Laparotomía exploratoria en un paciente hemodinámicamente estable para una herida de bala abdominal

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Brian Williams. Soy profesor asociado de trauma y agudos cirugía de atención en el Centro Médico de la Universidad de Chicago. También soy codirectora del centro quirúrgico unidad de cuidados intensivos, y estoy trabajando para conseguir una beca de trauma aquí, Y el caso que estás a punto de ver es Un caso de trauma clásico herida de bala en el abdomen en un paciente hemodinámicamente estable. Y la indicación para la cirugía fue Recibió un disparo en el vientre y tenía peritonitis. Así que lo trajimos al quirófano, y lo que veremos son los pasos clásicos para una laparotomía exploratoria de emergencia. Vamos a meternos en el abdomen, Comprobaremos si hay hemorragia, sangrado importante. Controlaremos el derrame GI y luego haremos una exploración a fondo, buscando cualquier lesión que podamos y luego reparar esas lesiones. Lo que encontramos en este paciente fue que tenía una herida de bala de un solo rato al yeyuno distal, el intestino delgado, así como una lesión de espesor parcial a su ciego proximal, que es el comienzo de su intestino grueso. Y reparamos esas dos heridas, Pasó por la exploración varias veces para asegurarnos de que no nos perdiéramos nada, y al final lo encerramos, Y lo hizo bastante bien. Lo vamos a extubar en el quirófano, Envíalo a la sala de recuperación y al piso regular, y debería ser capaz de volver a casa en unos días, suponiendo que Mientras tanto, no pasa nada. Así que espero que aprendan mucho de este caso, Y de nuevo, este es un caso clásico de trauma de un herida de bala en el abdomen en un paciente estable.

CAPÍTULO 2

Muy bien, tenemos una herida de bala hasta el abdomen. Acudió a urgencias con peritonitis. Este es uno de nuestros casos clásicos de trauma. Es una inyección G en el abdomen, peritonitis, pero él estaba estable, así que por lo tanto Probablemente no tenga una especialidad Lesión vascular abdominal. Intestino delgado, colon, algún tipo de lesión viscosa hueca es lo más probable que tenga. Eso es lo que estamos aquí para hacer ahora. Ahora hacemos nuestra incisión en la línea media - xifoides al pubis. Así que lo que hago es seguir adelante y - agarrarás - Agarraré una Allis, por favor. Así que puedes tomar un cuchillo, solo vete Recto hacia abajo por el umbo. Creo que deberíamos ir por el lado derecho del umbo De esa manera, si tiene que hacer una colostomía de desvío, No tiene su incisión compitiendo con su aparato estomal. Incisión. Ahora, ¿ves toda esta sangre aquí? En realidad, es una buena señal, ¿verdad? Porque sangrando si estaba en shock hemorrágico, No verías todo eso. Cuchillo hacia atrás. Puedes relajarte con esto ahora: Así que Bovie. Tenemos tiempo para seguir adelante y conseguir la hemostasia. Lleve la incisión hacia abajo a través de el tejido subcutáneo con su Bovie, hemostasia en el camino hacia abajo. ¿Podemos tener un DeBakey, por favor, Christina? Muy bien, trazos lentos y fáciles. Controla el Bovie, controla la energía. Haz una pausa por un segundo. Ahora cada uno de ustedes se pone uno frente al otro. De esa manera, vas por la línea media. Verás el tejido dividido entre los dos. Aquí tiene, Dr. Suah. ¿Qué número de residente eres? ¿Te refieres a qué laboratorio, en qué año? Sí. PGY3. PGY3? ¿Te has estado escondiendo en el laboratorio? Sí. Milímetro- Mm, mm, mm, tu noche de suerte, ¿eh? Noche de suerte para ti. Me encanta. Tenemos tiempo. Detén todo este sangrado, ocúpate de eso. Sí. Bien. La mayor parte del abdomen está a la derecha por encima del umbo, así que vamos a, en algún momento, Vamos a conseguir una ventanita allí mismo y aparece, pero sigue adelante y consigue todo esto para que no estés... Cavó en un hoyo. ¿Quieres que el Bovie suba un poco el volumen? ¿Ves cuando ustedes se están separando unos de otros? ¿Ves cómo se divide por la mitad? Sí. Tiene una gran cantidad de tejido sub-q allí. Tejido redundante. Y trata de mantenerte en el medio porque si tira de él hacia un lado, eso es cómo se sale de la línea media de la fascia. Ya sabes, no hay ninguna razón por la que debas irte la línea media de la fascia en este caso: o cualquier caso. Especialmente en este caso. Muy bien, ahora súbete aquí en el umbo. Ahora vamos a, así que déjalo ir. Mira dónde está la anatomía. Justo por aquí, Esa es la parte más débil del abdomen, ¿verdad? Llegas a la línea media allí, Puedes hacer un pequeño agujero. Deberías ser capaz de hacer estallar a la derecha en el peritoneo. Y ese es un gran movimiento que quieres hacer si el paciente se está estrellando, Así que puedes entrar en el abdomen bastante rápido, está bien. Pero es mejor que lo practiques ahora mientras su paciente está estable. En la línea media. Busca esas fibras, cruzando. ¿Quieres que lo abra ahora, o ¿O extenderlo un poco más? Así que, mira dónde estás. Así que estás aquí. Quieres estar por ahí. Bien. Y quiero que me demuestres que estás en la línea media antes de abrir nada. Ahora haz una pausa aquí por un segundo. Puedes hacerlo así, Y puedes desarmarlo así. Te estás acercando. 14? Entonces, la hemoglobina es 14, lo cual es bueno. ¿Con franquicia base? Así que la hemoglobina de 14 es buena, Eso significa que no se está desangrando, sino un... (murmura) Es un poco ácido. Oh, mira que eso es bueno, ¿Ven?, Uds. están ahí abajo. Quiero que entres. ¿Tú crees? Muy bien, déjame, no te creo. Quiero decir, te creo. ¿Crees que todavía soy preperitoneal? Está bien, me gustas. Tenemos una capa de grasa preperitoneal. Me gustas, no confío en ti. Uno de mis asistentes solía decirme eso todo el tiempo. Muy bien, bien. Así que ahora déjame mostrarte algo aquí muy rápido, ¿de acuerdo? Esto debería tomar tres o cuatro trazos para bajar todos Esto, ¿verdad? Una es sacar todos los sub-q de la parte superior, y el segundo es atravesar la fascia. Vas a pellizcar para asegurarte de que lo que tienes entre las yemas de los dedos ¿No está bien el intestino? Pasa por eso. Y luego vas a seguir haciendo eso maniobra hasta el final. Fascia. Pellizcar. No el intestino. Muy bien, hazlo todo el camino cefálico y caudad. Así que ahora mismo no vemos cualquier sangre que salga de este agujero aquí. No ve heces obvias o succus hasta el momento. Todas esas son muy buenas señales que no tiene lesiones que pongan en peligro su vida, Pero nunca, nunca nos volvemos complacientes. ¿Bien? Muy bien Abramos esto para que tengamos algo de exposición. Voy a dar un paso atrás para que el estudiante pueda echar un vistazo aquí. Así que su abdomen está abierto, no vemos ningún sangrado importante. No hay contenido intestinal importante. Usaré un Balfour, por favor. Muy bien, ¿estás drogado? ¿Puedes sentir la xifoides? ¿Qué tan alto estás? Bien, abramos esto aquí. Ahora ten cuidado, mira cómo nos estás distorsionando fuera de la línea media, No quiero que te salgas de la línea media con la incisión fascial. ¿Ven?, nos estás tirando de esta manera, Es fácil hacerse a un lado o lo otro haciendo eso. Busca las fibras que se cruzan así, ¿verdad? Así que están mirando hacia ese lado. Así que tenemos la incisión abierta como lejos cefálico, significa hacia la cabeza. Ahora estamos trabajando caudad, hacia los pies. Ahora quieres trabajar la incisión de esta manera, ¿de acuerdo? Pasa de lo conocido a lo desconocido. De lo conocido a lo desconocido. Puedes poner tu mano allí y ver donde se puede sentir la pelvis, ¿Cuánta distancia más tienes? Mmm, más o menos ahí. Bien. Cosas del pubis. Lo que quise decir es que esa será la extensión caudad de nuestra incisión. Ten cuidado al enterrar el Bovie, El intestino puede acercarse sigilosamente a usted. Así que ves toda esta grasa subcutánea que tiene aquí. Esa es la cantidad que tiene intraperitoneal también. Está bien. Baby Rich, por favor. Gracias. Gracias.

CAPÍTULO 3

Muy bien, déjame cambiar contigo de nuevo, Vamos a ver en qué nos metimos aquí. Muy bien, vamos a echar un vistazo rápido aquí, Todavía no brota sangre Verdura. Sin embargo, encontramos algo de comida, materia vegetal. ¿Ves eso en la cámara? Eso significa que hay un agujero en algún lugar de su intestino, ¿de acuerdo? Así que pusimos el Balfour, por favor. Anímate y consigue esto. No te enganches el guante, eso es fácil de hacer. Por eso te pedí que lo hicieras, porque siempre lo hago. Así que rellena tus puntos de presión aquí con eso. Abre esto hasta el final, sí. Muy bien, así que tenemos... Herida de bala en el intestino delgado aquí. Por lo tanto, los principios de los traumas penetrantes ex lap - controlar la hemorragia, controlar la hemorragia, o controlar el derrame gastrointestinal. Solo haz dos de esos. ¿Puedo tener otro, por favor? No hay hemorragia importante en este punto, pero vemos un agujero evidente, Así que sigamos adelante y controlemos eso. Ahora bien, ¿qué puede matarte? Retroperitoneal... Una hemorragia retroperitoneal, Así que estamos viendo nuestras tres zonas, ¿verdad? Así que la zona uno es periaórtica, La zona dos es la perinéfrica, y la zona tres está en la pelvis. Entonces, sistemáticamente, ¿cómo se llega primero a la zona uno? Podemos tirar hacia abajo del estómago. Hígado arriba, estómago abajo. ¿Está el OG? Poniéndolo ahora. Bien. El estómago está un poco distendido, pero no veo nada. Bien, esto es rápido, así que miramos, No hay hematoma allí, boom, pasa a la... Así que eso es supramesocólico, ¿Cómo se llega a la zona inframesocolic one? Levanta nuestro colon transverso aquí. No veo ningún bulto... Así que no hay nada. Entonces, si hubiera un hematoma de zona uno, si es penetrante o contundente, explorarías eso, eso es un... lesión aórtica o lesión de la VCI, Así que eso no puede esperar. Lo siguiente es la zona dos: perinefrica. Así que podemos mirar primero en el lado derecho, para que Harry Mueve todo a su lado. Pero no hay hematoma, ¿verdad? Estamos buscando cosas que pongan en peligro la vida, ¿verdad? Cosas que amenazan la vida. No lo vemos... El riñón se siente bien. El siguiente, que es correcto, ve a la izquierda. No hay nada, bueno, gran Rich, por favor. Así que levanta todo. Todo esto es metódico y rápido. Así que la zona tres es la pelvis, esto serán las lesiones ilíacas. La izquierda y la derecha se ven bien. Así que no vemos la zona uno, dos o tres hematomas retroperitoneales. Hasta ahora tenemos esta lesión, bueno, dos lesiones, un segmento del intestino. Entonces, ¿qué hacemos ahora? Así que ahora podemos defecar, pero También podemos tomar una idea sólo para la práctica de los órganos sólidos. Oh no, no es práctica, lo hacemos esto para cada uno, sí - Así que tienes razón, siéntete por encima del hígado y el diafragma también. Así que estás sintiendo lesiones hepáticas y... Así que... ¿Quieres que tomemos el falci, o no es necesario? Es una buena pregunta, sí. Así que aquí está tu... Dejaremos esto aquí, Aquí está tu ligamento falciforme. Si necesitas obtener una mejor exposición en la parte superior, Podemos quitarlo, pero lo dejaremos por ahora. No creo que tengamos que eliminar eso. Así que, de nuevo, hemos revisado nuestros pasos para traumatismo abdominal penetrante, exploración - entrar, lo primero que hacemos es controlar el sangrado, controlas el derrame gastrointestinal. No había hemorragia importante que controlar. Hemos pasado por un derrame de GI, que tienes aquí. Eso está bajo control, la operación está bajo control. Buscamos hematomas retroperitoneales porque es posible que deban tratarse primero. Nos fijamos en la zona uno. Estómago abajo, hígado arriba. Observamos el inmarcosocólico, el colon hacia arriba en el pecho, hasta la base, no hay nada allí. Si había un hematoma allí, que requeriría una exploración inmediata, se trata de una lesión aórtica o una lesión de la vena final. Zona dos, también conocida como hematomas perinéfricos. Lado derecho, no vimos nada, pero vemos este agujerito de allí. Lado izquierdo, nada. Así que estamos buscando protuberancias allí, estos hematomas. Inclínate hacia la pelvis. Otra vez los grandes ricos, por favor. Estas serán tus iliaquías, y nada allí. Así que ahora tenemos tiempo de sobra para Ocúpate de todo, ¿verdad? Todo está bajo control. Así que ahora vamos a correr el intestino, vamos a correr el intestino. Así que empezamos por el ligamento de Treitz. El ligamento de Treitz - que también se conoce como el ligamento suspensorio del duodeno. Así que el colon transverso aquí - sube por el pecho, bajar a la base del mesocolon transverso, Y tiras de ahí, sin ir más allá. Ese es el ligamento de Treitz. Ese es el comienzo de tu yeyuno. Estamos aquí, así que tome su segmento aquí, Dr. Suah. Dos manos. Así que entre los dos, esto debe extenderse en una "C" grande y antigua. Deberíamos ver todo el camino hasta el base del mesocolon. Así que los dos le daremos la vuelta, ambos lados, se puede ver en ambos lados, Así que estamos mirando hacia abajo. Y estamos trabajando juntos, así que No debería adelantarme a ti, y viceversa. Así que cada vez que estamos entregando esto, se queda en una gran "C", Así que a medida que avanzamos también, Estamos ordeñando el intestino. Despacio, para asegurarnos de que no se nos escapa ningún pequeño agujero punteado. Bien. Así que estamos buscando agujeros en el intestino, buscando hematomas en el mesenterio, o lesiones en el mesenterio, hasta la base. Por lo tanto, es necesario que se extienda. ¿Bien? Y lo estamos ordeñando, ¿verdad? ¿Ves esa maniobra? ¿Entendido? Sí. Volvamos al principio. Eres todo tú ahora. A esto se le llama defecar. Bien. Estamos buscando agujeros en el intestino, agujeros en el mesenterio, lesiones vasculares aquí Eso llevaría a un intestino desvascularizado. Maniobra de dos personas: mantén esa cosa en abanico. Oh, eso es hermoso, me encanta esta anatomía. Ordeñar sobre la marcha, sí. Mm hmm. Ahora, ¿ves cómo te estás amontonando allí? Trabajen juntos aquí, permanezcan juntos, Es como un baile. Vamos de proximal a distal, Abrándolo, mirando hasta la base, sí. Así que es voltear, voltear, leche... voltear, voltear, voltear, leche, permanecer juntos. La pinza está cambiando, bajando hasta el íleon. Abnicándolo. Abanifícalo todo, así que, sí. Permanezcan juntos. Así que tenemos un segmento: nuestros agujeros de bala deben cuadrar. Así que deberían ser números pares, así que tenemos dos aquí. Bien hasta ahora. Muy bien, bajando al íleon terminal. Oh, aquí hay algunas cosas buenas. Hablemos de un poco de anatomía aquí. ¿Puedes ver esto? Sí. Ese es tu apéndice. Cuando tienes apendicitis, eso sale. Aquí está tu almohadilla de grasa de Treves. Entonces, si estás haciendo una apendicectomía laparoscópica, busca esto, Y eso siempre apunta al apéndice. Así que está aquí. Íleon terminal. Aquí está tu ciego. Apéndice. Ahora nos estamos metiendo en el intestino grueso. Parece un poco de algo allí también. Mm hmm. Entonces, ¿ves todo eso? Sí. Oh, toma una imagen de eso. Eso es hermoso. Bien. Milímetro. No puedo decir si es un poco de alquiler, como... Sí. Bueno, vamos a averiguarlo. Es posible que se esté poniendo una ileocecectomía - Lo decidiremos aquí en un minuto. Bien. Yo creo que sí, dos puntos, aquí. Así que hay un agujero ahí, ¿verdad? Sí, ese fue el que creo que tú... Y vimos la bala aquí en la radiografía. Así que la bala está ahí en alguna parte. No sacamos balas como lo hacen en las películas. Causas más daño, yendo tras ellos. Si están tirados allí, los sacas, pero Nunca vayas a buscarlos. Muy bien. Debemos identificar los uréteres. Bien. Tengo el... Colon. Mm hmm. Se acerca la flexión hepática, ¿verdad? Así que vamos a terminar movilizando este colon derecho. Vamos a hacer un rápido exploración en este momento. Ahora, para el colon transverso, Tendrá lesiones penetrantes que se esconderá aquí en la base porque... ¿Ves toda esta grasa aquí? Mm hmm. Así que tienes que ser muy metódico acerca de explorando eso, y entraremos en el saco menor. Ya está abierto para nosotros, ¿eh? Qué bueno. Bien, haremos esto un par de veces, así que... continuar. Mm hmm. Así que ya hemos corrido el intestino delgado, Encontramos dos agujeros allí, parecían yeyuno distal. Hay una contusión en el ciego. Con ese agujero en el retroperitoneo allá atrás, Y eso es consistente con el Posible tracto de bala. Grandes ricos, por favor. Ahora estamos ejecutando el colon izquierdo. Te guardaré esto para que puedas ayudarla. Eso es solo el intestino delgado que se interpone en su camino. Muy bien, necesitamos algunas grapadoras GIA. ¿Tienes la LigaSure para... Y LigaSure también, por favor. ¿Qué has dicho? Gordo. Ese se ve bien. ¿Podemos tener la succión, por favor? Ahora echemos un vistazo allá abajo en la pelvis. Es por eso que los cánceres de recto duelen tanto, se vuelven tan pequeños... ¿GIA 60 u 80? Uh - 60. 60. Muy bien, sigamos adelante y saquemos este segmento. Bien.

CAPÍTULO 4

Así que nos encargaremos de esto, esto está fuera del camino, todavía tengo que levantar el colon derecho, mira en el saco de Lester. Me quedo con la grapadora. Tres. Grapadora, por favor. Muy bien, ¿estás mirando? Tienes la oportunidad de hacer la siguiente. Bien. Obsérvalo de cerca. Gracias. Entonces, vamos a extirpar esta área del intestino delgado donde hay una herida de bala. O dos de ellos. Otra carga, por favor. Tijeras de sutura. Corta el nudo, por favor. ¿En el nudo? Sí. Muy bien, dejaremos que nuestro estudiante haga esto, Y vas a poder hacer la anastomosis. Genial, está bien. ¿Eres zurdo o diestro? Zurdo. Eso lo explica. Mi esposa es zurda, así que no te lo voy a reprochar. Bien, eso se desliza ahí. Bien. Ahora, cuando mires esto, quieres asegurarte de que... cuando tus grapas estén listas, Va a llegar hasta el final, ¿de acuerdo? Sí. No querrás que esté demasiado lejos en el trasero porque te perderás algunos elementos básicos allí. Bien. Demasiado lejos al final, te perderás algunas grapas en el extremo lejano, por lo que quieres estar justo en el medio allí. Entonces deberías poner tu apoyo aquí. La grapadora está diseñada para ayudarnos con una ventaja mecánica. Así que eso dispara tus grapas empujando hacia adelante. Bueno - retrocediendo lo divide. Presione ese botón negro y se abrirá. Luego lo pasas de vuelta a tu exfoliante. Buen trabajo. Gracias. Buen trabajo. Esto es mesenterio, esto es flujo sanguíneo, a este intestino, por lo que tenemos que controlar la hemorragia por aquí. Así que nuestra LigaSure se quitará esto y darnos hemostasia. Muy bien. Espécimen. Espécimen: intestino delgado. Gracias. De nada. Cada vez que sacas algo del cuerpo, nos aseguramos de etiquetarlo adecuadamente, y enviarlo a patología.

Muy bien, ahora tenemos nuestros dos extremos aquí. Este es probablemente el extremo próximo, y el extremo distal, haremos nuestra anastomosis. Así que estamos construyendo un sistema funcional de lado a lado Anastomosis de extremo a extremo. Sí, eso es lo que quiero. Así que de lado a lado, nuestros dos extremos están viniendo de lado a lado, Y una vez hecho esto, será un proceso funcional de extremo a extremo, que verás en breve. Y vamos a conseguir algo de esto para atrapar alguno. Por lo tanto, estas suturas de soporte están destinadas a quitar la tensión de la nueva anastomosis. Cuando pases objetos punzantes, dilo en voz alta: "aguja hacia atrás". Conviértelo en un hábito, no asumas nada. Cuida a tu equipo. Ooh. Un poco más pequeño, como que lo curva hacia arriba, sí. Mm hmm. ¿Son estas - ¿Son mayos o tijeras de sutura? Sí, mayos curvos. Así que déjame abrazar al babcock con esto. Bien. ¿Déjame tener nuestra grapadora, por favor? Así que este agujero es un poco más grande de lo que necesitamos aquí, pero haremos que funcione con nuestra grapa. Y luego quieres el lado antimeentérico. Así que no somos, así que el lado rosa, no el lado amarillo. para unirse. Podemos alinearlos una vez que obtengamos las grapadoras. Lo estás haciendo bien, lo estás haciendo bien. Muy bien, tenemos una grapa dentro de cada extremidad. Mm hmm. Alineamos los bordes antimeentéricos. Antes de engrapar, también podemos echarle un vistazo. Bien, este lado se ve bien. Muy bien, voy a echar un vistazo a la parte trasera. Y luego mete el dedo aquí, ya que no puedes hacerlo a través... Muy bien. Bien. Así que ahora tengo dos extremidades, cuando disparas esto, Va a sacar esa sección entre las dos extremidades para que ahora estén conectados. Cortamos esta parte aquí, Normalmente íbamos por ahí, ya no puedo hacer eso. Vamos a hacer nuestra conexión funcional de extremo a extremo aquí y luego cerrar ese defecto. Eso dispara las grapas. Aguanta eso. Mm hmm. Y luego, cuando salgas, no lo hagas Si se abre demasiado, puede salir lentamente. Y luego sácalo porque el interior de esta grapa va a estar sucio. Bien. Sí. ¿Hay sangrado en el interior? Así que miramos dentro del lumen. Se puede ver un poco de succus allí, sin sangrado. Solo succus. Mm hmm. Así que ahora tenemos las dos extremidades, extremidad proximal y distal, Tenemos una conexión entre los dos. Ahora solo tenemos que cerrar este defecto. ¿Quieres un babcock más? Sí, tal vez dos más. ¿Podemos tener otro babcock? Su línea de grapas está desplazada. Sí, un lado está aquí, otro está aquí, uno está aquí, otro está aquí. Bien. Ahora vamos a - sí, tomar un poco menos. GIA 60? ¿Qué talla tienes? Tengo un 60 y un verde y azul. 60 está bien, sí. Así que toma un poco menos con tus dos babcocks allí. ¿Está bien? Sí, está bien. Permítanme ubicar esto aquí. Muy bien, ¿quién va a hacer esto? Tan próximo, distal, hemos hecho nuestra conexión entre los dos En el interior, ahora tenemos este defecto que cerrar, Y entonces eres bueno. Lo haré. ¿Lo tienes? Muy bien, aquí tienes. El primero que tú, cuando vengas, quieres tratar de abrazar a los babcocks, por eso los pusimos allí, para que no disminuyan el lumen cuando lo anastomos. Así que ni siquiera toques esto todavía. Así que lo bloqueas en su lugar. Sí. Y luego puedes apretar una vez solo para apriétalo. Poco a poco, y a medida que lo haces Colócalo, sí. Y luego podemos relajarnos un poco en la anastomosis. No debes estar muy lejos del final allí Porque eso se abrirá pronto, sí. Abrazando a los babcocks. Creo que eso se ve bastante bien. ¿Estás de acuerdo aquí? Sí. Bien, entonces su próximo apretón disparará la grapadora. Para que puedas relajarte. Así que, relájate. Ahora te aseguras de que todo lo que eres... Eres bueno porque una vez que haces esto, has disparado las grapas. Bien. Mm hmm, y luego tratar de no tener tanta tensión para que estés como tirando al final, ahí lo tienes. Así que aprieta ahora. Cuando te relajes, se quedará allí. Mm hmm. Ahora, normalmente, con sus otros GIA, mueve el pino y - Corta el tejido. Aquí no tienes esa opción. Tienes que hacerlo manualmente, para que obtengas tu hoja 15. ¿Qué tienes ahí? 11. 11 funcionará. Hay un groove ahí, ¿de acuerdo? ¿Lo ves? Está justo aquí. Así que si deslizas tu hoja 11... Así que comienzas con él en un surco, Y tratas de mantenerte en ese ritmo. Ahora mira cómo estás sosteniendo eso, como un lápiz, eso no va a funcionar, quieres sostenerlo... Así que tienes una mano en esto, la otra mano allí, métete en esa ranura, y corta esto, y Controla el cuchillo para no cortar a tu pareja. ¿Bien? Esto es para hacer cosas buenas. Cirugía plástica. En el surco. Mano izquierda controlando la grapadora. Sí, sigue adelante. Bien. Vuelve a repasarlo. En el surco. Mm hmm. Bien, ahora vamos a cortar justo ahí. ¿Por qué no vienes aquí? Casi. Muy bien, cuchillo hacia atrás. Cuchillo hacia atrás. Gracias. Basura. Muy bien, relájate, y veremos algunos bombeadores de la... Nada, hemostático, relativamente. ¿Te gusta un punto en U? Figura de ocho. ¿Podemos clavar los extremos? Seguro. Muy bien, controlemos esa hemorragia. Así que ahora que ya has hecho uno, tres, De hecho, puedes aguantar esto. Aguja hacia atrás. ¿Ves cómo te quedaste corto ahí? No hay necesidad de hacer eso. ¿Tienes seda 3-0? Tijeras de sutura. Sí. Así que inténtalo, sé que esto es mesenterio aquí, pero... pero trata de conseguir un bocado aquí, y aquí, y luego mojaré esto. Sí, creo que sí, solo que, sí. ¿Quieres mojar eso también? Mm hmm. Así que adelante, tira, tira un poco más, ahí lo tienes. Aguja hacia atrás. Gracias. Esto es solo un extraño - Está bien, podemos hacerlo, haremos otro un poco más amplio. Otra puntada, por favor. Hagamos uno aquí y aquí, y luego... Recuerda, esto no es fuerza aquí, así que... No hay, no hay realmente serosa aquí. ¿Debería dejarlo entonces, o simplemente... Sí, no hago mates. Bien. Pero quiero darte cierta autonomía. Está bien, quiero decir, puedo dejarlo, si no hace la diferencia, pero la línea de grapas... Así que una vez... Cerraremos ese defecto y... Bien. No, solo estamos Lemberting. Sumergir es como para las esquinas, el Lembert es... Aguja hacia atrás. Así que el Lembert tampoco es técnicamente necesario, Pero todavía hay algunas personas que lo hacen. Así que estos no son movimientos benignos aquí, ¿verdad? Puedes embolsar un barco allí, en el mesenterio, haciendo esta maniobra. Mm hmm. Cerremos el defecto del mesenterio con un par. ¿Y tú?, yo suelo usar Vicryl. Sí, Vicryl, puedes, uno o dos Vircryls ahí. Bien, ¿puedo tener un Vicryl 3-0, por favor? Así que esta no es una capa de fuerza, esto es solo cerrando ese defecto, dejará cicatrices, Esto previene las hernias internas. ¿Quieres ejecutar esto? Um, claro. Este es un defecto tan pequeño, que puede ser irrelevante. Arrepentido.

CAPÍTULO 5

Vamos a hacer algo al respecto. Pero primero lo que queremos hacer es tomar los dos puntos, Busca el uréter - lesión penetrante, hay que identificar el uréter - Bien. Entonces, movilizaremos eso, identificaremos el uréter y luego Vamos a verlo mejor y decidiremos qué hacer al respecto. Bien, bueno, mientras esperamos aquí, sigamos adelante y consigamos este saco menor abierto y mira dentro la pared posterior del estómago. Esto ya está mágicamente abierto para nosotros. ¿Podemos tener dos maleables, por favor? Los dos más grandes que tienes. Así que el que se curva hacia arriba, vas a llegar hasta el final hasta el cruce de GE, ¿verdad? Porque allá arriba es donde se esconden las lesiones. Y, ya sabes, retira esto, Y mientras tiras de esto hacia atrás, Permite que la pared posterior de los estómagos caiga a la vista. Ahí estás buscando agujeros. Pero lo primero que haces cuando miras hacia adentro, buscas sangre, bilis o trozos de comida. Entonces vamos a hacer esto, ¿de acuerdo? Así que, vuelva a conectarse, Dr. Suah. Por lo tanto, el saco menor está abierto. Posterior al estómago. Lo primero que buscamos es si vemos bilis, sangre, o trozos de comida que indicarían un posible agujero en el estómago. Ahora, de nuevo, tomas esta curva maleable hacia el techo, hasta el cruce de GE. Otro se curvaba hacia el suelo. Y esto hay que abanicar el estómago desde de izquierda a derecha o de derecha a izquierda, lo que quieras hacer, Pero esto requiere varios maniobras para ver toda la pared posterior. Vamos a ir cayendo poco a poco, y a medida que el la pared posterior cae a la vista, estás buscando Lesiones gástricas, ¿de acuerdo? Por lo tanto, te pones en la mejor posición donde puedes ver eso. Si necesitas mover tu cuerpo, mueve tu cuerpo. Bien. Sí. Repites esa maniobra un par de veces, de izquierda a derecha, y entonces el Dr. Suah puede practicar. Y luego Dr., ¿cuál es su apellido, doctor? Kayhill. Kayhill. Te dejaremos probar un barrido, para que puedas ver cómo se siente. Está muy arriba en el cruce de GE - ahí es donde te perderás una lesión, en el cruce de GE, Así que asegúrate de estar feliz de haber visto eso. Muy bien, fuera maleables. Por lo tanto, saco menor.

CAPÍTULO 6

Muy bien, vamos a movilizar este colon correcto. Así que esta cosa, vamos a decidir si podemos Cóselo, o necesita una ileocecectomía, ¿de acuerdo? Bien. Por lo tanto, queremos evitar la ileocecectomía. ¿Desea el extensor Bovie para movilizar el colon derecho? Pero vamos a conseguir esto... Muy bien, así que por aquí, El uréter baja. Del riñón. Así que es muy posible que haya sido herido por esta bala. Y la uretra no se asienta fácilmente identificables, por lo que vamos a tener que movilizar nuestro colon. ¿Lo vamos a abrir? Así que podemos tirar de esto e identificar el uréter y convencernos a lo largo de toda su longitud que no ha sido herido por esta bala. Entonces, ¿es esa la línea blanca, o simplemente vas a donde está el defecto? Creo que esta es una línea blanca, aquí. Aquí. Ahí está la línea blanca. Sí, y viene aquí. Bien. Muy bien. Así que la línea blanca de Toldt es una reflexión peritoneal avascular. Eso es lo que dividiremos para movilizar el colon, así que aquí... ¿Ven?, está justo ahí. Mm hmm. Sí, sé que están hartos de oírme hablar. Pero hay un público ahí fuera que está interesado en el trabajo que estás haciendo. Dicen: "¡Dr. Williams, ya he tenido suficiente! ¡Estamos bien!". Ooh, vesícula biliar, largo DeBakey, por favor. Vesícula biliar, hígado. Bien. Muy bien. Aquí tienes. Sí, sí. Ahora, justo por ahí, el Dr. Suah. Por aquí. Está bien, siempre puedes ir a lo que sabes. Consigue esto... Sí. ¿Está esto por llegar? Sí, creo que - Y luego hay algo fácil de dar aquí. Muy bien, pon tu ángulo recto ahí. Mm hmm. Bien. Ahí está nuestro apéndice aquí, detrás de tu dedo. Así que eso debería estar surgiendo ahora, así que algo es... Todavía está un poco atascado aquí. ¿Qué es lo que nos ata? Entonces, ¿eso fue todo? Quiero decir, el riñón está aquí, así que podría estar aquí. ¿Es esto? Aquí mismo, sí. ¿Puedo tener un DeBakey? Sí. Ahí está. Aquí. Ahí mismo. Zumbar. Zumbar. Zumbar. Vamos a ver qué tienes aquí, con las dos manos. Creo que está aquí. Succión. No pases de la punta de mi dedo. Muy bien. El músculo psoas está ahí. Mm hmm. Así que, mira tu uréter, ahí está. Hermoso. Así que ahí está el uréter. Está intacto hasta el riñón. Así que tuvimos una lesión penetrante en el lado derecho del abdomen. Hemos identificado nuestro uréter. Está intacto. Así que no hay nada que hacer allí. Creo que lo siento. Creo. ¿En el colon? ¿Sientes la bala intracolon? Aquí. Aquí mismo, sí. ¿Ver? ¿Qué? Está justo aquí. Esperar- Justo en este lugar. Aquí mismo. Está en el medio, está justo aquí. Oh. Si pellizcas aquí. Creo que está en el colon. Está bien, está bien. Odio hacerle una ileocecectomía a este tipo. ¿Lo sientes? Lo sentí por un segundo allí. Bien. Sí, lo siento, lo tengo. Vamos a ver si puedo ordeñarlo hasta ese agujero. DeBakey, por favor. Pozo- Vamos a ver si podemos conseguir esto, abrir este agujero. Mm hmm. ¿Estamos tratando de sacarle provecho? Iba a hacerlo si podía, pero no es fácil, pero Solo quiero abrir esto para ver si podemos repararlo principalmente. ¿Quieres que te haga una enterotomía con el Bovie? Sí. A ver si podemos recoger los extremos con dos DeBakey antes de hacer la enterotomía. Bien. Sí, vamos a llegar hasta el final, movilizados alrededor de la flexión hepática para que podamos tirar de él hacia arriba. Bien. ¿Un ángulo recto, por favor? Gracias. Vamos a sacar todo esto, así que esto... Sí, no me siento bien por dejar esto aquí, es solo que... Bien. No sé. Sí, quiero decir yo... ¿Grapar a través de él? Bueno, la bala está dentro, así que... No me preocupa la bala, la bala pasará. Puede defecar. Pero supongo que me pregunto: ¿hay otra?, ¿hay una lesión que no podamos ver? Sí, eso es lo que hay, vamos a sacar esto para que podamos ver la parte trasera, sin duda. Y mientras hacemos eso, decidiré sobre Sacarlo todo o dejarlo adentro. Bien. Así que el debate aquí es que él tiene este agujero que ves Allí mismo, en el ciego. La bala es intraluminal, es decir, dentro del ciego. De hecho, podemos palparlo. Así que la pregunta es: ¿necesita una ileocecectomía? ¿O podemos simplemente reparar esta herida principalmente? Pero antes de tomar esa decisión, vamos a Movilizar alrededor de la flexión hepática para que podamos echar un buen vistazo a todo el colon derecho. No me preocupa la bala intraluminal, eso pasará. ¿Ven?, ahí es donde está atado allí. Avión, paciente a la izquierda. Así podemos salvar la espalda de nuestro cirujano. Así que ves que, en ángulo recto, Así que esto de aquí, eso es lo que está sosteniendo... manteniéndote atado, así que en ángulo recto allí. Y nuestro uréter está abajo, Así que eso es seguro, no lo estamos tirando en nuestro espécimen, no queremos hacer eso. Así que continuaremos comprobando eso una y otra vez, No hay que confiarse con eso. Muy bien, tomemos las dos manos aquí porque algo es... Bien, así que supera eso. Es decir- Eso tiene que estar atado. Compruebe siempre que no haya estructuras tubulares de importancia. Bien, entonces haz otra comprobación. Bien. El duodenum está ahí, creo. Así que tenemos duodeno. Sí. Bien, haz un Kocher. Solo tienes que dar la vuelta a la esquina. LigaSure. ¿Quieres que haga LigaSure que? Um, no. Bovie. Hay algo ahí arriba. Así que vamos a llegar a esto, pero no a través del apéndice. Está bien. Así que una vez que consigues bajar la flexión hepática, Estaré satisfecho con lo que podamos hacer. Muy bien, creo que estamos bien allí. Se ve bastante movilizado. Sí, creo que eso es bueno. A ver si volvemos a sentir esa bala. Creo que vamos a... Vamos a ver si podemos meter a los dos babcocks posiblemente en ese agujero. Si no, podemos extender este agujero, ordeña la bala, engrapa esto y míralo.

CAPÍTULO 7

No me volveré demasiado loco, podría causar más daño que... Mm hmm. Pozo... Creo que voy a dejar pasar eso si podemos. Vamos a engrapar esto. Bien. ¿Solo usar GIA? Sí. ¿Puedo tener un babcock? Gracias. Así que estamos debatiendo cuál es el procedimiento menos morboso que hacemos. Ileocecectomía, pierde íleon terminal, apéndice, válvula ileocecal, y el colon derecho, Lo que significa que va a tener heces acuosas por el resto de su vida, esto Bueno, no por el resto de su vida, por un tiempo. Esto se adaptará en algún momento, pero también es un procedimiento mórbido. ¿Vamos a sacar la bala, si estuviera allí y fuera fácil de conseguir? Lo sacaré, pero no queremos hacer más daño que... ir tras ella que simplemente dejarla, así que que pasará con sus heces. Así que vamos a grapar este defecto aquí. Sí. ¿Es un buen ejemplar o no? Sí. ¿Separadamente? Espécimen aparte: cecectomía parcial. Cecectomía parcial. Muy bien.

CAPÍTULO 8

Lo abrimos. Encontramos los dos agujeros en el yeyuno terminal o distal. Encontré este agujero, ciego. Se encontró un orificio retroperitoneal, lado derecho. Hemos explorado todo el intestino. Observamos el hígado, los diafragmas, nuestros hematomas retroperitoneales, el saco menor. ¿Algo que no hayamos mirado? No, identificamos el uréter derecho. Identificó el uréter derecho. Bien, ahora es mi turno de repasar todo. Muy bien, así que nunca puedes hacer tu exploración demasiadas veces para traumatismos penetrantes. Así que lo haré con nuestro jefe de residentes. Así que comenzaremos con nuestros hematomas RP, ¿de acuerdo? Entonces, colon transverso hacia arriba, mira hacia abajo. Todavía no hay nada. Mm hmm. Estómago abajo, hígado arriba. Nada ahí arriba. Mm hmm. Ahora bien, si necesita obtener un control vascular rápido para el shock hemorrágico, Uds. pueden sentir allá arriba, y Uds. pueden sentir la aorta allí. Basta con poner la mano ahí abajo, eso detendrá el sangrado en el abdomen por un tiempo. Cambia de lugar con tu estudiante de medicina, haz que se quede allí, entonces consigue todos tus - A continuación, configura todo tu equipo Y listo para comenzar, ¿de acuerdo? Muy bien, entonces el hematoma RP, esa es la zona uno. Grandes ricos, por favor. La zona uno está despejada: inframesocolic y supramesocólico - la zona dos es nuestra hematomas perinéfricos. Así que en la zona izquierda dos, tira de eso hacia arriba, que todavía se ve bien. Ve a la derecha. Normalmente, lo hago en círculo, Pero con fines didácticos, solo Ve a la zona perinefrica derecha, zona dos derecha. Ahí está nuestro hematoma del psoas. Así que debes tener, eso debe ser solo un fragmento de esto en su ciego porque debe haber Una bala allá atrás en alguna parte, ¿verdad? O en realidad, no puede ser de esta manera, así que tal vez lo sea... esa podría ser toda la bala, Pasó por allí, golpeó el ciego. Muy bien, la zona dos se ve bien. Mm hmm. Ahora bajemos a la zona tres. ¿Tienes un Rich más pequeño? Muy bien, pelvis. Se ve bien. Muy bien, ilíacos, ambos lados se ven bien, bien. Muy bien, relájate. Así que ahora vamos a recorrer el intestino juntos. Así que, colócate arriba. Así que abanicándolo. Ordeñando, asegúrate de que no nos falte ningún otro agujero. Tú y yo estamos trabajando juntos. Cecectomía parcial. Sí, señor. ¿Es solo rutina, doctor? Sí. Bien. Gracias. La línea de grapas se ve bien. ¿Así que no le das a Lembert ninguna línea de grapa? No. Bien. Hay algo que rezuma por aquí. Muy bien, ahora dos puntos, ahora otra vez, La base del mesocolon es donde Las lesiones penetrantes pueden esconderse. Está bien, gran Rich, por favor. Necesito echar un vistazo a la flexión esplénica. También palpa el bazo. El bazo se siente bien. La flexión esplénica se ve bien aquí. Todo a la derecha, colon izquierdo, colon descendente, Todo eso se ve bien. Muy bien, hemos defebrado varias veces. Nuestra anastomosis se ve bien. Nuestra reparación se ve bien. Siente el hígado. El diafragma - dejamos el Falciforme arriba - lo mismo en el lado izquierdo. Echa un vistazo a nuestro saco menor de nuevo. ¿Puedo recuperar los maleables, por favor? Ahí está el páncreas. Sí. Olvidé señalárselo a nuestro equipo cuando estuvimos allí antes. El páncreas ya está aquí. Muy bien. ¿Algo más, doctor? Creo que eso es todo. Creo que algunos, no sé si esto está agotado. Observemos esto por un segundo. Muy bien, entonces nuestro intestino está de nuevo en posición anatómica. Ponemos... Looped-O max - bucle número uno máximo activado. ¿Bucle número uno? Por dos. ¿Número uno? Por dos. Tiene un epiplón muy acortado, ¿no? Oplum, sí, parece que todo está un poco enrollado. Bien. Vamos a revisar su posición OG, por favor. En realidad, no debería necesitar uno, ¿verdad? ¿Perdón? Podemos dejar uno. ¿Quiere dejar una sonda nasogástrica o sacarla? Podemos dejarlo ya que hizo una anastomosis del intestino delgado. ¿Un NG, o qué? NG, por favor. Oh, está dentro, bueno, está bien. Sí. Bien. Muy bien, vamos a resumir mientras nos ponemos cosas que se hacen aquí. Herida de bala en el abdomen con peritonitis - laparotomía exploratoria, incisión en la línea media, Exploración minuciosa. Encontramos dos enterotomías, yeyuno distal. Y encontramos cecal - cecotomía - un agujero en el ciego. También vimos un orificio en el retroperitoneo. Y aquí está nuestro agujero externo. Así que la bala entró aquí, pasó por aquí, Y entonces- ciego y a través del intestino delgado. Recorrimos todo el intestino delgado, recorrimos el intestino grueso. Se comprobó si era PR - hematomas retroperitoneales, zona uno. Zona dos - Zona uno alrededor de la - que es aórtica / IVC, inframesocólico, supramesocólico, zona dos, perinefrático, zona tres abajo en la pelvis, que serían lesiones ilíacas - Allí no hay nada. Miramos dentro de nuestro saco menor, revisando la parte posterior del estómago, no había lesiones allí. Palpó el hígado, el diafragma, el bazo. Y con esto concluye nuestra exploración. Lo hemos hecho varias veces. Estamos contentos de no haber pasado por alto ninguna otra lesión. Sí. Nuestras reparaciones incluían esa anastomosis, que era una Anastomosis grapada, de lado a lado, funcional de extremo a extremo. Y nos graparon la cecectomía parcial. Ahora vamos a cerrar. No siento una sonda nasogástrica. Sí, estoy tratando de pasarlo por la fosa nasal, Sí, lo siento, siento que estoy recibiendo un poco de resistencia. Por lo tanto, para nuestros cuidados postoperatorios, Mm hmm. Él no fue crítico durante este caso, así que vamos a extubarlo en el quirófano, por lo que será extubado, vaya a la PACU, luego vaya al piso después de la operación. Le colocarán una sonda nasogástrica, pero eso es, Ya sabes, podemos debatir si realmente lo necesita o no. Tiendo a no dejarlos. Pero yo... el Dr. Suah tomará cuidado de este paciente, por lo que Podemos dejar uno. Soy bastante agresivo a la hora de darles PO, después del primer día postoperatorio. Pero les agradecemos a todos por sintonizarnos, solo estamos en realidad, solo voy a cerrar el abdomen con... cerrar la capa fascial, Luego algunas grapas para la piel, y habremos terminado. Oh, tenemos que sentir que, primero, estamos colocando la sonda nasogástrica. Sí, Ud. sabe, Dr. Williams, estoy recibiendo mucha resistencia aquí arriba en su fosa nasal. Bien. Sí. Podemos dejarlo fuera. Lo dejaremos fuera entonces. Sí, simplemente no quiero pinchar demasiado fuerte y causar algún trauma allí. Bien. Sí. Tomaremos la puntada, por favor. Muy bien, David, este eres tú aquí. ¿Y quieres hacer el fondo? Sí, por lo general empiezo primero con la parte inferior porque Quieres tener las tripas cerradas. Porque a veces, si vienes de arriba, entonces No puedo cerrar el fondo porque todo está jodiendo aquí. Así que siempre lo hago primero en la parte inferior. ¿Me quieres?, yo decía, ¿quieres que lo haga? Venga, sí Chico, sí, así que cambia de bando conmigo. Bien.

CAPÍTULO 9

Y los rayos X son gratuitos en cualquier momento, por favor. Entonces, dado que se trataba de un caso de emergencia, no lo hicimos contar de antemano, por lo que siempre Rutinariamente hacer una radiografía de antemano para cualquiera de los dos, para asegurarse de que no haya cuerpos extraños retenidos. No dejamos una almohadilla de laparotomía en algún lugar o un instrumento. El conteo es correcto, Mike. Muchas gracias. 1 cm de espalda, 1 cm de recorrido para estos Lanza. La fascia es una capa de resistencia. Espero que todos los que están viendo hayan aprendido algo y lo hayan disfrutado Viernes por la noche en una llamada de trauma en la Universidad de Chicago Centro Médico. Apenas estamos comenzando. Apenas comienza. El equipo estaba sentado a cenar cuando llegó este caso. Esto fue perfecto porque esto es Un clásico - caso clínico que tratamos con frecuencia en nuestras prácticas actuales. Es un caso que surge mucho en los exámenes quirúrgicos y en las juntas orales. Y realmente abarca todos los principios de la cirugía traumatológica. Así que lo primero es conocer el mecanismo. Sabíamos que había llegado con una herida de bala en el abdomen. Lo siguiente es si es estable o inestable, lo que significa ¿Está él en shock, presión arterial baja, lo que podría indicar lesiones vasculares o no. Llegó estable. Eso no significa que no tenga una lesión que necesite una operación. Lo observamos un rato en el servicio de urgencias porque al principio no actuaba como si fuera tenía una lesión intraabdominal. Pero todo indicaba que debería haber tenido uno. Así que antes de llevarlo al quirófano, ya que estaba estable, le dimos unos minutos para que se declarara, y... Oye, ¿estás pasando por el umbo allí? No. No, creo que está aquí. Bien. Estoy tratando de obtener la otra mitad, como porque no quiero pasar por eso, así que simplemente... Pero desarrolló peritonitis. Y ahí mismo, ya está. Traumatismo abdominal penetrante con peritonitis ordena una laparotomía exploratoria. Cose, por favor, cambiaremos de lado. ¿Puedes agarrar esa vida allí, David? Así que, de nuevo, los rayos X -este es un caso emergente, no contamos todos nuestros instrumentos, estamos haciendo un Radiografía en el quirófano antes de Estamos completamente cerrados para asegurarnos de que no lo hemos hecho dejó cualquier cosa dentro del vientre. Es una precaución de seguridad. Está bien, oh, seguimos volando esta cosa. Podemos llevarlo de vuelta a la derecha, por favor. Todo este tiempo has estado como si estuvieras tratando de llegar para allá. Tendré la siguiente talla menos maleable, por favor. 1 cm de espalda, 1 cm recorrido en la fascia. Así que algunas perlas más: cierre de la fascia es importante, no queremos ninguna hernias para desarrollar, o inmediatamente después de la operación, tiene evisceración, lo que significa que estarás en el suelo. La herida se abre y luego sale el intestino. También quiero evitar infecciones de heridas, quiero mantenerme estéril. Asegurarse de que tenemos hemostasia al final. Aplique un apósito estéril seco. Así que, aunque estemos al final del procedimiento, No es menos importante que cualquier otra cosa que hayamos hecho hasta ahora. Y también fíjense mientras hacemos esto, Tengo esto maleable aquí. Es decir, para evitar pinchar accidentalmente el intestino con esta aguja a medida que se adentra en el abdomen. ¿Estamos preparados? ¿Radiografía? Sí. Muy bien, vamos a dejar esto fuera del camino aquí. Nuestras agujas están protegidas. Cúbrete la herida, por favor. Entonces vamos a apartarnos del camino por un momento mientras toman radiografías y se aseguran de que no quede nada en el vientre. Dígale que tiene que tomar dos: un pecho bajo y una pelvis alta para que le llegue todo el abdomen. Bien. ¿Puedo mirar? Solo necesito hacer el fondo. Bien, uno más. Gracias. Así que todavía tenemos la gran bala ahí dentro. Venga, sí. Así que eso es solo un fragmento que está en su... ¿Lo ves? Sí, así que la bala principal sigue ahí. Bien. Es probable que sea posterior hacia atrás como el músculo psoas donde vimos ese agujero. Sí. Así que ahí es donde eso se corresponde. Muy bien, cerremos esta cosa. Maleable, por favor. Así que nuestras radiografías muestran que no nos queda nada en el vientre. ¿Puedo tener el maleable más estrecho que tienes, por favor? Gracias. ¿Todavía te quedan un par más? Tal vez uno más. Mm hmm. Una más, usa la parte posterior de tu.... El conteo es correcto, doctor. Muchas gracias. Vuelve a poner lo tuyo, sí. Bien. Simplemente no puedo recogerlo. Tijeras de sutura. David los tiene, bueno. Los tengo. Entonces, para estos palos que nos gustan, es necesario Algo así como bajar hacia el, sí. ¿Hacia la trastienda? Normalmente te lo decimos en las puntas para las otras suturas, pero estas son: Estas son suturas gruesas y resistentes destinadas a sujetar la fascia juntos, por lo que tienes que ir a la - la carne de las tijeras. Así que no lo estás masticando. ¿Y estos también los cortas en el nudo? No, no, este tú, deja una cola en estos. Déjale más de una cola, entendido. Ya que es leve, monofilamento. Es un monofilamento, por lo que teóricamente pueden desentrañarse. Ajá. Muy bien, lava esto, hemostasia, grapas, aderezos.

¿Es ahora un buen momento para un informe? Sí. Adelante, doctor. Muy bien procedimiento realizado: laparotomía exploratoria, enterectomía multiplicada por una con anastomosis grapada, Cecectomía parcial con grapas. Clasificación de la herida tres, incisión, capa superficial profunda, Especímenes etiquetados correctamente: dos especímenes. Sí, cecectomía parcial e intestino delgado. ¿EBL? 100? 150, vamos a hacer 150. ¿Plan de VTE postoperatorio? Exprimidores, lo pusieron en su profilaxis de trauma normal. ¿Foley se queda? ¿Foley? ¿Eh? ¿Necesitamos uno? Podemos sacar el Foley. Foley puede salir. Muy bien, genial. Cuidado de heridas: tiene un apósito. ¿Problemas de recuperación? No. Extubar a la SRPA. ¿Tiene fecha de alta, doctor? Fecha de alta: démosle cinco días. 5 días. ¿Banda de identificación presente? Sí, me lo acabo de poner. Equipo: sin problemas. Cirujano - Brian Williams.