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  • 1. Einleitung
  • 2. Knöchel-Arm-Index
  • 3. CT-Angiographie
  • 4. Proximale Tibialtraktion
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Knöchel-Arm-Index, CT-Angiographie und proximale Tibialtraktion bei Schussfemoralfraktur

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Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Was wir hier sehen, ist ein einfacher Film des linken Oberschenkelknochens eines Patienten nach Eine einzelne Schusswunde an der linken unteren Extremität. Wie Sie sehen können, ist bei diesen ballistischen Verletzungen Sie haben eine hohe Kraft und können Ziemlich große, verschobene Oberschenkelfrakturen. Was wir heute tun werden geht durch, wie man eine ABI erhält, was für einen Knöchel-Arm-Index steht, die in diesen Fällen häufig verwendet wird Wenn Sie diese Verletzungen mit hoher Gewalt haben die nicht nur das mechanische Trauma verursachen kann die du hier mit dem gebrochenen Knochen siehst, sondern auch arterielle Schäden verursachen und führen zu arterieller Insuffizienz. Der Knöchel-Arm-Index ist also ein Werkzeug, das Sie verwenden zum Vergleich des Blutdrucks in der oberen Extremität bis zur unteren Extremität, und was man bei einem normalen Menschen sehen sollte ein Verhältnis von 1,1 oder größer ist, und das Verhältnis, das uns Sorgen bereiten würde ist, wenn die untere Extremität einen systolischen Blutdruck hat das ist 0,9 oder weniger in seinem Verhältnis auf den Blutdruck von der oberen Extremität.

KAPITEL 2

Da dieser Patient winzige dorsalis pedis Pulse hat, Wir werden stattdessen seinen hinteren Tibiapuls verwenden. Die Art und Weise, wie Sie dies tun, ist Sie haben die Blutdruckmanschette eingerichtet und Sie möchten, dass dies distal zu Ihrer Verletzung ist die Sie zu bewerten versuchen. Das ist also, wie man an der Art von Gaze sehen kann, distal zu der Stelle, an der sich die Schusswunde dieses Patienten befunden hat, und wir werden den Blutfluss distal auswerten auf die Wunde. An dieser Stelle Sie werden fortfahren und Ihren Doppler einrichten. Du wirst dein Gelee bekommen. Drehen Sie die Lautstärke auf. Dann willst du den stärksten Puls finden, den du finden kannst Denn das gibt Ihnen das beste Verhältnis beim Vergleichen. Und sobald Sie Ihren Doppler an Ort und Stelle haben, Achte darauf, nicht zu stark zu drücken um die Arterie zu verschließen, Sie werden Ihren Assistenten bitten, fortzufahren und pumpen Sie das Blutdruckmessgerät auf. Und was du suchst, ist nach diesem triphasischen Fluss zu verringern, und dann, wenn es weg ist, Langsam lässt du den Druck los. Und der Moment, in dem du zum ersten Mal die Rückkehr hörst des Dopplerflusses, die bei diesem Patienten bei ca. 108 mmHg, ist der systolische Blutdruck, den wir dafür verwenden werden. Wenn wir uns schnell bewegen, Wir können manchmal den systolischen Blutdruck verwenden die wir auf dem Bildschirm haben, die gemessen wird von der linken oberen Extremität des Patienten mit automatischer Manschette; Es wird jedoch ein echter Knöchel-Arm-Index verwendet, wieder mit dem Doppler unter Verwendung der Manschette von der linken oberen Extremität und es auf die gleiche manuelle Weise erneut zu messen. Der zweite Teil davon wird dein brachialer Anteil sein des Indexes. Hierfür verwenden wir in der Regel den radialen Impuls, Und du findest wieder einen schönen, starken Puls in der Arteria radialis, und achte darauf, es nicht zu stark zu komprimieren. Sie lassen Ihren Partner wieder voran und Blasen Sie das Blutdruckmessgerät auf. Und du wartest auf die Rückkehr des triphasischen Flusses wie Sie gerade gehört haben, bei ungefähr 114 mmHg. Zu diesem Zweck tun Sie, sobald Sie diese Prozedur durchgeführt haben, Sie nehmen Ihren Knöchelanteil des Knöchel-Arm-Indexes, was in diesem Fall der Fall sein wird einen systolischen Blutdruck von 108 und du legst es über deinen Arm, das ist ein systolischer Blutdruck von 114. Er liegt bei 0,94 von meinen Vorgesetzten die viel besser in Mathematik sind als ich. Er liegt jedoch immer noch über unserer besorgniserregenden Linie, die bei 0,9 liegen wird, An dieser Stelle ist traditionell ein CTA angezeigt.

KAPITEL 3

Also, wir sind jetzt hier oben und bekommen unseren CTA für unseren Patienten, und der Grund, warum wir diesen CTA bekommen, ist, dass, Außerhalb der Kamera führten wir schließlich eine API durch. Der einzige Unterschied besteht darin, dass anstelle von es ist vom Knöchel bis zum Arm, Sie können es von der gleichen Ebene der Gliedmaßen aus tun. Hier haben wir zum Beispiel Knöchel an Knöchel gemacht, und dieser Index lag unter 0,9, Und aus diesem Grund Es besteht die Sorge vor möglichen Gefäßverletzungen. Und wir evaluieren dies zusammen mit der Entwicklung als Indikation für die Auswertung mit CTA. Dabei handelt es sich um eine Röntgenaufnahme des Oberschenkelknochens. Wir sehen hier unten eine Menge ballistisches Material. Es sieht so aus, als gäbe es wie ein schräg ausgerichteter, verschobener Bruch des mittleren Schaftes des Oberschenkelknochens. Dann auch hier unten, mehr im distalen Oberschenkelknochen, Es sieht aus wie eine Trümmerfraktur mit multiplen, kleinen, verschobenen Frakturfragmenten. Und das ist so ziemlich alles, was ich auf dem Röntgenbild sehen kann. Er hat diese alte Schraube, an der sein Hüftkopf befestigt ist, von von wer weiß was. Wir hatten auch einige Röntgenaufnahmen von seinem Schien- und Wadenbein. Es gibt wirklich nichts anderes, was daran spannend ist. Das sind wirklich die einzigen Verletzungen im Unterschenkel. Okay. Wie ihr schon sagtet, Es gibt eine berichtete Geschichte eines möglichen Schusswunde am Kopf, aber ich habe das schon durchgeschaut und ich habe es nicht getan - es sieht völlig normal aus. Ich habe überhaupt keine Verletzungen gesehen, nicht einmal die Weichteile. ja. Schien normal zu sein, ich sah keine Verletzung. Perfekt. Keine Blutungen oder Frakturen. Im Moment bringe ich zur Sprache, Dies ist die kontrastfreie und die arterielle Phase die wir haben. Die bekommen wir immer, gemäß dem Trauma-Protokoll. Aber es gibt keine Hinweise auf eine Verletzung seines Bauches oder Beckens? Bei körperlicher Untersuchung? Ich frage dich. Gab es nicht. Nein. Wie ein - nein? Okay. Soweit wir das beurteilen können, Es war genau das, was mit dem linken Unterschenkel los ist. Ja, okay. Nur auf den ersten Blick sieht es sehr sauber aus. Keine freie Flüssigkeit oder ähnliche Verletzungen der Weichteile Das würde auf eine Verletzung hindeuten. Kommen wir nun zum Bein. Sie können sehen, hier ist der Anfang - diese größere verschobene Fraktur. ja. Es sieht so aus, als gäbe es ein paar kleine kleine Bruchfragmente dort. Eine Art Hauptschiff, das kommt In diesem Bereich befindet sich jetzt die SFA um die wir uns Sorgen machen würden. Ich verfolge es genau hier. Und bis jetzt sieht es intakt aus. Sie können genau hier sehen, dass es immer mehr wird sehr nah an diesen Knochenfragmenten. Unten auf dieser Ebene ist es wahrscheinlich die Arteria poplitea An dieser Stelle geht es bis ins Knie. Dort gibt es eine Menge Weichteilgas. Mm hmm. Es gibt eine kleine Strandung um das Schiff selbst, aber Ich meine, es sieht so aus, als ob es intakt ist. Ich sehe keinen eindeutigen Kontrast, der sich daraus ergibt. Es gibt also, würde ich sagen, sehr, sehr wenig Verdacht auf Verletzungen, Aber nur weil es eine kleine Strandung darum herum gibt... Ich kann es nicht mit Sicherheit sagen? ja. Vielleicht behalten Sie es im Auge. Der Rest des Abflusses sieht ziemlich gut aus. Schauen wir uns das also an... Ich weiß nicht, ob das Gelenk beteiligt ist. Das könnte die nächste Frage sein. Hier ist jedoch die Verzögerung, bevor wir dazu kommen. Dies ist die verzögerte Phase. Ich meine, zum jetzigen Zeitpunkt sehe ich keine signifikanten Gelenkerguss oder Hämatom. Es mag ein winziges bisschen Flüssigkeit darin sein, aber selbst das Ich bin mir da nicht so sicher. Ich glaube aber, dass da etwas Gas drin ist. Okay. In der Gelenkkapsel selbst? Ich denke schon. ja? Lassen Sie mich versuchen, es aus verschiedenen Blickwinkeln zu betrachten. Und das sind die koronalen Ansichten, es sind nur MIPs, Sie sind also irgendwie - Sie sind nicht gut geeignet, um Luft zu sehen. Ich weiß es nicht, es ist knapp. Diese kleinen Taschen, diese kleinen Gasherde, Es ist wie ganz oben auf der - gemeinsam. Mm hmm. Eigentlich bin ich mir da nicht so sicher. Ich denke, es könnte außerhalb des Gelenks liegen. Okay. Nur weil ich es bin, der herunterkommt, und dann - Das ist der einzige Bereich, der mich irgendwie zum Nachdenken bringt, Genau hier. Mm hmm. Ich weiß es nicht, ich glaube irgendwie, dass es das gibt. Alles klar. ja. Ich gebe es an die Orthopädie weiter. ja. Ja, sieh dir an, was sie sagen. Mm hmm. Das war's dann auch schon. Okay. Ich sah nichts anderes. Perfekt, vielen Dank. Okay, klar.

KAPITEL 4

Ich bin einer der orthopädischen Assistenzärzte sich um diesen Patienten zu kümmern. Bei diesem speziellen Patienten hat er erlitt eine ballistische Wunde am distalen Oberschenkelknochen sowie eine Spiralfraktur, wahrscheinlich durch einen sekundären Sturz bis zum Schaft des Oberschenkelknochens selbst. Als Mittel zur Schmerzkontrolle, sowie dazu beitragen, die Verkürzung zu reduzieren, Wir setzen oft eine skelettartige Traktion ein. In diesem speziellen Fall Wir sind nicht in der Lage, eine distale Femurtraktion durchzuführen aufgrund der begleitenden Fraktur distal, Wir werden also mit einer proximalen Tibiatraktion fortfahren. Orientierungspunkte hierfür sind unter anderem Palpation des Tuberculus tibiacialis und dann 1,5 cm distal, weitere 1,5 cm seitlich. Nur eine allgemeine Faustregel, wann immer Sie etwas tun eine perkutane Fixierung, Sie möchten immer von einem bekannten zu unbekannten Bereich wechseln. Wenn wir distale Femuren machen, du würdest von medial zu lateral gehen Denn das Oberschenkelbündel befindet sich auf der medialen Seite. In diesem speziellen Fall Wir werden von lateral zu medial gehen wegen des Nervus peroneus communis.

Das erste, was wir tun werden, ist, den Bereich zu betäuben mit einem Lokalanästhetikum. Du betäubst beide Seiten. Könnte sich ein wenig stechen und brennen fühlen. Wann immer Sie injizieren - entziehen, Achte darauf, dass du dich nicht in einem Blutgefäß befindest. Mache eine Quaddel auf der Haut. In diesem Fall liegt der Knochen relativ nah beieinander in den subkutanen Bereich. Geh bis auf die Knochen hinab, Sie spüren die Knochenhaut. Betäuben Sie die Knochenhaut. Und dann kannst du dich betäuben, wenn du dich zurückziehst. Dann wechseln Sie zu - mediale Seite, mach dasselbe. Noch ein Stich. Wieder hinunter zum Periost.

Also lassen wir das auf uns zukommen. Dann bereiten wir uns auf den eigentlichen Traktionsstift vor. Alles klar.

Dann bereiten wir das Gebiet formell vor bevor Sie einige sterile Vorhänge auflegen.

Alles klar. Dann nimmst du deine 11er Klinge. Prüfen Sie, ob Sie Empfindungen empfinden. Fühlt es sich dort taub an? Ich kann es ein bisschen spüren. Druck oder Schmerz? Druck. Alles klar. Überprüfen Sie Ihr Wahrzeichen. Kleiner Einschnitt.

Dann nimmst du ein Hämostat bis auf die Knochen.

Überprüfen Sie auch hier Ihr Wahrzeichen. Tibiatuberkel, 1,5 cm nach unten, 1,5 cm. Zielen Sie auf Ihr Wahrzeichen auf dieser Seite. Er ist jung, also kann der Knochen stark sein, aber du solltest hören - eine Tonhöhenänderung Während du durch den ersten Kortex gehst, was genau dort passiert. Und dann solltest du einen zweiten Tonhöhenwechsel hören während du auf den zweiten Kortex zugehst. Genau da. Fast geschafft. Starker Knochen. Es gibt sie. Jetzt ist es durch. Wie Sie sehen können in einer Linie mit unserer erwarteten Markierung auf der anderen Seite, das ist das Mediale.

Schnapp dir wieder deine 11er Klinge. Betasten. Kleiner Schnitt auf beiden Seiten.

Vervollständigung der proximalen Tibiatraktion. Sie können die Seiten ausgleichen. Vorsichtsmaßregeln: während es im posterior neurovaskuläre Bündel gibt, Du willst es nicht zu weit nach vorne schneiden weil man versehentlich durch einen einzelnen Kortex gehen könnte oder das Tuberculum tibialis abschneiden. Aber wie Sie sehen können, Wir haben eine gute, solide Fixierung an dem wir Gewicht aufhängen können zur Linderung von Schmerzen sowie - verhindern eine Verkürzung des Oberschenkelknochens, die bei der ultimativen chirurgischen Behandlung helfen können dieses Problems.

Also, ich werde den Spannbogen hier aufstellen, Verbinden Sie die Wunden und legen Sie dann das Gewicht auf. Diese Pin-Stellen können entwässern, Daher ist es wichtig, Erstens: Machen Sie einen Schnitt so klein wie möglich, und auch, in Bezug auf die Kleidung, Anlegen eines Okklusivverbandes wie Xeroform oder Adaptic können helfen, dies zu minimieren. Gefolgt von etwas Kerlix, um das Dressing selbst zu stärken. Abgesehen von der Gewichtszunahme Aufbau des Traktionsgeräts, Das ist ein proximaler Tibia-Traktionspinn. Spürst du dieses Ziehen? Verdammt, ja. Ein bisschen wie das, was ich vorher gezogen habe. ja. In Ordnung, ich werde die Treppe hinauflaufen und Schnapp dir ein paar Gewichte. Wir werden wahrscheinlich 20 - 30 Pfund auf die Waage bringen.