Laparotomía exploratoria y esplenectomía por rotura de bazo después de un traumatismo por fuerza contundente

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Brian Williams. Soy profesor asociado de traumatología y cirugía de cuidados intensivos en la Universidad de Chicago, y creo que son las cuatro de la mañana del sábado. Acabamos de terminar otro caso de trauma. Este fue una esplenectomía, otro caso de trauma clásico - trauma cerrado en el abdomen. Nuestro paciente fue agredido y enviado a nosotros desde otro hospital. Tenía una laceración esplénica de grado IV en su tomografía computarizada e íntimamente estaba hipotensa. También encontramos mucha sangre en su escáner, por lo que esa combinación de hallazgos obligó a que se hiciera una laparotomía. Traumatismo cerrado, hipotensión, una lesión esplénica conocida, así como sangre en su escáner. Así que la llevamos a la sala de operaciones, hicimos una laparotomía exploratoria, que comienza con una incisión en la línea media, evacuamos toda la sangre que había en el abdomen, obturamos donde estaba su bazo y luego hicimos nuestra exploración, no encontramos otras lesiones, así que luego nos pusimos a trabajar en el bazo. Entonces, sacar el bazo implica eliminar tres archivos adjuntos. Está su unión lateral, que es su ligamento esplenorrenal. Inferiormente, su ligamento esplenocólico, y superiormente hay un ligamento esplenofrénico. Ahora sus ligamentos laterales y superiores están avasculares. Su ligamento inferior tiene uno o dos vasos en esos. Entonces quitas esos ligamentos, y lo más importante que quieres hacer es movilizar el bazo desde el cuadrante superior izquierdo hasta la línea media. Una vez que está en la línea media, puede ir a trabajar y controlar los vasos hiliares, controlar los vasos gástricos cortos y extirpar el bazo. Ahora, ¿por qué es eso importante? Vasos hiliares, por supuesto, desea controlar la arteria y la vena esplénica. Y sus gástricos cortos son los pequeños vasos que conectan el estómago con el bazo, y si no los controla, cuando haya terminado con la operación, tendrá mucho más sangrado. Entonces, aquí hay pasos clave: movilizarse hacia la línea media bajando el esplenorrenal, que es lateral; esplenofrénico, que es superior; y esplenocólico, que es inferior. Llega a la línea media, controla los vasos hiliares, controla tus gástricos cortos, el bazo está en el balde. Gracias. Dr. Brian Williams, Universidad de Chicago.

CAPITULO 2

Bien, muchachos, vamos a revisar el examen FAST de este paciente con ruptura esplénica. E inicialmente mirando, correcto, nuestra profundidad es un poco demasiado profunda, ¿verdad? Porque estamos tomando imágenes mucho más allá del órgano de interés, que es nuestro riñón y nuestro hígado, ¿verdad? Y es un poco brillante, ¿verdad? Así que la ganancia es un poco alta. Y luego obviamente vamos a ajustar nuestra profundidad hacia abajo, como puedes ver aquí, ¿verdad? Lo que hace que el riñón y el hígado se centren más. Y luego, en la siguiente vista, lo que hacemos es ajustar la ganancia hacia abajo para que ahora todo sea un poco más oscuro y no sobreganado o súper brillante y blanco. Y verás el riñón, verás el hígado, y en el área que, ya sabes, se conoce como bolsa de Morison, que es el espacio potencial entre los dos, ya que el riñón es retroperitoneal, y recuerda que el hígado es intraperitoneal. Y eso, por cierto, es como uno de esos mitos que te cuentan en la facultad de medicina, ¿verdad? Que hay una bolsa, cuando en realidad, si lo piensas bien, si este es tu peritoneo, el riñón es retroperitoneal, y el hígado es intraperitoneal, y es solo el reflejo, cuando el paciente está en decúbito supino, del riñón sobre el que se encuentra el hígado. , ¿Correcto? Entonces, cuando siente líquido en el abdomen, en el peritoneo, todo lo que está haciendo es levantar eso y separar el hígado del riñón. Realmente no te gusta llenar ningún espacio, el espacio es el peritoneo. Pero, ya sabes, a menudo, si solo obtienes esta vista, es difícil identificar ese fluido, ¿verdad? Porque quiero decir que es bastante sutil, ¿verdad? Pero si lo piensas gravitacionalmente, esta es la cabeza del paciente, este es el pie del paciente, ¿verdad? Este es el lado derecho del paciente, y este está hacia abajo y hacia el lado izquierdo. La forma en que sostenemos la sonda con el indicador hacia la cabeza en el lado derecho del paciente, luego si toma la sonda y la balancea hacia la punta inferior del hígado, que es lo que hacemos aquí, puede ver más gravitacionalmente... área dependiente y encontrarás el líquido libre, ¿no? Porque se llenará aquí y luego regresará en esa dirección porque este es su pie y esa su cabeza, ¿verdad? Entonces, buena foto allí. Y luego se puede decir que el fluido libre realmente causa ángulos agudos, ¿verdad? Es un ángulo bastante agudo, mientras que nada en tu cuerpo realmente tiene eso, todo es un poco redondeado. Si está en una estructura vascular, será lineal, pero no triangular ni afilada. Y si está en la vejiga o si está en el corazón, todos esos tienen bordes redondeados, ¿no? Como si ninguna de esas cámaras tuviera ángulos súper agudos, ¿verdad? Pero ese es el sello distintivo del fluido libre: es negro, anecoico, y básicamente te da un ángulo agudo en alguna parte, ¿verdad? Y luego pasamos a la vista de la pelvis e inmediatamente encontramos una tonelada de líquido anecoico, ¿verdad? Entonces, nunca debería tener tanto líquido libre en la pelvis, y estas esquinas afiladas aquí, esto no puede ser la vejiga, ¿verdad? La vejiga es trigonal, tiene bordes suaves y redondeados, no es tan afilada. Y a medida que avanzamos, ese parece ser su útero y esa es su vejiga que vuelve a estar a la vista. Y luego, si hacemos un sagital/longitudinal, donde ponemos el indicador hacia la cabeza del paciente, obtenemos una gran alineación. Así que cabeza, pies, superior, profundo e inferior, y básicamente vemos que hay líquido alrededor del útero, ¿verdad? Así que tienes vejiga, líquido libre y luego útero. Y luego hay líquido básicamente detrás del útero en la bolsa rectouterina de Douglas, que es donde lo esperarías en una mujer, mientras que en el hombre, lo esperas directamente detrás de la vejiga. No lo verá directamente entre la vejiga y el útero, lo verá alrededor del útero y principalmente en la parte posterior. Y de nuevo, algunos ángulos agudos, ¿verdad? Podemos convencernos del hecho de que eso se convierte en un triángulo, ¿verdad? Así que de nuevo, ¿verdad? Como triangular, ¿verdad? Todo el líquido libre suele ser puntiagudo. Negro y puntiagudo es fluido libre. Y este es el cuadrante superior izquierdo, y no tenemos una gran vista del bazo. Obtenemos una buena vista del riñón, ¿verdad? Pero el tipo de bazo entra y sale, lo cual no es sorprendente, ¿verdad? Porque si este es su bazo, justo por aquí, ¿verdad? Entonces sabemos que ese bazo se rompió, ¿verdad? Así que sabíamos que había daño en el bazo y no iba a tener una anatomía normal, ¿verdad? Pero puede ver aquí mismo en el borde entre la punta inferior del bazo y el riñón que tiene líquido negro libre. No es mucho, lo que pensaría que sería sorprendente porque es el cuadrante superior izquierdo, por lo que cree que habría más. Pero si miras a lo largo del borde esplénico aquí, hay algunas pequeñas cantidades de líquido y puedes ver, ¿verdad? Fluido libre, ángulo agudo, negro, ¿verdad? Así es como funciona. Y luego, no hice su vista subxifoideo solo porque estaba muy peritonítica y sensible, así que seguí adelante e hice la paraesternal larga para evaluar el espacio pericárdico, y no había líquido, como deberíamos haber hecho, debería haber un derrame pericárdico. capa hacia atrás aquí, justo a lo largo del borde posteroinferior allí, por encima de la aorta torácica descendente. Luego hicimos sus espacios pulmonares: mantuvimos la misma sonda solo para mantenerla rápida, disminuimos la profundidad, ¿verdad? Para permitirnos ver mejor ese deslizamiento pleural. Y luego lo ayudó con un modo M, ¿verdad? Para obtener nuestro signo de la costa, que es lineal en la parte superior, granulado en la parte inferior, por lo que la costa siempre es buena. Y si obtiene la señal del código de barras, eso es malo. Pero debe recordar que si es un código de barras a la izquierda y están intubados, podrían tener un tronco principal, por lo que no significa que tengan un neumotórax. Lo que realmente quiere es un punto pulmonar, que no vemos tan a menudo, o que no captamos tan a menudo aquí porque ya estamos colocando tubos de tórax tan rápido cuando sabemos que el paciente tiene un traumatismo penetrante, y usted sabe que tienen un neumotórax porque ya están como saliendo sangre de ese lado. Pero si tiene, básicamente, un código de barras hasta el final y luego obtiene tiras de cada uno, eso significa que tiene la sonda justo donde el pulmón se infla como para estar en el modo M y luego fuera del modo M, y en el modo M y fuera del modo M, y ese es el más sensible y específico y tiene un valor predictivo positivo del 100 %, por lo que es una gran señal para encontrar, izquierda o derecha, porque te dice que hay un neumotórax . Y este es el lado izquierdo - también tenía deslizamiento de pulmón.

CAPÍTULO 3

Bien, nuestra paciente aquí era una mujer transferida de un hospital externo, supuestamente fue asaltada, pisoteada en su abdomen. El informe del hospital -que estaba hipotensa, la tomografía computarizada mostró una laceración esplénica con algo de sangre en el vientre- la trasladó aquí, tenía sistólica de más de 120, en el camino y desde que llegó aquí, y sus imágenes eran subóptimas. Así que repetimos su tomografía computarizada, que confirma una laceración esplénica de grado IV, así como una laceración hepática de grado I/II con el vientre lleno de sangre. Así que vamos a hacer una laparotomía exploratoria con un plan para sacarle el bazo. Y veremos qué más encontramos. Incisión. Justo al lado del umbo. Está bien, así que sangrar por el sub-q es una buena señal. ¿Puedes controlar ese sangrado primero? Bovie y Poole. Tenemos tiempo, así que controle todo eso antes de que empecemos a pasar por el sub-q. Muy bien, entonces ella, ya que no se está estrellando, estamos viendo la barriga llena de sangre. Primero vamos a abrir toda la incisión en toda su longitud, antes de entrar, soltar el taponamiento. Antes de hacer eso, nos aseguramos de notificar a la anestesia que eso está por suceder para que estén preparados. ¿Quieres que todo esté abierto hasta la fascia hasta el final? Sí. Bueno, ya sabes, ella también tiene TXA, no estoy seguro si lo sabías. Sí, lo hizo. Bovie scratch, por favor. Aquí abajo también. Veamos aquí - extra. No está mal, así que sigue adelante y límpialo de esa manera, con esa disección roma. Encuentra tu línea media. Está bien, mira, encuentra tu línea media junto al umbo. Creo que lo tienes lo suficientemente profundo allí. Muy bien, soltaremos el taponamiento aquí en un minuto. Muy bien, como sabemos que el paciente tiene la barriga llena de sangre, metódicamente estamos llegando a la fascia de la línea media. Antes de abrir la fascia y liberar el taponamiento, informamos a los anestesistas para que puedan estar preparados si ella descarga su presión y necesitan intervenir. ¿Quieres hacer un dedo? ¿Estamos completamente adentro o es esta fascia? Está dentro. Está bien. Sabes, a veces está bien volverse preperitoneal en casos como este, si están hipotensos, pero ha estado bien durante un par de horas. El abdomen está abierto. La anestesia acaba de informarnos que su presión está bien, sus gases están bien, así que es importante que mantengamos una comunicación continua en ambos lados de la cortina durante el caso. Oh, tenemos mucho espacio. ¡Hombre, mira todo eso! Toma el cuchillo y abre a ese chico malo. Cuchillo hacia atrás. Debido a que vamos a estar aquí arriba, definitivamente necesitamos tanto espacio arriba como podamos. Tengo tu cuchillo para ti. El cuchillo está en tu bandeja. Gracias. Así que soltamos el taponamiento y su presión funcionó bien. PAM de 97, sistólica en los 130s. Está bien, abre - abre aquí abajo. Muy bien, necesitamos un balde aquí, por favor. Y un tonto de Poole. Espera un segundo. ¿Protegiendo la vejiga ahí abajo, Dra. Suah? Sí. Bueno. Bien, ¿podemos tener un montón de paquetes, por favor? Abre esto un poco más para mí. Lechón de Poole. Bien, estamos empaquetando el cuadrante superior derecho. Oh, iba a hacer a la izquierda, ¿está bien? La izquierda - eso es lo que quise decir. Bueno. Mi derecha, la izquierda del paciente. Un paquete adentro. Dos paquetes, así que ahora mismo estamos empaquetando el cuadrante superior izquierdo donde está el bazo reventado para proporcionar un poco de taponamiento, tres paquetes adentro, taponamiento para retardar el sangrado. Muy bien, ahora saquemos estos coágulos. Sostén esto aquí, David. Pongamos nuestras manos aquí y saquemos todo esto. ¿Tienes otro rico grande? ¿Que es eso? ¿Otro gran rico? Necesito poner algo aquí. Dos paquetes más por favor. No te preocupes por ahí abajo. Bueno. En tus tableros orales, sí, haz todo eso. Útero, ovarios, ¿ves todo eso, David? Sí. ¿Útero, trompa de Falopio, ovarios? Sí. Vueltas, por favor. Antes de hacer eso, pase su mano sobre el hígado, vea si puede sentir alguna grieta en el hígado. ¿Quieres acabar con Falci? Sí. Tal vez como un trasero pequeño... Está bien, así que no te preocupes por empacar eso. Bueno. ¿Puedo tener dos curvas... Estás atrapado en algo aquí. Sal, Ashley. Sí, ella está un poco atrapada allí. ¿Podemos tener el Bovie, por favor? Así que bájalos. Así que... Muy bien, dénos un poco de tracción aquí, Dra. Suah, para que podamos eliminar eso. Entonces ustedes pueden bajar su falciforme, colocar el retractor, luego tenemos exposición. Entonces, sí, tuvo un traumatismo cerrado, hipotensa, de nuevo con la barriga llena de sangre: comprima los cuatro cuadrantes. Luego disminuya la velocidad, hable con la anestesia, haga su plan de ataque. Sabemos que es su bazo. Entramos, es su bazo. Hemos empaquetado eso, evacuado el resto de la sangre y quitado esta adherencia. Puedes darte un poco más. Entonces queremos cortar, esparcir, cortar, esparcir. Sólo dame un segundo, por favor. Muy bien, quita el falciforme, pon tu retractor. ¿Sí? Metz, por favor? Lo tengo. Bueno. Y esos empates 2-0. Por lo general, solo pasa esto por detrás y le da más longitud. Bueno. ¿Derecha? En lugar de tratar de llegar a la parte de atrás para conseguir eso. Pásalo detrás de ti y luego pasas, ahórrate algo de tiempo. Lanza tu nudo y luego ata. Sí. Tijeras de sutura, por favor. Corta el nudo. ¿Y otro 0 de empate, por favor? Está bien. Volvamos al Yankauer, por favor. Esto tiene que ir a nuestro contenedor de Bovie para que no quememos a nuestro paciente. Bien, tenemos el abdomen abierto, nos quitaron el falciforme, estamos colocando nuestro retractor para que podamos exponernos un poco. Ahí tienes Tenemos nuestro bazo empaquetado. Tomaré una toalla azul doblada, por favor. Mantenlo doblado. Pon esto arriba para rellenar tus puntos de presión. Está bien, veamos si podemos conseguir más espacio aquí. Bovie, por favor? Bien, entonces hagamos una pausa aquí, ¿de acuerdo? Sus signos vitales han estado bien. Su bazo está empaquetado. Tiene un traumatismo cerrado, así que sigamos adelante y busquemos hematomas RP muy rápido. Bueno. Porque ella lo está haciendo bien. Así que estamos cavando en la zona uno, que de nuevo, es su periaórtica y peri-IVC. Así que... Tira hacia abajo del estómago, tira hacia arriba del hígado. Hígado arriba, estómago abajo. Es un poco difícil con este retractor. Obtener un poco de succión. No veo nada obvio. Sí, no veo nada allí. Vale, vamos a inframesocólico. Eso fue... Ooh, esta es una hermosa anatomía aquí. Mira esto, esto es agradable. No hay nada, sigue moviéndote - gran Rich. Wow, su riñón está como... Flotando. Justo ahí. Sí, sigue moviéndote, gran Rich. Así que zona dos. Nada, ¿verdad? Negativo. Está bien, sólo da la vuelta en el sentido de las agujas del reloj. Zona tres - zona izquierda tres. Estas serán tus ilíacas. Así que la zona dos sería tu riñón izquierdo. La zona tres serían tus ilíacas izquierdas. ¿Nada? No. Está bien, Dra. Suah, tome esto. Sigue dando la vuelta. Zona derecha tres - ¿nada? De acuerdo, eso es solo un vistazo rápido a los hematomas retroperitoneales, ¿de acuerdo? No veo ninguno. No. Vamos a examinar el intestino muy rápido, para asegurarnos de que no nos falte ningún agujero. Nuevamente, haremos esto varias veces antes de cerrar, pero solo un paso rápido ahora en busca de algo obvio. Entonces comience en el ligamento de Treitz, el ligamento suspensorio del duodeno. Entonces, el colon: el colon transverso sube hacia el tórax, hasta la base del mesocolon. Luego comience a correr el intestino. Procedimiento de dos personas, abrimos el intestino, ordeñamos la luz a lo largo del camino y examinamos ambos lados del mesenterio hasta su base, en busca de agujeros, lesiones vasculares, hematomas, contusiones, cualquier cosa que no sea normal. Es un buen trabajo trabajar juntos, mantenerlo abierto todo el tiempo, volteando ambos lados, sí. Y están volteando, volteando, sí. Debería ser como un segmento de 10 cm - voltear. Entonces es voltear, mover, voltear, mover, voltear, mover. Ahora, si estuviera descargando su presión o tuviera una hemorragia, sacaríamos ese bazo de inmediato, pero claramente tenemos tiempo para hacer esto primero. Solo vas con lo que te dan. Pero no se le culparía por simplemente sacarse el bazo y luego hacer esto. Correcto, correcto, correcto. Muy bien, ahora en el íleon terminal, entonces, ¿qué vamos a encontrar aquí, David? El apéndice. El apéndice está ahí. ¿El pliegue de...? Treves, redil de Treves. Almohadilla gorda de Treves, o el pliegue de Treves. Pliegue de árboles? Tréveris: Tréveris. Muy bien, ahora estamos avanzando hacia el colon ascendente. Es agradable y brillante para nosotros. Tiene una anatomía muy bonita. Si ella lo hace. ¿Qué tan afortunados somos? Bueno. ¿Gran rico, por favor? Útero. ¿Queremos un maleable...? Está bien, si levantamos esto y empujamos esto hacia atrás...

CAPÍTULO 4

Muy bien, hemos hecho nuestra exploración inicial, sabemos que el bazo está roto. En la tomografía computarizada, hay algunas laceraciones en el hígado, que no sentimos, por lo que en realidad no son clínicamente significativas. Revisamos si hay hematomas RP, no hay nada. Hemos recorrido el intestino, nada allí. Así que ahora nuestro plan de ataque es sacar este bazo. Entonces, el bazo tiene tres accesorios. Lateralmente tienes tu esplenorrenal - bazo a riñón, esos son avasculares. Inferiormente, tiene su esplenocólico: puede tener uno o dos vasos pequeños allí. Entonces, esplenocólico es bazo a colon. Y superiormente tienes tu esplenofrenia, que es a tu diafragma. Eso es avascular. Por lo tanto, puede tomar una pata lateralmente con impunidad, superiormente, inferiormente, debe asegurarse de controlar los vasos. Y cuando llegamos al hilio, también tenemos que preocuparnos por el gastroesplénico, que es donde están los gástricos cortos. Pero por ahora necesitamos movilizar esos tres apegos. Superior, lateral e inferior, de esa manera podemos movilizar el bazo a la línea media, llegar al hilio, controlar el hilio, eso sale, gástricos cortos, bazo en el balde. Muy bien, entonces tu objetivo es dejar que este bazo se asiente allí porque ahora mismo está muy atrás, donde no te está haciendo ningún bien. Entonces, David, ¿sabes cuál será tu trabajo? Dime. Ven por este lado. Coge un gran Rich. Sube encima de Harry aquí, y dale un poco de exposición. ¿Puedo tener ese cubo? Sí. Dr. Suah, ¿cuántos de estos ha hecho? Ninguno, este es el primero. Está bien, Harry, esto va a ser un... Esto es solo un coágulo que sale del bazo aquí. Así que aquí, vas a detenerte aquí. Si alguna vez necesitas descansar, házmelo saber, ¿de acuerdo? Porque esta parte que estás haciendo se cansa. Vale, ¿allá arriba? Si quieres cambiar con él, házmelo saber, Harry. Puedo ver mejor aquí. Bueno. De acuerdo, tenemos, hasta ahora, alrededor de, no sé, ¿500 cc de coágulo? Lo está haciendo bien, lo está haciendo bien aquí arriba. Bueno. No, no, no dejes que... Déjame sentir aquí y ver lo que tienes. Bueno. Sí, eso se va a desmoronar en tu mano, en serio. Entonces puedes sentir dónde está conectado, ¿verdad? Mm mmm. Entonces, cuando los movilice, su mano izquierda estará sobre el bazo, sosteniéndolo, jalándolo hacia su línea media. Tu mano derecha va a hacer el trabajo, ¿de acuerdo? Bueno. Muy bien, entonces toma tu mano izquierda. Bueno. Con el Bovie o quieres...? Consigue un Metz. Vale, Metz, por favor. Gracias.

Lo que no quieres hacer es sacar a relucir el riñón, ¿de acuerdo? Bueno. Y - sí. ¿Ella, quieres que ella...? Ella puede ir al piso. Sí, ¿ves la línea blanca allí? Sí. Cuidado con mi guante. Bueno. Muy bien, entonces eso es... el riñón está abajo, sientes, voy a sostener esto aquí mientras sientes que el riñón está abajo. Bueno. De acuerdo, entonces no quieres sacar el riñón, así que hemos movilizado el accesorio lateral, ese es tu esplenorrenal, avascular, asegúrate de dejar el riñón hacia abajo.

Ahora podemos hacer estos aditamentos inferiores, esplenocólicos. ¿Mira eso? ¿Tienes su TA listo? ¿TA o GIA? En realidad, GIA, lo siento. ¿Puedes abrir ese GIA? ¿Quieres un 60 o un 80? Vamos, eh, 60. GIA 60, por favor. Un poco, un poco... ¿Podemos tener un...? DeBakey, por favor. ¿Quieres que le ponga un ángulo recto? Lo conseguiré. ¿Podemos tener un ángulo recto, por favor? Bueno. Empate 2-0 a un pase. Eso es demasiado. Sí. Ata eso. Mantendré eso. Está bien, toma tu bazo otra vez, mano izquierda.

Bien, ahora son tus apegos superiores los que te están reteniendo aquí. Bueno. Sólo déjame sentir aquí antes de que empecemos a ir a ciegas allí. Déjame sentir aquí. Así que vas a tomar tu mano izquierda. Vas a tener que tirar hacia arriba con tu mano derecha, cortando con tu Metz, de vez en cuando asegúrate de sentir el hilio porque puedes sentir los vasos allí. No quieres llegar a los barcos, ¿de acuerdo? Y una vez que esas uniones superiores bajen, podemos avanzar hacia el hilio y controlarlo. Sí, los vasos están justo ahí, justo ahí, ¿de acuerdo? ¿Aquí? Así que quieres llegar... Estás atado aquí arriba, donde está esta banda justo aquí que necesitas llegar. Espera un segundo, asegúrate de que esos no sean los gástricos cortos en los que nos estamos metiendo, que están justo ahí. También podría seguir adelante y encargarse de eso ahora mismo. Bien, ¿quieres que use un LigaSure o simplemente los ate? Átelos, en ángulo recto, ángulo recto. ¿Puedo tener un ángulo recto, por favor? Ashley, saca eso. Bueno. Solo consígueme un hemostato. Veces dos. Está bien, no entiendas la pared gástrica. Bueno. Trampa hacia el bazo. ¿De acuerdo? Métz, por favor. Metz. Empate en un pase. Saca esto de la sombra allí, para que no quede atrapado en tu nudo. Así que muy importante controlar los gástricos cortos. Si estos se pasan por alto, sangran. Mucho. Eso es una reoperación. Córtate a ti mismo. Por lo general, hay dos o tres, así que tenemos que encontrar el otro allí. Está bien, intentemos conseguir esto... ¿Quieres que ate este? Es el lado del espécimen, está saliendo, así que... Está bien, así que aún... Deténgase allí, David. Esto es estómago aquí mismo, ¿verdad? Sí, así que engaña al bazo, sí. Elimina ese archivo adjunto. Bovie eso. DeBakey, por favor. Ángulo recto. Bien, lo tengo. Empate en un pase al Dr. Suah. Córtate a ti mismo. Entonces solo estamos controlando la vasculatura superior aquí. Aquí mismo. Esto se ve muy bien, casi lo tengo. ¿Podemos tener una vuelta seca? Gracias Danny. No te preocupes por eso. Ángulo recto. Realmente no puede ser demasiado seguro. Otro ángulo recto. Metz. Y empates 2-0 a un pase, por favor. Haz mi mano derecha primero, esa es la importante. Tijeras. Dos nudos aquí está bien, está saliendo. Bueno. DeBakey. Succión. DeBakey. ¿Podemos tener otro ángulo recto, por favor? No estoy preocupado por el lado del bazo, solo quiero hacer que tengamos el - ¿Quedarse del lado? Quedarse de lado. Metz. Empate 2-0, por favor. Así que solo nos estamos asegurando de controlar todos los vasos que conducen al bazo. El bazo es un órgano muy vascular, mucha sangre. De acuerdo, basura, instrumentos, almohadillas de regazo, de vuelta a los pies. Así que toma tu mano izquierda. ¿Ves lo que tienes ahí? Oh sí. Está bien, no tire, no tire demasiado fuerte.

Así que vamos a obtener un ángulo recto, por favor. Porque no queda mucho aquí. ¿Quieres que lo ate, o... Adelante, quítate el espécimen primero. Me quedo con un empate 2-0 con palo. ¿Un palo de 2-0? Sí. ¿Puedo tener un 2-0 en un V-20? Una seda 2-0 en un V-20. Viene el espécimen. Y tengo un espécimen en camino. ¿Quieres ir a echar un vistazo a eso, David? ¿Una mirada al bazo? Sí. Sí. ¿Antes de que pase? Es posible que desee obtener una imagen del bazo, por allí. Por lo tanto, algunas personas dicen que debe dividir los dos vasos por separado porque si los toma juntos existe la posibilidad de una fístula AV, no ha sido confirmado por los datos. Solo los tomo y los controlo y terminamos. Bueno. Así que... Aquí está tu corbata. ¿Quieres hacerlo aquí? DeBakey, por favor. Y quiero dar una vuelta, ¿verdad? Sí. Está bien, voy a cortar la aguja y luego quiero hacer otra corbata debajo de esa. La aguja regresa - es gratis. Aguja hacia atrás. El bazo está fuera. Muy bien, chupemos el resto de esta sangre. Gran rico, por favor. ¿Tienes nuestro balde? Está bien, tira un par de paquetes allí ahora, solo por ahora. Muy bien, dos paquetes en la fosa esplénica. Veremos el bazo antes de que se vaya, ¿ya se fue? No, está aquí. Así que sí, ¿ves? Esto definitivamente habría sido un problema en un par de días. La cápsula esplénica está rota. Está como roto.

Dr. Suah, vamos a asegurarnos de tener todo controlado en la fosa esplénica. Así que te vas a llevar el burrito. ¿Burrito, por favor? Va a salir lateralmente, vas a rodar esto hacia ti, vas a tener la punta de Bovie en tu mano derecha. Punta Bovie larga. Ahora, mientras lo haces retroceder, ves algo, lo eliminas. Bueno. Sin embargo, no golpees el intestino, ¿de acuerdo? Bueno. Y simplemente hazlo retroceder - zap, zap, zap - roll. Tendremos que subir todo el camino sobre el remanente del hilio esplénico, bajar por la curvatura mayor del estómago, asegurarnos de que tengamos los gástricos cortos. Vamos a hacer esto varias veces, ¿de acuerdo? Un par de veces. Así que ahora solo estamos confirmando que tenemos hemostasia donde nos sacamos el bazo. Estos se ven bastante secos. Últimas palabras famosas. Lo sé. Últimas palabras famosas, solo nos estás engañando. Tenga cuidado, asegúrese de que no estemos... Eso no es el intestino allí, así que... o el estómago. ¿Es el páncreas? Eso es páncreas. Así que está revisando la fosa, está revisando el hilio, está revisando dónde desprendió todos sus ligamentos, es decir, el ligamento esplenocólico, frénico y esplenorrenal. Al observar bien la curvatura mayor del estómago, asegúrese de tener controlados sus gástricos cortos. Los extrañas, empiezan a sangrar - mmh. De vuelta al quirófano. Muy bien, lo que hemos hecho hasta ahora, hablaremos de eso en un minuto, aquí. Asegurémonos de que tenemos el sangrado debajo... Parece bastante seco. Está bien. Esto es lo que vas a hacer, ¿de acuerdo? Harry, vas a venir aquí. Todos van a hacer su exploración, irrigar, luego voy a echar un vistazo, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 5

Está bien, empieza desde el principio. Recién abierto el vientre. Por lo tanto, para las laparotomías por traumatismo, nunca se puede ejecutar el intestino demasiadas veces. Y lo digo con cierta jocosidad. Por supuesto, si son acidóticos, hipotérmicos, coagulopáticos, no queremos pasar demasiado tiempo en el quirófano. Deberían ir a la UCI para que los resuciten. Pero el punto que estoy tratando de hacer es que quieres estar seguro de que corres todo lo suficiente como para estar convencido de que no te has perdido ninguna lesión. Voy a dar una vuelta más. ¿Necesitamos hacer una radiografía, o contamos de antemano? contamos. ¿Contamos? Entonces estamos bien? Estamos a punto de contar. Quiero decir, entonces, ¿entonces no necesitamos una radiografía? Si los conteos están bien? Bueno. Si el conde está bien. Con suerte, quiero decir, creo que estaremos bien. No tenemos que hacer una radiografía obligatoria, quiero decir. No, sí. Bueno. Sí, dos, como la última vez. Sí. Está bien, ¿mi turno? Sí. Está bien, una última vez. Bueno. Está bien, analicemos el intestino, tú y yo. Déjame estar de tu lado, así puedo mostrarte cómo puedes ayudar a alguien a superar esto rápidamente. Así que haga que su aprendiz encuentre el ligamento de Treitz. Así que ya van a estar cerca de ti, ¿verdad? Así que haz que se queden allí y vas a guiar esto, eso es lo que... Vamos a analizar el intestino. Y necesitan mantenerse al día contigo, ¿verdad? Entonces, mi mano izquierda se la entregará a tu mano izquierda, a medida que avance. Vaya, mira esto. Esto es bonito. Esto es bonito. Muy bien, íleon terminal, apéndice, ciego. Gran rico, por favor. No creo que lo necesitemos de este lado. O en realidad, no te preocupes por eso. Lo sé, es como ya movilizado. Muy bien, eso está bien. Hígado una vez más. El diafragma está bien. Hombre. Lo sé. Tío, lástima que no podamos hacer un colon sigmoide, esto... Lo sé, es tan flácida. Debe ser terrible con sus colonoscopias... Lo sé, sería como... Es tan largo y redundante, todo flojo. Cuando sea una anciana, será muy difícil. Muy bien, gran Rich, por favor. Y un par de burritos para mí. Vaya, ¿está abajo? Lo entendiste. Este es el páncreas. Pon tu dedo ahí, David. Esa cosa gomosa es el páncreas. UH Huh. Y la cola del páncreas besa al bazo. Entonces sacamos el bazo, eso es lo que nos queda. Otro burrito, por favor. Gástrico corto atado allí. Por lo general, hay dos o tres, tenemos dos. No veo ningún otro barco por ahí colgando. Voy a entender eso en un segundo, quiero asegurarme de que la curvatura mayor esté bien, antes de dejarlo ir. Sí, hay algo aquí, ¿lo ves? Tal vez podamos ponerle otra corbata. Sí, cambiemos de lado para que podamos hacer eso. Bien, ¿podemos tener un ángulo recto, por favor? Consigue a este tipo. Así que lo que vamos a hacer es tomar... Ya lo veo. Hagámoslos por separado. Está bien, porque está justo aquí, sí. Sí. Está saliendo de esto... Sí. Sí. Bien, ¿puedo tener el empate 2-0, por favor? empate 2-0? Mm mmm. Tijeras. Tengo esa corbata para ella. Así que detente, ¿ves lo que estás haciendo ahora? Debes pasar el instrumento por la punta, no por el dedo, especialmente cuando estás metido en un agujero como ese. Bueno. Ah, como este? Sí, y luego tire de la punta hacia abajo. Sí exactamente. ¿Cómo se sintió? Bien. ¿Puedo tener una vuelta seca, por favor? ¿Este páncreas está aquí? Creo que sí. Eso es páncreas. Eso estaba quieto, eso estaba un poco fangoso antes. Conseguiremos un poco de esa suspensión, que... Sí, ¿surgicel o algo así? Lo de Surgiflo... Oh, Surgicel. ¿Floseal? Como sea que ustedes lo llamen aquí. ¿Tenemos Floseal, Allely? Long DeBakey. Solo asegúrate de que lo tengamos. ¿Bovie? ¿Esto, o...? No, solo estaba echando un vistazo aquí. ¿Quitar esto o...? No. ¿Solo déjalo? Voy a dejar eso exactamente donde está. Bueno. Ponga la almohadilla de regazo en allí. Puedes relajarte, David. Harry, ¿quieres hacerlo? Puedo mostrarte. Así que está justo aquí. Sí. ¿Todo ello? Supongo que, ¿debería empujarlo o...? Solo déjalo ahí y luego deja que vuelva a caer en su fosa. Bueno. ¿Tienes esa cosa? Sí, estoy mirando el intestino. Está bien, déjalo caer. ¿Tienes la cosa? Agradable. Está bien. Tengo una gota más. No te preocupes por eso. Pon todo en posición anatómica. Bueno. Asegúrate de que el intestino no esté torcido. Esto es ciego. Epiplón hacia abajo.

CAPÍTULO 6

De acuerdo, entonces tuvimos un traumatismo cerrado en el abdomen, debido a una agresión, trasladado desde un hospital externo, supuestamente hipotenso en el hospital externo con una lesión en el bazo. Llegó aquí normotensa. Confirmamos la lesión esplénica en una tomografía computarizada repetida porque sus imágenes del exterior del hospital no eran adecuadas para que tomáramos una decisión clínica sobre qué hacer con ella. La llevé al quirófano, incisión en la línea media, evacué alrededor de un litro de sangre y un coágulo, le hice una esplenectomía, no encontré otras lesiones y ahora estamos a punto de cerrar. Algunas perlas clínicas sobre cómo hacer una esplenectomía: hay tres archivos adjuntos. Tienes tu inserción lateral, que es el ligamento esplenorrenal, que es avascular. Tu apego inferior es tu esplenocólico, puedes tener uno o dos vasos allí. Y su superior es el esplenofrénico, que es avascular. Esas son las tres conexiones que necesita movilizar para llevar el bazo a la línea media. Eso es imperativo porque el bazo se asienta en el cuadrante superior izquierdo. No puedes operar profundamente en ese agujero. Así que movilízalo hacia la línea media. Una vez que haya hecho eso, debe hacer dos cosas: controlar el hilio, que es su vasculatura hacia el bazo, y luego controlar sus gástricos cortos, que son el ligamento gastroesplénico. Hay dos o tres barcos allí. Una vez que hayas hecho eso, sale el bazo. Confirme la hemostasia, vuelva a colocar todo en su posición anatómica y cierre. Gracias por acompañarnos en esta esplenectomía. Gracias.

CAPÍTULO 7

Muy bien, buen momento para un informe, ¿estamos todos listos? Procedimiento real realizado: laparotomía exploradora y esplenectomía. Necesidad de radiografía completa de quirófano: no. Clasificación de la herida: II. Cierre de la incisión: capas profundas y superficiales. Muestra: bazo - ¿ha sido etiquetado? ¿Sí? Está rotulado Dr., está allí. EBL es 1.2 - digamos 1.8 L. 1.2 en el balde y 500-600 de sangre y coágulos adicionales. 1.8? 1.8 L. 1.8 L. Está bien. Y recibió dos unidades de sangre, vienen dos más. Sí. 250 del abdomen y 1,5 de cristaloides. ¿Y la orina es? Unas 100. Unas 100, está bien, me quedo con eso. ¿Antibióticos, doctor? Postoperatorio de antibióticos: no, pero necesitará vacunas contra la esplenectomía en algún momento. Foley postoperatorio - Foley va a salir del armario. VTE: no necesita ninguno. Ah, okey. ¿Sin TEV? Sí, levántala caminando. Bueno. Continué con el perioperatorio del otro tipo... Eso está bien. Profilaxis de TEV: siga adelante. Sale foley, sale tubo OG. Cuidado de heridas: va a tener un vendaje. Recuperación: URPA. ¿Algo más, recuperación? No. ¿Está presente la banda de identificación? ¿Fecha prevista de alta? Digamos - cuatro días. Cuatro días, está bien. Cirujano: Williams. Bien, ¿algún problema? Sin problemas. No hay problemas, está bien.