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  • 1. Einleitung
  • 2. SCHNELLE Prüfung
  • 3. Explorative Laparotomie
  • 4. Splenektomie
  • 5. Abdominale Exploration
  • 6. Zusammenfassung
  • 7. Schließung
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Explorative Laparotomie und Splenektomie bei Milzruptur nach stumpfem Krafttrauma

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Sebastian K. Chung, MD1; Ashley Suah, MD2; Daven Patel, MD, MPH2; Nadim Michael Hafez, MD2; Brian Williams, MD2
1University of Massachusetts Medical School
2UChicago Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Brian Williams. Ich bin außerordentlicher Professor für Unfall- und Akutchirurgie an der University of Chicago, und es ist - Ich glaube, es ist gegen vier Uhr morgens am Samstag. Wir haben gerade einen weiteren Trauma-Fall abgeschlossen. Dies war eine Splenektomie, ein weiterer klassischer Traumafall - stumpfes Trauma am Unterleib. Unser Patient wurde angegriffen und weggeschickt aus einem anderen Krankenhaus zu uns gebracht haben. Sie hatte eine Milzwunde IV. Grades auf ihrem CT-Scan und intermittierend blutdrucksenkend. Wir fanden auch viel Blut auf ihrem Scan, Diese Kombination von Erkenntnissen ist also so gut wie vorgeschrieben dass sie sich einer Laparotomie unterziehen muss. Also stumpfes Trauma, blutdrucksenkend, eine bekannte Milzverletzung, sowie Blut auf ihrem Scan. Also brachten wir sie in den Operationssaal, führte eine explorative Laparotomie durch, die beginnt mit einem Schnitt in der Mittellinie, bei dem das gesamte Blut abgeführt wird das war im Bauch, verpackt an der Stelle, wo ihre Milz war, und dann machten wir unsere Erkundung, keine weiteren Verletzungen festgestellt haben, Also machten wir uns an die Arbeit an der Milz. Die Entfernung der Milz beinhaltet also Entfernen von drei Anhängen. Da ist deine seitliche Befestigung, das ist Ihr Milzband. Inferior, Ihr Splenokolligament, Und darüber hinaus gibt es ein Splenophrenus-Ligament. Jetzt sind Ihre lateralen und oberen Bänder avaskulär. Ihr unteres Band hat ein oder zwei Gefäße in diesen. Also nimmst du diese Bänder und das große Ding, das du tun willst mobilisiert die Milz von oben im linken oberen Quadranten zur Mittellinie. Sobald es in der Mittellinie ist, können Sie an die Arbeit gehen und kontrolliere die Hilar-Gefäße, kontrolliere deine Magengefäße zu verkürzen und die Milz zu entfernen. Warum ist das wichtig? Hilar-Gefäße wollt ihr natürlich kontrollieren die Milzarterie und -vene. Und eure kurzen Magentrice sind die kleinen Gefäße, die sich verbinden vom Magen bis zur Milz, und wenn du diese nicht kontrollierst, Wenn Sie mit Ihrer Operation fertig sind, Du wirst viel mehr Blutungen haben. Also, die wichtigsten Schritte hier - Mobilisiere dich an die Mittellinie, indem du sie zu Boden bringst die Milz, die lateral ist; Splenophrensäure, die überlegen ist; und Splenokolic, das minderwertig ist. Gehe zur Mittellinie, kontrolliere die Hilar-Gefäße, Kontrollieren Sie Ihren kurzen Magen, Milz im Eimer. Vielen Dank. Dr. Brian Williams, Universität von Chicago.

KAPITEL 2

Also Leute, wir werden die FAST-Prüfung durchgehen von diesem Patienten mit einer Milzruptur. Und auf den ersten Blick ist unsere Tiefe ein bisschen zu tief, oder? Weil wir weit über das interessierende Organ hinaus abbilden, Das ist unsere Niere und unsere Leber, richtig? Und es ist ein bisschen hell, oder? Der Gewinn ist also etwas hoch. Und dann werden wir natürlich unsere Tiefe nach unten anpassen, Wie man hier sehen kann, oder? Was diese Niere bringt und Leber mehr in den Fokus rücken. Und in der nächsten Ansicht ist das, was wir tun, dass wir irgendwie Stellen Sie die Verstärkung so ein, dass jetzt alles etwas dunkler ist und nicht übermütig oder super hell und weiß. Und du wirst die Niere sehen, du wirst die Leber sehen, und in der Gegend, die, wie Sie wissen, als Morisons Beutel bekannt ist, das ist der potentielle Raum zwischen den beiden da die Niere retroperitoneal ist, und denken Sie daran, dass die Leber intraperitoneal ist. Und das ist übrigens einer dieser Mythen Das wird dir in der medizinischen Fakultät gesagt, oder? Dass da ein Beutel ist, wenn wirklich, wenn du darüber nachdenkst, wenn das ist Ihr Bauchfell, die Niere ist retroperitoneal, und die Leber ist intraperitoneal, und es ist nur die Reflexion, wenn der Patient in Rückenlage liegt, der Niere, auf die die Leber legt, richtig? Und wenn du Flüssigkeit im Bauch spürst, Im Bauchfell hebst du das nur an und die Trennung der Leber von der Niere. Du hast nicht wirklich Lust, irgendeinen Raum zu füllen, Der Raum ist das Bauchfell. Aber, weißt du, oftmals, wenn du nur diese Ansicht bekommst, Es ist schwer, diese Flüssigkeit zu identifizieren, oder? Weil ich meine, es ist ziemlich subtil, oder? Aber wenn man es gravitativ betrachtet, Das ist der Kopf des Patienten, das ist der Fuß des Patienten, richtig? Dies ist die rechte Seite des Patienten, und das ist nach unten und zur linken Seite. Die Art und Weise, wie wir die Sonde mit dem Indikator halten zum Kopf hin auf der rechten Seite des Patienten, Wenn du dann deine Sonde nimmst und sie abrockst in Richtung der unteren Leberspitze, was wir hier tun, Sie können den am stärksten von der Schwerkraft abhängigen Bereich sehen Und du wirst die kostenlose Flüssigkeit finden, oder? Denn es füllt sich hier und fährt dann zurück in diese Richtung, denn das ist sein Fuß und das sein Kopf, nicht wahr? Also, schönes Bild da. Und dann merkt man, dass die freie Flüssigkeit wirklich Verursacht wie scharfe Winkel, richtig? Das ist ein ziemlich spitzer Winkel, während nichts in deinem Körper hat das wirklich, alles ist irgendwie abgerundet. Wenn es sich in einer vaskulären Struktur befindet, ist es linear, Aber es wird nicht dreieckig oder scharf sein. Und wenn es in der Blase oder im Herzen ist, Die haben doch alle abgerundete Kanten, oder? Als ob keine dieser Kammern in superspitze Winkel käme, oder? Aber das ist das Markenzeichen von Free Fluid Es ist schwarz, schalltot, und es ist im Grunde gibt dir irgendwo einen spitzen Winkel, oder? Und dann geht es rüber zur Beckenansicht Und sofort finden wir eine Tonne schalltoter Flüssigkeit, richtig? Es sollte also niemals so viel freie Flüssigkeit haben im Becken, und diese scharfen Ecken hier - Das kann doch nicht die Blase sein, oder? Die Blase ist trigonal, sie hat weiche, abgerundete Kanten, Es ist nicht so scharf. Und während wir uns durchfächern, scheint das ihre Gebärmutter zu sein Und das ist ihre Blase, die wieder ins Blickfeld kommt. Und wenn wir dann eine sagittale/longitudinale wo wir den Indikator in Richtung des Kopfes des Patienten halten, Wir haben ein tolles Line-Up. Also Kopf, Füße, höher, und tief und unterlegen, Und im Grunde sehen wir, dass es Flüssigkeit gibt Den ganzen Weg um die Gebärmutter herum, oder? Man bekam also eine Blase, freie Flüssigkeit und dann eine Gebärmutter. Und dann ist da noch die Flüssigkeit hinter der Gebärmutter in dem rechteckigen Beutel von Douglas, der ist dort, wo man es bei einem Weibchen erwarten würde, wohingegen Beim Männchen erwartet man es direkt hinter der Blase. Sie werden es nicht direkt zwischen der Blase sehen Und die Gebärmutter, du wirst sie um die Gebärmutter herum sehen und meist posterior. Und wieder ein paar scharfe Winkel, oder? Wir können uns einreden, dass das Wird irgendwie zu einem Dreieck, oder? Also nochmal, oder? Wie ein Dreieck, oder? Alle freien Flüssigkeiten sind in der Regel spitz. Schwarz und spitz ist freie Flüssigkeit. Und das ist der linke obere Quadrant, und wir bekommen nicht Ein toller Blick auf die Milz. Wir haben einen guten Blick auf die Niere, oder? Aber die Milz kommt irgendwie rein und raus, was nicht schockierend ist, oder? Denn wenn das ihre Milz ist, genau hier, oder? Dann wissen wir, dass die Milz gerissen ist, oder? Wir wussten also, dass die Milz beschädigt war, aber das war nicht der Fall Ich werde eine normale Anatomie haben, oder? Aber man sieht es gleich hier am Rand zwischen der unteren Milzspitze und die Niere, dass Sie freie schwarze Flüssigkeit haben. Das ist nicht viel, was man für überraschend halten würde weil es der linke obere Quadrant ist, Du denkst also, es gäbe noch mehr. Aber wenn man hier an der Milzkante entlang schaut, Es gibt einige kleine Mengen Flüssigkeit, Und das sieht man, oder? Freie Flüssigkeit, spitzer Winkel, schwarz, richtig? So ist das nun mal. Und dann- Ich habe ihre subxiphoide Sichtweise nicht gemacht, nur weil sie war so peritonitisch und zart, also machte ich weiter und tat es das parasternale lange, um den Perikardraum zu beurteilen, Und es gab keine Flüssigkeit, wie wir es hätten tun sollen - ein Perikarderguss sollte sich hier hinten schichten, direkt am hinteren unteren Rand entlang, oberhalb der absteigenden thorakalen Aorta. Dann haben wir ihre Lungenräume gemacht - wir haben die gleiche Sonde behalten Nur um es schnell zu halten, habe ich die Tiefe verringert, oder? Damit wir das Gleiten des Pleurafells besser sehen können. Und das dann mit einem M-Modus unterstützt, richtig? Um unser Küstenschild zu erhalten, das oben linear ist, Körnig auf dem Boden, so dass die Küste immer gut ist. Und wenn Sie das Barcode-Zeichen erhalten, ist das schlecht. Aber Sie müssen sich merken, ob es sich um einen Barcode handelt auf der linken Seite und sie sind intubiert, sie könnten mainstet werden, Es bedeutet also nicht, dass sie einen Pneumothorax haben. Was du wirklich willst, ist ein Lungenpunkt, den wir nicht sehen so oft, oder fange so oft hier manchmal weil wir bereits so schnell Thoraxschläuche einsetzen wenn wir wissen, dass der Patient ein penetrierendes Trauma hat, Und du weißt, dass sie einen Pneumothorax haben, weil sie schon so, als würde Blut aus dieser Seite austreten. Aber wenn Sie im Grunde genommen einen Barcode haben runter und dann bekommst du Streifen von jedem, Das bedeutet, dass Sie die Sonde genau dort haben, wo die Lunge ist bläst sich auf, als wäre man im M-Modus und dann wieder im M-Modus, und im M-Modus und außerhalb des M-Modus, und das ist das sensitiv und spezifisch und hat einen positiven prädiktiven Wert von 100%, also ist das ein großartiges Zeichen, links oder rechts zu finden, weil es Ihnen sagt, dass es einen Pneumothorax gibt. Und das ist die linke Seite - hatte auch Lungenrutschen.

KAPITEL 3

Okay, unsere Patientin hier war also eine Frau aus einem externen Krankenhaus verlegt werden, Berichten zufolge wurde sie angegriffen - auf ihren Bauch getreten. Der Bericht aus dem Krankenhaus - dass sie blutdrucksenkend, CT-Scan zeigte einen Milzriss mit etwas Blut im Bauch - hierher gebracht, Sie hatte über 120 Systoliker, unterwegs und seitdem Sie kam hier an, und ihre Bilder waren suboptimal. Also wiederholten wir ihren CT-Scan, der einen Grad IV bestätigte Milzriss sowie Leberriss Grad I/II mit einem Bauch voller Blut. Wir werden also eine explorative Laparotomie durchführen mit dem Plan, ihre Milz zu entfernen. Und wir werden sehen, was wir noch finden. Einschnitt. Direkt an der Umbo. In Ordnung, also ist das Bluten aus dem Sub-Q ein gutes Zeichen. Können Sie diese Blutung zuerst in den Griff bekommen? Bovie und ein Poole. Wir haben Zeit, also kontrollieren Sie das alles Bevor wir anfangen, durch die Sub-Q zu gehen. In Ordnung, also sie - da sie nicht abstürzt, Wir blicken auf den Bauch voller Blut. Wir werden den gesamten Schnitt die ganze Zeit über öffnen Zuerst die Tamponade, bevor wir einsteigen, lassen wir die Tamponade los. Bevor wir das tun, stellen wir sicher, dass wir die Anästhesie darüber informieren, dass Das wird bald geschehen, also sind sie vorbereitet. Du willst, dass alles offen ist bis hin zur Faszien? Ja. Nun, weißt du, sie hat auch TXA bekommen, Ich bin mir nicht sicher, ob Sie das wussten. Ja, das tat sie. Bovie kratzen, bitte. Auch hier unten. Mal sehen - extra. Nicht so schlecht, also mach einfach weiter und reinige es auf diese Weise, mit dieser stumpfen Sezierung. Finde deine Mittellinie. In Ordnung, sehen Sie - finden Sie Ihre Mittellinie an der Umbo. Ich denke, da hast du es tief genug verstanden. In Ordnung - wir bringen die Tamponade frei hier in einer Minute. In Ordnung, da wir den Patienten kennen einen Bauch voller Blut hat, werden wir methodisch Hinunter zur Mittellinienfaszie. Bevor wir die Faszie öffnen und die Tamponade lösen, Wir informieren die Anästhesie, damit sie vorbereitet werden können wenn sie ihren Druck ablässt und sie eingreifen müssen. Willst du einen Finger machen? Sind wir ganz drin oder sind das Faszien? Es ist in. Okay. Weißt du, manchmal ist es okay zu gehen Präperitoneal in solchen Fällen wie diesem, wenn sie blutdrucksenkend sind, aber es geht ihr gut für ein paar Stunden. Der Bauch ist offen. Wir sind also gerade durch die Anästhesie informiert worden dass ihr Druck in Ordnung ist, ihre Gase in Ordnung, Daher ist es wichtig, dass wir eine kontinuierliche Kommunikation aufrechterhalten auf beiden Seiten des Vorhangs während des Gehäuses. Oh, wir haben viel Platz. Mann, schau dir das alles an! Hol dir das Messer und öffne den bösen Jungen. Messerrücken. Da wir hier oben sein werden, brauchen wir auf jeden Fall so viel Platz wie möglich an der Spitze, wie wir können. Ich habe dein Messer für dich. Das Messer liegt auf Ihrem Tablett. Vielen Dank. Also ließen wir die Tamponade los, und ihr Druck wirkte gut. MAP von 97, Systolisch in den 130er Jahren. Okay, öffne dich - öffne dich hier unten. In Ordnung, wir brauchen hier bitte einen Eimer. Und ein Poole-Sauger. Schutz der Blase da unten, Dr. Suah? Ja. Okay. Okay, dürfen wir bitte einen Haufen Packungen haben? Öffne das etwas mehr für mich. Poole-Sauger. Okay, wir packen den rechten oberen Quadranten. Oh, ich wollte die linke machen, ist das in Ordnung? Die Linke - das ist es, was ich meinte. Okay. Meine rechte, die Patientin ist links. Eine Packung rein. Zwei Packungen - im Moment packen wir also den linken oberen Quadranten wo die kaputte Milz für etwas Tamponade sorgen soll - drei Packungen in - Tamponade, um die Blutung zu verlangsamen. In Ordnung, jetzt lassen Sie uns diese Gerinnsel entfernen. Halte das hier, David. Lasst uns einfach unsere Hände hier hineinstecken und das alles rausholen. Hast du noch einen großen Rich? Was ist das? Schon wieder ein großer Reicher? Ich muss hier etwas ablegen. Noch zwei Packungen, bitte. Mach dir keine Sorgen um da unten. Okay. Auf deinen mündlichen Brettern - ja, mach das alles. Gebärmutter, Eierstöcke - siehst du das alles, David? Ja. Gebärmutter, Eileiter, Eierstöcke? Ja. Alles klar. Runden, bitte. Bevor du das tust, führe deine Hand aus Achte über der Leber darauf, ob du Risse in der Leber spüren kannst. Willst du Falci besiegen? Ja. Vielleicht wie ein kleines, hinteres... In Ordnung, so- Machen Sie sich keine Sorgen um das Verpacken. Okay. Darf ich zwei gebogene... Du bist hier auf etwas gefangen. Komm raus, Ashley. Ja, sie steckt da irgendwie fest. Können wir bitte den Bovie haben? Also nehmt sie runter. Also... In Ordnung, geben Sie uns hier etwas Traktion, Dr. Suah, Damit wir das abbauen können. Dann könnt ihr eure Falciform runterkriegen, Setzen Sie den Retraktor ein, dann haben wir die Belichtung. Also, ja, sie hatte ein stumpfes Trauma, blutdrucksenkend, Wieder ein Bauch voller Blut - packen Sie alle vier Quadranten. Dann langsamer werden, mit Anästhesie sprechen, Machen Sie Ihren Angriffsplan. Wir wissen, dass es ihre Milz ist. Wir steigen ein, es ist ihre Milz. Wir haben das weggepackt, den Rest des Blutes evakuiert, und diese Verklebung zu entfernen. Du kannst dir selbst ein bisschen mehr geben. Also wollen wir schneiden, ausbreiten, schneiden, ausbreiten. Geben Sie mir bitte eine Sekunde. In Ordnung, nehmen Sie die Falciform ab und setzen Sie Ihren Retraktor ein. Ja? Metz, bitte? Ich habe es. Okay. Und diese 2:0-Unentschieden. Normalerweise reicht man das einfach hinterher, Und es gibt Ihnen mehr Länge. Okay. Rechts? Im Gegensatz zu dem Versuch, Greife nach hinten, um das zu bekommen. Gib es hinter dir her und dann gehst du durch, Sparen Sie sich etwas Zeit. Wirf deinen Knoten und binde ihn dann zu. Ja. Nahtschere, bitte. Den Knoten abschneiden. Und noch ein 0-Unentschieden, bitte? Das ist in Ordnung. Zurück zum Yankauer, bitte. Das muss in unsere Bovie-Tonne Damit wir unseren Patienten nicht verbrennen. Okay, wir haben den Bauch offen, wir haben unsere falciform abgenommen, setzen wir unseren Retraktor ein So können wir etwas Aufmerksamkeit bekommen. Bitte schön. Wir haben unsere Milz eingepackt. Ich nehme ein zusammengefaltetes blaues Handtuch, bitte. Halten Sie es zusammengefaltet. Lege es oben, um deine Druckpunkte zu polstern. Na gut, mal sehen, ob wir hier noch etwas Platz bekommen. Bovie, bitte? Okay, lassen Sie uns hier eine Pause einlegen, in Ordnung? Ihre Vitalwerte sind in Ordnung. Ihre Milz ist abgestorben. Sie hat ein stumpfes Trauma, also lass uns weitermachen und überprüfe sehr schnell auf RP-Hämatome. Okay. Weil es ihr gut geht. Wir graben also in Zone eins, die wiederum ist Ihre Periaorten- und Peri-IVC. Also... Ziehe den Magen nach unten, ziehe die Leber nach oben. Leber hoch, Magen runter. Es ist ein wenig schwierig mit diesem Retraktor. Holen Sie sich ein wenig Absaugung. Ich sehe nichts Offensichtliches. Ja, da sehe ich nichts. Okay, lassen Sie uns inframesocolic gehen. Das war... Oh, das ist schöne Anatomie hier. Schaut euch das an, das ist schön. Nichts da, bleib in Bewegung - großer Rich. Wow, ihre Niere ist wie... Schwimmend. Genau da. Ja, bleib in Bewegung - großer Rich. Also Zone zwei. Nichts, oder? Negativ. In Ordnung, gehen Sie einfach im Uhrzeigersinn herum. Zone drei - linke Zone drei. Das werden deine Darmbeinmuskeln sein. Zone zwei wäre also Ihre linke Niere. Zone drei wäre dein linkes Darmbein. Nichts? Nein. In Ordnung, Dr. Suah, nehmen Sie das. Fahren Sie den ganzen Weg herum. Rechte Zone drei - nichts? In Ordnung, das ist also nur ein kurzer Blick auf Retroperitoneale Hämatome, okay? Ich sehe keine. Nein. Wir werden den Darm ganz schnell laufen lassen, um sicherzustellen, dass wir keine Löcher übersehen. Auch dies werden wir mehrmals tun bevor wir schließen, aber nur ein kurzer Durchgang Jetzt auf der Suche nach etwas Offensichtlichem. Fangen Sie also am Treitzband an, das Aufhängeband des Zwölffingerdarms. Also Doppelpunkt - querer Doppelpunkt geht nach oben und weiter von der Brust bis hinunter zur Basis des Mesokolons. Beginnen Sie dann mit dem Stuhlgang. Zwei-Personen-Verfahren, wir fächern den Darm auf, das Lumen auf dem ganzen Weg melken, und Untersuchung beider Seiten des Mesenteriums den ganzen Weg hinunter zu seiner Basis, auf der Suche nach Löchern, Gefäßverletzungen, Hämatome, Prellungen, alles, was nicht normal ist. Das ist ein guter Job, zusammenzuarbeiten, Es fächerte sich den ganzen Weg auf und drehte sich auf beiden Seiten, ja. Und sie flippen, flippen - ja. Es sollte wie ein 10-cm-Segment sein - umdrehen. Es heißt also: Flip, Move – Flip, Move – Flip, Move. Nun, wenn sie ihren Druck ablassen oder bluten würde, Wir würden die Milz sofort entfernen, aber Wir haben eindeutig Zeit, dies zuerst zu tun. Du gehst einfach mit dem, was dir in die Hand gedrückt wird. Aber man würde es Ihnen nicht verübeln, Einfach die Milz rausholen und dann das tun. Richtig, richtig, richtig. In Ordnung, jetzt am terminalen Ileum - also was werden wir hier finden, David? Der Anhang. Der Anhang ist da. Die Falte von...? Treves, Falte von Treves. Fettpolster von Treves, oder die Falte von Treves. Baumfalte? Treves: T-R-E-V-E-S. Na gut, jetzt arbeiten wir uns vor den aufsteigenden Doppelpunkt hinauf. Es ist schön glänzend für uns. Sie hat eine sehr hübsche Anatomie. Ja, das tut sie. Was für ein Glück haben wir? Okay. Big Rich, bitte? Gebärmutter. Wollen wir eine formbare...? Das ist in Ordnung, wenn wir das hochziehen, und schiebe das zurück...

KAPITEL 4

In Ordnung, also haben wir es getan Unsere erste Erkundung war, dass die Milz kaputt ist. Auf dem CT-Scan gibt es einige Leberrisse, die wir nicht haben Gefühl, dass sie nicht wirklich klinisch signifikant sind. Wir suchten nach RP-Hämatomen, nichts da. Wir haben den Darm laufen lassen, nichts da. Unser Angriffsplan ist es nun, diese Milz herauszubekommen. Die Milz hat also drei Ansätze. Seitlich haben Sie Ihre Milz - Milz zu Niere, Diese sind avaskulär. Inferior haben Sie Ihre Splenokolic - Sie haben vielleicht ein oder zwei kleine Gefäße drin. Und überlegen haben Sie Sie - Also, Splenokolic ist Milz zu Dickdarm. Und überlegen hast du deine Splenophrenische, das ist zu deinem Zwerchfell. Das ist avaskulär. Man kann also so ziemlich eine Pfote seitlich nehmen ungestraft, überlegen - Untergeordnet muss man darauf achten, die Gefäße zu kontrollieren. Und wenn wir zum Hilum kommen, müssen wir uns auch um der Magen-Splenie, wo sich Ihr kurzer Magen befindet. Aber jetzt müssen wir diese drei Eigensinne mobilisieren. Überlegen, seitlich und unterlegen, Auf diese Weise können wir die Milz zur Mittellinie mobilisieren, Geh zum Hilum, kontrolliere das Hilum - das kommt raus, Kurzer Magen, Milz im Eimer. In Ordnung, also ist es dein Ziel, diese Milz zu bekommen Ich sitze genau dort, denn im Moment ist es weit hinten wo es dir nicht gut tut. Also, David, weißt du, was deine Aufgabe sein wird? Sag mir. Kommen Sie auf dieser Seite vorbei. Schnapp dir einen großen Rich. Geh hier auf Harry, und gib ihm etwas Aufmerksamkeit. Kann ich diesen Eimer haben? Ja. Dr. Suah, wie viele davon haben Sie schon gemacht? Keine, das ist mein erster. Okay, Harry - das wird ein... Das ist hier nur ein Gerinnsel, das aus der Milz kommt. Hier wirst du also hier hochfahren. Wenn Sie sich jemals ausruhen müssen, lassen Sie es mich wissen, okay? Denn dieser Teil, den du machst, wird ermüdend. Okay, da oben? Wenn du mit ihm tauschen willst, lass es mich wissen, Harry. Hier kann ich besser sehen. Okay. Okay, wir haben, bis jetzt, herum, Ich weiß nicht, 500 cm³ Gerinnsel? Es geht ihr gut, ihr geht es gut hier oben. Okay. Lass das nicht, tu es nicht, lass das nicht zu... Lass mich hier ein Gefühl bekommen und sehen, was du hast. Okay. Ja, das wird in deiner Hand auseinanderfallen, im Ernst. Sie können also spüren, wo es befestigt ist, oder? Mm hmm. Also, wenn du diese mobilisiert bekommst - Deine linke Hand wird also über der Milz sein und - Ziehe ihn in Richtung deiner Mittellinie. Deine rechte Hand wird die Arbeit machen, okay? Okay. In Ordnung, also nimm deine linke Hand. Okay. Mit dem Bovie oder willst du...? Holen Sie sich einen Metz. Okay, Metz bitte.

Vielen Dank. Was Sie nicht tun möchten Ist die Niere in Ordnung? Okay. Und - ja. Will sie, willst du, dass sie...? Sie kann zu Boden gehen. Ja, siehst du die weiße Linie dort? Ja. Vorsicht mit meinem Handschuh. Okay. In Ordnung, das ist also - die Niere ist unten - du fühlst - Ich werde das hier halten, während du Fühle, dass die Niere ausgefallen ist. Okay. Okay, du willst also die Niere nicht hochziehen, also - Wir haben die seitliche Befestigung mobilisiert, das ist deine Milz, avaskulär, Achte darauf, dass wir die Niere unten lassen.

Jetzt können wir diese minderwertigen Anhaftungen, Splenokolic, machen. Siehst du das? Hast du ihren TA bereit? TA oder GIA? Eigentlich, GIA, tut mir leid. Können Sie das GIA öffnen? Willst du eine 60 oder 80? Lass uns äh, 60. GIA 60, bitte. Ein bisschen, ein bisschen... Können wir einen...? DeBakey, bitte. Willst du, dass ich einen rechten Winkel darauf lege? Ich werde es bekommen. Können wir bitte einen rechten Winkel haben? Okay. 2:0-Unentschieden nach einem Pass. Das ist zu viel. Ja. Binde das. Das halte ich. Okay, hol deine Milz wieder, linke Hand.

Okay, jetzt sind es also deine überlegenen Eigensinne die dich hier oben halten. Okay. Lass mich hier einfach fühlen, bevor wir Fangen Sie an, blindlings dorthin zurückzukehren. Lass mich hier fühlen. Du nimmst also deine linke Hand. Du wirst dich zu deiner rechten Hand hochziehen müssen, mit deinem Metz schnippeln, Achte hin und wieder darauf, dass du dich fühlst für das Hilum, weil man die Gefäße darin spüren kann. Du willst nicht zu den Schiffen, okay? Und wenn diese höheren Eigensinne erst einmal heruntergekommen sind, Wir können uns zum Hilum vorarbeiten und das unter Kontrolle zu bringen. Ja, die Schiffe sind genau da - genau da, okay? Hier? Du willst also... Du bist hier oben angebunden - wo diese Band ist genau hier, was Sie brauchen. Warte eine Sekunde, Stellen Sie sicher, dass dies nicht die kurzen Magentrice sind, in die wir geraten, die genau dort sind. Könnte genauso gut weitermachen und Diejenigen, um die man sich gerade kümmert. Okay, möchten Sie, dass ich die - eine LigaSure oder einfach abbinden? Binde sie ab, also rechter Winkel, rechter Winkel. Kann ich bitte einen rechten Winkel haben? Ashley, zieh das raus. Okay. Besorge mir einfach ein Hämostat. Mal zwei. Okay, bekomme die Magenwand nicht. Okay. Schummeln Sie in Richtung Milz. Okay? Metz, bitte. Metz. Unentschieden auf einem Pass. Holt das aus dem Schatten dort, damit ich nicht in deinem Knoten gefangen bin. Es ist also sehr wichtig, den kurzen Magen zu kontrollieren. Werden diese übersehen, bluten sie. Viel. Das ist eine Re-Operation. Schneiden Sie sich. Normalerweise sind es zwei oder drei, also mussten wir Finde den anderen da drin. Okay, lassen Sie uns versuchen, das zu bekommen... Willst du, dass ich das binde? Es ist die Probenseite, sie kommt heraus, also... Na gut, also wir trotzdem... Halte da hoch, David. Das ist der Magen hier, oder? Ja, also schummeln Sie in Richtung Milz, ja. Entferne diesen Eigensinn. Bovie das. DeBakey, bitte. Rechter Winkel. Gut, verstanden. Binde einen Pass zu Dr. Suah. Schneiden Sie sich. Wir kontrollieren hier also nur das obere Gefäßsystem. Genau hier. Das sieht ziemlich gut aus, fast verstanden. Können wir eine trockene Runde fahren? Danke Danny. Machen Sie sich darüber keine Sorgen. Rechter Winkel. Kann wirklich nicht zu sicher sein. Ein weiterer rechter Winkel. Metz. Und 2:0-Unentschieden nach einem Pass, bitte. Mache zuerst meine rechte Hand, das ist das Wichtigste. Schere. Zwei Knoten hier sind in Ordnung, es kommt raus. Okay. DeBakey. Absaugung. DeBakey. Können wir bitte noch einen rechten Winkel haben? Ich mache mir keine Sorgen um die Milzseite, ich möchte nur, dass wir die... Auf der Seite bleiben? Bleiben Sie auf der Seite. Metz. 2:0-Unentschieden, bitte. Also stellen wir nur sicher, dass wir Alle Schiffe kontrollierten die zur Milz führen. Die Milz ist ein sehr vaskuläres Organ, viel Blut. Okay, Müll, Instrumente, Schoßpolster - zurück zu den Füßen. Nimm also deine linke Hand. Siehst du, was du da hast? Oh ja. Okay, nicht ziehen, nicht zu stark ziehen.

Also lasst uns bitte einen rechten Winkel bekommen. Denn hier ist nicht mehr viel übrig. Willst du, dass ich es 0 binde, oder... Nehmen Sie das Exemplar zuerst ab. Ich nehme ein 2:0-Unentschieden. Ein 2:0-Stock? Ja. Kann ich mit einem V-20 ein 2-0 erzielen? Ein 2-0 Seide auf einer V-20. Das Exemplar kommt. Und ich habe ein Exemplar im Anmarsch. Willst du dir das mal ansehen, David? Ein Blick auf die Milz? Ja. ja. Bevor es weitergegeben wird? Ihr wollt euch vielleicht ein Bild von der Milz machen, Da drüben. Manche Leute sagen also, man solle sich aufteilen die beiden Gefäße getrennt voneinander zu nehmen, denn wenn man sie zusammen ist es eine Chance auf AV-Fistel, Es wurde nicht durch Daten bestätigt. Ich nehme sie einfach und kontrolliere sie Und wir sind fertig. Okay. Also... Hier ist deine Krawatte. Du willst es hier machen? DeBakey, bitte. Und ich will herumlaufen, oder? ja. In Ordnung, ich werde die Nadel abschneiden und dann Ich möchte eine weitere Krawatte darunter machen. Die Nadel kommt zurück - es ist kostenlos. Nadel zurück. Die Milz ist raus. In Ordnung, lasst uns den Rest dieses Blutes aufsaugen. Big Rich, bitte. Hast du unseren Eimer? In Ordnung, wirf ein paar Packungen weg Jetzt da oben, nur für den Moment. Na gut, zwei Packungen in der Milzgrube. Wir werden die Milz sehen, bevor sie verschwindet - Ist es schon weg? Nein, es ist hier. Also ja, siehst du? Das hätte auf jeden Fall in ein paar Tagen ein Problem war. Die Milzkapsel ist gerissen. Es ist wie gerissen.

Also Dr. Suah, wir werden sicherstellen, dass wir alles bekommen in der Milzgrube gesteuert werden. Also nimmst du den Burrito. Burrito, bitte? Wenn du seitlich weit draußen sein wirst, wirst du Rollen Sie dies zu sich selbst zurück, Sie werden die Bovie-Spitze in der rechten Hand. Lange Bovie-Spitze. Jetzt, da du es zurückrollst, Du siehst etwas, du zappst es. Okay. Aber zappen Sie nicht in den Darm, okay? Okay. Und drehe es einfach zurück - zap, zack, zack - rollen. Wir werden den ganzen Weg nach oben kommen müssen über dem Rest des Milzhilums, die größere Krümmung des Magens hinunter, Stellen Sie sicher, dass wir den kurzen Magen haben. Wir werden das mehrmals machen, okay? Ein paar Mal. Jetzt bestätigen wir nur, dass wir eine Hämostase haben wo wir unsere Milz herausgenommen haben. Diese sehen ziemlich trocken aus. Berühmte letzte Worte. Ich weiß. Berühmte letzte Worte, Du verhext uns nur. Seien Sie vorsichtig, stellen Sie sicher, dass wir nicht... Das ist nicht Darm da, also - oder Magen. Ist es die Bauchspeicheldrüse? Das ist die Bauchspeicheldrüse. Du überprüfst also die Fossa, du überprüfst das Hilum, Du überprüfst, wo du alle deine Bänder entfernt hast, Also splenokolisches, phrenisches und splenorenales Ligament. Ein genauer Blick auf die größere Krümmung des Magens, stellen Sie sicher, dass Sie Ihre Kurze Magentrics kontrolliert. Du vermisst sie, sie fangen an zu bluten - mmh. Zurück zum OP. In Ordnung, also was wir bisher gemacht haben - Darüber werden wir gleich sprechen. Lassen Sie uns sicherstellen, dass Wir haben die Blutung unter... Sieht ziemlich trocken aus. Alles klar. Hier ist, was Sie tun werden, okay? Harry, du kommst hierher. Ihr werdet alle eure Erkundung machen, bewässern, dann schaue ich mal, okay?

KAPITEL 5

In Ordnung, fangen Sie ganz von vorne an. Habe gerade den Bauch geöffnet. Bei Trauma-Laparotomien kann man also niemals Lassen Sie den Darm zu oft laufen. Und das sage ich mit einer gewissen Ironie. Natürlich, wenn sie übersäuert, unterkühlt, gerinnungslos, wollen wir nicht ausgeben zu viel Zeit im OP. Sie sollten auf die Intensivstation gebracht werden, um wiederbelebt zu werden. Aber was ich damit sagen will, ist Sie möchten sicher sein, dass Sie alles ausführen oft genug, dass du überzeugt bist Sie haben keine verpassten Verletzungen. Ich drehe noch eine Runde. Müssen wir eine Röntgenaufnahme machen, oder haben wir vorher gezählt? Wir haben gezählt. Haben wir gezählt? Also sind wir gut? Wir werden gleich zählen. Ich meine, also - Wir brauchen also kein Röntgenbild? Ob die Zählungen in Ordnung sind? Okay. Wenn die Zählung in Ordnung ist. Hoffentlich - ich meine - ich denke, es wird uns gut gehen. Wir müssen keine obligatorische Röntgen, meine ich. Nein. ja. Okay. Ja, zwei, genau wie beim letzten Mal. ja. Alles klar, bin ich dran? Ja. In Ordnung, ein letztes Mal. Okay. Okay, lass uns den Darm laufen lassen - du und ich. Lass mich auf deine Seite kommen, damit ich es dir zeigen kann Sie wissen, wie Sie jemanden schnell durch diese Situation führen können. So lassen Sie Ihren Auszubildenden das Treitzband finden. Sie werden also bereits in der Nähe von Ihnen sein, oder? Also lassen Sie sie dort bleiben und Sie werden Führe das entlang - das ist es, was ... Lassen Sie uns den Darm laufen lassen. Und sie müssen einfach mit Ihnen Schritt halten, oder? Meine linke Hand wird es also übergeben zu deiner linken Hand, während ich mich bewege. Wow, schau dir das an. Das ist schön. Das ist schön. In Ordnung, terminales Ileum, Blinddarm, Blinddarm. Big Rich, bitte. Ich glaube nicht, dass wir das auf dieser Seite brauchen. Oder machen Sie sich darüber keine Sorgen. Ich weiß, es ist wie bereits mobilisiert. In Ordnung, das ist alles gut. Leber noch einmal. Die Membran ist in Ordnung. Mann. Ich weiß. Mann, schade, dass wir keinen Sigma-Doppelpunkt machen können, das... Ich weiß, sie ist so schlapp. Sie muss schrecklich mit ihren Darmspiegelungen sein... Ich weiß, sie würde sagen... Es ist so lang und redundant, alles auf Diskette. Wenn sie eine alte Dame ist, wird es Sei wirklich hart. In Ordnung, großer Rich, bitte. Und ein paar Burritos für mich. Hoppla, ist es unten? Du hast es. Das ist die Bauchspeicheldrüse. Lege deinen Finger dorthin, David. Dieses gummiartige Ding ist die Bauchspeicheldrüse. Uh huh. Und der Schwanz der Bauchspeicheldrüse küsst die Milz. Also haben wir die Milz rausgenommen, das ist es, was wir übrig haben. Noch einen Burrito, bitte. Kurzer Magen dort abgebunden. Normalerweise sind es zwei oder drei - wir haben zwei. Ich sehe keine anderen Schiffe da draußen, die hängen. Ich werde das gleich verstehen, Ich möchte sichergehen, dass die größere Krümmung in Ordnung ist. bevor ich das loslasse. Ja, da ist etwas, siehst du es? Wir können vielleicht eine weitere Krawatte darum legen. Ja, lasst uns die Seiten wechseln, damit wir das tun können. Okay, können wir bitte einen rechten Winkel haben? Hol dir diesen Kerl. Was wir also tun werden, ist... Ich sehe es. Lassen Sie uns diese separat durchführen. Okay, weil es genau hier ist, ja. ja. Es kommt dabei heraus... ja. Ja. Okay, kann ich bitte das 2:0 erreichen? 2:0-Unentschieden? Mm hmm. Schere. Ich habe diese Bindung zu ihr. Also hör einfach auf, schau, was du jetzt machst? Sie sollten Ihr Instrument bis zur Spitze reichen nicht dein Finger, vor allem, wenn du tief bist in so einem Loch. Okay. Oh, so? Ja, und dann ziehen Sie die Spitze nach unten. Ja, genau. Wie hat sich das angefühlt? Gut. Kann ich bitte eine trockene Runde fahren? Ist das hier eine Bauchspeicheldrüse? Ich denke schon. Das ist die Bauchspeicheldrüse. Das war noch - das war vorhin ein wenig feucht. Wir werden etwas von diesem Schlamm bekommen, das... Ja, Surgicel oder so? Das Surgiflo-Zeug... Ach ja, Surgicel. Floseal? Wie auch immer ihr es hier nennen wollt. Haben wir Floseal, Allely? Langer DeBakey. Stellen Sie nur sicher, dass wir es haben. Bovie? Dies, oder...? Nein, ich habe nur hier nachgeschaut. Zieh das aus oder...? Nein. Einfach lassen? Ich werde das genau dort lassen, wo es ist. Okay. Lege das Schoßpolster dort auf. Du kannst dich entspannen, David. Harry, willst du es tun? Ich kann es Ihnen zeigen. Es ist also genau hier. Ja. Alles? Ich denke, sollte ich es einfach reinschieben, oder...? Lassen Sie es einfach stehen und lassen Sie es dann einfach Er fiel in seine Schädelgrube zurück. Okay. Hast du das Ding? Ja, ich schaue auf den Darm. In Ordnung, lass es fallen. Hast du das Ding? Nett. Alles klar. Ich habe noch einen Tropfen. Mach dir darüber keine Sorgen. Bringen Sie alles in anatomische Position. Okay. Achte darauf, dass der Darm nicht verdreht ist. Das ist Blinddarm. Omentum nach unten.

KAPITEL 6

In Ordnung, wir hatten also ein stumpfes Trauma im Unterleib, wegen Körperverletzung, Verlegung aus einem externen Krankenhaus, Berichten zufolge blutdrucksenkend im externen Krankenhaus mit einer Milzverletzung. Sie kam normotensiv hier an. Wir bestätigten die Milzverletzung durch eine erneute CT-Untersuchung Denn ihre Bilder aus dem Krankenhaus nicht ausreichten, um eine klinische Entscheidung zu treffen darüber, was man mit ihr machen soll. Brachte sie bis zum OP, Mittellinienschnitt, etwa einen Liter Blut und Gerinnsel evakuiert, eine Splenektomie durchgeführt, keine weiteren Verletzungen festgestellt, Und jetzt stehen wir kurz vor der Schließung. Einige klinische Perlen über die Durchführung einer Splenektomie - Es gibt drei Anhänge. Sie haben Ihre seitliche Befestigung, die das Ligamentum splenorenalis, d.h. avaskulär. Dein minderwertiger Anhang ist dein Splenokolic, Es kann sein, dass Sie dort ein oder zwei Schiffe haben. Und dein Vorgesetzter ist der Splenophren, was avaskulär ist. Das sind also die drei Aufsätze, die Sie benötigen um zu mobilisieren, um die Milz an die Mittellinie zu bringen. Das ist zwingend notwendig, weil die Milz sitzt weit oben im linken oberen Quadranten. Man kann nicht tief in diesem Loch operieren. Mobilisieren Sie es also an der Mittellinie. Sobald Sie das getan haben, tun Sie zwei Dinge: Das heißt, kontrollieren Sie das Hilum, das Ihr Gefäßsystem ist an die Milz und kontrollieren Sie dann Ihre kurzen Magentrics, das ist das Magen-Darm-Ligament. Dort gibt es zwei bis drei Schiffe. Sobald Sie das getan haben, kommt die Milz heraus. Bestätigen Sie die Hämostase, legen Sie alles zurück in anatomische Position, und schließen. Vielen Dank, dass Sie bei dieser Splenektomie dabei sind.

KAPITEL 7

In Ordnung, gute Zeit für eine Nachbesprechung, Sind wir alle bereit? Durchgeführter Eingriff: explorative Laparotomie und eine Splenektomie. Notwendigkeit einer vollständigen Röntgenaufnahme im OP: nein. Wundklassifikation: II. Inzisionsverschluss: tiefe und oberflächliche Schichten. Probe: Milz - ist sie markiert? Ja? Es ist mit Dr. beschriftet, es ist da drüben. EBL ist 1,2 - sagen wir 1,8 L. 1.2 in den Eimer und 500-600 Blut und Gerinnsel zusätzlich. 1.8? 1,8 l. 1,8 L. Okay. Und erhielt zwei Blutkonserven, zwei weitere folgten. Ja. 250 des Abdomens und 1,5 des Kristalloids. Und Urin? Etwa 100. Ungefähr 100, okay, das nehme ich. Antibiotika, Doktor? Antibiotika nach der Operation - nein, Aber sie wird irgendwann eine Splenektomie-Impfung brauchen. Foley nach der Operation - Foley outet sich. VTE: braucht keine. Oh, okay. Keine VTE? Ja, lass sie aufstehen, um zu gehen. Okay. Ich setzte die Peri-OP des anderen Kerls fort... Das ist in Ordnung. VTE-Prophylaxe - weiter so. Foley kommt raus, OG Tube kommt raus. Wundversorgung: Ich werde einen Verband bekommen. Genesung: PACU. Sonst noch etwas, Erholung? Nein. ID-Band vorhanden? Voraussichtlicher Entlassungstermin? Sagen wir - vier Tage. Vier Tage, okay. Chirurg: Williams. Okay, gibt es irgendwelche Probleme? Keine Probleme. Keine Probleme, okay.