Indice de pression systolique, angiographie par tomodensitométrie et traction tibiale proximale en cas de fracture du fémur par balle

CHAPITRE 1

Ce que nous regardons ici est un film simple du fémur gauche d’un patient suite à Une seule balle a blessé l’extrémité inférieure gauche. Comme vous pouvez le constater, avec ces blessures balistiques, vous avez une force élevée et vous pouvez obtenir fractures du fémur assez grandes et déplacées. Ce que nous allons faire aujourd’hui est en train de déterminer comment obtenir un ABI, qui signifie un indice de pression systolique, qui est couramment utilisé dans ces incidents lorsque vous avez ces blessures à haute force qui peuvent provoquer, non seulement le traumatisme mécanique que vous voyez ici avec l’os cassé, mais aussi causer des lésions artérielles et entraîner une insuffisance artérielle. Ainsi, l’indice de pression systolique est un outil que vous utilisez pour comparer la pression artérielle dans le membre supérieur à l’extrémité inférieure, et ce que vous devriez voir chez un humain normal est un rapport de 1,1 ou plus, et le ratio qui commencerait à nous inquiéter c’est lorsque le membre inférieur a une pression artérielle systolique soit 0,9 ou moins dans son rapport à la pression artérielle du membre supérieur.

CHAPITRE 2

Parce que ce patient a des pouls diminutifs du dorsalis pédis, Nous utiliserons plutôt son pouls tibial postérieur. La façon dont vous le faites est Vous avez configuré le brassard de tensiomètre et vous voulez que ce soit distal à votre blessure que vous essayez d’évaluer. Donc, c’est, comme vous pouvez le voir par la sorte de gaze, distal à l’endroit où se trouve la blessure par balle de ce patient, et nous évaluerons le flux sanguin distal à la plaie. À ce stade, vous allez aller de l’avant et configurer votre Doppler. Vous allez avoir votre gelée. Augmentez le volume. Ensuite, vous voulez trouver le pouls le plus fort possible Parce que cela va vous donner le meilleur rapport lorsque vous comparez. Et une fois que vous avez votre doppler en place, en veillant à ne pas trop pousser de manière à obstruer l’artère, Vous allez demander à votre assistant de continuer et gonflez le tensiomètre. Et ce que vous recherchez, c’est ce flux triphasique diminuer, et puis une fois qu’il est parti, Vous relâchez lentement la pression. Et ce moment où vous entendez pour la première fois le retour du flux Doppler, ce qui, pour ce patient, était d’environ 108 mmHg, est la pression artérielle systolique que nous allons utiliser pour cela. Lorsque nous avançons rapidement, Nous pouvons parfois utiliser la pression artérielle systolique que nous avons à l’écran, qui est en train d’être mesuré à partir de l’extrémité supérieure gauche du patient avec un brassard automatique ; cependant, un véritable indice de pression systolique est utilisé, encore, avec le Doppler à l’aide du brassard à partir de l’extrémité supérieure gauche et en le mesurant à nouveau de la même manière manuelle. La deuxième partie sera votre partie brachiale de l’indice. Pour cela, on utilise généralement l’impulsion radiale, et vous, une fois de plus, trouvez un pouls agréable et fort dans l’artère radiale, et en veillant à ne pas le compresser trop fort. Vous demandez à nouveau à votre partenaire d’aller de l’avant et Gonflez le tensiomètre. Et vous attendez le retour du flux triphasique comme vous l’avez entendu tout à l’heure à environ 114 mmHg. Pour cela, ce que vous faites, c’est une fois que vous avez effectué cette procédure, vous prenez votre partie cheville de l’indice de pression systolique, ce qui sera, dans ce cas, une pression artérielle systolique de 108 et vous le mettez sur votre brachial, qui est une pression artérielle systolique de 114. Il est à 0,94 par mes supérieurs qui sont bien meilleurs en mathématiques que moi. Cependant, il est toujours au-dessus de notre ligne inquiétante, qui va être à 0,9, à ce moment-là, un CTA est traditionnellement indiqué.

CHAPITRE 3

Donc, nous sommes ici maintenant, pour obtenir notre CTA pour notre patient, et la raison pour laquelle nous recevons cette CTA est que, hors caméra, nous avons fini par exécuter une API. La seule différence est qu’au lieu de c’est-à-dire de la cheville à la face brachiale, Vous pouvez le faire à partir du même niveau de membre. Par exemple, dans ce cas, nous avons fait cheville à cheville, et que cet indice était inférieur à 0,9, Et pour cette raison, On craint des lésions vasculaires potentielles. Et nous évaluons cela en même temps que la trajectoire comme indication pour l’évaluation avec CTA. Il s’agit d’une radiographie du fémur. Nous voyons beaucoup de matériel balistique ici. On dirait qu’il y a comme une fracture oblique et déplacée du milieu de la tige du fémur. Puis aussi ici-bas, plus dans le fémur distal, Cela ressemble à une fracture comminutive avec de multiples petits fragments de fracture déplacés. Et c’est à peu près tout ce que je peux voir sur la radiographie. Il a cette vieille vis qui fixe sa tête fémorale de je ne sais quoi. Nous avons également eu des radiographies de son tibia et de son péroné. Il n’y a vraiment rien d’autre qui est excitant à partir de ça. Ce sont vraiment les seules blessures dans le bas de la jambe. D’accord. Comme vous l’avez dit, il y a des antécédents signalés d’un blessure par balle à la tête, mais j’ai déjà regardé à travers ça et je ne l’ai pas fait - cela semble tout à fait normal. Je n’ai vu aucune blessure, même les tissus mous. oui. Cela semblait normal, je n’ai vu aucune blessure. Parfait. Pas d’hémorragie ni de fractures. En ce moment, je vous parle, Il s’agit de la phase sans contraste et de la phase artérielle que nous avons. Nous les recevons toujours, selon le protocole de traumatologie. Mais il n’y a aucune preuve de blessure à l’abdomen ou au bassin ? Sur l’examen physique ? Je vous le demande. Il n’y en avait pas. Non. Comme un - non ? D’accord. Pour autant que nous puissions en juger, C’était juste ce qui se passait avec le bas de la jambe gauche. Ouais, d’accord. Juste, à première vue, il a l’air très propre. Pas de liquide libre ou de blessure similaire aux tissus mous Cela suggérerait n’importe quel préjudice. Venons-en maintenant à la jambe. Vous pouvez voir, voici l’initiale - cette fracture déplacée plus grande. oui. On dirait qu’il y a quelques petits peu de fragments de fracture à cet endroit. C’est en quelque sorte le vaisseau principal qui s’en vient dans cette zone se trouve maintenant la SFA dont nous serions inquiets. Je le suis ici. Et jusqu’à présent, il semble intact. Vous pouvez voir ici, ça commence à très proche de ces fragments d’os. En bas, à ce niveau, c’est probablement l’artère poplitée À ce stade, en descendant dans le genou. Il y a beaucoup de gaz des tissus mous là-bas. Mm hmm. Il y a un peu d’échouage autour du navire lui-même, mais Je veux dire, on dirait qu’il est intact. Je ne vois pas de contraste précis qui en ressort. Il y a donc, je dirais, très, très peu de soupçons de blessure. Mais juste parce qu’il y a un peu d’échouage autour... Vous ne pouvez pas le dire avec certitude ? oui. Peut-être garder un œil dessus. Le reste du second tour s’annonce plutôt bien. Regardons donc cela dans... Je ne sais pas si l’articulation est impliquée. C’est peut-être la prochaine question. Voici le retard avant d’en arriver là. Il s’agit de la phase retardée. Je veux dire, à ce stade, je ne vois pas de épanchement articulaire ou hématome. Il y a peut-être un tout petit peu de liquide là-dedans, mais même cela Je n’en suis pas si sûr. Je pense qu’il y a un peu de gaz là-dedans. D’accord. Dans la capsule articulaire elle-même ? Je pense. oui? Permettez-moi d’essayer de l’examiner sous différents angles. Et ce sont les vues coronales, ce ne sont que des MIP, Donc, ils sont en quelque sorte... Ils ne sont pas parfaits pour voir de l’air. Je ne sais pas, c’est proche. Ces petites poches, ces petits foyers de gaz, C’est comme tout en haut de la - articulation. Mm hmm. En fait, je n’en suis pas si sûr. Je pense que c’est peut-être à l’extérieur du joint. D’accord. Juste parce que c’est moi qui descends, et ensuite... C’est le seul domaine qui me fait réfléchir. Ici. Mm hmm. Je ne sais pas, je pense un peu qu’il y en a une. D’accord. oui. Je vais passer la parole à l’orthopédie. oui. Oui, voyez ce qu’ils disent. Mm hmm. C’est donc à peu près tout. D’accord. Je n’ai rien vu d’autre. Parfait, merci beaucoup. D’accord, bien sûr.

CHAPITRE 4

Je suis l’un des résidents en orthopédie prendre soin de ce patient. Chez ce patient particulier, il a a subi une blessure balistique au fémur distal ainsi qu’une fracture en spirale, probablement d’une chute secondaire à la tige du fémur lui-même. Comme moyen de contrôle de la douleur, en plus d’aider à réduire le raccourcissement, Nous mettons souvent en place une traction squelettique. Dans ce cas particulier, Nous sommes incapables de faire une traction fémorale distale en raison de la fracture distale concomitante, Nous allons donc procéder à une traction tibiale proximale. Les points de repère pour cela incluent Palpation du tubercule tibial puis 1,5 cm distal, un autre 1,5 cm latéral. Juste une règle générale chaque fois que vous faites une fixation percutanée, Vous voulez toujours passer d’une zone connue à inconnue. Si nous faisons du fémur distal, Vous passeriez de médial à latéral Parce que le faisceau fémoral est du côté médial. Dans ce cas particulier, Nous allons passer du latéral au médial à cause du nerf péronier commun.

La première chose que nous allons faire est d’engourdir la zone avec un anesthésique local. Vous engourdissez les deux côtés. Pourrait se sentir un peu piquer et brûler. Chaque fois que vous injectez - retirez, Assurez-vous que vous n’êtes pas dans un vaisseau sanguin. Faites une papule sur la peau. Dans ce cas, l’os est relativement proche à la région sous-cutanée. Descendez jusqu’à l’os, Vous sentez le périoste. Engourdir le périoste. Et puis vous pouvez vous engourdir en vous retirant. Ensuite, vous passez à... du côté médial, faites la même chose. Un autre coup de poing. Encore une fois, jusqu’au périoste.

Nous allons donc laisser cela se dérouler. Ensuite, nous nous préparons pour la goupille de traction elle-même. D’accord.

Ensuite, nous préparerons officiellement la zone avant de poser quelques champs stériles.

D’accord. Ensuite, vous prenez votre lame 11. Vérifiez la sensation. Est-ce que je me sens engourdi là-bas ? Je le sens un peu. Pression ou douleur ? Pression. D’accord. Vérifiez votre point de repère. Petite incision.

Ensuite, vous prenez un hémostat jusqu’à l’os.

Encore une fois, vérifiez votre point de repère. Tubercule tibial, 1,5 cm vers le bas, 1,5 cm. Viser votre point de repère de ce côté. Il est jeune, donc l’os peut être fort, mais vous devriez entendre - un changement de hauteur Lorsque vous traversez le premier cortex, ce qui se passe juste là. Et puis vous devriez entendre un deuxième changement de hauteur car vous allez vers le deuxième cortex. Juste là. Presque terminé. Os solide. Il y en a. Maintenant, c’est fini. Comme vous pouvez le constater, alignés avec notre marque anticipée de l’autre côté, qui est le médial.

Attrapez à nouveau votre lame 11. Palper. Petite incision de chaque côté.

Traction tibiale proximale complète. Vous pouvez égaliser les côtés. Précautions: alors qu’il y a des faisceaux neurovasculaires postérieurement, Vous ne voulez pas le couper trop en avant Parce que vous pourriez par inadvertance traverser un seul cortex ou coupez le tubercule tibial. Mais comme vous pouvez le voir, Nous avons une bonne et solide fixation à laquelle nous pouvons suspendre du poids pour aider à soulager la douleur ainsi que - prévenir le raccourcissement de la fracture du fémur, ce qui peut aider à la prise en charge chirurgicale ultime de ce problème.

Donc, je vais installer l’arc de tension ici, Pansez les blessures, puis appliquez le poids. Ces sites d’épingles peuvent drainer, Il est donc important de un - faites une incision aussi petite que possible, et aussi, en termes d’habillement, Mise en place d’un pansement occlusif comme Xeroform ou Adaptic peut aider à minimiser cela. Suivi d’un peu de Kerlix pour renforcer le pansement lui-même. Donc, en plus d’ajouter du poids, la mise en place de l’appareil de traction, Il s’agit d’une goupille de traction tibiale proximale. Ressentez-vous cette traction ? Ouais. Un peu comme ce que je tirais avant. oui. D’accord, je vais monter en courant à l’étage et Prenez des poids. Nous mettrons probablement 20 à 30 livres.