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발목-상완 지수, CT 혈관 조영술 및 총상 대퇴 골절에 대한 근위 경골 견인

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Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Transcription

챕터 1

우리가 여기서 보고 있는 것은 평범한 필름입니다 환자의 왼쪽 대퇴골 추종 한 발의 총탄이 왼쪽 하지에 부상을 입었다. 보시다시피, 이러한 탄도 부상으로 당신은 높은 힘을 가지고 얻을 수 있습니다 꽤 큰 변위된 대퇴골 골절. 오늘 우리가 할 일 ABI를 얻는 방법을 살펴보고 있습니다. 이는 발목-상완 지수를 나타내며, 이러한 사건에 일반적으로 사용됩니다 이러한 고강도 부상을 입었을 때 기계적 외상뿐만 아니라 여기 부러진 뼈가 보이시는군요. 동맥 손상을 일으키기도 합니다. 동맥 기능 부전을 초래합니다. 따라서 발목-상완 지수는 사용하는 도구입니다 상지의 혈압을 비교하려면 하지에, 그리고 정상적인 인간에게서 볼 수 있는 것 는 1.1 이상의 비율이고, 그리고 우리를 걱정하게 만드는 비율 하지에 수축기 혈압이 있는 경우입니다. 즉, 비율이 0.9 이하입니다 상지의 혈압에.

챕터 2

이 환자는 척추 맥박이 작기 때문에, 우리는 대신 그의 후방 경골 맥박을 사용할 것입니다. 이 작업을 수행하는 방법은 다음과 같습니다. 혈압 커프를 설정했습니다. 그리고 당신은 이것이 당신의 부상에 원위가 되기를 원합니다 당신이 평가하려고합니다. 그래서, 이것은 거즈의 종류에서 볼 수 있듯이 이 환자의 총상이 있던 곳의 원위부, 그리고 우리는 원위의 혈류를 평가할 것입니다 상처에. 이 시점에서, 계속해서 도플러를 모두 설정할 것입니다. 당신은 당신의 젤리를 얻을 것입니다. 볼륨을 높입니다. 그런 다음 가능한 가장 강한 맥박을 찾고 싶습니다 그것이 당신에게 최고의 비율을 줄 것이기 때문입니다 비교할 때. 그리고 일단 도플러가 제자리에 있으면 너무 세게 밀지 않도록 하기 동맥을 막기 위해, 당신은 당신의 조수에게 계속 진행하도록 요청할 것입니다 그리고 혈압계를 펌핑합니다. 그리고 당신이 찾고있는 것은 그 삼중 흐름입니다 줄어들고, 사라지면 천천히 압력을 해제합니다. 그리고 귀환을 처음 듣는 그 순간 도플러 흐름의, 이 환자의 경우 대략 108 밀리미터 암크, 이것은 우리가 이것을 위해 사용할 수축기 혈압입니다. 재빠르게 움직이고 있을 때, 우리는 때때로 수축기 혈압을 사용할 수 있습니다 화면에 있는 것, 측정되고 있는 항목 환자의 왼쪽 상지에서 자동 커프로; 그러나 진정한 발목-상완 지수가 사용됩니다. 다시 커프를 사용하는 도플러로 왼쪽 상지에서 그리고 이 동일한 수동 방식으로 다시 측정합니다. 그것의 두 번째 부분은 당신의 상완 부분이 될 것입니다 인덱스의. 이를 위해 일반적으로 방사형 펄스를 사용합니다. 그리고 다시 한 번 멋지고 강한 맥박을 발견하게 됩니다 요골 동맥에서, 너무 세게 압축하지 않도록 합니다. 당신은 다시 당신의 파트너가 계속 진행하도록 하고 혈압계를 팽창시킵니다. 그리고 당신은 삼중 흐름의 반환을 기다립니다 방금 대략적으로 들으신 것처럼 114 밀리미터Hg. 이를 위해, 당신이하는 일은이 절차를 완료하면, 발목-상완 지수의 발목 부분을 취하고, 이 경우에는 수축기 혈압 108 그리고 당신은 그것을 당신의 상완 위에 올려 놓고, 수축기 혈압은 114입니다. 상사에 의해 0.94입니다 나보다 수학을 훨씬 잘하는 사람. 그러나 여전히 우리의 걱정스러운 선 위에 있습니다. 0.9가 될 것입니다. 이 시점에서 CTA는 전통적으로 표시됩니다.

챕터 3

자, 우리는 지금 여기에 와서 환자에 대한 CTA를 받고 있습니다. 그리고 우리가 이 CTA를 얻는 이유는 카메라 밖에서 우리는 API를 수행했습니다. 유일한 차이점은 대신 발목에서 상완까지, 같은 수준의 팔다리에서 할 수 있습니다. 예를 들어, 이것에서 우리는 발목에서 발목까지 그 지수는 0.9 미만이었습니다. 그리고 이것 때문에, 잠재적인 혈관 손상에 대한 우려가 있습니다. 그리고 우리는 이것을 궤적과 함께 평가하고 있습니다 CTA를 사용한 평가를 위한 표시로. 대퇴골의 방사선 사진입니다. 여기 아래에 탄도 물질이 많이 보입니다. 있는 것 같습니다. 비스듬히 기울어진 변위된 골절처럼 대퇴골의 중간 샤프트의. 그리고 여기 아래, 대퇴골 원위부에 더 많이, 분쇄된 골절처럼 보입니다 여러 개의 작은 변위 골절 조각이 있습니다. 방사선 사진에서 볼 수 있는 것은 거의 전부입니다. 그는, 아시다시피, 그의 대퇴골두를 고정하고 있는 낡은 나사를 가지고 있습니다. 누가 뭘 아는지. 우리는 또한 그의 경골과 비골의 엑스레이를 찍었습니다. 그것에서 다른 흥미로운 것은 없습니다. 다리 아래쪽에 난 유일한 부상이다. 그래. 너희들이 말했듯이, 가능한 보고된 기록이 있습니다. 머리에 총상을 입었고, 그러나 나는 이미 이것을 살펴 보았다 그리고 나는하지 않았다 - 그것은 완전히 정상으로 보인다. 나는 어떤 상처도 못했고, 심지어 연조직도 못했다. 예. 겉보기에는 정상인 것 같았고, 부상은 보이지 않았다. 완벽. 출혈이나 골절이 없습니다. 지금 제가 얘기하고 있는 것은, 이것은 비조영제와 동맥기입니다 우리가 가지고 있습니다. 우리는 트라우마 프로토콜에 따라 항상 그것들을 얻습니다. 그러나 그의 복부나 골반에 상처를 입었다는 증거는 없다. 신체검사에서? 나는 당신에게 묻고 있습니다. 없었다. 아니요. 좋아요 - 아니? 그래. 우리가 말할 수 있는 한, 왼쪽 다리 아래쪽에 무슨 일이 일어나고 있는지도 알 수 없습니다. 네 괜찮아요. 언뜻 보기에는 매우 깨끗해 보입니다. 연조직에 유리 유체 또는 이와 유사한 부상이 없습니다. 그것은 어떤 부상을 암시할 것입니다. 이제 다리로 내려갑니다. 보시다시피, 여기 이니셜이 있습니다. 그 더 큰 변위 골절. 예. 작은 것이 몇 개 있는 것 같습니다. 작은 골절 조각이 있습니다. 다가오는 주요 선박의 종류 이제 이 지역 아래에는 SFA가 있습니다 우리가 걱정해야 할 것입니다. 나는 바로 여기에서 그것을 따르고있다. 그리고 지금까지는 손상되지 않은 것처럼 보입니다. 바로 여기 보시다시피, 그 뼛조각에 아주 가깝습니다. 이 수준에서는 아마도 오금 동맥 일 것입니다 이 시점에서 무릎으로 내려옵니다. 그 근처에는 연조직 가스가 많이 있습니다. 흠. 선박 주변에 약간의 좌초가 있지만 온전한 것 같습니다. 나는 그것에서 어떤 명확한 대조가 과장되는 것을 못합니다. 그러니까 부상에 대한 의심은 거의 없다고 말씀드리고 싶은데요. 하지만 주변에 약간의 좌초가 있기 때문에... 확실히 말할 수 없습니까? 예. 어쩌면 계속 주시할 수도 있습니다. 나머지 결선투표는 꽤 좋아 보인다. 그래서 이것을 살펴 보겠습니다 ... 관절이 관련되어 있는지 모르겠습니다. 그것은 다음 질문일 수 있습니다. 우리가 그것에 도달하기 전에 지연된 것은 다음과 같습니다. 이것이 지연된 단계입니다. 내 말은, 이 시점에서 나는 중요한 것을 못한다 관절 삼출 또는 혈종. 거기에 약간의 액체가 있을 수 있지만 그것조차도 잘 모르겠습니다. 그래도 거기에 약간의 가스가 있는 것 같습니다. 그래. 관절 캡슐 자체에서? 그렇게 생각해요. 예? 다른 관점에서 보도록 하겠습니다. 그리고 이것들은 관상동맥 견해들입니다, 그것들은 단지 MIP들입니다, 그러니까 그들은 일종의- 그들은 공기를 보는 데 좋지 않습니다. 모르겠어요, 가까워요. 그 작은 주머니들, 그 작은 가스 초점들, 그것은 바로 맨 위에 있는 것 같습니다. 관절. 흠. 사실 잘 모르겠습니다. 관절 바깥쪽에 있을지도 모른다고 생각합니다. 그래. 이게 내가 내려오는 거니까, 그리고 나서- 이것은 나를 멈추게하는 유일한 영역입니다. 바로 여기. 흠. 잘 모르겠습니다만, 그런 것 같아요. 좋습니다. 예. 정형외과에 전해드리겠습니다. 예. 예, 그들이 말하는 것을 보십시오. 흠. 그래서 그게 다야. 그래. 나는 다른 것을 못했다. 완벽합니다, 정말 감사합니다. 네, 물론입니다.

챕터 4

저는 정형외과 레지던트 중 한 명입니다 이 환자를 돌보는 것. 이 특별한 환자에게서, 그는 대퇴골 원위부에 탄도 부상을 입었다 나선형 골절뿐만 아니라, 2차 추락으로 인한 가능성 대퇴골 자체의 샤프트에. 통증 조절을 위한 수단으로, 쇼트닝을 줄이는 데 도움이 될 뿐만 아니라, 우리는 종종 골격 견인을 제자리에 놓습니다. 이 특별한 경우, 우리는 원위 대퇴부 견인을 할 수 없습니다 원위부 골절로 인해, 그래서 우리는 근위 경골 견인으로 진행할 것입니다. 이에 대한 랜드마크는 다음과 같습니다. 경골 결절의 촉진 그런 다음 1.5cm 원위, 또 다른 1.5cm 측면. 당신이 할 때마다 일반적인 경험 법칙 경피적 고정, 당신은 항상 알려진 영역에서 알려지지 않은 영역으로 이동하기를 원합니다. 대퇴골 원위부를하고 있다면, 내측에서 외측으로 이동합니다. 대퇴골 다발이 내측에 있기 때문입니다. 이 특별한 경우, 우리는 외측에서 내측으로 갈 것입니다 일반적인 비골 신경 때문입니다.

가장 먼저 할 일은 해당 부위를 마비시키는 것입니다 국소 마취제로. 양쪽을 마비시킵니다. 약간 찌르고 화끈거리는 느낌이 들 수 있습니다. 주사 할 때마다 철수 할 때마다, 혈관 안에 있지 않은지 확인하십시오. 피부에 윙윙 거림을 만드십시오. 이 경우 뼈가 비교적 가깝습니다 피하 부위에. 뼛속까지 내려가 골막이 느껴집니다. 골막을 마비시킵니다. 그리고 빠져나오면서 무감각해질 수 있습니다. 그런 다음 다음으로 이동합니다. 내측에서도 같은 작업을 수행합니다. 또 찌르기. 다시 골막까지.

그래서 우리는 그것을 설정하도록 할 것입니다. 그런 다음 실제 트랙션 핀 자체를 준비합니다. 좋습니다.

그래서 우리는 공식적으로 그 지역을 준비할 것입니다 멸균 커튼을 깔기 전에.

좋습니다. 그런 다음 11개의 블레이드를 가져옵니다. 감각을 확인하십시오. 거기가 무감각한 느낌이 드나요? 조금 느낄 수 있습니다. 압박감이나 통증? 압력. 좋습니다. 랜드마크를 다시 확인하세요. 작은 절개.

그런 다음 지혈제를 뼈까지 채취합니다.

다시 한 번 랜드마크를 확인하십시오. 경골 결절, 아래 1.5cm, 1.5cm. 이쪽의 랜드마크를 노리고 있습니다. 젊으니까 뼈가 튼튼할 수 있고, 하지만 피치 변화를 들어야 합니다 여러분이 첫 번째 피질을 통과할 때, 바로 거기에서 일어나고 있습니다. 그런 다음 두 번째 피치 변경이 들릴 것입니다 여러분이 두 번째 피질을 위해 가고 있을 때요. 바로 저기. 거의 완료되었습니다. 튼튼한 뼈. 있습니다. 이제 끝났습니다. 보시다시피, 반대편에 우리의 예상 마크와 나란히 서서 내측입니다.

11개의 칼날을 다시 잡으십시오. 촉진. 양쪽에 작은 절개.

근위 경골 견인 완료. 측면을 고르게 할 수 있습니다. 주의: 후방에 신경혈관 다발이 있는 반면, 너무 앞쪽으로 자르고 싶지 않습니다 우연히 하나의 피질을 통과할 수 있기 때문입니다 또는 경골 결절을 잘라냅니다. 그러나 보시다시피, 우리는 훌륭하고 견고한 고정을 가지고 있습니다 우리가 무게를 걸 수 있는 것 통증을 완화하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 - 대퇴골 골절의 단축을 방지하고, 궁극적인 수술 관리에 도움이 될 수 있습니다. 이 문제의.

그래서, 여기에 텐션 보우를 설치하고, 상처에 드레싱을 입히고 무게를 가하십시오. 이 핀 사이트는 배수될 수 있습니다. 따라서 다음과 같은 것이 중요합니다. 하나-가능한 한 작게 절개하십시오. 또한 드레싱 측면에서, 오클루시브 드레싱 배치 Xeroform 또는 Adaptic과 같이 이를 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 드레싱 자체를 강화하기 위해 Kerlix가 뒤따릅니다. 그래서 무게를 더하는 것 외에, 견인 장치를 설치하고, 그것은 근위 경골 견인 핀입니다. 당기는 느낌이 드시나요? 정말 그렇다. 내가 전에 당겼던 것과 비슷합니다. 예. 좋아, 위층으로 달려가 무게를 잡으십시오. 우리는 아마도 20-30 파운드를 넣을 것입니다.