Explorative Laparotomie und Splenektomie bei Milzruptur nach stumpfem Krafttrauma

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Brian Williams. Ich bin außerordentlicher Professor für Unfall- und Akutchirurgie an der Universität von Chicago, und es ist - ich glaube, es ist gegen vier Uhr morgens am Samstag. Wir haben gerade einen weiteren Traumafall abgeschlossen. Dies war eine Splenektomie, ein weiterer klassischer Traumafall - stumpfes Trauma am Bauch. Unser Patient wurde angegriffen und aus einem anderen Krankenhaus zu uns gebracht. Sie hatte eine Milzverletzung des Grades IV bei ihrem CT-Scan und war intim blutdrucksenkend. Wir fanden auch viel Blut auf ihrem Scan, so dass die Kombination der Ergebnisse ziemlich genau vorschrieb, dass sie eine Laparotomie bekam. So stumpfes Trauma, blutdrucksenkend, eine bekannte Milzverletzung, sowie Blut auf ihrem Scan. Also brachten wir sie in den Operationssaal, machten eine explorative Laparotomie, die mit einem Mittellinienschnitt beginnt, evakuierten das gesamte Blut, das im Bauch war, packten dort ab, wo ihre Milz war, und machten dann unsere Erkundung, fanden keine anderen Verletzungen, also gingen wir an der Milz arbeiten. Um die Milz herauszunehmen, müssen also drei Anhänge entfernt werden. Da ist deine laterale Bindung, die dein Splenorenband ist. Minderwertig, Ihr splenokolisches Band, und überlegen gibt es ein splenophrenisches Band. Jetzt sind Ihre lateralen und oberen Bänder avaskulär. Ihr unteres Band hat ein oder zwei Gefäße in diesen. Also nimmst du diese Bänder ab, und die große Sache, die du tun willst, ist, die Milz von weit oben im linken oberen Quadranten bis zur Mittellinie zu mobilisieren. Sobald es in der Mittellinie ist, können Sie zur Arbeit gehen und die Hilargefäße kontrollieren, Ihre kurzen Magengefäße kontrollieren und die Milz entfernen. Warum ist das wichtig? Hilargefäße, natürlich wollen Sie die Milzarterie und -ader kontrollieren. Und Ihre kurzen Magen sind die kleinen Gefäße, die den Magen an der Milz befestigen, und wenn Sie diese nicht kontrollieren, wenn Sie mit Ihrer Operation fertig sind, werden Sie viel mehr Blutungen haben. Also, wichtige Schritte hier - mobilisieren Sie zur Mittellinie, indem Sie die Splenorenal entfernen, die lateral ist; splenophrenic, die überlegen ist; und Splenokolik, das minderwertig ist. Gehen Sie zur Mittellinie, kontrollieren Sie die Hilar-Gefäße, kontrollieren Sie Ihre kurzen Magen, Milz im Eimer. Vielen Dank. Dr. Brian Williams, Universität von Chicago.

KAPITEL 2

In Ordnung, also Leute, wir werden die FAST-Untersuchung von diesem Patienten mit einer Milzruptur überprüfen. Und wenn man zunächst schaut, richtig, unsere Tiefe ist ein bisschen zu tief, oder? Weil wir uns weit über das interessierende Organ hinaus abbilden, das unsere Niere und unsere Leber ist, oder? Und es ist ein bisschen hell, oder? Der Gewinn ist also etwas hoch. Und dann werden wir natürlich unsere Tiefe nach unten anpassen, wie Sie hier sehen können, oder? Das bringt diese Niere und Leber mehr in den Fokus. Und dann in der nächsten Ansicht, was wir tun, ist, dass wir die Verstärkung nach unten anpassen, so dass jetzt alles ein bisschen dunkler und nicht übertrieben oder super hell und weiß ist. Und Sie werden die Niere sehen, Sie werden die Leber sehen, und in dem Bereich, der, wissen Sie, als Morisons Beutel bekannt ist, der der potenzielle Raum zwischen den beiden ist, da die Niere retroperitoneal ist, und denken Sie daran, dass die Leber intraperitoneal ist. Und das ist übrigens wie einer dieser Mythen, die Ihnen in der medizinischen Fakultät erzählt werden, oder? Dass es einen Beutel gibt, wenn wirklich, wenn Sie darüber nachdenken, wenn dies Ihr Peritoneum ist, die Niere retroperitoneal ist und die Leber intraperitoneal ist, und es ist nur die Reflexion, wenn der Patient supine, der Niere, auf der die Leber liegt, oder? Und wenn Sie also Flüssigkeit im Bauch, im Peritoneum fühlen, heben Sie das nur an und trennen Ihre Leber von Ihrer Niere. Du bist nicht wirklich so, als würdest du irgendeinen Raum füllen, der Raum ist das Peritoneum. Aber, wissen Sie, oft, wenn Sie nur diese Ansicht bekommen, ist es schwierig, diese Flüssigkeit zu identifizieren, oder? Weil ich meine, es ist ziemlich subtil, oder? Aber wenn Sie gravitativ darüber nachdenken, ist dies der Kopf des Patienten, das ist der Fuß des Patienten, oder? Dies ist die rechte Seite des Patienten, und dies ist unten und in Richtung der linken Seite. Die Art und Weise, wie wir die Sonde mit dem Indikator in Richtung Kopf auf der rechten Seite des Patienten halten, dann, wenn Sie Ihre Sonde nehmen und sie in Richtung der unteren Leberspitze schaukeln, was wir hier tun, können Sie den am stärksten gravitationsabhängigen Bereich sehen und Sie werden die freie Flüssigkeit finden, oder? Weil es sich hier füllen wird und dann in diese Richtung zurückgeht, weil dies sein Fuß ist und das sein Kopf, richtig? Also, schönes Bild dort. Und dann kann man sagen, dass freie Flüssigkeit wirklich wie scharfe Winkel verursacht, oder? Das ist ein ziemlich scharfer Winkel, während nichts in deinem Körper das wirklich hat, alles ist irgendwie abgerundet. Wenn es sich in einer Gefäßstruktur befindet, ist es linear, aber es wird nicht dreieckig oder scharf sein. Und wenn es in der Blase ist oder wenn es im Herzen ist, haben alle abgerundete Kanten, oder? Als ob keine dieser Kammern zu superspitzen Winkeln kommt, oder? Aber das ist das Markenzeichen der freien Flüssigkeit, es ist schwarz, reflexartig, und es gibt Ihnen im Grunde genommen irgendwo einen akuten Winkel, oder? Und dann gehen wir zum Beckenblick und sofort finden wir eine Tonne reflexionsarme Flüssigkeit, oder? Es sollte also niemals so viel freie Flüssigkeit im Becken haben, und diese scharfen Ecken hier - das kann nicht die Blase sein, oder? Die Blase ist trigonal, sie hat weiche, abgerundete Kanten, sie ist nicht so scharf. Und während wir uns durchfächern, scheint das ihre Gebärmutter zu sein und das ist ihre Blase, die wieder in Sicht kommt. Und wenn wir dann ein Sagittal/Longitudinal machen, bei dem wir den Indikator in Richtung des Kopfes des Patienten legen, erhalten wir eine großartige Aufstellung. Also Kopf, Füße, überlegen und tief und minderwertig, und im Grunde sehen wir, dass es rund um die Gebärmutter Flüssigkeit gibt, oder? Sie haben also Blase, freie Flüssigkeit und dann Gebärmutter. Und dann gibt es Flüssigkeit im Grunde hinter der Gebärmutter im Rektouterinbeutel von Douglas, wo man es bei einem Weibchen erwarten würde, während man es beim Männchen direkt hinter der Blase erwartet. Sie werden es nicht direkt zwischen der Blase und der Gebärmutter sehen, Sie werden es um die Gebärmutter herum und meistens posterior sehen. Und wieder ein paar scharfe Winkel, oder? Wir können uns einreden, dass das zu einem Dreieck wird, oder? Also noch einmal, oder? Wie dreieckig, oder? Alle freien Flüssigkeiten sind normalerweise spitz. Schwarz und spitz ist freie Flüssigkeit. Und das ist der linke obere Quadrant, und wir haben keinen guten Blick auf die Milz. Wir haben einen guten Blick auf die Niere, oder? Aber die Milz kommt irgendwie rein und raus, was nicht schockierend ist, oder? Denn wenn das ihre Milz ist, genau hier, richtig? Dann wissen wir, dass diese Milz gerissen wurde, oder? Wir wussten also, dass es Schäden an der Milz gab und es keine normale Anatomie geben würde, oder? Aber Sie können genau hier am Rand zwischen der unteren Spitze der Milz und der Niere sehen, dass Sie freie schwarze Flüssigkeit haben. Es ist nicht viel, was Sie für überraschend halten würden, weil es der linke obere Quadrant ist, also denken Sie, dass es mehr geben würde. Aber wenn Sie hier entlang der Milzzand schauen, gibt es einige kleine Mengen an Flüssigkeit, und Sie können sehen, oder? Freie Flüssigkeit, scharfer Winkel, schwarz, oder? So geht's. Und dann - ich habe ihre subxiphoide Ansicht nicht gemacht, nur weil sie so peritonitisch und zart war, also ging ich weiter und machte die parasternale lange, um den Perikardraum zu bewerten, und es gab keine Flüssigkeit, wie wir es hätten tun sollen - ein Perikarderguss sollte sich hier hinten schichten, direkt entlang der hinteren unteren Kante dort, über der absteigenden thorakalen Aorta. Dann haben wir ihre Lungenräume gemacht - wir haben die gleiche Sonde behalten, nur um sie schnell zu halten, die Tiefe verringert, oder? Damit wir dieses Pleuragleiten besser sehen können. Und das dann mit einem M-Modus unterstützt, oder? Um unser Küstenschild zu bekommen, das oben linear und unten körnig ist, so dass die Küste immer gut ist. Und wenn Sie das Barcode-Zeichen bekommen, ist das schlecht. Aber Sie müssen sich daran erinnern, wenn es Barcode auf der linken Seite ist und sie intubiert sind, könnten sie aufrechterhalten werden, also bedeutet das nicht, dass sie einen Pneumothorax haben. Was Sie wirklich wollen, ist ein Lungenpunkt, den wir nicht so oft sehen, oder manchmal so oft hier fangen, weil wir bereits so schnell Brustschläuche einsetzen, wenn wir wissen, dass der Patient ein penetrierendes Trauma hat, und Sie wissen, dass sie einen Pneumothorax haben, weil sie bereits Blut aus dieser Seite austreten. Aber wenn Sie im Grunde einen Barcode ganz unten haben und dann Streifen von jedem bekommen, bedeutet das, dass Sie die Sonde genau dort haben, wo sich die Lunge aufbläht, wie im M-Modus und dann aus dem M-Modus und im M-Modus und aus dem M-Modus, und das ist der empfindlichste und spezifischste und hat einen positiven Vorhersagewert von 100%, Das ist also ein großartiges Zeichen zu finden, links oder rechts, weil es Ihnen sagt, dass es einen Pneumothorax gibt. Und das ist die linke Seite - hatte auch Lungenrutschen.

KAPITEL 3

Okay, unsere Patientin hier war eine Frau, die aus einem externen Krankenhaus verlegt wurde, angeblich angegriffen wurde - auf ihren Bauch getreten. Der Bericht aus dem Krankenhaus - dass sie blutdruckerregend war, CT-Scan zeigte eine Milzverletzung mit etwas Blut in ihrem Bauch - verlegte sie hierher, sie hatte Systolika über 120, unterwegs und seit ihrer Ankunft hier, und ihre Bilder waren suboptimal. Also wiederholten wir ihren CT-Scan, der eine Milzverletzung des Grades IV bestätigt, sowie eine Leberplatzwunde Grad I / II mit einem Bauch voller Blut. Also werden wir eine explorative Laparotomie mit dem Plan durchführen, ihre Milz herauszunehmen. Und wir werden sehen, was wir sonst noch finden. Einschnitt. Direkt am Umbo. In Ordnung, so dass Blutungen aus dem Sub-q ein gutes Zeichen sind. Können Sie diese Blutung zuerst kontrollieren lassen? Bovie und ein Poole. Wir haben Zeit, also lassen Sie all das kontrollieren, bevor wir anfangen, durch das Sub-Q zu gehen. Alles klar, also sie - da sie nicht abstürzt, schauen wir auf den Bauch voller Blut. Wir werden zuerst den gesamten Einschnitt entlang seiner Länge öffnen, bevor wir hineinkommen und die Tamponade loslassen. Bevor wir das tun, stellen wir sicher, dass wir die Anästhesie darüber informieren, dass dies bald passieren wird, damit sie vorbereitet sind. Sie möchten, dass sich alles bis zur Faszie öffnet? Ja. Nun, weißt du, sie hat auch TXA, ich bin mir nicht sicher, ob du das wusstest. Ja, das hat sie. Bovie kratzen, bitte. Auch hier unten. Mal sehen hier - extra. Nicht so schlimm, also machen Sie einfach weiter und reinigen Sie es auf diese Weise, mit dieser stumpfen Sezierung. Finden Sie Ihre Mittellinie. Alles klar, siehe - finde deine Mittellinie beim Umbo. Ich denke, Sie haben es tief genug dort. Alles klar - wir veröffentlichen die Tamponade hier in einer Minute. In Ordnung, da wir wissen, dass der Patient einen Bauch voller Blut hat, kommen wir methodisch zur Mittellinienfaszie. Bevor wir die Faszie öffnen und die Tamponade freigeben, lassen wir die Anästhesie wissen, damit sie vorbereitet werden können, wenn sie ihren Druck ablässt und sie eingreifen müssen. Willst du einen Finger machen? Sind wir den ganzen Weg hinein oder ist das Faszie? Es ist in. Okay. Weißt du, manchmal ist es in Ordnung, in solchen Fällen wie diesem präperitoneal zu gehen, wenn sie blutdrucksenkend sind, aber sie ist seit ein paar Stunden in Ordnung. Der Bauch ist offen. Wir wurden also gerade durch Anästhesie informiert, dass ihr Druck in Ordnung ist, ihre Gase in Ordnung, also ist es wichtig, dass wir während des Falles eine kontinuierliche Kommunikation auf beiden Seiten des Vorhangs aufrechterhalten. Oh, wir haben viel Platz bekommen. Mann, schau dir das alles an! Holen Sie sich das Messer und öffnen Sie den bösen Jungen. Messer zurück. Weil wir hier oben sein werden, brauchen wir definitiv so viel Platz wie möglich. Ich habe dein Messer für dich besorgt. Das Messer liegt auf Ihrem Tablett. Vielen Dank. Also ließen wir die Tamponade los, und ihr Druck tat gut. KARTE von 97, systolic's in den 130er Jahren. Okay, öffne dich - öffne dich hier unten. In Ordnung, wir brauchen hier einen Eimer, bitte. Und ein Poole-Trottel. Warten Sie nur eine Sekunde. Die Blase da unten schützen, Dr. Suah? Ja. Okay. Okay, können wir bitte einen Haufen Packs haben? Öffne das noch etwas mehr für mich. Poole Sauger. Okay, wir packen den rechten oberen Quadranten. Oh, ich wollte die linke machen, ist das in Ordnung? Die Linke - das meinte ich. Okay. Meine Rechte, die linke des Patienten. Eine Packung rein. Zwei Packungen - also packen wir gerade den linken oberen Quadranten, wo die zerplatzte Milz eine Tamponade liefern soll - drei Packungen - Tamponade, um die Blutung zu verlangsamen. In Ordnung, jetzt lassen Sie uns diese Gerinnsel herausholen. Halte das hier, David. Lasst uns einfach unsere Hände hier hineinlegen und all das rausholen. Haben Sie noch einen großen Rich? Was ist das? Noch ein großer Reicher? Ich muss hier einige ablegen. Zwei weitere Packungen bitte. Mach dir keine Sorgen um da unten. Okay. Auf Ihren mündlichen Brettern - ja, tun Sie all das. Gebärmutter, Eierstöcke - siehst du das alles, David? Ja. Gebärmutter, Eileiter, Eierstöcke? Ja. Runden, bitte. Bevor Sie das tun, fahren Sie mit Ihrer Hand über die Leber und sehen Sie, ob Sie Risse in der Leber spüren können. Willst du Falci ausschalten? Ja. Vielleicht wie ein kleines, hinteres ... In Ordnung, also - mach dir keine Sorgen, das zu packen. Okay. Darf ich zwei gekrümmte... Du bist hier auf etwas gefangen. Komm raus, Ashley. Ja, sie steckt irgendwie dort fest. Können wir bitte die Bovie haben? Also nimm diese herunter. Also... In Ordnung, geben Sie uns hier etwas Traktion, Dr. Suah, damit wir das abbauen können. Dann könnt ihr eure Falciform abbauen, den Retraktor einsetzen, dann haben wir eine Belichtung. Also, ja, sie hatte ein stumpfes Trauma, blutdrucksenkend, wieder ein Bauch voller Blut - packen Sie alle vier Quadranten ein. Dann verlangsamen Sie sich, sprechen Sie mit der Anästhesie, machen Sie Ihren Angriffsplan. Wir wissen, dass es ihre Milz ist. Wir steigen ein, es ist ihre Milz. Wir haben das abgepackt, den Rest des Blutes evakuiert und diese Adhäsion entfernt. Du kannst dir ein bisschen mehr geben. Also wollen wir schneiden, verteilen, schneiden, verteilen. Geben Sie mir bitte eine Sekunde. In Ordnung, nimm die Falciform herunter, setze deinen Retraktor ein. Ja? Metz, bitte? Ich habe es. Okay. Und diese 2:0-Unentschieden. Normalerweise gehst du das einfach hinterher, und es gibt dir mehr Länge. Okay. Rechts? Im Gegensatz zu dem Versuch, nach hinten zu greifen, um das zu bekommen. Übergeben Sie es hinter sich selbst und dann gehen Sie durch, sparen Sie sich etwas Zeit. Werfen Sie Ihren Knoten und binden Sie ihn dann. Ja. Nahtschere, bitte. Schnitt am Knoten. Und noch ein 0 Unentschieden, bitte? Das ist in Ordnung. Zurück zum Yankauer, bitte. Dies muss in unseren Bovie-Behälter gehen, damit wir unseren Patienten nicht verbrennen. Okay, wir haben den Bauch offen, wir haben unsere Falciform entfernt, wir setzen unseren Retraktor ein, damit wir etwas Exposition bekommen können. Bitte schön. Wir haben unsere Milz abgepackt. Ich nehme bitte ein hochgefaltetes blaues Handtuch. Halten Sie es zusammengeklappt. Legen Sie dies oben auf, um Ihre Druckpunkte aufzufüllen. In Ordnung, mal sehen, ob wir hier etwas mehr Platz bekommen können. Bovie, bitte? Okay, also lass uns hier eine Pause machen, alles klar? Ihre Vitalwerte waren in Ordnung. Ihre Milz ist abgepackt. Sie hat ein stumpfes Trauma, also lassen Sie uns wirklich schnell nach RP-Hämatomen suchen. Okay. Weil es ihr gut geht. Also graben wir in Zone eins, die wiederum Ihre Periaortale und Peri-IVC ist. Also... Ziehen Sie den Magen herunter, ziehen Sie die Leber hoch. Leber hoch, Magen runter. Es ist ein wenig schwer mit diesem Retraktor. Holen Sie sich ein wenig Sogung. Ich sehe nichts Offensichtliches. Ja, ich sehe dort nichts. Okay, gehen wir inframesocolic. Das war... Ooh, das ist hier eine schöne Anatomie. Schauen Sie sich das an, das ist schön. Nichts da, bleib in Bewegung - groß Reich. Wow, ihre Niere ist wie... Schwimmend. Genau da. Ja, bleib in Bewegung - große Rich. Also Zone zwei. Nichts, oder? Negativ. In Ordnung, gehen Sie einfach im Uhrzeigersinn herum. Zone drei - linke Zone drei. Dies wird dein Becken sein. Zone zwei wäre also Ihre linke Niere. Zone drei wäre dein linker Becken. Nichts? Nein. In Ordnung, Dr. Suah, Sie nehmen das. Machen Sie weiter. Rechte Zone drei - nichts? Alles klar, das ist also nur ein kurzer Blick auf retroperitoneale Hämatome, okay? Sehe keine. Nein. Wir werden den Darm sehr schnell laufen lassen, um sicherzustellen, dass uns keine Löcher fehlen. Auch dies werden wir mehrmals tun, bevor wir schließen, aber nur ein kurzer Durchgang, der jetzt nach etwas Offensichtlichem sucht. Beginnen Sie also am Band von Treitz, dem Suspensorband des Zwölffingerdarms. Also Doppelpunkt - Querkolon geht nach oben und auf die Brust, bis hinunter zur Basis des Mesokolons. Dann fangen Sie an, den Darm laufen zu lassen. Zwei-Personen-Verfahren, wir fächern den Darm auf, melken das Lumen auf dem ganzen Weg und untersuchen beide Seiten des Mesenteriums bis zu seiner Basis, suchen nach Löchern, Gefäßverletzungen, Hämatomen, Prellungen, allem, was nicht normal ist. Das ist ein guter Job, zusammenzuarbeiten, es den ganzen Weg über aufzufächern, beide Seiten umzudrehen, ja. Und sie flippen, flippen - ja. Es sollte wie ein 10 cm Segment sein - flip. Es ist also Flip, Move - Flip, Move - Flip, Move. Wenn sie nun ihren Druck abbauen oder bluten würde, würden wir diese Milz sofort herausholen, aber wir haben eindeutig Zeit, dies zuerst zu tun. Du gehst einfach mit dem, was dir gegeben wird. Aber Sie würden nicht bemängelt werden, wenn Sie nur die Milz herausholen und dann dies tun. Richtig, richtig, richtig. Alles klar, jetzt am Terminal Ileum - was werden wir hier finden, David? Der Anhang. Der Anhang ist da. Die Falte von...? Treves, Falte von Treves. Fettpolster von Treves oder die Falte von Treves. Falte von Bäumen? Treves: T-R-E-V-E-S. In Ordnung, jetzt arbeiten wir uns den aufsteigenden Dickdarm hinauf. Es ist schön und glänzend für uns. Sie hat eine sehr hübsche Anatomie. Ja, das tut sie. Wie glücklich sind wir? Okay. Big Rich, bitte? Gebärmutter. Wollen wir ein formbares...? Das ist in Ordnung, wenn wir das hochziehen und zurückschieben ...

KAPITEL 4

In Ordnung, also haben wir unsere erste Erkundung durchgeführt, wissen, dass die Milz kaputt ist. Beim CT-Scan gibt es einige Leberrisse, die wir nicht fühlen, so dass sie nicht wirklich klinisch signifikant sind. Wir haben nach RP-Hämatomen gesucht, nichts da. Wir haben den Darm laufen lassen, nichts da. Jetzt ist unser Angriffsplan, diese Milz herauszuholen. Die Milz hat also drei Anhänge. Seitlich haben Sie Ihre Splenorenale - Milz zu Niere, diese sind avaskulär. Minderwertig haben Sie Ihre Splenokolik - Sie können ein oder zwei kleine Gefäße darin haben. Also, Splenokolik ist Milz zu Dickdarm. Und überlegen hast du deine Splenophren, die zu deinem Zwerchfell gehört. Das ist avaskulär. So kann man quasi ungestraft seitlich eine Pfote nehmen, überlegen - minderwertig muss man darauf achten, die Gefäße zu kontrollieren. Und wenn wir zum Hilum kommen, müssen wir uns auch um den gastrosplenischen kümmern, wo sich Ihr kurzer Magen befindet. Aber im Moment müssen wir diese drei Eigensinne mobilisieren. Über, seitlich und minderwertig, auf diese Weise können wir die Milz zur Mittellinie mobilisieren, zum Hilum gelangen, das Hilum kontrollieren - das herauskommt, kurze Magen, Milz im Eimer. In Ordnung, also ist es dein Ziel, diese Milz genau dort sitzen zu lassen, denn im Moment ist es wieder da, wo es dir nichts Gutes tut. Also, David, weißt du, was dein Job sein wird? Sag mir. Komm auf dieser Seite herum. Schnapp dir einen großen Reichen. Geht hier auf Harry und gebt ihm etwas Aufmerksamkeit. Kann ich diesen Eimer haben? Ja. Dr. Suah, wie viele davon haben Sie gemacht? Keine, das ist meine erste. Okay, Harry - das wird ein... Das ist einfach alles Gerinnsel, das hier aus der Milz kommt. Also hier - Sie werden hier hochziehen. Wenn Sie sich jemals ausruhen müssen, lassen Sie es mich wissen, okay? Weil dieser Teil, den du machst, ermüdend wird. Okay, da oben? Wenn du mit ihm wechseln willst, lass es mich wissen, Harry. Ich kann hier besser sehen. Okay. Okay, wir haben, bis jetzt, herum, ich weiß nicht, 500 cc Gerinnsel? Sie tut Gutes, sie tut Gutes hier oben. Okay. Don't, don't, don't let that... Lassen Sie mich hier ein Gefühl dafür bekommen und sehen, was Sie bekommen haben. Okay. Ja, das wird in deiner Hand auseinanderfallen, ernsthaft. So können Sie fühlen, wo es befestigt ist, oder? Mm hmm. Wenn Sie also diese mobilisieren - also wird Ihre linke Hand über der Milz sein, halten - sie in Richtung Ihrer Mittellinie ziehen. Deine rechte Hand wird die Arbeit machen, okay? Okay. Alles klar, also holen Sie sich Ihre linke Hand. Okay. Mit dem Bovie oder willst du...? Holen Sie sich einen Metz. Okay, Metz bitte. Vielen Dank.

Was Sie nicht tun wollen, ist die Niere hochzubringen, okay? Okay. Und - ja. Soll sie, willst du, dass sie ...? Sie kann zu Boden gehen. Ja, sehen Sie die weiße Linie dort? Ja. Vorsicht mit meinem Handschuh. Okay. In Ordnung, das ist also - die Niere ist unten - Sie fühlen - ich werde das hier halten, während Sie das Gefühl haben, dass die Niere unten ist. Okay. Okay, Sie wollen also die Niere nicht hochziehen, also - wir haben die laterale Bindung mobilisiert, das ist Ihre plenorenale, avaskuläre, stellen Sie sicher, dass wir die Niere unten lassen.

Jetzt können wir diese minderwertigen Anhaftungen machen, splenokolisch. Sehen Sie das? Haben Sie ihre TA bereit? TA oder GIA? Eigentlich, GIA, sorry. Können Sie diese GIA öffnen? Willst du eine 60 oder 80? Lass uns äh, 60. GIA 60, bitte. Ein bisschen, ein bisschen... Können wir eine...? DeBakey, bitte. Möchten Sie, dass ich einen rechten Winkel darauf lege? Ich werde es verstehen. Können wir bitte einen rechten Winkel haben? Okay. 2:0-Gleichstand bei einem Pass. Das ist zu viel. Ja. Binden Sie das. Ich werde das halten. Okay, hol dir deine Milz wieder, linke Hand.

Okay, jetzt sind es also deine überlegenen Anhänge, die dich hier oben halten. Okay. Lass mich einfach hier fühlen, bevor wir anfangen, blind dorthin zurückzukehren. Lass mich hier fühlen. Also nimmst du deine linke Hand. Sie müssen sich an Ihre rechte Hand hochziehen und mit Ihrem Metz wegschneiden, ab und zu sicherstellen, dass Sie nach dem Hilum fühlen, weil Sie die Gefäße dort spüren können. Du willst nicht zu den Schiffen kommen, okay? Und sobald diese überlegenen Eigensinne herunterkommen, können wir uns in Richtung Hilum arbeiten und das kontrollieren. Ja, die Schiffe sind genau dort - genau dort, okay? Hier? Also willst du... Du bist hier oben angebunden - wo genau hier diese Band ist, die du bekommen musst. Warten Sie eine Sekunde, stellen Sie sicher, dass dies nicht die kurzen Magen sind, in die wir geraten, die genau dort sind. Könnte genauso gut weitermachen und diejenigen jetzt erledigen. Okay, willst du, dass ich die a LigaSure benutze oder sie einfach abbinde? Binde sie ab, also rechter Winkel, rechter Winkel. Kann ich bitte einen rechten Winkel haben? Ashley, zieh das raus. Okay. Holen Sie mir einfach einen Hämostaten. Mal zwei. Okay, holen Sie sich nicht die Magenwand. Okay. Cheaten Sie in Richtung Milz. Okay? Metz, bitte. Metz. Unentschieden an einem Pass. Holen Sie das dort aus dem Schatten, damit ich nicht in Ihrem Knoten gefangen bin. Also sehr wichtig, um die kurzen Magen zu kontrollieren. Wenn diese übersehen werden, bluten sie. Viel. Das ist eine Re-Operation. Schneiden Sie sich selbst. Es gibt normalerweise zwei oder drei, also müssen wir den anderen dort finden. Okay, lass uns versuchen, das zu bekommen ... Möchten Sie, dass ich diesen binde? Es ist die Probenseite, sie kommt heraus, also... In Ordnung, also haben wir immer noch... Zieh da hoch, David. Das ist Magen genau hier, oder? Ja, also betrüge in Richtung Milz, ja. Entfernen Sie diesen Anhang. Bovie das. DeBakey, bitte. Rechter Winkel. Gut, verstanden. Binden Sie einen Pass zu Dr. Suah. Schneiden Sie sich selbst. Wir kontrollieren hier also nur das überlegene Gefäßsystem. Genau hier. Das sieht ziemlich gut aus, hätte es fast verstanden. Können wir eine trockene Runde drehen? Danke Danny. Machen Sie sich darüber keine Sorgen. Rechter Winkel. Kann wirklich nicht zu sicher sein. Ein weiterer rechter Winkel. Metz. Und 2:0 Unentschieden auf einem Pass, bitte. Mach zuerst meine rechte Hand, das ist die wichtige. Schere. Zwei Knoten hier sind in Ordnung, es kommt heraus. Okay. DeBakey. Absaugung. DeBakey. Können wir bitte einen anderen rechten Winkel haben? Ich mache mir keine Sorgen um die Milzseite, ich möchte nur dazu führen, dass wir die - Bleibende Seite? Auf der Seite bleiben. Metz. 2:0-Unentschieden, bitte. Wir stellen also nur sicher, dass wir alle Gefäße kontrollieren lassen, die zur Milz führen. Die Milz ist ein sehr vaskuläres Organ, viel Blut. Okay, Müll, Instrumente, Schoßkissen - zurück zu den Füßen. Also nimm deine linke Hand. Sehen Sie, was Sie dort bekommen haben? Oh ja. Okay, ziehen Sie nicht, ziehen Sie nicht zu stark.

Also lasst uns bitte einen richtigen Winkel bekommen. Denn hier ist nicht mehr viel übrig. Willst du, dass ich es 0 binde, oder ... Fahren Sie fort und nehmen Sie zuerst das Exemplar ab. Ich nehme ein 2:0-Unentschieden. Ein 2:0-Stock? Ja. Kann ich ein 2-0 auf einem V-20 haben? Eine 2-0 Seide auf einer V-20. Das Exemplar kommt. Und ich habe ein Exemplar kommen. Willst du einen Blick darauf werfen, David? Ein Blick auf die Milz? Ja. ja. Bevor es verabschiedet wird? Ihr alle wollt vielleicht ein Bild von der Milz dort drüben machen. Also, einige Leute sagen, dass Sie die beiden Schiffe getrennt aufteilen sollten, denn wenn Sie sie zusammen nehmen, ist es eine Chance von AV-Fistel, es wurde nicht durch Daten bestätigt. Ich nehme sie einfach und lasse sie kontrollieren und wir sind fertig. Okay. Also... Hier ist Ihre Krawatte. Du willst es hier machen? DeBakey, bitte. Und ich will herumlaufen, oder? ja. In Ordnung, ich werde die Nadel schneiden und dann möchte ich eine weitere Krawatte darunter machen. Nadel kommt zurück - es ist kostenlos. Nadel zurück. Milz ist raus. In Ordnung, lasst uns den Rest dieses Blutes aufsaugen. Big Rich, bitte. Haben Sie unseren Eimer? In Ordnung, werfen Sie jetzt ein paar Packungen hinein, nur für jetzt. In Ordnung, zwei Packungen in der Milzfossa. Wir werden die Milz sehen, bevor sie geht - ist sie schon weg? Nein, es ist hier. Also ja, siehst du? Dies wäre definitiv ein Problem in ein paar Tagen gewesen. Die Milzkapsel ist zerrissen. Es ist wie ein Bruch.

Also Dr. Suah, wir werden sicherstellen, dass wir alles in der Milzfossa kontrolliert bekommen. Also nimmst du den Burrito. Burrito, bitte? Du wirst das seitlich weit draußen sein, du wirst das zurück zu dir selbst rollen, du wirst die Bovie-Spitze in deiner rechten Hand haben. Lange Bovie-Spitze. Jetzt, da Sie es zurückrollen, sehen Sie etwas, Sie zappen es. Okay. Zappen Sie den Darm aber nicht, okay? Okay. Und einfach zurückrollen - zapp, zapp, zap - roll. Wir müssen den ganzen Weg über den Rest des Milzhilums kommen, die größere Krümmung des Magens hinunter, sicherstellen, dass wir die kurzen Magen haben. Wir werden das mehrmals machen, okay? Ein paar Mal. Jetzt bestätigen wir nur, dass wir eine Hämostase haben, bei der wir unsere Milz herausgenommen haben. Diese sehen ziemlich trocken aus. Berühmte letzte Worte. Ich weiß. Berühmte letzte Worte, du jinxing uns nur. Seien Sie vorsichtig, stellen Sie sicher, dass wir nicht ... Das ist nicht Darm da, also - oder Magen. Ist es die Bauchspeicheldrüse? Das ist die Bauchspeicheldrüse. Sie überprüfen also die Fossa, Sie überprüfen das Hilum, Sie überprüfen, wo Sie alle Ihre Bänder abgebaut haben, also splenokolisches, phrenisches und splenorenales Band. Werfen Sie einen guten Blick auf die größere Krümmung des Magens, stellen Sie sicher, dass Sie Ihre kurzen Magen kontrolliert haben. Du vermisst die, sie fangen an zu bluten - mmh. Zurück zum OP. In Ordnung, also was wir bisher getan haben - wir werden hier in einer Minute darüber sprechen. Lassen Sie uns sicherstellen, dass wir die Blutung unter ... Sieht ziemlich trocken aus. Alles klar. Hier ist, was Sie tun werden, okay? Harry, du wirst hierher kommen. Ihr werdet alle eure Erkundung machen, bewässern, dann werde ich einen Blick darauf werfen, okay?

KAPITEL 5

In Ordnung, fangen Sie ganz von vorne an. Habe gerade den Bauch geöffnet. Bei Trauma-Laparotomien können Sie den Darm nie zu oft laufen lassen. Und ich sage das mit einer gewissen Facettenreichtum. Natürlich, wenn sie azidotisch, hypothermisch, koagulopathisch sind, wollen wir nicht zu viel Zeit im OP verbringen. Sie sollten auf die Intensivstation kommen, um wiederbelebt zu werden. Aber der Punkt, den ich zu machen versuche, ist, dass Sie sicher sein wollen, dass Sie alles so oft laufen lassen, dass Sie überzeugt sind, dass Sie keine verpassten Verletzungen haben. Ich werde noch eine Runde fahren. Müssen wir eine Röntgenaufnahme machen, oder haben wir vorher gezählt? Wir haben gezählt. Haben wir gezählt? Also sind wir gut? Wir sind dabei, zu zählen. Ich meine, also - wir brauchen dann keine Röntgenaufnahme? Wenn die Zählungen in Ordnung sind? Okay. Wenn die Zählung in Ordnung ist. Hoffentlich - ich meine - ich denke, wir werden in Ordnung sein. Wir müssen keine obligatorische Röntgenaufnahme machen, meine ich. Nein. ja. Okay. Ja, zwei, genau wie beim letzten Mal. ja. Alles klar, ich bin dran? Ja. Alles klar, ein letztes Mal. Okay. Okay, lass uns den Darm laufen lassen - du und ich. Lassen Sie mich auf Ihre Seite kommen, damit ich Ihnen zeigen kann, wie Sie jemanden schnell durch das führen können. So müssen Sie mit Ihrem Auszubildenden das Band von Treitz finden. Sie werden also bereits proximal für Sie sein, oder? Also lassen Sie sie dort bleiben und Sie werden das entlang führen - das ist es, was ... Lass uns den Darm laufen lassen. Und sie müssen einfach mit dir Schritt halten, oder? Also, meine linke Hand wird es deiner linken Hand geben, während ich mich vorwärts bewege. Wow, schau dir das an. Das ist schön. Das ist schön. Alles klar, terminales Ileum, Blinddarm, Blinddarm. Big Rich, bitte. Ich glaube nicht, dass wir es auf dieser Seite brauchen. Oder machen Sie sich darüber keine Sorgen. Ich weiß, es ist wie bereits mobilisiert. Alles klar, das ist alles gut. Leber noch einmal. Das Zwerchfell ist in Ordnung. Mann. Ich weiß. Mann, schade, dass wir keinen Sigma machen können, das... Ich weiß, sie ist so floppy. Sie muss schrecklich mit ihren Koloskopien sein... Ich weiß, sie wäre wie... Es ist so lang und redundant, alles floppy. Wenn sie eine alte Dame ist, wird es wirklich schwer. Alles klar, großer Rich, bitte. Und ein paar Burritos für mich. Whoop, ist es unten? Du hast es. Das ist die Bauchspeicheldrüse. Lege deinen Finger dorthin, David. Dieses gummiartige Ding ist die Bauchspeicheldrüse. Uh huh. Und der Schwanz der Bauchspeicheldrüse küsst die Milz. Also haben wir die Milz herausgenommen, das ist es, was wir übrig haben. Noch ein Burrito, bitte. Kurzer Magen dort abgebunden. Es sind normalerweise zwei oder drei - wir haben zwei. Ich sehe keine anderen Schiffe da draußen, die hängen. Ich werde das in einer Sekunde bekommen, ich möchte sicherstellen, dass die größere Krümmung in Ordnung ist, bevor ich das loslasse. Ja, hier ist etwas, sehen Sie es? Wir können vielleicht eine weitere Krawatte darum legen. Ja, lasst uns die Seiten wechseln, damit wir das tun können. Okay, können wir bitte einen rechten Winkel haben? Holen Sie sich diesen Kerl. Was wir also tun werden, ist... Ich sehe es. Lassen Sie uns diese separat machen. Okay, weil es genau hier ist, ja. ja. Es kommt dabei heraus ... ja. Ja. Okay, kann ich bitte das 2:0-Unentschieden haben? 2:0-Unentschieden? Mm hmm. Schere. Ich habe diese Bindung zu ihr bekommen. Also hör einfach auf, sieh, was du jetzt machst? Sie sollten Ihr Instrument an die Spitze und nicht an Ihren Finger führen, besonders wenn Sie sich tief in einem solchen Loch befinden. Okay. Oh, wie das? Ja, und dann ziehen Sie die Spitze nach unten. Ja, genau. Wie hat sich das angefühlt? Gut. Kann ich bitte eine trockene Runde drehen? Ist das hier Bauchspeicheldrüse? Ich denke schon. Das ist die Bauchspeicheldrüse. Das war immer noch - das war ein wenig oozy früher. Wir werden etwas von dieser Gülle bekommen, die... Ja, Surgicel oder so? Das Surgiflo-Zeug... Oh, Surgicel. Floseal? Wie auch immer ihr es hier nennt. Haben wir Floseal, Allely? Long DeBakey.Stellen Sie einfach sicher, dass wir es verstanden haben. Bovie? Dies, oder...? Nein, ich habe gerade einen Blick hier geworfen. Nimm das ab oder...? Nein. Einfach lassen? Ich werde das genau dort lassen, wo es ist. Okay. Setzen Sie das Lappad dort auf. Du kannst dich entspannen, David. Harry, willst du es tun? Ich kann es Ihnen zeigen. Es ist also genau hier. Ja. Alles? Ich denke, sollte ich es einfach hineinschieben, oder...? Lassen Sie es einfach dort und lassen Sie es dann einfach in seine Fossa zurückfallen. Okay. Hast du das Ding? Ja, ich schaue auf Darm. Alles klar, lass es fallen. Haben Sie das Ding? Nett. Alles klar. Ich habe noch einen Tropfen. Machen Sie sich keine Sorgen. Bringen Sie alles in eine anatomische Position. Okay. Stellen Sie sicher, dass der Darm nicht verdreht ist. Das ist cecum. Omentum Daunen.

KAPITEL 6

In Ordnung, also hatten wir ein stumpfes Trauma am Bauch aufgrund von Körperverletzungen, das aus einem externen Krankenhaus verlegt wurde, angeblich blutdrucksenkend im Außenkrankenhaus mit einer Milzverletzung. Sie kam hier normotensiv an. Wir bestätigten die Milzverletzung bei einem wiederholten CT-Scan, weil ihre Bilder aus dem externen Krankenhaus nicht ausreichten, um eine klinische Entscheidung darüber zu treffen, was mit ihr geschehen sollte. Brachte sie in den OP, Mittellinienschnitt, evakuierte etwa einen Liter Blut und Gerinnsel, machte eine Splenektomie, fand keine anderen Verletzungen, und jetzt sind wir kurz davor, zu schließen. Einige klinische Perlen über die Durchführung einer Splenektomie - Es gibt drei Anhänge. Sie haben Ihre laterale Bindung, die das Splenorenband ist, das avaskulär ist. Ihr minderwertiger Anhang ist Ihre Splenokolik, Sie können dort ein oder zwei Gefäße haben. Und dein Vorgesetzter ist der Splenophren, der avaskulär ist. Das sind also die drei Anhänge, die Sie mobilisieren müssen, um die Milz in die Mittellinie zu bringen. Das ist unerlässlich, weil die Milz weit oben im linken oberen Quadranten sitzt. Sie können nicht tief in diesem Loch operieren. Also mobilisieren Sie es bis zur Mittellinie. Sobald Sie das getan haben, tun Sie zwei Dinge: Das heißt, kontrollieren Sie das Hilum, das Ihr Gefäßsystem zur Milz ist, und kontrollieren Sie dann Ihre kurzen Magen, die das Magen-Milz-Band sind. Dort gibt es zwei bis drei Schiffe. Sobald Sie das getan haben, kommt Milz heraus. Bestätigen Sie die Hämostase, bringen Sie alles wieder in anatomische Position und schließen Sie. Vielen Dank, dass Sie sich uns für diese Splenektomie angeschlossen haben. Vielen Dank.

KAPITEL 7

Alles klar, guter Zeitpunkt für eine Nachbesprechung, wir sind alle bereit? Tatsächliches Verfahren: explorative Laparotomie und eine Splenektomie. Bedarf an OR-Vollröntgen: nein. Einteilung der Wunde: II. Schnittverschluss: tiefe und oberflächliche Schichten. Beleg: Milz - wurde sie beschriftet? Ja? Es heißt Dr., es ist da drüben. EBL ist 1,2 - sagen wir 1,8 L. 1,2 im Eimer und 500-600 Blut und Gerinnsel zusätzlich. 1.8? 1,8 l. 1,8 l. Okay. Und erhielt zwei Einheiten Blut, zwei weitere kamen. Ja. 250 des Abdomens und 1,5 des Kristalloids. Und Urin ist? Etwa 100. Ungefähr 100, okay, ich nehme das. Antibiotika, Doktor? Antibiotika nach der Operation - nein, aber sie wird irgendwann Splenektomie-Impfstoffe brauchen. Post-op Foley - Foleys Coming-out. VTE: braucht keine. Oh, okay. Keine VTE? Ja, lass sie aufstehen. Okay. Ich setzte die Peri-Op des anderen Jungs fort ... Das ist in Ordnung. VTE-Prophylaxe - weiter so. Foley kommt raus, OG Tube kommt raus. Wundversorgung: werde einen Verband haben. Wiederherstellung: PACU. Sonst noch etwas, Erholung? Nein. ID-Band vorhanden? Voraussichtlicher Entlastungstermin? Sagen wir - vier Tage. Vier Tage, okay. Chirurg: Williams. Okay, irgendwelche Probleme? Keine Probleme. Keine Probleme, okay.