 그것은 비장에 대한 당신의 혈관 구조 인 hilum을 제어 한 다음 위 비장 인대 인 짧은 위를 조절하는 것입니다. 거기에는 두세 척의 배가 있습니다. 그렇게하면 비장이 나옵니다. 지혈을 확인하고 모든 것을 해부학 적 위치로 되돌린 다음 닫습니다. 이 비장 절제술에 참여해 주셔서 감사합니다. 감사합니다.

챕터 7

좋아, 브리핑하기에 좋은 시간이야, 우리 모두 준비 됐어? 수행 된 실제 절차 : 탐색 적 개복술 및 비장 절제술. OR 전체 엑스레이 필요: 아니요. 상처 분류 : II. 절개 폐쇄 : 깊고 표면적 인 층. 표본: 비장 - 라벨이 붙어 있습니까? 예? 박사라고 적혀 있고, 저기 있어요. EBL은 1.2입니다 - 양동이에 1.8 L. 1.2와 혈액과 응고가 추가로 500-600입니다. 1.8? 1.8 엘. 1.8 엘. 괜찮아. 그리고 두 단위의 혈액을 받았고 두 단위가 더 왔습니다. 예. 복부 250 개, 결정질 1.5 개. 그리고 소변은? 약 100. 약 100, 좋아, 내가 가져갈게. 항생제, 박사님? 수술 후 항생제 - 아니요,하지만 그녀는 어느 시점에서 비장 절제술 백신이 필요합니다. 수술 후 폴리 - 폴리가 나옵니다. VTE : 필요하지 않습니다. 오, 알았어. VTE가 없습니까? 예, 그녀를 걷게하십시오. 그래. 나는 다른 남자의 페리 옵을 계속했다. . . 좋아요. VTE 예방 - 계속 진행하십시오. 폴리가 나오고 OG 튜브가 나옵니다. 상처 치료 : 드레싱을 할 것입니다. 회복: PACU. 다른 건 없나요, 회복? 아니요. ID 밴드가 있습니까? 예상 퇴원 날짜? 4 일이라고 가정 해 봅시다. 4 일, 알았어. 외과 의사 : 윌리엄스. 좋아요, 문제가 있습니까? 문제 없음. 문제 없어요.