Laparotomía exploratoria y esplenectomía para la ruptura del bazo después de un traumatismo por fuerza contundente

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Brian Williams. Soy profesor asociado de trauma y cirugía de cuidados agudos en la Universidad de Chicago, y lo es, creo que son alrededor de las cuatro de la mañana del sábado. Acabamos de terminar otro caso de trauma. Este fue una esplenectomía, otro caso de trauma clásico: trauma contundente en el abdomen. Nuestro paciente fue agredido y enviado a nosotros desde otro hospital. Tenía una laceración esplénica de grado IV en su tomografía computarizada e íntimamente era hipotensa. También encontramos mucha sangre en su exploración, por lo que esa combinación de hallazgos prácticamente ordenó que se hiciera una laparotomía. Así que trauma contundente, hipotenso, una lesión esplénica conocida, así como sangre en su exploración. Así que la llevamos a la sala de operaciones, hicimos una laparotomía exploratoria, que comienza con una incisión en la línea media, evacuamos toda la sangre que había en el abdomen, empacamos donde estaba su bazo, y luego hicimos nuestra exploración, no encontramos otras lesiones, así que luego fuimos a trabajar en el bazo. Por lo tanto, sacar el bazo implica quitar tres accesorios. Está su unión lateral, que es su ligamento esplenorenal. Inferiormente, su ligamento esplenocólico, y superiormente hay un ligamento esplenofrénico. Ahora sus ligamentos laterales y superiores son avasculares. Su ligamento inferior tiene uno o dos vasos en ellos. Así que quitas esos ligamentos, y lo más importante que quieres hacer es movilizar el bazo desde el cuadrante superior izquierdo hasta la línea media. Una vez que esté en la línea media, puede ir a trabajar y controlar los vasos hiliares, controlar sus vasos gástricos cortos y extirpar el bazo. Ahora bien, ¿por qué es eso importante? Los vasos hiliares, por supuesto, desea controlar la arteria esplénica y la vena. Y sus gástricos cortos son los pequeños vasos que unen el estómago al bazo, y si no los controla, cuando haya terminado con su operación, tendrá mucho más sangrado. Entonces, pasos clave aquí: movilice a la línea media bajando lo esplenorenal, que es lateral; esplenofrénico, que es superior; y esplenocólico, que es inferior. Llegue a la línea media, controle los vasos hiliares, controle sus gástricos cortos, bazo en el cubo. Gracias. Dr. Brian Williams, Universidad de Chicago.

CAPÍTULO 2

Muy bien, así que chicos, vamos a revisar el examen FAST de este paciente con una ruptura esplénica. Y al principio mirando, cierto, nuestra profundidad es un poco demasiado profunda, ¿verdad? Porque estamos imaginando mucho más allá del órgano de interés, que es nuestro riñón y nuestro hígado, ¿verdad? Y es un poco brillante, ¿verdad? Así que la ganancia es un poco alta. Y luego, obviamente, vamos a ajustar nuestra profundidad hacia abajo, como puedes ver aquí, ¿verdad? Lo que pone ese riñón y el hígado más enfocados. Y luego, en la siguiente vista, lo que hacemos es ajustar la ganancia hacia abajo, por lo que ahora todo es un poco más oscuro y no demasiado ganado o súper brillante y blanco. Y verás el riñón, verás el hígado, y en el área que, ya sabes, se conoce como la bolsa de Morison, que es el espacio potencial entre los dos ya que el riñón es retroperitoneal, y recuerda que el hígado es intraperitoneal. Y eso, por cierto, es como uno de esos mitos que te dicen en la escuela de medicina, ¿verdad? Que hay una bolsa, cuando realmente, si lo piensas, si este es tu peritoneo, el riñón es retroperitoneal, y el hígado es intraperitoneal, y es solo el reflejo, cuando el paciente está supino, del riñón sobre el que se encuentra el hígado, ¿verdad? Y así, cuando sientes líquido en el vientre, en el peritoneo, todo lo que estás haciendo es levantar eso y separar tu hígado de tu riñón. Realmente no eres como llenar cualquier espacio, el espacio es el peritoneo. Pero, ya sabes, a menudo si solo obtienes esta vista, es difícil identificar ese fluido, ¿verdad? Porque quiero decir que es bastante sutil, ¿verdad? Pero si lo piensas gravitacionalmente, esta es la cabeza del paciente, este es el pie del paciente, ¿verdad? Este es el lado derecho del paciente, y esto es hacia abajo y hacia el lado izquierdo. La forma en que sostenemos la sonda con el indicador hacia la cabeza en el lado derecho del paciente, luego si toma su sonda y la balancea hacia la punta inferior del hígado, que es lo que hacemos aquí, puede ver el área más dependiente de la gravedad y encontrará el líquido libre, ¿verdad? Porque se llenará aquí y luego retrocederá en esa dirección porque este es su pie y esa su cabeza, ¿verdad? Entonces, buena imagen allí. Y luego puedes decir que el fluido libre realmente causa ángulos agudos, ¿verdad? Como que ese es un ángulo bastante agudo, mientras que nada en tu cuerpo realmente tiene eso, todo es un poco redondeado. Si está en una estructura vascular, será lineal, pero no será triangular ni afilada. Y si está en la vejiga o si está en el corazón, todos esos tienen bordes redondeados, ¿verdad? Como ninguna de esas cámaras llega a ángulos súper agudos, ¿verdad? Pero ese es el sello distintivo del fluido libre es que es negro, anecoico, y básicamente te está dando un ángulo agudo en alguna parte, ¿verdad? Y luego pasamos a la vista de la pelvis e inmediatamente encontramos una tonelada de líquido anecoico, ¿verdad? Por lo tanto, nunca debería tener tanto líquido libre en la pelvis, y estas esquinas afiladas aquí, esto no puede ser la vejiga, ¿verdad? La vejiga es trigonal, tiene bordes redondeados suaves, no es tan afilada. Y a medida que avanzamos, ese parece ser su útero y esa es su vejiga volviendo a la vista. Y luego, si hacemos un sagital / longitudinal, donde ponemos el indicador hacia la cabeza del paciente, obtenemos una gran alineación. Así que cabeza, pies, superior, y profundo e inferior, y básicamente vemos que hay líquido alrededor del útero, ¿verdad? Así que obtuviste vejiga, líquido libre y luego útero. Y luego hay líquido básicamente detrás del útero en la bolsa rectouterina de Douglas, que es donde lo esperarías en una mujer, mientras que en el hombre, lo esperas directamente detrás de la vejiga. No lo vas a ver directamente entre la vejiga y el útero, lo vas a ver alrededor del útero y principalmente posterior. Y de nuevo, algunos ángulos agudos, ¿verdad? Podemos hablarnos del hecho de que ese tipo de se convierte en un triángulo, ¿verdad? Así que de nuevo, ¿verdad? Como triangular, ¿verdad? Todo el líquido libre suele ser puntiagudo. Negro y puntiagudo es fluido libre. Y este es el cuadrante superior izquierdo, y no obtenemos una gran vista del bazo. Obtenemos una buena vista del riñón, ¿verdad? Pero el bazo entra y sale, lo cual no es impactante, ¿verdad? Porque si este es su bazo, justo aquí, ¿verdad? Entonces sabemos que ese bazo se rompió, ¿verdad? Así que sabíamos que había daño en el bazo y que no iba a tener una anatomía normal, ¿verdad? Pero puede ver aquí mismo, en el borde entre la punta inferior del bazo y el riñón, que tiene líquido negro libre. No es mucho, lo que pensarías que sería sorprendente porque es el cuadrante superior izquierdo, por lo que crees que habría más. Pero si miras a lo largo del borde esplénico aquí, hay algunas pequeñas cantidades de líquido, y puedes ver, ¿verdad? Fluido libre, ángulo agudo, negro, ¿verdad? Así es como va. Y luego, no hice su vista subxifoidea solo porque era tan peritonítica y tierna, así que seguí adelante e hice el largo paraesternal para evaluar el espacio pericárdico, y no había líquido, como deberíamos tener, un derrame pericárdico debería cubrirse aquí, justo a lo largo del borde inferior posterior allí, por encima de la aorta torácica descendente. Luego hicimos sus espacios pulmonares: mantuvimos la misma sonda solo para mantenerla rápida, disminuimos la profundidad, ¿verdad? Para permitirnos ver mejor ese deslizamiento pleural. Y luego ayudó con un modo M, ¿verdad? Para obtener nuestro letrero de la orilla del mar, que es lineal en la parte superior, granulado en la parte inferior, por lo que la orilla del mar siempre es buena. Y si obtienes el signo de código de barras, eso es malo. Pero hay que recordar que si es un código de barras a la izquierda y están intubados, podrían estar en la red, por lo que no significa que tengan neumotórax. Lo que realmente quieres es un punto pulmonar, que no vemos tan a menudo, o atrapar eso a menudo aquí a veces porque ya estamos colocando tubos torácicos tan rápido cuando sabemos que el paciente tiene un trauma penetrante, y sabes que tienen un neumotórax porque ya son como una fuga de sangre de ese lado. Pero si tienes, básicamente, un código de barras todo el camino hacia abajo y luego obtienes tiras de cada uno, eso significa que tienes la sonda justo donde el pulmón se está inflando como para estar en el modo M y luego fuera del modo M, y en el modo M y fuera del modo M, y ese es el más sensible y específico y tiene un valor predictivo positivo del 100%, así que esa es una gran señal para encontrar, izquierda o derecha, porque te dice que hay un neumotórax. Y este es el lado izquierdo, también tenía deslizamiento pulmonar.

CAPÍTULO 3

De acuerdo, nuestra paciente aquí era una mujer trasladada de un hospital externo, según los informes, fue agredida, pisoteada en su abdomen. El informe del hospital -que era hipotensa, la tomografía computarizada mostró una laceración esplénica con algo de sangre en el vientre- la trasladó aquí, tenía sistólicas de más de 120, en ruta y desde que llegó aquí, y sus imágenes fueron subóptimas. Así que repetimos su tomografía computarizada, que confirma una laceración esplénica de grado IV, así como laceración hepática de grado I / II con un vientre lleno de sangre. Así que vamos a hacer una laparotomía exploratoria con un plan para sacarle el bazo. Y veremos qué más encontramos. Incisión. Justo al lado del umbo. Muy bien, por lo que el sangrado de la sub-q es una buena señal. ¿Puedes controlar ese sangrado primero? Bovie y un Poole. Tenemos tiempo, así que controla todo eso antes de que comencemos a bajar a través de la sub-q. Muy bien, así que ella, ya que no se está estrellando, estamos viendo el vientre lleno de sangre. Vamos a abrir toda la incisión a lo largo de su longitud primero, antes de entrar, soltar el taponamiento. Antes de hacer eso, nos aseguramos de notificar a la anestesia que eso está a punto de suceder para que estén preparados. ¿Quieres que todo se abra hasta la fascia hasta el final? Sí. Bueno, ya sabes, ella también recibió TXA, no estoy seguro de si lo sabías. Sí, lo hizo. Bovie rasca, por favor. Aquí abajo también. Veamos aquí - extra. No está mal, así que sigue adelante y límpialo de esa manera, con esa disección contundente. Encuentra tu línea media. Muy bien, vea: encuentre su línea media junto al umbo. Creo que lo tienes lo suficientemente profundo allí. Muy bien, estamos lanzando el taponamiento aquí en un minuto. Muy bien, ya que sabemos que el paciente tiene un vientre lleno de sangre, metódicamente estamos bajando a la fascia de la línea media. Antes de abrir la fascia y soltar el taponamiento, le hacemos saber a la anestesia para que puedan estar preparados si ella descarga su presión y necesitan intervenir. ¿Quieres hacer un dedo? ¿Estamos todo el camino o es esta fascia? Está dentro. Bien. Ya sabes, a veces está bien ir preperitoneal en casos como este, si son hipotensos, pero ella ha estado bien durante un par de horas. El abdomen está abierto. Así que acabamos de ser informados por anestesia de que su presión está bien, sus gases están bien, por lo que es importante que mantengamos una comunicación continua a ambos lados de la cortina durante el caso. Oh, tenemos mucho espacio. ¡Hombre, mira todo eso! Coge el cuchillo y abre a ese chico malo. Espalda del cuchillo. Debido a que vamos a estar aquí arriba, definitivamente necesitamos tanto espacio arriba como podamos. Tengo tu cuchillo para ti. El cuchillo está en su bandeja. Gracias. Así que soltamos el taponamiento, y su presión funcionó bien. MAP de 97, sistólica en los años 130. De acuerdo, ábrete hacia arriba, ábrete aquí. Muy bien, necesitamos un cubo aquí, por favor. Y un chupón de Poole. Aguanta solo un segundo. ¿Protegiendo la vejiga allá abajo, Dr. Suah? Sí. Bien. Bien, ¿podemos tener un montón de paquetes, por favor? Abre esto un poco más para mí. Poole chupa. Bien, estamos empacando el cuadrante superior derecho. Oh, iba a hacer la izquierda, ¿está bien? La izquierda, eso es lo que quise decir. Bien. Mi derecha, la izquierda del paciente. Un paquete. Dos paquetes, así que en este momento estamos empacando el cuadrante superior izquierdo donde está el bazo roto para proporcionar un poco de taponamiento , tres paquetes en - taponamiento para ralentizar el sangrado. Muy bien, ahora saquemos estos coágulos. Mantén esto aquí, David. Pongamos nuestras manos aquí y saquemos todo esto. ¿Tienes otro gran Rico? ¿Qué es eso? ¿Otro gran rico? Necesito poner un poco aquí. Dos paquetes más, por favor. No te preocupes por allá abajo. Bien. En sus tableros orales, sí, haga todo eso. Útero, ovarios, ¿ves todo eso, David? Sí. ¿Útero, trompa de Falopio, ovarios? Sí. Vueltas, por favor. Antes de hacer eso, pase su mano sobre el hígado, vea si puede sentir alguna grieta en el hígado. ¿Quieres acabar con falci? Sí. Tal vez como un pequeño, posterior ... Muy bien, así que no te preocupes por empacar eso. Bien. ¿Puedo tener dos curvas... Estás atrapado en algo aquí. Sal, Ashley. Sí, ella está un poco atrapada allí. ¿Podemos tener el Bovie, por favor? Así que quítalos. Así que... Muy bien, danos algo de tracción aquí, Dr. Suah, para que podamos derribar eso. Entonces ustedes pueden bajar su falciforme, poner el retractor, luego tenemos exposición. Entonces, sí, tenía un trauma contundente, hipotenso, nuevamente un vientre lleno de sangre, empaque los cuatro cuadrantes. Luego disminuya la velocidad, hable con la anestesia, haga su plan de ataque. Sabemos que es su bazo. Entramos, es su bazo. Hemos empacado eso, evacuado el resto de la sangre y eliminado esta adhesión. Puedes darte un poco más. Así que queremos cortar, extender, cortar, extender. Solo dame un segundo, por favor. Muy bien, retire el falciforme, coloque su retractor. ¿Sí? Metz, por favor? Entiendo. Bien. Y esos empates 2-0. Por lo general, solo pasas esto por detrás, y te da más longitud. Bien. ¿Derecha? En lugar de tratar de llegar detrás de allí para conseguir eso. Pásalo detrás de ti mismo y luego pasa, ahórrate algo de tiempo. Lanza tu nudo y luego ata. Sí. Tijeras de sutura, por favor. Corte en el nudo. ¿Y otro empate 0, por favor? Está bien. De vuelta al Yankauer, por favor. Esto tiene que ir a nuestro contenedor de Bovie para que no quememos a nuestro paciente. De acuerdo, tenemos el abdomen abierto, nos quitan la falciforme, estamos colocando nuestro retractor para que podamos exponernos un poco. Aquí tienes. Tenemos el bazo empacado. Llevaré una toalla azul doblada, por favor. Manténgalo doblado. Coloque esto arriba para rellenar sus puntos de presión. Muy bien, veamos si podemos conseguir algo más de espacio aquí. Bovie, ¿por favor? Bien, así que hagamos una pausa aquí, ¿de acuerdo? Sus signos vitales han estado bien. Su bazo está lleno. Ella tiene un trauma contundente, así que sigamos adelante y verifiquemos si hay hematomas de RP muy rápido. Bien. Porque lo está haciendo bien. Así que estamos cavando en la zona uno, que de nuevo, es su periaórtica y peri-IVC. Así que... Tire hacia abajo del estómago, tire hacia arriba del hígado. Hígado arriba, estómago abajo. Es un poco difícil con este retractor. Consigue un poco de succión. No veo nada obvio. Sí, no veo nada allí. Bien, vamos inframesocolic. Eso fue... Ooh, esta es una hermosa anatomía aquí. Mira esto, esto es agradable. Nada allí, sigue moviéndote - gran Rico. Wow, su riñón es como ... Flotante. Justo ahí. Sí, sigue moviéndote, gran rico. Así que zona dos. Nada, ¿verdad? Negativo. Muy bien, solo da vueltas en el sentido de las agujas del reloj. Zona tres - zona izquierda tres. Estas serán tus ilíacas. Así que la zona dos sería su riñón izquierdo. La zona tres serían sus ilíacas izquierdas. ¿Nada? No. Muy bien, Dr. Suah, usted toma esto. Sigue adelante todo el camino. Zona derecha tres, ¿nada? Muy bien, así que eso es solo una mirada rápida para los hematomas retroperitoneales, ¿de acuerdo? No veo ninguno. No. Vamos a correr el intestino muy rápido, para asegurarnos de que no nos falta ningún agujero. Una vez más, haremos esto varias veces antes de cerrar, pero solo un paso rápido ahora en busca de algo obvio. Así que comienza en el ligamento de Treitz, el ligamento suspensorio del duodeno. Así que el colon transverso sube y sube al pecho, hasta la base del mesocolon. Luego comience a correr el intestino. Procedimiento de dos personas, desplegamos el intestino, ordeñando la luz a lo largo del camino y examinando ambos lados del mesenterio hasta su base, buscando agujeros, lesiones vasculares, hematomas, contusiones, cualquier cosa que no sea normal. Ese es un buen trabajo trabajando juntos, manteniéndolo desplegado todo el camino, volteando ambos lados, sí. Y están volteando, volteando, sí. Debería ser como, un segmento de 10 cm - voltear. Así que es voltear, mover - voltear, mover - voltear, mover. Ahora, si ella estuviera descargando su presión o hemorragia, sacaríamos ese bazo de inmediato, pero claramente tenemos tiempo para hacer esto primero. Simplemente vas con lo que te entregan. Pero no se le culparía por simplemente sacar el bazo y luego hacer esto. Correcto, correcto, correcto. Muy bien, ahora en el íleon terminal, entonces, ¿qué vamos a encontrar aquí, David? El apéndice. El apéndice está ahí. ¿El pliegue de...? Treves, pliegue de Treves. Almohadilla gorda de Treves, o el pliegue de Treves. ¿Pliegue de árboles? Treves: T-R-E-V-E-S. Muy bien, ahora estamos trabajando nuestro camino hacia arriba en el colon ascendente. Es agradable y brillante para nosotros. Tiene una anatomía muy bonita. Sí, lo hace. ¿Qué suerte tenemos? Bien. ¿Gran rico, por favor? Útero. ¿Queremos un maleable...? Está bien, si levantamos esto y empujamos esto hacia atrás ...

CAPÍTULO 4

Muy bien, así que hemos hecho nuestra exploración inicial, sabemos que el bazo está roto. En la tomografía computarizada, hay algunas laceraciones hepáticas, que no sentimos, por lo que no son realmente clínicamente significativas. Comprobamos si había hematomas RP, nada allí. Hemos corrido el intestino, nada allí. Así que ahora nuestro plan de ataque es sacar este bazo. Por lo tanto, el bazo tiene tres accesorios. Lateralmente tiene su esplenorenal - bazo a riñón, esos son avasculares. Inferiormente, usted tiene su esplenocólico- puede tener uno o dos vasos pequeños allí. Por lo tanto, el esplenocólico es del bazo al colon. Y superiormente tienes tu esplenofrénico, que es a tu diafragma. Eso es avascular. Así que puedes tomar una pata lateralmente con impunidad, superiormente, inferiormente tienes que asegurarte de controlar los vasos. Y cuando llegamos al hilio, también tenemos que preocuparnos por el gastroesplénico, que es donde están sus gástricos cortos. Pero por ahora necesitamos movilizar esos tres apegos. Superiormente, lateralmente e inferiormente, de esa manera podemos movilizar el bazo a la línea media, llegar al hilio, controlar el hilio, que sale, gástricos cortos, bazo en el cubo. Muy bien, así que tu objetivo es hacer que este bazo se siente allí mismo porque en este momento está de vuelta allí donde no te está haciendo ningún bien. Entonces, David, ¿sabes cuál va a ser tu trabajo? Dime. Ven por este lado. Agarra a un gran Rico. Sube encima de Harry aquí y dale un poco de exposición. ¿Puedo tener ese cubo? Sí. Dr. Suah, ¿cuántos de estos ha hecho? Ninguno, este es mi primero. Está bien, Harry, esto va a ser un ... Esto es todo el coágulo que viene del bazo aquí. Así que aquí, vas a estar tirando aquí. Si alguna vez necesitas descansar, házmelo saber, ¿de acuerdo? Porque esta parte que estás haciendo se vuelve agotadora. ¿De acuerdo, allá arriba? Si quieres cambiar con él, házmelo saber, Harry. Puedo ver mejor aquí. Bien. De acuerdo, tenemos, hasta ahora, fuera, no sé, ¿500 cc de coágulo? Ella está haciendo el bien, lo está haciendo bien aquí arriba. Bien. No, no, no dejes que eso... Déjame tener una idea aquí y ver lo que obtuviste. Bien. Sí, eso se va a desmoronar en tu mano, en serio. Así que puedes sentir dónde está unido, ¿verdad? Mm hmm. Entonces, cuando los movilizas, tu mano izquierda va a estar sobre el bazo, sosteniendo, tirando de ella hacia tu línea media. Tu mano derecha va a estar haciendo el trabajo, ¿de acuerdo? Bien. Muy bien, así que toma tu mano izquierda. Bien. ¿Con el Bovie o quieres...? Consigue un Metz. Está bien, Metz, por favor. Gracias.

Lo que no quieres hacer es sacar el riñón, ¿de acuerdo? Bien. Y sí. ¿Ella, quieres que lo haga...? Ella puede ir al piso. Sí, ¿ves la línea blanca allí? Sí. Cuidado con mi guante. Bien. Muy bien, así que eso es, el riñón está abajo, sientes, voy a sostener esto aquí mientras sientes que el riñón está abajo. Bien. De acuerdo, así que no quieres sacar el riñón, así que - hemos movilizado la unión lateral, esa es tu splenorenal, avascular, asegúrate de que estamos dejando el riñón hacia abajo.

Ahora podemos hacer estos apegos inferiores, esplenocólicos. ¿Ves eso? ¿Tienes su TA lista? ¿TA o GIA? En realidad, GIA, lo siento. ¿Puedes abrir ese GIA? ¿Quieres un 60 u 80? Vamos eh, 60. GIA 60, por favor. Un poco, un poco... ¿Podemos tener un...? DeBakey, por favor. ¿Quieres que le ponga un ángulo recto? Lo conseguiré. ¿Podemos tener un ángulo recto, por favor? Bien. Empate 2-0 en un pase. Eso es demasiado. Sí. Empate eso. Voy a sostener eso. Está bien, vuelve a tener el bazo, mano izquierda.

Bien, así que ahora son tus apegos superiores los que te están sosteniendo aquí. Bien. Solo déjame sentirme aquí antes de que comencemos a regresar ciegamente allí. Permítanme sentir aquí. Así que vas a tomar tu mano izquierda. Vas a tener que levantarte hacia tu mano derecha, cortando con tu Metz, de vez en cuando asegúrate de sentir el hilio porque puedes sentir los vasos allí. No quieres llegar a las embarcaciones, ¿de acuerdo? Y una vez que esos apegos superiores descienden, podemos abrirnos camino hacia el hilio y controlarlo. Sí, los buques están allí mismo, ahí mismo, ¿de acuerdo? ¿Aquí? Así que quieres conseguir... Estás atado aquí, donde hay esta banda aquí mismo que necesitas conseguir. Espera un segundo, asegúrate de que esos no sean los gástricos cortos en los que nos estamos metiendo, que están ahí mismo. También podría seguir adelante y hacer que los cuiden ahora mismo. De acuerdo, ¿quieres que use un LigaSure o simplemente los empate? Átalos, así que ángulo recto, ángulo recto. ¿Puedo tener un ángulo recto, por favor? Ashley, saca eso. Bien. Solo consígueme un hemostático. Dos veces. De acuerdo, no te pongas la pared gástrica. Bien. Haz trampa hacia el bazo. ¿Bien? Metz, por favor. Metz. Empate en un pase. Saca esto de la sombra allí, para que no esté atrapado en tu nudo. Así que muy importante controlar los gástricos cortos. Si estos se pierden, sangran. Mucho. Eso es una reoperación. Córtate a ti mismo. Por lo general, hay dos o tres, así que tenemos que encontrar el otro allí. Bien, tratemos de obtener esto ... ¿Quieres que ate este? Es el lado del espécimen, está saliendo, así que ... Muy bien, así que todavía ... Detente ahí arriba, David. Esto es estómago aquí mismo, ¿verdad? Sí, así que haz trampa hacia el bazo, sí. Quita ese archivo adjunto. Bovie eso. DeBakey, por favor. Ángulo recto. Bueno, lo tengo. Empate en un pase al Dr. Suah. Córtate a ti mismo. Así que solo estamos controlando la vasculatura superior aquí. Aquí mismo. Esto se ve bastante bien, casi lo entiendo. ¿Podemos tener una vuelta seca? Gracias Danny. No te preocupes por eso. Ángulo recto. Realmente no puede ser demasiado seguro. Otro ángulo recto. Metz. Y empates 2-0 en un pase, por favor. Haz mi mano derecha primero, esa es la importante. Tijeras. Dos nudos aquí está bien, está saliendo. Bien. DeBakey. Succión. DeBakey. ¿Podemos tener otro ángulo recto, por favor? No estoy preocupado por el lado del bazo, solo quiero hacer que tengamos el - ¿Quédate? Manteniéndose al margen. Metz. Empate 2-0, por favor. Así que solo nos estamos asegurando de que estamos controlando todos los vasos que conducen al bazo. El bazo es un órgano muy vascular, mucha sangre. Está bien, basura, instrumentos, almohadillas de regazo, de vuelta hacia los pies. Así que toma tu mano izquierda. ¿Ves lo que conseguiste allí? Venga, sí. Está bien, no tires, no tires demasiado fuerte.

Así que vamos a conseguir un ángulo correcto, por favor. Porque aquí no queda mucho. ¿Quieres que lo empate 0, o ... Sigue adelante y saca el espécimen primero. Me llevaré un empate 2-0. ¿Un palo 2-0? Sí. ¿Puedo tener un 2-0 en un V-20? Una seda 2-0 en una V-20. El espécimen está llegando. Y tengo un ejemplar que viene. ¿Quieres ir a echar un vistazo a eso, David? ¿Una mirada al bazo? Sí. Sí. ¿Antes de que se pase? Es posible que todos quieran obtener una imagen del bazo, allí. Por lo tanto, algunas personas dicen que debe dividir los dos vasos por separado porque si los toma juntos es una posibilidad de fístula AV, no ha sido confirmado por los datos. Simplemente los tomo y los controlo y listo. Bien. Así que... Aquí está tu corbata. ¿Quieres hacerlo aquí? DeBakey, por favor. Y quiero dar vueltas, ¿verdad? Sí. Muy bien, voy a cortar la aguja y luego quiero hacer otra corbata debajo de esa. Aguja que regresa, es gratis. Aguja hacia atrás. El bazo está fuera. Muy bien, chupemos el resto de esta sangre. Big Rich, por favor. ¿Tienes nuestro cubo? Muy bien, tira un par de paquetes allí ahora, solo por ahora. Muy bien, dos paquetes en la fosa esplénica. Veremos el bazo antes de que se vaya, ¿ya se ha ido? No, está aquí. Así que sí, ¿ves? Esto definitivamente habría sido un problema en un par de días. La cápsula esplénica está desgarrada. Es como roto.

Así que Dr. Suah, vamos a asegurarnos de que tenemos todo controlado en la fosa esplénica. Así que vas a tomar el burrito. ¿Burrito, por favor? Va a estar muy fuera lateralmente, vas a hacer rodar esto hacia ti mismo, vas a tener la punta de Bovie en tu mano derecha. Punta larga de Bovie. Ahora, mientras lo estás haciendo retroceder, ves algo, lo zapeas. Bien. Sin embargo, no zapees el intestino, ¿de acuerdo? Bien. Y simplemente retírelo hacia atrás - zap, zap, zap - roll. Vamos a tener que subir todo el camino sobre el remanente del hilio esplénico, por la curvatura mayor del estómago, asegurarnos de que tenemos los gástricos cortos. Vamos a hacer esto varias veces, ¿de acuerdo? Un par de veces. Así que ahora solo estamos confirmando que tenemos hemostasia en la que nos sacamos el bazo. Estos se ven bastante secos. Famosas últimas palabras. Lo sé. Famosas últimas palabras, solo nos estás jinxing. Ten cuidado, asegúrate de que no estamos... Eso no es intestino allí, entonces, o estómago. ¿Es páncreas? Eso es páncreas. Así que estás revisando la fosa, estás revisando el hilio, estás revisando dónde te quitaste todos tus ligamentos, por lo que el ligamento esplenocólico, frénico y esplenorenal. Echando un buen vistazo a la mayor curvatura del estómago, asegúrese de controlar sus gástricos cortos. Te pierdes esos, comienzan a sangrar - mmh. De vuelta al quirófano. Muy bien, así que lo que hemos hecho hasta ahora, hablaremos de eso en un minuto, aquí. Asegurémonos de que tenemos el sangrado debajo ... Se ve bastante seco. Muy bien. Esto es lo que vas a hacer, ¿de acuerdo? Harry, vas a venir aquí. Todos ustedes van a hacer su exploración, regar, luego voy a echar un vistazo, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 5

Muy bien, empieza desde el principio. Acabo de abrir el vientre. Entonces, para las laparotomías traumáticas, nunca se puede correr el intestino demasiadas veces. Y lo digo con cierta faceta. Por supuesto, si son acidóticos, hipotérmicos, coagulopáticos, no queremos pasar demasiado tiempo en el quirófano. Deben llegar a la UCI para ser reanimados. Pero el punto que estoy tratando de hacer es que quieres estar seguro de que corres todo las veces suficientes veces como para estar convencido de que no tienes lesiones perdidas. Daré una vuelta más. ¿Necesitamos hacer una radiografía o contamos de antemano? Contamos. ¿Contamos? ¿Así que estamos bien? Estamos a punto de contar. Quiero decir, entonces, ¿no necesitamos una radiografía entonces? ¿Si los recuentos están bien? Bien. Si el conteo está bien. Ojalá, quiero decir, creo que estaremos bien. No tenemos que hacer una radiografía obligatoria, quiero decir. No. Sí. Bien. Sí, dos, como la última vez. Sí. ¿De acuerdo, mi turno? Sí. Muy bien, una última vez. Bien. Bien, corramos el intestino: tú y yo. Déjame ponerme de tu lado, para que pueda mostrarte cómo puedes hacer que alguien pase por esto rápidamente. Así que tienes a tu aprendiz encontrando el ligamento de Treitz. Así que ya van a ser proximales para ti, ¿verdad? Así que tienes que quedarse allí y vas a guiar esto a lo largo de esto, eso es lo que ... Vamos a correr el intestino. Y necesitan mantenerse al día contigo, ¿verdad? Entonces, mi mano izquierda se la entregará a tu mano izquierda, a medida que avance. Wow, mira esto. Esto es agradable. Esto es agradable. Muy bien, íleon terminal, apéndice, ciego. Big Rich, por favor. No creo que lo necesitemos de este lado. O en realidad, no te preocupes por eso. Lo sé, es como ya movilizado. Muy bien, todo eso está bien. Hígado una vez más. El diafragma está bien. Hombre. Lo sé. Hombre, lástima que no podamos hacer un colon sigmoide, esto... Lo sé, ella es tan floja. Ella debe ser terrible con sus colonoscopias ... Lo sé, ella sería como... Es tan largo y redundante, todo flexible. Cuando sea una anciana, será muy difícil. Muy bien, gran Rico, por favor. Y un par de burritos para mí. Vaya, ¿está abajo? Lo tienes. Esto es páncreas. Pon tu dedo allí, David. Esa cosa gomosa es el páncreas. Uh eh. Y la cola del páncreas besa el bazo. Así que sacamos el bazo, eso es lo que nos queda. Otro burrito, por favor. Gástrico corto atado allí. Por lo general, hay dos o tres, tenemos dos. No veo ninguna otra vasija colgando. Voy a obtener eso en un segundo, quiero asegurarme de que la curvatura mayor esté bien, antes de dejarlo ir. Sí, hay algo aquí, ¿lo ves? Tal vez podamos ponerle otro lazo. Sí, cambiemos de bando para poder hacer eso. Bien, ¿podemos tener un ángulo recto, por favor? Consigue a este tipo. Así que lo que vamos a hacer es tomar... Lo veo. Hagámoslos por separado. Está bien, porque está aquí mismo, sí. Sí. Está saliendo de esto... Sí. Sí. De acuerdo, ¿puedo tener el empate 2-0, por favor? ¿Empate 2-0? Mm hmm. Tijeras. Conseguí ese lazo con ella. Así que detente, ¿ves lo que estás haciendo ahora? Debes pasar tu instrumento a la punta, no a tu dedo, especialmente cuando estás en lo profundo de un agujero como ese. Bien. Oh, ¿así? Sí, y luego tira de la punta hacia abajo. Sí, exactamente. ¿Cómo se sintió? Bien. ¿Puedo tener una vuelta seca, por favor? ¿Está este páncreas aquí? Eso creo. Eso es páncreas. Eso todavía era, eso era un poco malo antes. Obtendremos algo de esa lechada, que... Sí, ¿Surgicel o algo así? Las cosas de Surgiflo... Oh, Surgicel. ¿Floseal? Como quiera que ustedes lo llamen aquí. ¿Tenemos Floseal, Allely? Long DeBakey.Just asegúrate de que lo tengamos. ¿Bovie? ¿Esto, o...? No, solo estaba echando un vistazo aquí. ¿Quitarse esto o...? No. ¿Solo dejarlo? Voy a dejar eso exactamente donde está. Bien. Pon el pad de regazo allí. Puedes relajarte, David. Harry, ¿quieres hacerlo? Puedo mostrártelo. Así que está aquí mismo. Sí. ¿Todo? Supongo que, ¿debería simplemente empujarlo, o ...? Simplemente déjalo allí y luego deja que vuelva a caer en su fosa. Bien. ¿Tienes esa cosa? Sí, estoy mirando el intestino. Muy bien, déjalo caer. ¿Tienes la cosa? Muy bien. Muy bien. Tengo una gota más. No te preocupes por eso. Ponga todo en posición anatómica. Bien. Asegúrese de que el intestino no esté torcido. Esto es ciego. Epiplón abajo.

CAPÍTULO 6

Muy bien, así que tuvimos un trauma contundente en el abdomen, debido a la agresión, transferidos de un hospital externo, según los informes, hipotensos en el hospital exterior con una lesión esplénica. Llegó aquí normotensive. Confirmamos la lesión esplénica en una tomografía computarizada repetida porque sus imágenes del hospital externo no eran adecuadas para que tomáramos una decisión clínica sobre qué hacer con ella. La llevé al quirófano, incisión en la línea media, evacué alrededor de un litro de sangre y coágulo, le hice una esplenectomía, no encontró otras lesiones y ahora estamos a punto de cerrar. Algunas perlas clínicas sobre hacer una esplenectomía - Hay tres apegos. Usted tiene su unión lateral, que es el ligamento esplenorenal, que es avascular. Su apego inferior es su esplenocólico, puede tener uno o dos vasos allí. Y su superior es el esplenofrénico, que es avascular. Así que esos son los tres accesorios que necesita movilizar para llevar el bazo a la línea media. Eso es imperativo porque el bazo se encuentra muy arriba en el cuadrante superior izquierdo. No se puede operar profundamente en ese agujero. Así que movilízalo a la línea media. Una vez que has hecho eso, haces dos cosas: eso es controlar el hilio, que es tu vasculatura al bazo y luego controlar tus gástricos cortos, que son el ligamento gastroesplénico. Hay dos o tres embarcaciones allí. Una vez que hayas hecho eso, sale el bazo. Confirme la hemostasia, vuelva a colocar todo en posición anatómica y cierre. Gracias por acompañarnos en esta esplenectomía. Gracias.

CAPÍTULO 7

Muy bien, buen momento para un informe, ¿todos estamos listos? Procedimiento real realizado: laparotomía exploratoria y esplenectomía. Necesidad de O radiografía completa: no. Clasificación de la herida: II. Cierre de incisión: capas profundas y superficiales. Espécimen: bazo - ¿ha sido etiquetado? ¿Sí? Está etiquetado como Dr., está allí. EBL es 1.2 - digamos 1.8 L. 1.2 en el cubo y 500-600 de sangre y coágulo adicional. 1.8? 1.8 L. 1.8 L. Bien. Y recibió dos unidades de sangre, dos más que vinieron. Sí. 250 del abdomen y 1,5 del cristaloide. ¿Y la orina lo es? Unos 100. Alrededor de 100, está bien, tomaré eso. ¿Antibióticos, doctor? Antibióticos después de la operación: no, pero necesitará vacunas contra la esplenectomía en algún momento. Post-op Foley - Foley está saliendo. VTE: no necesita ninguno. Oh, está bien. ¿No hay TEV? Sí, levántate caminando. Bien. Continué el peri-op del otro tipo ... Está bien. Profilaxis de TEV: manténgalo en marcha. Sale Foley, sale el tubo OG. Cuidado de heridas: ir a tener un apósito. Recuperación: PACU. ¿Algo más, recuperación? No. ¿Banda de identificación presente? ¿Fecha prevista de alta? Digamos - cuatro días. Cuatro días, está bien. Cirujano: Williams. De acuerdo, ¿algún problema? Sin problemas. Sin problemas, está bien.