एक पेट की बंदूक की गोली घाव के लिए एक हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगी में अन्वेषणात्मक लैपरोटॉमी

पेट में बंदूक की गोली के घाव सबसे क्लासिक आघात मामलों में से एक हैं जो एक सर्जन अपने करियर में आएंगे। एक गोली का उच्च वेग पेट में बड़े पैमाने पर आंतरिक और बाहरी आघात का कारण बन सकता है। लैपरोटॉमी का उपयोग करके छोटे आंत्र की खोज अक्सर एक मर्मज्ञ दर्दनाक चोट के बाद या जब पेरिटोनियल संकेत मौजूद होते हैं, तो संकेत दिया जाता है। यह वीडियो लेख एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी करने के लिए सबसे आम तकनीकों को दिखाता है। इस मामले में, पेट का पता लगाया गया था और जेजुनम को बंदूक की गोली के घाव के साथ-साथ समीपस्थ सीकुम के आंशिक-मोटाई वाले आंसू को दिखाने के लिए प्रकट किया गया था; पेट को किसी भी छोटे रक्तस्राव या लीक के लिए खोजा गया था, और पेट बंद था।

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एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी एक महत्वपूर्ण प्रक्रिया है जिसका उपयोग विभिन्न प्रकार की प्रस्तुतियों और समस्याओं के लिए किया जा सकता है जैसे कि अज्ञात मूल के सामान्यीकृत पेरिटोनिटिस, छिद्रित अल्सर, या मर्मज्ञ आघात। यह विभिन्न प्रकार के जठरांत्र और संवहनी चोटों का आकलन करने के लिए उदर गुहा की संपूर्ण सामग्री की कल्पना करने का एक आदर्श तरीका है। इस मामले में, पेट की गुहा की खोज ने जेजुनम और सीकुम के आंशिक आंसू के माध्यम से मर्मज्ञ चोट दिखाई। यह तकनीक किसी भी अज्ञात इंट्रा-पेट की चोटों की पहचान करने की अनुमति देती है, जबकि सर्जन को उनकी मरम्मत के लिए पहुंच भी प्रदान करती है।

पेट के आघात को भेदने से जुड़े इतिहास में पेट में विदेशी शरीर के प्रवेश के सबूत होते हैं जैसे कि गोली या चाकू का घाव। रोगी की स्थिरता किसी भी आघात को प्रस्तुत करने पर विचार करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण पहलुओं में से एक है; रोगी के वायुमार्ग, श्वास और परिसंचरण सभी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। इस मामले में, रोगी को स्थिर स्थिति में पाया गया जिसमें कोई खतरनाक महत्वपूर्ण संकेत नहीं थे। दर्द चोट की साइट के आसपास के क्षेत्र में स्थानीयकृत हो सकता है या पेट की कोमलता फैलाने के रूप में उपस्थित हो सकता है। दर्द को आमतौर पर एनाल्जेसिक की मदद के बिना अचानक शुरुआत और पीड़ा के रूप में वर्णित किया जाता है। जांच करने के लिए प्रमुख नैदानिक विशेषताओं में से एक पेरिटोनिटिस के संकेत हैं। मर्मज्ञ आघात आंतरिक अंगों को घायल या तोड़ सकता है जिससे पेरिटोनियल गुहा की सूजन हो सकती है।

मर्मज्ञ पेट की चोटों वाले अधिकांश रोगी आमतौर पर एक खुले घाव के साथ उपस्थित होते हैं, आमतौर पर सक्रिय रक्तस्राव और एरिथेमा के साथ। क्षति की मात्रा अक्सर आघात के स्रोत और मर्मज्ञ वस्तु से स्थानांतरित ऊर्जा की मात्रा पर निर्भर करती है, और पेट की कोमलता को फैलाती है। पेरिटोनिटिस के संकेतों के लिए पेट की जांच की जानी चाहिए। पेरिटोनिटिस विभिन्न तरीकों से उपस्थित हो सकता है जिसमें स्वैच्छिक या अनैच्छिक रखवाली, पलटाव कोमलता और कठोरता के साथ पेट की कोमलता फैलाना शामिल है। यह स्थापित किया गया है कि पेरिटोनिटिस के निदान के लिए कठोरता अत्यधिक विशिष्ट है। ¹

पेरिटोनिटिस के संकेतों के साथ पेट के आघात को भेदने के लिए उपचार का मुख्य आधार एक खुला लैपरोटॉमी है। पेरिटोनिटिस के संकेतों के साथ पेट की बंदूक की गोली के घावों वाले ² मरीजों को एक खुले लैपरोटॉमी के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाया जाना चाहिए, जो रक्तस्राव या आंत्र सामग्री के रिसाव के संभावित स्रोतों की तलाश के लिए पेट की गुहा की सामग्री के लिए अधिकतम दृश्यता और पहुंच की अनुमति देता है। यदि रोगी स्थिर है और पेरिटोनिटिस के कोई संकेत नहीं हैं, तो यह इमेजिंग करने का विकल्प खोल सकता है जो क्षति या रक्तस्राव को प्रकट करेगा, जो सर्जन को अधिक न्यूनतम इनवेसिव लैप्रोस्कोपिक परीक्षा और पेट की सामग्री की मरम्मत करने की अनुमति देगा; हालांकि, अध्ययनों से पता चलता है कि खुले लैपरोटॉमी को अभी भी उपचार के मुख्य आधार के रूप में उपयोग किया जाना चाहिए। ³

इस प्रक्रिया का अंतिम लक्ष्य एक मर्मज्ञ दर्दनाक चोट में नैदानिक और चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए पेट की गुहा की सामग्री की व्यवस्थित जांच करना है। घायल संवहनी संरचनाएं बड़े पैमाने पर आंतरिक रक्तस्राव का कारण बन सकती हैं जिससे विलुप्त हो सकता है और अंततः मृत्यु हो सकती है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल संरचनाओं को नुकसान पेरिटोनिटिस का कारण बन सकता है यदि इलाज नहीं किया जाता है, तो आंत्र, सेप्सिस और अंततः मृत्यु को और नुकसान हो सकता है। सामान्य कार्य में सर्वोत्तम वापसी की अनुमति देने के लिए क्षतिग्रस्त संरचनाओं को ठीक करना भी महत्वपूर्ण है।

यहां हम एक ऐसे व्यक्ति का मामला प्रस्तुत करते हैं जिसने ईडी को पेट में बंदूक की गोली के घाव और पेरिटोनिटिस के संकेतों के साथ प्रस्तुत किया। उन्हें OR में ले जाया गया जहां एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी का प्रदर्शन किया गया था। एक मिडलाइन पेट चीरा प्रदर्शन किया गया था, और पेट गुहा के लिए उपयोग हासिल किया गया था. दर्दनाक चोट के संकेतों के लिए पेट की पूरी सामग्री का पता लगाया गया और जांच की गई। पेट की सामग्री की खोज पर, जेजुनल वेध मनाया गया था। छोटे आंत्र के उस हिस्से को हटा दिया गया था, और एक एंटीपेरिस्टाल्टिक स्टेपल साइड-टू-साइड कार्यात्मक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस किया गया था। उसके बाद, सीकुम के आंशिक आंसू की मरम्मत के लिए एक आंशिक सेकेक्टोमी की गई थी जिसे देखा गया था। बंद करने से पहले, आश्वासन के लिए पेट की सामग्री का अंतिम अन्वेषण किया गया था। ऑपरेशन के सफल समापन पर, रोगी को एक एनजी ट्यूब दिया गया, जिसे ओआर में एक्सट्यूबेटेड किया गया, पीएसीयू को जारी किया गया, और अंततः अवलोकन के लिए फर्श पर। मामले की आकस्मिक प्रकृति के कारण, यह सुनिश्चित करने के लिए एक पोस्टऑपरेटिव एक्स-रे किया गया था कि उपकरण या लैप पैड पेट में नहीं छोड़े गए थे।

यह मामला पेट के आघात और पेरिटोनिटिस को भेदने की क्लासिक उपस्थिति के कारण उल्लेखनीय है जो एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी का संकेत देता है। पेट में बंदूक की गोली के घावों के प्रबंधन पर कई अध्ययन किए गए हैं। 1980 में, एक अध्ययन में पाया गया कि 245 विषयों में से जिनके पेट और निचले छाती में बंदूक की गोली के घाव थे, 156 में पेरिटोनिटिस के लक्षण थे, जिनमें से 96% लैपरोटॉमी पर आंत की क्षति पाए गए थे। इंट्रा-पेट की चोट वाले ⁴ लोगों में से 17% के पास कोई प्रभावशाली नैदानिक निष्कर्ष नहीं था। इस अध्ययन ने पेरिटोनियल उल्लंघन के साथ पेट में बंदूक की गोली के घावों के लिए खोजपूर्ण लैपरोटॉमी की सिफारिश करके निष्कर्ष निकाला। ⁴

वर्तमान में पेट के आघात के चिकित्सा प्रबंधन में एक खोजपूर्ण लैपरोटॉमी की भूमिका के रूप में कुछ बहस है। चयनात्मक गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन (एसएनओएम) का सिद्धांत पेरिटोनिटिस के संकेतों के बिना पेट के आघात के लिए संकेत दिया गया है। ⁵ पेट के आघात को भेदने के लिए उपचार योजना का निर्धारण करते समय, आघात के स्रोत पर विचार करना आवश्यक है। छुरा चोटों से जुड़े पेट के घावों को एसएनओएम के साथ अधिक उचित रूप से इलाज किया जाता है, जबकि बंदूक की गोली के घावों में अधिक मात्रा में गतिज ऊर्जा होती है और इसलिए अधिक नुकसान हो सकता है और इसे खुले लैपरोटॉमी के साथ इलाज किया जाना चाहिए। ⁶ पेट की बंदूक की गोली के घावों वाले 1,856 रोगियों की समीक्षा के अनुसार, स्तर I ट्रॉमा सेंटर में एसएनओएम या डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी का उपयोग करना सुरक्षित है, जिसमें अन्य सुविधाओं की तुलना में विशेषज्ञता और संसाधनों तक पहुंच का अधिक स्तर है। ⁷ पेट में बंदूक की गोली के घाव जटिलताओं की उच्च दर के साथ उनके संबंध के कारण विशेष महत्व के हैं और अन्य स्थानों में बंदूक की गोली के घावों की तुलना में गहन देखभाल इकाइयों में बिताए गए दिनों की संख्या में वृद्धि हुई है। ⁸

आघात सीमा के कारण खोजपूर्ण लैपरोटॉमी के लिए पश्चात की देखभाल जो देखी गई क्षति की मात्रा पर निर्भर करती है। अशुद्ध सर्जिकल साइटों के लिए पेरीऑपरेटिव एंटीबायोटिक दवाओं में अक्सर पहली या दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का उपयोग शामिल होता है। कई रोगियों को भी काफी दर्द का अनुभव होता है और उन्हें दर्दनाशक दवाओं की आवश्यकता होती है, लेकिन कब्ज के साथ उनके संबंध के कारण इन्हें सबसे कम प्रभावी खुराक के लिए शीर्षक दिया जाना चाहिए। सामान्य संज्ञाहरण के उपयोग के कारण मतली और उल्टी को भी रोगनिरोधी रूप से इलाज करने की आवश्यकता हो सकती है। जटिलताओं का खतरा हमेशा बना रहता है। खोजपूर्ण लैपरोटॉमी से सामान्य जटिलताओं में आंत्र इस्किमिया और नेक्रोसिस, वेध, क़ैद और एनास्टोमोटिक रिसाव शामिल हैं, जो सभी उच्च 30-दिवसीय मृत्यु दर से जुड़े हैं। ⁹ अन्य सामान्य जटिलताओं में 30 दिनों की मृत्यु दर कम होती है जिनमें इलियस और रुकावट, फोड़ा, हर्नियेशन और कफ शामिल हैं। ⁹

इस प्रक्रिया के दौरान उपयोग किए गए उपकरणों की आंशिक सूची निम्नलिखित है:

• एलिस संदंश
• इलेक्ट्रोकॉटरी
• Balfour रिट्रैक्टर
• बड़े रिचर्डसन रिट्रेक्टर
• सिवनी कैंची
• लिगाश्योर
• जीआईए सर्जिकल स्टेपलर
• बैबॉक संदंश
• मेयो कैंची
• निंदनीय प्रतिकर्षक
• डेबेकी संदंश

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।