Índice tornozelo-braquial, angiografia por TC e tração tibial proximal para fratura de fêmur por arma de fogo

CAPÍTULO 1

O que estamos vendo aqui é um filme simples do fêmur esquerdo de um paciente após um único ferimento de bala na extremidade inferior esquerda. Como você pode ver, com essas lesões balísticas, você tem alta força e pode obter fraturas de fêmur muito grandes e deslocadas. O que vamos fazer hoje está passando por como obter uma ABI, que representa um índice tornozelo-braquial, que é comumente usado nesses incidentes quando você tem essas lesões de alta força que pode causar, não só o trauma mecânico que você vê aqui com o osso quebrado, mas também causam danos arteriais e resultar em insuficiência arterial. Portanto, o índice tornozelo-braquial é uma ferramenta que você usa comparar a pressão arterial na extremidade superior para a extremidade inferior, e o que você deve ver em um ser humano normal é uma proporção de 1,1 ou maior, e a proporção que começaria a nos preocupar é quando a extremidade inferior tem pressão arterial sistólica isso é 0,9 ou menos em sua proporção à pressão arterial da extremidade superior.

CAPÍTULO 2

Como esse paciente tem pulsos pediosos diminutos, Em vez disso, usaremos seu pulso tibial posterior. A maneira como você faz isso é você tem o manguito de pressão arterial configurado e você quer que isso seja distal à sua lesão que você está tentando avaliar. Então, isso é, como você pode ver pelo tipo de gaze, distal ao local onde o ferimento à bala deste paciente esteve, e estaremos avaliando o fluxo sanguíneo distal para a ferida. Neste ponto, você vai em frente e configurar seu Doppler. Você vai pegar sua geléia. Aumente o volume. Então você quer encontrar o pulso mais forte que puder porque isso lhe dará a melhor proporção quando você está comparando. E uma vez que você tenha seu doppler no lugar, certificando-se de não forçar demais de modo a ocluir a artéria, você vai pedir ao seu assistente para ir em frente e bombeie o esfigmomanômetro. E o que você está procurando é por esse fluxo trifásico para diminuir, e então, uma vez que se foi, Você libera lentamente a pressão. E aquele momento em que você ouve o retorno pela primeira vez do fluxo Doppler, que para este paciente foi de aproximadamente 108 mmHg, é a pressão arterial sistólica que vamos usar para isso. Quando estamos nos movendo rapidamente, às vezes podemos usar a pressão arterial sistólica que temos na tela, que está sendo medido do membro superior esquerdo do paciente com um manguito automático; no entanto, um índice tornozelo-braquial verdadeiro é usado, novamente, com o Doppler usando o manguito do membro superior esquerdo e medi-lo novamente da mesma maneira manual. A segunda parte será a sua parte braquial do índice. Para isso, costumamos usar o pulso radial, e você, mais uma vez, encontra um pulso forte e agradável na artéria radial, e certificando-se de não comprimi-lo com muita força. Você novamente tem seu parceiro indo em frente e Encha o esfigmomanômetro. E você espera o retorno do fluxo trifásico como você ouviu agora em aproximadamente 114 mmHg. Para isso, o que você faz é depois de fazer esse procedimento, você pega a parte do tornozelo do índice tornozelo-braquial, que será, para este caso, uma pressão arterial sistólica de 108 e você o coloca sobre o seu braquial, que é uma pressão arterial sistólica de 114. Está em 0,94 pelos meus superiores que são muito melhores em matemática do que eu. No entanto, ainda está acima de nossa linha preocupante, que vai estar em 0,9, ponto em que um CTA é tradicionalmente indicado.

CAPÍTULO 3

Então, estamos aqui agora, recebendo nosso CTA para nosso paciente, e a razão pela qual estamos recebendo este CTA é que, fora da câmera, acabamos realizando uma API. A única diferença é que, em vez de sendo do tornozelo ao braquial, você pode fazer a partir do mesmo nível de membro. Por exemplo, neste, fizemos tornozelo a tornozelo, e esse índice foi inferior a 0,9, e por causa disso, há preocupação com a possível lesão vascular. E estamos avaliando isso junto com a trajetória como indicação para avaliação com CTA. Esta é uma radiografia do fêmur. Vemos muito material balístico aqui embaixo. Parece que há como uma fratura deslocada e orientada obliquamente da diáfise média do fêmur. Então também aqui embaixo, mais no fêmur distal, parece uma fratura cominutiva com múltiplos pequenos fragmentos de fratura deslocados. E é basicamente isso que posso ver na radiografia. Ele tem isso, você sabe, um velho parafuso fixando sua cabeça femoral de de quem sabe o quê. Também fizemos alguns raios-X de sua tíbia e fíbula. Não há realmente nada mais empolgante nisso. Essas são realmente as únicas lesões na perna. Okey. Como vocês disseram, há uma história relatada de um possível ferimento de bala na cabeça, mas eu já olhei através disso e eu não fiz - parece completamente normal. Não vi nenhum ferimento, nem mesmo os tecidos moles. Sim. Parecia normal, não vi nenhuma lesão. Perfeito. Sem hemorragia ou fraturas. Agora eu estou trazendo à tona, esta é a fase sem contraste e a fase arterial que temos. Sempre conseguimos isso, de acordo com o protocolo de trauma. Mas não há evidências de qualquer lesão em seu abdômen ou pélvis? No exame físico? Estou perguntando a você. Não havia. Não. Como um - não? Okey. Tanto quanto podemos dizer, era exatamente o que estava acontecendo com a perna esquerda. Sim, tudo bem. Apenas, à primeira vista, parece muito limpo. Nenhum fluido livre ou qualquer lesão semelhante aos tecidos moles Isso sugeriria qualquer lesão. Então, agora, descendo para a perna. Você pode ver, aqui está a inicial - aquela fratura deslocada maior. Sim. Parece que há alguns pequenos pequenos fragmentos de fratura lá. Tipo de navio principal que está chegando para baixo nesta área agora é o SFA com o qual estaríamos preocupados. Estou seguindo aqui. E até agora parece intacto. Você pode ver aqui, está ficando muito perto desses fragmentos ósseos. Abaixo, neste nível, é provavelmente a artéria poplítea neste ponto, descendo para o joelho. Há muito gás de tecido mole por lá. Mm hmm. Há um pequeno encalhe ao redor da própria embarcação, mas Quero dizer, parece que está intacto. Eu não vejo nenhum, tipo, contraste definitivo extravasando para fora dele. Portanto, eu diria, há muito, muito pouca suspeita de lesão, mas só porque há um pouco de encalhe em torno dele ... Não pode dizer com certeza? Sim. Talvez fique de olho nisso. O resto do segundo turno parece muito bom. Então, vamos ver isso em... Não sei se a articulação está envolvida. Essa pode ser a próxima pergunta. Aqui está o atraso antes de chegarmos a isso. Estas são as fases atrasadas. Quero dizer, neste momento não vejo nenhum significativo derrame articular ou qualquer hematoma. Pode haver um pouquinho de fluido lá, mas mesmo isso Não tenho tanta certeza. Eu acho que há um pouco de gás lá. Okey. Na própria cápsula articular? Eu acho que sim. Sim? Deixe-me tentar olhar para isso de diferentes pontos de vista. E essas são as visões coronais, são apenas MIPs, Então eles são meio que - Eles não são ótimos para ver o ar. Eu não sei, está perto. Aqueles pequenos bolsos, aqueles pequenos focos de gás, é como bem no topo do - articulação. Mm hmm. Na verdade, não tenho tanta certeza. Acho que pode estar fora da articulação. Okey. Só porque sou eu descendo, e então - esta é a única área que está me dando uma pausa, bem aqui. Mm hmm. Eu não sei, eu meio que acho que existe. Está bem. Sim. Vou passar para a ortopedia. Sim. Sim, veja o que eles dizem. Mm hmm. Então é basicamente isso. Okey. Eu não vi mais nada. Perfeito, muito obrigado. Ok, claro.

CAPÍTULO 4

Eu sou um dos residentes ortopédicos cuidando desse paciente. Neste paciente em particular, ele tem sofreu um ferimento balístico no fêmur distal bem como uma fratura em espiral, provavelmente de uma queda secundária à diáfise do próprio fêmur. Como meio de controle da dor, além de ajudar a reduzir o encurtamento, muitas vezes colocamos a tração esquelética no lugar. Neste caso particular, não conseguimos fazer tração femoral distal devido à fratura concomitante distalmente, Então, vamos prosseguir com uma tração tibial proximal. Pontos de referência para isso incluem palpação do tubérculo tibial e então 1,5 cm distal, outro 1,5 cm lateral. Apenas uma regra geral sempre que você estiver fazendo uma fixação percutânea, Você sempre quer ir de uma área de conhecido para desconhecido. Se estivermos fazendo femoral distal, você iria de medial para lateral porque o feixe femoral está no lado medial. Neste caso particular, Vamos de lateral para medial por causa do nervo fibular comum.

A primeira coisa que vamos fazer é anestesiar a área com um anestésico local. Você entorpece os dois lados. Pode sentir um pouco de cutucada e queimadura. Sempre que você injetar - retirar, Certifique-se de que você não está dentro de um vaso sanguíneo. Faça uma pápula na pele. Nesse caso, o osso está relativamente próximo para a região subcutânea. Desça até o osso, você sente o periósteo. Entorpecer o periósteo. E então você pode ficar entorpecido enquanto está saindo. Então você se move para - lado medial, faça a mesma coisa. Outra cutucada. Novamente, até o periósteo.

Então, vamos deixar isso definir. Em seguida, nos preparamos para o próprio pino de tração. Está bem.

Então, vamos preparar formalmente a área antes de colocar algumas cortinas estéreis.

Está bem. Então você pega sua lâmina 11. Verifique a sensação. Parece entorpecido lá? Eu posso sentir um pouco. Pressão ou dor? Pressão. Está bem. Verifique novamente seu ponto de referência. Pequena incisão.

Então você leva um hemostático até o osso.

Novamente, verifique seu ponto de referência. Tubérculo tibial, 1,5 cm para baixo, 1,5 cm. Apontando para o seu ponto de referência deste lado. Ele é jovem, então o osso pode ser forte, mas você deve ouvir - uma mudança de tom enquanto você está passando pelo primeiro córtex, o que está acontecendo ali mesmo. E então você deve ouvir uma segunda mudança de tom como você está indo para o segundo córtex. Bem ali. Quase pronto. Osso forte. Existe. Agora acabou. Como você pode ver, alinhado com nossa marca antecipada do outro lado, que é o medial.

Pegue sua lâmina 11 novamente. Palpar. Pequena incisão em ambos os lados.

Completando a tração tibial proximal. Você pode uniformizar os lados. Cuidados: enquanto houver feixes neurovasculares posteriormente, você não quer cortá-lo muito para a frente porque você pode inadvertidamente passar por um único córtex ou cortar o tubérculo tibial. Mas como você pode ver, temos uma fixação boa e sólida do qual podemos pendurar peso para ajudar a aliviar a dor, bem como - evitar o encurtamento da fratura do fêmur, que pode ajudar no tratamento cirúrgico final deste problema.

Então, vou montar o arco de tensão aqui, Cubra as feridas e aplique o peso. Esses locais de pinos podem drenar, por isso é importante um - faça a menor incisão possível, e também, em termos de vestir, Colocação de um curativo oclusivo como Xeroform ou Adaptic podem ajudar a minimizar isso. Seguido por um pouco de Kerlix para reforçar o curativo em si. Então, além de adicionar peso, instalação do aparelho de tracção, que é um pino de tração tibial proximal. Você sente essa atração? Claro que sim. Mais ou menos como o que eu estava puxando antes. Sim. Tudo bem, eu vou subir as escadas e pegue alguns pesos. Provavelmente colocaremos 20 - 30 libras.