踝肱指数、CT 血管造影和胫骨近端牵引治疗枪击性股骨骨折

该视频演示了一种评估继发于穿透性肢体创伤的疑似血管损伤的算法。本文回顾了如何进行动脉臂指数 （arterial-brachial index， ABI） 和动脉脉搏指数 （arterial-pulse index， API） 的描述，以及确定是否需要进行计算机断层扫描血管造影 （CTA） 的标准。与放射科住院医师一起回顾相关影像学检查，并描述如何系统地评估损伤扫描结果。描述了胫骨牵引销的技术，这是一种用于长骨骨折的临时措施。

肢体穿透伤（弹道伤和刺伤）是城市创伤中心常见的损伤模式。医疗专业人员必须了解评估这些患者血管损伤的流程。

本病例中讨论的患者是一名 42 岁的男性，没有明显的既往病史，他的左下肢有枪伤。他被紧急医疗服务从现场转移到急诊科，在那里他接受了创伤外科服务的评估。他的主要调查在抵达时完好无损。在通过初次检查排除危及生命的伤害后，进行了更详细的“二次”体格检查。

全面的体格检查显示有两处撕裂伤，推测是由于左大腿内侧和外侧的弹道损伤造成的。左下肢近端有明显的畸形、肿胀和相关疼痛。患者大腿的隔室适当肿胀但柔软。可触及足背动脉和胫后动脉的脉搏。

左下肢的平片成像显示左股骨螺旋形骨折。股骨远端有钻头型骨折。随后的计算机断层扫描血管造影 （CTA） 再次证明股骨螺旋骨折，并注意到足够的远端血管径流。

穿透伤，例如弹道损伤，对骨和神经血管结构构成威胁。到达后，患者最终通过体格检查和非侵入性方式进行分流。所有因穿透伤到达的患者都要评估他们的疫苗接种状态，如果他们没有按时接种疫苗，则会提供破伤风疫苗。在这位特定患者中，最初通过触诊足背和胫后脉搏进行二次调查来评估下肢血管状态。使用动脉臂指数 （ABI） 和动脉脉动指数 （API） 进一步评估肢体灌注的充分性。获得评估受伤和非受伤肢体相对灌注的 API，并记录为 0.87。如果 API 小于 0.9，则随后完成了 CTA。CT 上再次显示股骨螺旋骨折。影像学上没有证据表明造影剂外渗、混合、血管痉挛或假性动脉瘤表明有足够的远端径流。在排除血管损伤后，咨询了骨科手术团队以进行进一步护理。股骨干骨折由于周围肌肉组织的痉挛，容易导致远端骨折碎片缩短。为了暂时缓解骨折并提供疼痛控制，应用了胫骨近端牵引销。

骨科手术团队通过骨骼牵引暂时治疗股骨骨折。这种牵引可以在股骨远端或胫骨近端进行。鉴于股骨骨折的远端延伸，在确认韧带稳定的膝关节后，应用胫骨近端牵引。该程序再次完成用于镇痛。患者经过充分复苏后被送往手术室进行髓内固定。

该患者的左下肢有一次弹道损伤。文献中对继发于穿透伤的血管损伤的发生率有不同的说法。对于下肢，发病率为 3-25%，损伤最常见于股骨或腘动脉。^1-3 虽然他的外周脉搏是可触及的，但应通过经过验证的非侵入性措施进一步评估穿透伤。他的 API 小于 0.9，因此，根据我们的机构和共识算法完成了 CTA。幸运的是，在进一步的影像学检查中没有血管损伤的证据。在手术干预前咨询骨科手术服务并放置胫骨近端牵引销。

ABI 和 API 是经过验证的非侵入性方法，用于评估没有任何血管损伤的“硬性迹象”的细微血管损伤。这些硬性体征包括肢体无脉、扩大性血肿、搏动性出血或假性动脉瘤体征，包括可触及的震颤和可听见的杂音。任何在任何类型的创伤中出现这些 “硬征 ”的患者都应被带到手术室进行紧急探查。^1、4 

在没有血管损伤的硬性体征但具有关于血管病理学的穿透性损伤机制的情况下，应确定 ABI 或 API。如视频所示，通过将血压计放在患者的小腿上并评估足背动脉或胫后动脉水平的收缩压来评估 ABI。然后将其与同侧肱动脉的收缩压进行比较。快速估计 ABI 的两种常用但未经验证的方法是使用自动血压袖带的收缩压或使用桡动脉（如视频中所示）作为肱动脉压的代理。虽然这些可以帮助了解 ABI 是什么，但它们并不能充分替代真正的 ABI。如果患者没有因毁灭性爆炸伤或先前截肢而形成同侧肢体，则 ABI 的替代方案是 API，其中受伤的肢体与对侧肢体进行比较。API 测量为脉搏（例如，在我们的患者中为胫骨后）通过多普勒返回的压力与对侧肢体的压力之比。

ABI 小于 0.9 传统上被用作患者是否需要进一步检查血管损伤的阈值。在这个水平上，ABI 对评估临床显着的血管损伤具有 95% 的敏感性和 97% 的特异性。¹ 来自创伤外科医生的两个主要协会（EAST 和 WEST）的指南一致认为，如果不存在其他受伤问题，ABI 大于 0.9 的患者可以安全出院回家，因为已经表明，这些患者中只有 5.5% 会带着并发症返回，几乎所有并发症都是伤口并发症。^1、4、5 最近的研究表明，对于四肢的穿透性创伤，这可能仍然是一个过高的阈值，并且 ABI >0.7 时看不到临床上显着的血管损伤。⁶

从历史上看，所有担心血管损伤的患者都需要在桌面上进行血管造影以评估下肢血管。¹ 这是一种将导管放置在对侧下肢的股动脉中的程序，该导管将向前推进至主动脉分叉处的近端，并在其向下引导至下肢血管时评估造影剂。随着 CTA 的出现，这种侵入性手术已被无创成像所取代，同时保持了对血管损伤的 100% 特异性和敏感性，并显着降低了患者和医院的成本。¹ 

有趣的是，在回顾患者的 X 光片和 CT 上看到的螺旋形骨折的机制时，子弹不太可能是骨折的来源。弹道断裂模式更常见的是粉碎型或钻头型。根据进一步的病史，患者注意到他在被子弹击中后跌倒。下落时的扭曲机制可以解释这种螺旋断裂模式。由于没有残留的弹丸，而且大腿内侧和外侧有两处伤口，这名患者遭受了彻头彻尾的弹道伤。

在这种情况下，患者第二天早上前往手术室，在那里他接受了切开复位和内固定。第二天他接受了物理治疗评估，并能够出院回家，并被指示作为门诊患者进行随访，并在住院的第二天进行门诊物理治疗。

在这种情况下，没有使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

作者没有收到这项工作的资金。