Laparotomía exploratoria y esplenectomía para la ruptura del bazo después de un traumatismo por fuerza contundente

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Brian Williams. Soy profesor asociado de traumatología y cirugía de cuidados intensivos en la Universidad de Chicago, y es... Creo que son como las cuatro de la mañana del sábado. Acabamos de terminar otro caso de trauma. Esta fue una esplenectomía, otro caso clásico de trauma - traumatismo cerrado en el abdomen. Nuestro paciente fue agredido y enviado a nosotros desde otro hospital. Tenía una laceración esplénica de grado IV en su tomografía computarizada y de forma intermitente estaba hipotensa. También encontramos mucha sangre en su escaneo, Así que esa combinación de hallazgos fue más o menos obligatoria que le hicieran una laparotomía. Un traumatismo contundente, hipotenso, una lesión esplénica conocida, así como sangre en su escaneo. Así que la llevamos al quirófano, se le practicó una laparotomía exploratoria, que comienza con una incisión en la línea media, evacua toda la sangre que estaba en el abdomen, se empaquetó donde estaba su bazo, y luego hicimos nuestra exploración, no encontró otras lesiones, Así que nos pusimos a trabajar en el bazo. Por lo tanto, extirpar el bazo implica Derribando tres archivos adjuntos. Ahí está tu apego lateral, que es el ligamento esplenorenal. Inferiormente, el ligamento esplenocólico, y superiormente hay un ligamento esplenofrénico. Ahora sus ligamentos laterales y superiores están avasculares. Su ligamento inferior tiene uno o dos vasos en ellos. Así que quitas esos ligamentos, y la gran cosa que quieres hacer es movilizar el bazo desde muy arriba en el cuadrante superior izquierdo hasta la línea media. Una vez que esté en la línea media, puedes ir a trabajar y controlar los vasos hiliares, controlar su vasos gástricos cortos y extirpar el bazo. Ahora bien, ¿por qué es importante? Los vasos hiliares, por supuesto, que quieres controlar la arteria y la vena esplénicas. Y sus gástricos cortos son los pequeños vasos que se unen desde el estómago hasta el bazo, y si no los controlas, Cuando haya terminado con su operación, Vas a tener mucho más sangrado. Entonces, los pasos clave aquí: movilizarse a la línea media derribando el esplenorenal, que es lateral; esplenofrénica, que es superior; y esplenocólico, que es inferior. Llegar a la línea media, controlar los vasos hiliares, Controla tus gástricos cortos, el bazo en el cubo. Gracias. Dr. Brian Williams, Universidad de Chicago.

CAPÍTULO 2

Así que chicos, vamos a repasar el examen FAST de este paciente con una rotura esplénica. Y al principio, nuestra profundidad es un poco demasiado profunda, ¿verdad? Debido a que estamos imaginando mucho más allá del órgano de interés, ¿Cuál es nuestro riñón y nuestro hígado, verdad? Y es un poco brillante, ¿verdad? Así que la ganancia es un poco alta. Y luego, obviamente, vamos a ajustar nuestra profundidad hacia abajo, Como puedes ver aquí, ¿verdad? Lo que trae ese riñón y el hígado más enfocado. Y luego, en la siguiente vista, lo que hacemos es, de alguna manera, Ajusta la ganancia hacia abajo para que ahora todo sea un poco más oscuro y no exagerado ni súper brillante y blanco. Y verás el riñón, verás el hígado, y en la zona que, ya sabes, se conoce como la bolsa de Morison, que es el espacio potencial entre los dos como el riñón es retroperitoneal, y recuerde que el hígado es intraperitoneal. Y eso, por cierto, es como uno de esos mitos Te lo dicen en la escuela de medicina, ¿verdad? Que hay una bolsa, cuando realmente, si lo piensas, si esto es el peritoneo, el riñón es retroperitoneal, y el hígado es intraperitoneal, y es solo el reflejo, cuando el paciente está en decúbito supino, del riñón sobre el que descansa el hígado, ¿verdad? Y así, cuando sientes líquido en el vientre, en el peritoneo, todo lo que estás haciendo es levantar eso y separar el hígado del riñón. Realmente no eres como llenar cualquier espacio, El espacio es el peritoneo. Pero, ya sabes, a menudo si tienes este punto de vista, Es difícil identificar ese fluido, ¿verdad? Porque quiero decir que es bastante sutil, ¿verdad? Pero si lo piensas gravitacionalmente, Esta es la cabeza del paciente, este es el pie del paciente, ¿verdad? Este es el lado derecho del paciente, y este es hacia abajo y hacia el lado izquierdo. La forma en que sostenemos la sonda con el indicador hacia la cabeza del lado derecho del paciente, Entonces, si tomas tu sonda y la derribas hacia la punta inferior del hígado, que es lo que hacemos aquí, Puedes ver el área más dependiente de la gravitación Y encontrarás el líquido libre, ¿verdad? Porque se llenará aquí y luego volverá a rastrear en esa dirección porque este es su pie y aquel su cabeza, ¿no? Así que, bonita imagen ahí. Y entonces se puede decir que el líquido libre realmente causa como ángulos agudos, ¿verdad? Como si ese fuera un ángulo bastante agudo, mientras que nada en tu cuerpo realmente tiene eso, todo está un poco redondeado. Si está en una estructura vascular, será lineal, pero no será triangular ni nítido. Y si está en la vejiga o si está en el corazón, Todos ellos tienen bordes redondeados, ¿verdad? Como si ninguna de esas cámaras llegara a ángulos súper agudos, ¿verdad? Pero ese es el sello distintivo del líquido libre es negro, anecoico, y básicamente te está dando un ángulo agudo en alguna parte, ¿verdad? Y luego pasamos a la vista de la pelvis E inmediatamente encontramos una tonelada de líquido anecoico, ¿verdad? Por lo tanto, nunca debería tener tanto líquido libre en la pelvis, y estas esquinas afiladas aquí, Esto no puede ser la vejiga, ¿verdad? La vejiga es trigonal, tiene bordes suaves y redondeados, No es tan nítido. Y a medida que avanzamos, parece ser su útero Y esa es su vejiga volviendo a la vista. Y luego, si hacemos un sagital/longitudinal, donde colocamos el indicador hacia la cabeza del paciente, Tenemos una gran alineación. Así que la cabeza, los pies, los superiores, los profundos y los inferiores, Y básicamente vemos que hay fluido Todo el camino alrededor del útero, ¿verdad? Así que tienes vejiga, líquido libre y luego útero. Y luego hay líquido básicamente detrás del útero en la bolsa rectangular de Douglas, que es donde cabría esperar en una mujer, mientras que En el hombre, se espera que esté directamente detrás de la vejiga. No lo vas a ver directamente entre la vejiga Y el útero, lo van a ver alrededor del útero y sobre todo posterior. Y de nuevo, algunos ángulos agudos, ¿verdad? Podemos convencernos a nosotros mismos de que eso Se convierte en un triángulo, ¿verdad? Así que, de nuevo, ¿verdad? Como triangular, ¿verdad? Todo el líquido libre suele ser puntiagudo. Negro y puntiagudo es líquido libre. Y este es el cuadrante superior izquierdo, y no obtenemos Una gran vista del bazo. Tenemos una buena vista del riñón, ¿verdad? Pero el bazo entra y sale, lo cual no es impactante, ¿verdad? Porque si este es su bazo, justo por aquí, ¿verdad? Entonces sabemos que ese bazo se rompió, ¿verdad? Así que sabíamos que había daño en el bazo y no fue así Va a tener una anatomía normal, ¿verdad? Pero puedes verlo aquí mismo en el borde entre la punta inferior del bazo y el riñón que tiene líquido negro libre. No es mucho, lo que uno pensaría que sería sorprendente porque es el cuadrante superior izquierdo, Así que piensas que habría más. Pero si miras a lo largo del borde esplénico aquí, hay algunas pequeñas cantidades de líquido, Y puedes ver, ¿verdad? Fluido libre, ángulo agudo, negro, ¿verdad? Así son las cosas. Y entonces- No hice su punto de vista subxifoide solo porque ella era tan peritonítico y sensible, así que seguí adelante y lo hice el paraesternal largo para evaluar el espacio pericárdico, y no había fluido, como debíamos haberlo hecho. un derrame pericárdico debería salir por aquí, a lo largo del borde inferior posterior, por encima de la aorta torácica descendente. Luego hicimos sus espacios pulmonares, mantuvimos la misma sonda Solo para mantenerlo rápido, disminuyó la profundidad, ¿verdad? Para permitirnos ver mejor ese deslizamiento pleural. Y luego ayudó a eso con un modo M, ¿verdad? Para obtener nuestro letrero de la orilla del mar, que es lineal en la parte superior, granulado en el fondo, por lo que la orilla del mar siempre es buena. Y si recibes el letrero de código de barras, eso es malo. Pero hay que recordar si se trata de un código de barras a la izquierda y están intubados, podrían ser mantenidos, Por lo tanto, no significa que tengan un neumotórax. Lo que realmente quieres es un punto pulmonar, que no vemos tan a menudo, o atrapar tan a menudo aquí a veces porque ya estamos colocando tubos torácicos tan rápido cuando sabemos que el paciente tiene un traumatismo penetrante, Y sabes que tienen un neumotórax porque son ya como si se derramara sangre por ese lado. Pero si tienes, básicamente, un código de barras hasta el final y luego obtienes tiras de cada uno, Eso significa que tienes la sonda justo donde está el pulmón se infla como si estuviera en el modo M y luego fuera del modo M, y en el modo M y fuera del modo M, y eso es lo más sensible y específico y tiene un valor predictivo positivo del 100%, así que es una gran señal para encontrar, a la izquierda o a la derecha, porque te dice que hay un neumotórax. Y este es el lado izquierdo, también tenía deslizamiento pulmonar.

CAPÍTULO 3

Bien, entonces nuestra paciente aquí era una mujer trasladado desde un hospital externo, Según los informes, fue agredida y pisoteada en el abdomen. El informe del hospital, que ella estaba hipotensa, la tomografía computarizada mostró una laceración esplénica con un poco de sangre en el vientre, la trasladó aquí, Tenía sistólicas de más de 120, en ruta y desde entonces Llegó aquí y sus imágenes no eran óptimas. Así que repetimos su tomografía computarizada, que confirma un grado IV laceración esplénica, así como laceración hepática de grado I/II con la barriga llena de sangre. Así que vamos a hacer una laparotomía exploratoria con un plan para sacarle el bazo. Y veremos qué más encontramos. Incisión. Justo al lado del umbo. Muy bien, así que el sangrado de la sub-q es una buena señal. ¿Se puede controlar primero esa hemorragia? Bovie y un Poole. Tenemos tiempo, así que controla todo eso Antes de empezar a bajar por el sub-q. Muy bien, así que ella, ya que no se está estrellando, Estamos viendo el vientre lleno de sangre. Vamos a abrir toda la incisión a lo largo de todo el tiempo Su longitud primero, antes de entrar, soltar el taponamiento. Antes de hacerlo, nos aseguramos de notificar a la anestesia que: Eso está a punto de suceder, así que están preparados. Lo quieres todo abierto hasta la fascia hasta el final? Sí. Bueno, ya sabes, ella también tiene TXA, No estoy seguro de si lo sabías. Sí, lo hizo. Rasguño de Bovie, por favor. Aquí abajo también. Veamos aquí - extra. No está tan mal, así que sigue adelante y límpialo De esa manera, con esa disección contundente. Encuentra tu línea media. Muy bien, mira, encuentra tu línea media junto al umbo. Creo que lo has entendido lo suficientemente profundo. Muy bien, estamos lanzando el taponamiento aquí en un minuto. Muy bien, ya que conocemos al paciente tiene la barriga llena de sangre, estamos metódicamente bajando a la fascia de la línea media. Antes de abrir la fascia y soltar el taponamiento, Avisamos a la anestesia para que puedan estar preparados si ella descarga su presión y ellos necesitan intervenir. ¿Quieres hacer un dedo? ¿Estamos completamente adentro o es esta fascia? Está de moda. Bien. Ya sabes, a veces está bien ir preperitoneal en casos como este, si son hipotensos, pero ella ha estado bien durante un par de horas. El abdomen está abierto. Así que acabamos de ser informados por la anestesia que su presión está bien, sus gases están bien, Por lo tanto, es importante que mantengamos una comunicación continua a ambos lados de la cortina durante el caso. Oh, tenemos mucho espacio. ¡Hombre, mira todo eso! Coge el cuchillo y abre a ese chico malo. Cuchillo hacia atrás. Debido a que vamos a estar aquí arriba, definitivamente necesitamos tanto espacio como sea posible arriba como podamos. Tengo tu cuchillo para ti. El cuchillo está en su bandeja. Gracias. Así que soltamos el taponamiento y su presión funcionó bien. MAP del 97, sistólica en los años 130. Está bien, ábrete, ábrete aquí abajo. Muy bien, necesitamos un cubo aquí, por favor. Y un tonto de Poole. Protección de la vejiga allá abajo, Dr. Suah? Sí. Bien. Bien, ¿podemos tener un montón de paquetes, por favor? Ábreme esto un poco más. Tonto de Poole. Bien, estamos empacando el cuadrante superior derecho. Oh, iba a hacer la izquierda, ¿está bien? La izquierda, eso es lo que quise decir. Bien. Mi derecha, la izquierda del paciente. Un paquete. Dos paquetes, así que ahora mismo estamos empacando el cuadrante superior izquierdo donde el bazo roto es para proporcionar un poco de taponamiento - Tres paquetes en - taponamiento para ralentizar el sangrado. Muy bien, ahora vamos a sacar estos coágulos. Aguanta esto, David. Metamos las manos aquí y saquemos todo esto. ¿Tienes otro gran rico? ¿Qué es eso? ¿Otro gran rico? Necesito poner algunos aquí. Dos paquetes más, por favor. No te preocupes por ahí abajo. Bien. En sus tableros orales, sí, hagan todo eso. Útero, ovarios, ¿ves todo eso, David? Sí. ¿Útero, trompas de Falopio, ovarios? Sí. Muy bien. Vueltas, por favor. Antes de hacer eso, pasa la mano sobre el hígado, vea si puede sentir alguna grieta en el hígado. ¿Quieres acabar con falci? Sí. Tal vez como un pequeño, posterior... Muy bien, así que... No te preocupes por empacar eso. Bien. ¿Puedo tener dos curvas... Estás atrapado en algo aquí. Sal de aquí, Ashley. Sí, está un poco atrapada ahí. ¿Podemos tener el Bovie, por favor? Así que quítalos. Así que... Muy bien, denos un poco de tracción aquí, Dr. Suah, Así que podemos eliminar eso. Entonces ustedes pueden bajar su falciforme, Coloque el retractor, entonces tenemos exposición. Así que, sí, tenía un traumatismo contundente, hipotenso, De nuevo con el vientre lleno de sangre, empaca los cuatro cuadrantes. Luego disminuya la velocidad, hable con la anestesia, Haz tu plan de ataque. Sabemos que es su bazo. Entramos, es su bazo. Lo hemos empacado, hemos evacuado el resto de la sangre, y quitar esta adhesión. Puedes darte un poco más. Así que queremos cortar, esparcir, cortar, esparcir. Dame un segundo, por favor. Muy bien, quita el falciforme, pon tu retractor. ¿Sí? ¿Metz, por favor? Entiendo. Bien. Y esos empates 2-0. Por lo general, solo pasas esto por detrás, Y te da más longitud. Bien. ¿Derecha? En lugar de tratar de Estira la mano hacia atrás para conseguirlo. Pásalo detrás de ti y luego pasas, Ahórrate algo de tiempo. Haz el nudo y luego átalo. Sí. Tijeras de sutura, por favor. Corta en el nudo. ¿Y otro 0 empate, por favor? Está bien. Volvamos al Yankauer, por favor. Esto tiene que ir a nuestro contenedor Bovie para no quemar a nuestro paciente. Bien, tenemos el abdomen abierto, tenemos nuestro falciforme eliminado, estamos poniendo nuestro retractor para que podamos obtener algo de exposición. Aquí tienes. Tenemos el bazo empacado. Llevaré una toalla azul doblada, por favor. Manténgalo doblado. Colócalo en la parte superior para rellenar tus puntos de presión. Muy bien, vamos a ver si podemos conseguir un poco más de espacio aquí. ¿Bovie, por favor? Bien, hagamos una pausa aquí, ¿de acuerdo? Sus signos vitales han estado bien. Su bazo está empacado. Tiene un traumatismo contundente, así que sigamos adelante y comprobar si hay hematomas de RP muy rápido. Bien. Porque lo está haciendo bien. Así que estamos cavando en la zona uno, que de nuevo, es la periaórtica y peri-IVC. Así que... Tira hacia abajo del estómago, tira hacia arriba del hígado. Hígado arriba, estómago abajo. Es un poco difícil con este retractor. Consigue un poco de succión. No veo nada obvio. Sí, no veo nada allí. Bien, vayamos a encuadresocólico. Eso fue... Ooh, esta es una hermosa anatomía aquí. Mira esto, esto es bonito. No hay nada allí, sigue moviéndote, gran Rich. Vaya, su riñón es como... Flotante. Justo ahí. Sí, sigue moviéndote, gran Rich. Así que la zona dos. Nada, ¿verdad? Negativo. Muy bien, solo da la vuelta en el sentido de las agujas del reloj. Zona tres - zona tres izquierda. Estas serán tus ilíacas. Así que la zona dos sería el riñón izquierdo. La zona tres serían las ilíacas izquierdas. ¿Nada? No. Muy bien, Dr. Suah, tome esto. Sigue dando la vuelta. Zona tres a la derecha: ¿nada? Muy bien, eso es solo un vistazo rápido hematomas retroperitoneales, ¿de acuerdo? No veo ninguno. No. Vamos a defecar muy rápido, para asegurarnos de que no se nos escapa ningún agujero. De nuevo, lo haremos varias veces antes de cerrar, sino solo un paso rápido ahora buscando algo obvio. Así que empieza por el ligamento de Treitz, el ligamento suspensorio del duodeno. Así que el colon transverso sube y se extiende el pecho, hasta la base del mesocolon. A continuación, comience a defecar. Procedimiento para dos personas, abrimos el intestino, ordeñando el lumen a lo largo del camino, y examinando ambos lados del mesenterio hasta su base, buscando agujeros, lesiones vasculares, hematomas, contusiones, cualquier cosa que no sea normal. Es un buen trabajo trabajar juntos, mantener Se desplegó todo el camino, volteando ambos lados, sí. Y están volteando, volteando, sí. Debería ser como un segmento de 10 cm, voltear. Así que es voltear, moverse, voltear, moverse, voltear, moverse. Ahora bien, si ella estuviera descargando su presión o sangrando, Sacaríamos ese bazo de inmediato, pero Está claro que tenemos tiempo para hacerlo primero. Simplemente vas con lo que te dan. Pero no se le reprocharía simplemente sacando el bazo y luego haciendo esto. Correcto, correcto, correcto. Muy bien, ahora en el íleon terminal... Entonces, ¿qué vamos a encontrar aquí, David? El apéndice. El apéndice está ahí. ¿El pliegue de...? Treves, pliegue de Treves. Almohadilla de grasa de Treves, o el pliegue de Treves. ¿Pliegue de árboles? Temblores: T-R-E-V-E-S. Muy bien, ahora estamos trabajando a nuestro camino por el colon ascendente. Es agradable y brillante para nosotros. Tiene una anatomía muy bonita. Sí, lo hace. ¿Qué suerte tenemos? Bien. ¿Grandes ricos, por favor? Útero. ¿Queremos un maleable...? Está bien, si sacamos esto a colación, y empujar esto hacia atrás...

CAPÍTULO 4

Muy bien, así que lo hemos hecho Nuestra exploración inicial, saber que el bazo está roto. En la tomografía computarizada, hay algunas laceraciones hepáticas, que no vemos por lo que no son clínicamente significativos. Comprobamos si había hematomas de RP, no había nada. Hemos recorrido el intestino, no hay nada. Así que ahora nuestro plan de ataque es sacar este bazo. Por lo tanto, el bazo tiene tres inserciones. Lateralmente tiene su esplenorenal - bazo a riñón, Esos son avasculares. Inferiormente, usted tiene su esplenocólico - usted puede tener una o dos embarcaciones pequeñas allí. Y superiormente tienes que - Entonces, esplenocólico es bazo a colon. Y superiormente tienes tu esplenofrénica, que es a tu diafragma. Eso es avascular. Así que puedes tomar una pata lateralmente impunemente, superiormente... Inferiormente, hay que asegurarse de controlar los vasos. Y cuando llegamos al hilum, también tenemos que preocuparnos por el gastrosplénico, que es donde está tu corto gástrico. Pero por ahora necesitamos movilizar esos tres vínculos. Superior, lateral e inferiormente, De esa manera podemos movilizar el bazo hacia la línea media, llegar al hilio, controlar el hilio, que sale, gástrico corto, el bazo está en el cubo. Muy bien, así que tu objetivo es conseguir este bazo sentado allí porque ahora mismo está muy atrás donde no te está haciendo ningún bien. Así que, David, ¿sabes cuál va a ser tu trabajo? Dime. Acércate por este lado. Hazte con un gran Rich. Sube encima de Harry aquí, y darle algo de exposición. ¿Puedo tener ese cubo? Sí. Dr. Suah, ¿cuántas de estas ha hecho? Ninguno, este es el primero. Está bien, Harry, esto va a ser un... Todo esto es solo un coágulo que sale del bazo aquí. Así que aquí, vas a estar tirando aquí. Si alguna vez necesitas descansar, házmelo saber, ¿de acuerdo? Porque esta parte que estás haciendo se vuelve agotadora. Bien, ¿allá arriba? Si quieres cambiar con él, házmelo saber, Harry. Puedo ver mejor aquí. Bien. Bien, hasta ahora hemos salido por ahí, No sé, ¿500 cc de coágulo? Lo está haciendo bien, lo está haciendo bien aquí arriba. Bien. No, no, no dejes que eso... Déjame tener una idea aquí y ver lo que tienes. Bien. Sí, eso se va a desmoronar en tu mano, en serio. Así que puedes sentir dónde está unido, ¿verdad? Mm hmm. Así que cuando los movilizas... Así que tu mano izquierda va a estar sobre el bazo, sosteniendo... tirando de él hacia la línea media. Tu mano derecha va a hacer el trabajo, ¿de acuerdo? Bien. Muy bien, así que toma tu mano izquierda. Bien. ¿Con el Bovie o quieres...? Consigue un Metz. Está bien, Metz, por favor.

Gracias. Lo que no quieres hacer ¿Es traer el riñón, de acuerdo? Bien. Y, sí. ¿Quiere ella, quiere que lo haga...? Es posible que se vaya al suelo. Sí, ¿ves la línea blanca allí? Sí. Cuidado con mi guante. Bien. Muy bien, así que eso es, el riñón está abajo, Uds. sienten. Voy a sostener esto aquí mientras tú Siente que el riñón está caído. Bien. Bien, entonces no quieres sacar el riñón, así que... hemos movilizado el apego lateral, esa es tu esplenorenal, avascular, Asegúrate de que estamos dejando el riñón abajo.

Ahora podemos hacer estas inserciones inferiores, esplenocólicas. ¿Lo ves? ¿Tienes su asistencia técnica lista? ¿TA o GIA? En realidad, GIA, lo siento. ¿Puedes abrir ese GIA? ¿Quieres un 60 u 80? Digamos, 60. GIA 60, por favor. Un poquito, poquito... ¿Podemos tener un...? DeBakey, por favor. ¿Quieres que le ponga un ángulo recto? Lo conseguiré. ¿Podemos tener un ángulo recto, por favor? Bien. Empate 2-0 en un pase. Eso es demasiado. Sí. Ata eso. Lo sostengo. Bien, recupera el bazo, mano izquierda.

Bien, ahora son tus apegos superiores que te están sosteniendo aquí. Bien. Solo déjame sentir aquí antes de que Empieza a ir a ciegas allí. Déjame sentir aquí. Así que vas a tomar tu mano izquierda. Vas a tener que tirar hacia arriba a tu mano derecha, recortando con tu Metz, De vez en cuando, asegúrate de que te sientes para el hilio porque puedes sentir los vasos allí. No quieres llegar a los barcos, ¿de acuerdo? Y una vez que esos apegos superiores caen, podemos abrirnos camino hacia el hilio y controlarlo. Sí, las vasijas están justo ahí, justo ahí, ¿de acuerdo? ¿Aquí? Así que quieres conseguir... Estás atado aquí arriba, donde está esta banda justo aquí que necesitas conseguir. Espera un segundo, asegúrate de que esos no sean los gástricos cortos en los que nos estamos metiendo, que están justo ahí. Bien podría seguir adelante y obtener los que están atendidos ahora mismo. Bien, ¿quieres que use el - ¿Un LigaSure o simplemente atarlos? Átalos, así que en ángulo recto, en ángulo recto. ¿Puedo tener un ángulo recto, por favor? Ashley, sácalo de ahí. Bien. Solo tráeme un hemostático. Por dos. De acuerdo, no te pongas la pared gástrica. Bien. Hacer trampa hacia el bazo. ¿Bien? Metz, por favor. Metz. Empate en un pase. Saca esto de la sombra, para que no esté atrapado en tu nudo. Por lo tanto, es muy importante controlar los gástricos cortos. Si se pierden, sangran. Mucho. Eso es una reoperación. Córtate. Por lo general, hay dos o tres, así que tenemos que Encuentra el otro allí. Bien, tratemos de conseguir esto... ¿Quieres que ate este? Es el lado del espécimen, está saliendo, así que... Muy bien, así que todavía... Detente ahí, David. Esto es estómago justo aquí, ¿verdad? Sí, así que haz trampa con el bazo, sí. Quita ese archivo adjunto. Bovie eso. DeBakey, por favor. Ángulo recto. Bien, entendido. Empate en un pase al Dr. Suah. Córtate. Así que solo estamos controlando la vasculatura superior aquí. Aquí mismo. Esto se ve bastante bien, casi lo tengo. ¿Podemos tener una vuelta en seco? Gracias Danny. No te preocupes por eso. Ángulo recto. Realmente no puede ser demasiado seguro. Otro ángulo recto. Metz. Y empate 2-0 en un pase, por favor. Primero hago mi mano derecha, esa es la importante. Tijeras. Dos nudos aquí está bien, está saliendo. Bien. DeBakey. Succión. DeBakey. ¿Podemos tener otro ángulo recto, por favor? No estoy preocupado por el lado del bazo, solo quiero hacer que tengamos el... ¿Te quedas de lado? Permanecer al lado. Metz. Empate 2-0, por favor. Así que solo nos estamos asegurando de que estamos obteniendo todos los buques controlados que conducen al bazo. El bazo es un órgano muy vascular, mucha sangre. Bien, basura, instrumentos, almohadillas para el regazo, de vuelta a los pies. Así que toma tu mano izquierda. ¿Ves lo que tienes ahí? Venga, sí. Está bien, no tires, no tires demasiado fuerte.

Así que pongamos un ángulo recto, por favor. Porque aquí no queda mucho. ¿Quieres que lo ate 0, o... Adelante, quítate el espécimen primero. Me quedo con un empate 2-0 en el palo. ¿Un palo de 2-0? Sí. ¿Puedo tener un 2-0 en un V-20? Un 2-0 de seda en un V-20. Viene el espécimen. Y tengo un espécimen en camino. ¿Quieres ir a echarle un vistazo, David? ¿Un vistazo al bazo? Sí. Sí. ¿Antes de que se haga pasar? Es posible que todos quieran obtener una imagen del bazo, Allí. Entonces, algunas personas dicen que deberías dividir los dos vasos por separado, porque si los tomas juntos es una posibilidad de fístula AV, No ha sido confirmado por los datos. Simplemente los tomo y los controlo Y hemos terminado. Bien. Así que... Aquí está tu corbata. ¿Quieres hacerlo aquí? DeBakey, por favor. Y quiero dar vueltas, ¿verdad? Sí. Muy bien, voy a cortar la aguja y luego Quiero hacer otra corbata debajo de esa. La aguja vuelve, es gratis. Aguja hacia atrás. El bazo está fuera. Muy bien, chupemos el resto de esta sangre. Grandes ricos, por favor. ¿Tienes nuestro cubo? Muy bien, tira un par de paquetes allá arriba ahora, sólo por ahora. Muy bien, dos paquetes en la fosa esplénica. Veremos el bazo antes de que se vaya. ¿Ya se ha ido? No, está aquí. Así que sí, ¿ves? Esto definitivamente habría ha sido un problema en un par de días. La cápsula esplénica está desgarrada. Es como una ruptura.

Así que Dr. Suah, vamos a asegurarnos de que tenemos todo controlado en la fosa esplénica. Así que te vas a llevar el burrito. ¿Burrito, por favor? Va a estar muy fuera lateralmente, vas a Vuelve esto hacia ti, vas a tener la punta Bovie en la mano derecha. Punta larga de Bovie. Ahora, mientras lo estás rodando hacia atrás, Ves algo, lo eliminas. Bien. Sin embargo, no destruyas el intestino, ¿de acuerdo? Bien. Y simplemente retrocederlo. zap, zap, zap - rodar. Vamos a tener que llegar hasta el final sobre el remanente del hilio esplénico, por la curvatura mayor del estómago, Asegúrate de que tenemos los gástricos cortos. Vamos a hacer esto varias veces, ¿de acuerdo? Un par de veces. Así que ahora estamos confirmando que tenemos hemostasia donde nos sacamos el bazo. Estos se ven bastante secos. Últimas palabras célebres. Lo sé. Últimas palabras célebres, Solo nos estás maldiciendo. Cuidado, asegúrate de que no estamos... Eso no es intestino allí, así que, o estómago. ¿Es el páncreas? Eso es el páncreas. Así que estás revisando la fosa, estás revisando el hilio, estás comprobando dónde has bajado todos tus ligamentos, es decir, ligamento esplenocólico, frénico y esplenorenal. Echando un buen vistazo a la curvatura mayor del estómago, asegúrate de que tienes tu Gástricos cortos controlados. Te los pierdes, empiezan a sangrar, mmh. Volvamos al quirófano. Muy bien, lo que hemos hecho hasta ahora... Hablaremos de eso en un minuto, aquí. Asegurémonos de que Tenemos la hemorragia debajo... Se ve bastante seco. Muy bien. Esto es lo que vas a hacer, ¿de acuerdo? Harry, vas a venir aquí. Todos ustedes van a hacer su exploración, regar, entonces voy a echar un vistazo, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 5

Muy bien, empieza desde el principio. Acabo de abrir la barriga. Por lo tanto, en el caso de las laparotomías traumáticas, nunca se puede defecar demasiadas veces. Y lo digo con cierta broma. Por supuesto, si son acidóticos, hipotérmicos, coagulopático, no queremos gastar demasiado tiempo en el quirófano. Deben llegar a la UCI para ser reanimados. Pero el punto que estoy tratando de hacer es quieres estar seguro de que lo ejecutas todo suficientes veces que estás convencido No tiene lesiones perdidas. Daré una vuelta más. ¿Necesitamos hacer una radiografía o contamos de antemano? Sí contábamos. ¿Contábamos? ¿Así que estamos bien? Estamos a punto de contar. Quiero decir, así que... ¿No necesitamos una radiografía entonces? ¿Si los recuentos están bien? Bien. Si el conteo está bien. Esperemos que -quiero decir- creo que vamos a estar bien. No tenemos que hacer un Rayos X, quiero decir. No. Sí. Bien. Sí, dos, igual que la última vez. Sí. Muy bien, ¿me toca a mí? Sí. Muy bien, una última vez. Bien. Bien, vamos a recorrer el intestino, tú y yo. Déjame ponerme de tu lado, para que pueda mostrarte cómo puedes hacer que alguien pase por esto rápidamente. Así que le pides a tu aprendiz que encuentre el ligamento de Treitz. Así que ya van a estar cerca de ti, ¿verdad? Así que haces que se queden allí y vas a guíe esto a lo largo - eso es lo que... Vamos a recorrer el intestino. Y tienen que seguirte el ritmo, ¿verdad? Por lo tanto, mi mano izquierda lo entregará a tu mano izquierda, mientras me muevo. Vaya, mira esto. Esto es bueno. Esto es bueno. Muy bien, íleon terminal, apéndice, ciego. Grandes ricos, por favor. No creo que lo necesitemos de este lado. O en realidad, no te preocupes por eso. Lo sé, es como ya movilizados. Muy bien, todo eso está bien. Hígado una vez más. El diafragma está bien. Hombre, lo sé. Hombre, lástima que no podamos hacer un colon sigmoide, esto... Lo sé, es tan floja. Debe ser terrible con sus colonoscopias... Lo sé, ella sería como... Es tan largo y redundante, todo flojo. Cuando sea una anciana, ser muy duro. Muy bien, gran Rich, por favor. Y un par de burritos para mí. Vaya, ¿ha bajado? Lo tienes. Esto es el páncreas. Pon el dedo ahí, David. Esa cosa gomosa es el páncreas. Ajá. Y la cola del páncreas besa el bazo. Así que sacamos el bazo, eso es lo que nos queda. Otro burrito, por favor. Gástrico corto atado allí. Por lo general, hay dos o tres, nosotros tenemos dos. No veo ninguna otra vasija colgando. Voy a conseguir eso en un segundo, Quiero asegurarme de que la curvatura mayor esté bien, antes de dejarlo ir. Sí, hay algo aquí, ¿lo ves? Tal vez podamos ponerle otro lazo alrededor. Sí, cambiemos de bando para poder hacerlo. Bien, ¿podemos tener un ángulo recto, por favor? Atrapa a este tipo. Así que lo que vamos a hacer es tomar... Lo veo. Hagámoslos por separado. Está bien, porque está aquí, sí. Sí. Está saliendo de esto... Sí. Sí. Bien, ¿puedo tener el empate 2-0, por favor? ¿Empate 2-0? Mm hmm. Tijeras. Tengo ese lazo con ella. Así que detente, ¿ves lo que estás haciendo ahora? Debes pasar tu instrumento a la punta no tu dedo, especialmente cuando estás profundo en un agujero como ese. Bien. Oh, ¿así? Sí, y luego tira de la punta hacia abajo. Sí, exactamente. ¿Cómo te sentiste eso? Bien. ¿Puedo dar una vuelta en seco, por favor? ¿Está aquí el páncreas? Eso creo. Eso es el páncreas. Eso era todavía, eso era un poco rezumante antes. Vamos a conseguir un poco de esa lechada, esa... Sí, ¿Surgicel o algo así? Lo de Surgiflo... Oh, Surgicel. ¿Floseal? Como sea que lo llamen aquí. ¿Tenemos Floseal, Allely? Largo DeBakey. Solo asegúrate de que lo entendamos. ¿Bovie? ¿Esto, o...? No, solo estaba echando un vistazo aquí. ¿Quitarse esto o...? No. ¿Dejarlo? Voy a dejar eso exactamente donde está. Bien. Coloca la almohadilla de regazo allí. Puedes relajarte, David. Harry, ¿quieres hacerlo? Te lo puedo mostrar. Así que está justo aquí. Sí. ¿Todo? Supongo, ¿debería simplemente empujarlo, o...? Solo déjalo ahí y luego déjalo volvió a caer en su fosa. Bien. ¿Tienes esa cosa? Sí, estoy mirando el intestino. Muy bien, déjalo caer. ¿Tienes la cosa? Muy bien. Muy bien. Tengo una gota más. No te preocupes por eso. Pon todo en posición anatómica. Bien. Asegúrate de que el intestino no esté retorcido. Esto es ciego. Epiplón hacia abajo.

CAPÍTULO 6

Muy bien, así que tuvimos un traumatismo cerrado en el abdomen, por agresión, trasladado desde un hospital externo, Según los informes, hipotenso en el hospital externo con una lesión esplénica. Llegó aquí normotensa. Confirmamos la lesión esplénica en una tomografía computarizada repetida porque sus imágenes desde el exterior del hospital no fueron adecuados para que pudiéramos tomar una decisión clínica sobre qué hacer con ella. La llevó al quirófano, incisión en la línea media, evacuó alrededor de un litro de sangre y coágulo, hizo una esplenectomía, no encontró otras lesiones, Y ahora estamos a punto de cerrar. Algunas perlas clínicas sobre la realización de una esplenectomía - Hay tres archivos adjuntos. Tienes tu inserción lateral, que es el ligamento esplenorenal, que es avascular. Tu apego inferior es tu esplenocólico, Es posible que tenga uno o dos recipientes allí. Y tu superior es el esplenofrénico, que es avascular. Así que esos son los tres archivos adjuntos que necesitas movilizarse para llevar el bazo a la línea media. Es imperativo hacerlo porque el bazo se asienta en el cuadrante superior izquierdo. No se puede operar profundamente en ese agujero. Así que muévelo a la línea media. Una vez hecho esto, debes hacer dos cosas: es decir, controlar el hilio, que es la vasculatura al bazo y luego controlar sus gástricos cortos, que son el ligamento gastrosplénico. Hay dos o tres embarcaciones allí. Una vez hecho esto, sale el bazo. Confirme la hemostasia, vuelva a colocar todo en posición anatómica y cerca. Gracias por acompañarnos en esta esplenectomía.

CAPÍTULO 7

Muy bien, buen momento para un informe, ¿Estamos todos listos? Procedimiento real realizado: laparotomía exploratoria y una esplenectomía. Necesidad de radiografía completa en el quirófano: no. Clasificación de la herida: II. Cierre de incisiones: capas profundas y superficiales. Espécimen: bazo - ¿ha sido etiquetado? ¿Sí? Está etiquetado como Dr., está allí. EBL es 1.2, digamos 1.8 L. 1,2 en el cubo y 500-600 de sangre y coágulo adicionales. 1.8? 1,8 L. 1.8 L. De acuerdo. Y recibió dos unidades de sangre, dos más vinieron. Sí. 250 del abdomen y 1,5 del cristaloide. ¿Y la orina lo es? Alrededor de 100. Alrededor de 100, está bien, me quedo con eso. ¿Antibióticos, doctor? Antibióticos postoperatorios - no, Pero necesitará vacunas de esplenectomía en algún momento. Post-op Foley - Foley va a salir del armario. TEV: no necesita ninguno. Oh, está bien. ¿No hay TEV? Sí, levántala caminando. Bien. Continué con el perioperatorio del otro tipo... Está bien. Profilaxis de TEV: continúe. Sale Foley, sale el tubo OG. Cuidado de heridas: se va a poner un apósito. Recuperación: PACU. ¿Algo más, recuperación? No. ¿Banda de identificación presente? ¿Fecha prevista de alta? Digamos que cuatro días. Cuatro días, de acuerdo. Cirujano: Williams. Bien, ¿algún problema? No hay problemas. No hay problemas, está bien.