ब्लंट फोर्स ट्रॉमा के बाद टूटी हुई प्लीहा के लिए अन्वेषणात्मक लैपरोटॉमी और स्प्लेनेक्टोमी

Williams, Brian

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/299.9

ब्लंट फोर्स ट्रॉमा के बाद टूटी हुई प्लीहा के लिए अन्वेषणात्मक लैपरोटॉमी और स्प्लेनेक्टोमी

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Sebastian K. Chung, MD¹; Ashley Suah, MD²; Daven Patel, MD, MPH²; Nadim Michael Hafez, MD²; Brian Williams, MD²
¹University of Massachusetts Medical School
²UChicago Medicine

General Surgery Emergency Medicine Radiology

Main Text

प्लीहा अत्यधिक संवहनी है, सबसे बड़ा माध्यमिक लिम्फोइड अंग है, और कुंद पेट के आघात की सेटिंग में सबसे अधिक घायल अंग है। रोगी स्पर्शोन्मुख रूप से या पेट दर्द, मतली और उल्टी, या हेमोडायनामिक अस्थिरता के लक्षण के साथ उपस्थित हो सकते हैं। हालांकि कुंद पेट के आघात के कारण होने वाली कई प्लीहा चोटों को रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया जा सकता है, हेमोडायनामिक अस्थिरता के साथ मुक्त इंट्रा-पेट तरल पदार्थ खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और स्प्लेनेक्टोमी के रूप में सर्जिकल प्रबंधन वारंट करता है।

इस वीडियो रिपोर्ट में, हम एक रोगी के प्रबंधन को प्रदर्शित करते हैं, जिस पर हमला किया गया था, कुंद पेट के आघात और एक हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण ग्रेड IV प्लीहा पंगु बनाना। यहां, हम एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और स्प्लेनेक्टोमी करते हैं।

कुंद आघात; लैपरोटॉमी; स्प्लेनेक्टोमी; तेज।

पेट आमतौर पर आघात में प्रभावित होता है। कुंद पेट के आघात से महत्वपूर्ण रक्तस्राव या आंत का वेध हो सकता है, जिसके लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। सभी आघात रोगियों को शुरू में प्राथमिक सर्वेक्षण के साथ व्यवस्थित रूप से मूल्यांकन किया जाता है, ^{जिसमें} निमोनिक एबीसीडीई द्वारा उल्लिखित तत्वों की एक श्रृंखला शामिल है। ए वायुमार्ग स्थिरीकरण के लिए है, बी सांस लेने के लिए है, सी परिसंचरण के लिए है, डी आमतौर पर जीसीएस (ग्लासगो कोमा स्कोर) के साथ विकलांगता मूल्यांकन के लिए है, और ई एक्सपोजर/पर्यावरण के लिए है। प्राथमिक सर्वेक्षण और पुनर्जीवन शुरू होने के बाद, महत्वपूर्ण इंट्रा-पेट रक्तस्राव या वेध की पहचान करने पर विशेष जोर देने के साथ तेजी से मूल्यांकन किया जाता है। मुक्त इंट्रा-पेट के तरल पदार्थ या हवा की उपस्थिति का निदान ट्रामा (फास्ट) परीक्षा, सीटी, या ऐतिहासिक रूप से, डीपीएल (डायग्नोस्टिक पेरिटोनियल लैवेज) में सोनोग्राफी के साथ फोकस्ड असेसमेंट द्वारा किया जाता है। ¹ इंट्रा-पेट की चोटों को व्यवस्थित रूप से पहचानने और मरम्मत करने के लिए एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी की जा सकती है। कुंद पेट के आघात की सेटिंग में खोजपूर्ण लैपरोटॉमी के संकेतों में पेरिटोनिटिस, मुक्त इंट्रा-पेट तरल पदार्थ के साथ हेमोडायनामिक अस्थिरता, या उच्च श्रेणी के अंग की चोट शामिल है। ¹ कुंद पेट के आघात के लिए एक प्रभावी अन्वेषण में, क्षति नियंत्रण सिद्धांतों का पालन किया जाता है, और तुरंत जीवन-धमकाने वाली चोटों के प्रबंधन को प्राथमिकता दी जाती है। ² रोगी की स्थिति के आधार पर, आईसीयू में पर्याप्त पुनर्जीवन के बाद निश्चित उपचार की योजना के साथ ऑपरेटिंग रूम में चोटों को अस्थायी किया जा सकता है।

प्लीहा, जो आमतौर पर बाएं ऊपरी चतुर्थांश में स्थित होता है, कुंद पेट के आघात में सबसे अधिक घायल अंगों में से एक है, जो कुंद पेट के आघात^{के मामलों के} एक चौथाई में होता है 3 और सभी दर्दनाक चोटों के 2.7% में। ⁴ एक अत्यधिक संवहनी संरचना के रूप में, कुंद आघात की चोटें हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण हो सकती हैं। आघात में प्लीहा चोटों का आमतौर पर प्राथमिक सर्वेक्षण और इमेजिंग पर प्रारंभिक पुनर्जीवन के बाद निदान किया जाता है, आमतौर पर सीटी स्कैन। एक प्रासंगिक प्रयोगशाला खोज कम हेमटोक्रिट हो सकती है, जो आघात में रक्त आधान से जुड़ी है। ⁵ अधिकांश दर्दनाक प्लीहा चोटों को रूढ़िवादी रूप से पुनर्जीवन के साथ प्रबंधित किया जा सकता है, हेमोडायनामिक्स और हेमटोक्रिट स्तरों की करीबी निगरानी और कभी-कभी कॉइल एम्बोलिज़ेशन के साथ एंजियोग्राफी द्वारा निर्देशित किया जा सकता है। ^1,3,4 हालांकि, इंट्रा-पेट के रक्तस्राव को रोकने के लिए स्प्लेनेक्टोमी के रूप में ऑपरेटिव हस्तक्षेप उच्च श्रेणी की प्लीहा चोटों और हेमोडायनामिक अस्थिरता के लिए संकेत दिया जाता है। ^1,2,4,6

कुंद पेट के आघात से जुड़े प्लीहा चोटों वाले रोगियों की प्रस्तुति चोट की गंभीरता के आधार पर भिन्न हो सकती है। ¹ रोगी स्पर्शोन्मुख से लेकर हेमोडायनामिक अस्थिरता या महत्वपूर्ण इंट्रा-पेट रक्तस्राव के साथ पेरिटोनिटिस तक विभिन्न लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। रोगी को टैचीकार्डिया, हाइपोटेंशन और क्रिस्टलीय द्रव या रक्त उत्पादों के साथ पुनर्जीवन की प्रतिक्रिया पर विशेष जोर देने के साथ सदमे के संकेतों के लिए निगरानी की जाती है। अन्य लक्षण जिनके साथ ये रोगी उपस्थित हो सकते हैं पेट दर्द, बाएं कंधे का दर्द (केहर का संकेत), फ्लैंक चोट, या मतली और उल्टी। कुंद आघात से प्लीहा चोटों की स्थापना में, किसी भी अन्य सहवर्ती चोटों की पहचान करना और आघात रोगी का व्यवस्थित मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है। ^1,2

यह मरीज एक महिला थी जिसे कथित तौर पर मारपीट और कुंद पेट के आघात के बाद एक बाहरी अस्पताल में पेश किया गया था। बाहरी अस्पताल से सीटी ने एक प्लीहा पंगु दिखाया, और वह शिकागो विश्वविद्यालय में तीव्र देखभाल सर्जरी सेवा में स्थानांतरण पर 120 से अधिक सिस्टोलिक रक्तचाप के साथ पुनर्जीवन के लिए क्षणिक रूप से उत्तरदायी थी। आगमन पर किए गए एक दोहराए गए सीटी ने एक ग्रेड IV प्लीहा गुड़वा, एक ग्रेड I या II यकृत पंगुता, और हेमोडायनामिक अस्थिरता के साथ महत्वपूर्ण हेमोपेरिटोनियम का प्रदर्शन किया, जो ओआर में अन्वेषण को प्रेरित करता है।

FAST परीक्षा प्राथमिक सर्वेक्षण का एक सहायक है। ^1,7 अल्ट्रासाउंड जांच का उपयोग करके, तरल पदार्थ (या शायद ही कभी हवा) की किसी भी असामान्य उपस्थिति की पहचान पेरिहेपेटिक स्पेस (मॉरिसन की थैली), पेरिस्प्लेनिक स्पेस, श्रोणि या पेरिकार्डियम में की जाती है। विभिन्न रोगियों में फास्ट परीक्षा में तरल पदार्थ के कई कारण देखे जा सकते हैं। हालांकि, आघात की स्थापना में, मुक्त इंट्रा-पेट तरल पदार्थ, विशेष रूप से एक हेमोडायनामिक रूप से समझौता किए गए रोगी में, रक्त माना जाता है और इस तरह प्रबंधित किया जाता है (आमतौर पर एक अन्वेषण के साथ)। फास्ट परीक्षा एक स्क्रीनिंग टूल है, और एक नकारात्मक फास्ट परीक्षा इंट्रा-पेट की प्रक्रिया या अन्वेषण की आवश्यकता से इंकार नहीं करती है। ^1,7FAST परीक्षा में एक भिन्नता विस्तारित FAST (EFAST) परीक्षा है, जिसमें न्यूमोथोरैक्स की पहचान करने के लिए फेफड़ों का मूल्यांकन भी शामिल है। ¹

प्राथमिक सर्वेक्षण के बाद सीटी स्कैन एक सहायक सहायक है यदि आघात रोगी हेमोडायनामिक रूप से स्थिर है। सीटी एक तेजी से इमेजिंग साधन है जो फास्ट परीक्षा की तुलना में अधिक विशिष्ट शारीरिक विवरण प्रदान करता है। प्लीहा चोटों के मामले में, प्रबंधन का मार्गदर्शन करने के लिए सीटी इमेजिंग के माध्यम से प्लीहा चोट की ग्रेडिंग की जा सकती है। सीटी स्कैन पर माध्यमिक दर्दनाक चोटों को भी बेहतर ढंग से चित्रित किया जाता है। ¹

इस विशेष आघात के मामले में, रोगी रास्ते में पुनर्जीवन के लिए क्षणिक रूप से उत्तरदायी था और उसे दोहराने वाले सीटी स्कैन की आवश्यकता थी। उसे ग्रेड I/II (निम्न-ग्रेड) यकृत की चोट और हेमोपेरिटोनियम के अलावा एक ग्रेड IV (उच्च-ग्रेड) प्लीहा पंगु होना पाया गया।

प्लीहा कुंद पेट के आघात में सबसे अधिक घायल अंग है, जो कुंद पेट के आघात के एक चौथाई में होता है। ³ आघात में, प्रमुख रुग्णता और मृत्यु दर अंतर-पेट रक्तस्राव और सहवर्ती अंतर-पेट की चोटों से जुड़ी होती है। ¹ प्लीहा की चोट के बाद विशिष्ट मृत्यु दर 5.4% है। ⁴

प्लीहा चोटों का उपचार बड़े हिस्से में रोगी की स्थिति और चोट की गंभीरता द्वारा निर्देशित होता है। अमेरिकन एसोसिएशन फॉर द सर्जरी ऑफ ट्रॉमा (AAST) सीटी इमेजिंग के आधार पर I से V के पैमाने पर प्लीहा चोटों की गंभीरता को ग्रेड करता है। ^1,8 कई निम्न-श्रेणी की प्लीहा चोटें अनायास हल हो जाती हैं और पुनर्जीवन के साथ रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित की जा सकती हैं, अक्सर क्रिस्टलॉइड या रक्त उत्पादों के साथ। ^{1,3,4,6,9–11} आईसीयू में मरीजों की बारीकी से निगरानी की जाती है, जिसमें हेमोडायनामिक्स (हृदय गति और रक्तचाप) और हेमटोक्रिट स्तरों पर विशेष ध्यान दिया जाता है। जो रोगी लगातार कम मात्रा में रक्तस्राव का प्रदर्शन करते हैं, उनका मूल्यांकन एंजियोग्राफी के साथ भी किया जा सकता है और प्लीहा वाहिकाओं के कॉइल एम्बोलिज़ेशन से गुजरना पड़ सकता है। ^{1,3,4,6,9–11} इंट्रा-पेट के रक्तस्राव को रोकने के लिए स्प्लेनेक्टोमी के रूप में ऑपरेटिव हस्तक्षेप उच्च ग्रेड प्लीहा चोटों और हेमोडायनामिक अस्थिरता के लिए संकेत दिया जाता है। ^{1,3,4,6,9–11}

इंट्रा-पेट के रक्तस्राव के लिए एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी के हिस्से के रूप में एक स्प्लेनेक्टोमी किया जा सकता है। एक बड़े मिडलाइन चीरा के साथ एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी भी सर्जन को अन्य सहवर्ती इंट्रा-पेट की चोटों को व्यवस्थित रूप से पहचानने और अस्थायी या मरम्मत करने की अनुमति देता है। ¹ क्षति नियंत्रण सिद्धांतों का पालन किया जाता है और तुरंत जानलेवा चोटों के प्रबंधन को प्राथमिकता दी जाती है। ² रोगी की स्थिति के आधार पर, आईसीयू में पर्याप्त पुनर्जीवन के बाद निश्चित उपचार की योजना के साथ ऑपरेटिंग रूम में चोटों को भी अस्थायी किया जा सकता है। ^1,2

इस विशेष रोगी को यथोचित रूप से मार्ग में और ऑपरेटिंग रूम में पुनर्जीवित किया गया था ताकि स्प्लेनेक्टोमी और इंट्रा-पेट की सामग्री का पूर्ण मूल्यांकन किया जा सके, जिसमें छोटे आंत्र सहित किसी अन्य महत्वपूर्ण इंट्रा-पेट की चोटों की पहचान के बिना ऑपरेटिव हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। अन्वेषण और स्प्लेनेक्टोमी के समापन पर, रोगी का पेट बंद हो गया था, और उसे स्थिर स्थिति में पोस्टऑपरेटिव रूप से भर्ती कराया गया था।

रक्त डिस्क्रेसिया या दुर्दमताओं के लिए वैकल्पिक स्प्लेनेक्टोमी इस मामले के दायरे से बाहर हैं। हालांकि, प्लीहा के इम्यूनोलॉजिकल फ़ंक्शन को देखते हुए, सभी स्प्लेनेक्टोमी रोगियों को भारी पोस्टप्लेनेक्टोमी संक्रमण (ओपीएसआई) का खतरा होता है। ^12,13 इस प्रकार, स्प्लेनेक्टोमी से गुजरने वाले सभी रोगियों को स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया, नेइसेरिया मेनिंगिटिडिस और हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा सहित एन्कैप्सुलेटेड बैक्टीरिया के खिलाफ टीकाकरण प्राप्त करने की सिफारिश की जाती है। ^12,13 टीकाकरण आदर्श रूप से स्प्लेनेक्टोमी (वैकल्पिक मामलों में) से दो सप्ताह पहले या 14-28 दिनों के भीतर पोस्टऑपरेटिव रूप से प्रशासित किया जाता है। ^12,13 आघात सेटिंग में या अस्पष्ट अनुवर्ती के मामलों में, टीके निर्वहन से पहले प्रशासित किया जा सकता है। ¹²

यहां हम एक महिला रोगी को प्रस्तुत करते हैं जो कुंद पेट के आघात के साथ एक कथित हमले के बाद एक बाहरी अस्पताल से प्रस्तुत किया गया था। वह एक दोहराने सीटी पर एक hemodynamically महत्वपूर्ण ग्रेड IV प्लीहा laceration पाया गया था, अन्वेषण और splenectomy की आवश्यकता है. अन्वेषण करने पर, उसके पास लगभग 1 एल हेमोपेरिटोनियम पाया गया था जिसे उच्च श्रेणी के प्लीहा पंगु के कारण बड़े हिस्से में खाली कर दिया गया था। हमने स्प्लेनेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने से पहले अन्य इंट्रा-पेट की चोटों के लिए पेट का व्यवस्थित और शीघ्रता से मूल्यांकन किया। हेमोस्टेसिस और स्प्लेनेक्टोमी के बाद, हमने पुष्टि की कि पेट बंद होने से पहले सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता वाली कोई अन्य इंट्रा-पेट की चोटें नहीं थीं। रोगी ने 1.8 एल की अनुमानित रक्त हानि का अनुभव किया और पेट बंद होने के बाद 2 यूनिट रक्त इंट्राऑपरेटिव और 2 अतिरिक्त इकाइयां प्राप्त कीं। पोस्टऑपरेटिव रूप से, उसे लगभग 4 दिनों के रहने की अपेक्षित अस्पताल लंबाई के साथ बारीकी से निगरानी की गई थी। इस योजना में ओपीएसआई के जोखिम को कम करने के लिए पोस्टप्लेनेक्टोमी टीके भी शामिल थे।

प्लीहा कुंद पेट के आघात में सबसे अधिक घायल अंग है, जो पेट के आघात के मामलों के एक चौथाई में होता है³ और सभी दर्दनाक चोटों के 2.7% में। ⁴ जैसा कि ऊपर वर्णित मामले में, अधिकांश प्लीहा चोटों का निदान सीटी इमेजिंग पर किया जाता है, हालांकि कुछ का निदान एंजियोग्राफी या अन्वेषण पर किया जा सकता है। ⁹ आघात में प्लीहा चोटों का प्रबंधन रोगी स्थिरता और प्लीहा चोट की गंभीरता द्वारा निर्देशित होता है, जैसा कि एएएसटी द्वारा वर्गीकृत किया गया है। ^1,8

वर्णित मामले में खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और स्प्लेनेक्टोमी के लिए संकेत में ऐसे रोगी शामिल हैं जो हेमोडायनामिक अस्थिरता के साथ उपस्थित होते हैं, ² जो प्लीहा चोटों के उच्च ग्रेड (IV, V) से जुड़ा होता है, या 4-5% रोगी जो प्रारंभिक गैर-ऑपरेटिव थेरेपी में विफल होते हैं (हेमटोक्रिट में कमी, आधान की निरंतर आवश्यकता, सीटी परिवर्तन, क्षिप्रहृदयता या हाइपोटेंशन, या लगातार पेट दर्द)। ^4,6 खोजपूर्ण लैपरोटॉमी के अन्य कारणों में संबंधित सहवर्ती इंट्रा-पेट की चोटें शामिल हैं जिन्हें सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ¹ हालांकि इस मामले में वर्णित रोगी में निम्न-श्रेणी का यकृत पंगु भी था, अन्वेषण के लिए संकेत मुख्य रूप से हेमोडायनामिक अस्थिरता और उच्च श्रेणी की प्लीहा चोट से संबंधित था।

प्लीहा चोटों के बहुमत (75%) निम्न-ग्रेड (I-III) ⁴ हैं और छोटी मात्रा हेमोपेरिटोनियम से जुड़े हैं। ⁶ हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण प्लीहा चोटों की कम संभावना के साथ, इन चोटों को आमतौर पर 90% तक सफलता दर के साथ गैर-ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जाता है। ⁴ इसके अलावा, प्रारंभिक गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन, जिसमें आम तौर पर पुनर्जीवन और हेमटोक्रिट की करीबी निगरानी शामिल है, को 1997 के बाद से ऑपरेटिव हस्तक्षेप पर तेजी से प्राथमिकता दी गई है। ^4,6 इस प्रवृत्ति को सभी ग्रेड की प्लीहा चोटों के लिए एंजियोएम्बोलाइजेशन के बढ़ते उपयोग और पोस्टप्लेनेक्टोमी रोगियों में ओपीएसआई के उच्च जोखिम और संबंधित मृत्यु दर की बढ़ती मान्यता के समानांतर नोट किया गया है। ⁶

फ्लोसल - बैक्सटर।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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