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  • 1. Einleitung
  • 2. Knöchel-Arm-Index
  • 3. CT-Angiographie
  • 4. Proximale Tibialtraktion
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Knöchel-Arm-Index, CT-Angiographie und proximale Tibialtraktion bei Schussfemoralfraktur

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Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Was wir hier sehen, ist ein einfacher Film des linken Femurs eines Patienten, der einer einzigen Schusswunde an der linken unteren Extremität folgt. Wie Sie sehen können, haben Sie bei diesen ballistischen Verletzungen eine hohe Kraft und können ziemlich große, verschobene Femurfrakturen bekommen. Was wir heute tun werden, ist, durchzugehen, wie man eine ABI erhält, die für einen Knöchel-Arm-Index steht, der häufig bei diesen Vorfällen verwendet wird, wenn Sie diese Hochleistungsverletzungen haben, die nicht nur das mechanische Trauma, das Sie hier mit dem gebrochenen Knochen sehen, verursachen können, sondern auch arterielle Schäden verursachen und zu arterieller Insuffizienz führen. Also, der Knöchel-Arm-Index ist ein Werkzeug, das Sie verwenden, um den Blutdruck in der oberen Extremität mit der unteren Extremität zu vergleichen, und was Sie bei einem normalen Menschen sehen sollten, ist ein Verhältnis von 1,1 oder mehr, und das Verhältnis, das uns Sorgen machen würde, ist, wenn die untere Extremität einen systolischen Blutdruck hat, der 0,9 oder weniger in ihrem Verhältnis zum Blutdruck von der oberen Extremität ist.

KAPITEL 2

Da dieser Patient winzige Dorsalis pedis Pulse hat, werden wir stattdessen seinen hinteren Tibiapuls verwenden. Die Art und Weise, wie Sie dies tun, ist, dass Sie die Blutdruckmanschette eingerichtet haben und Sie möchten, dass dies distal zu Ihrer Verletzung ist, die Sie zu bewerten versuchen. Also, das ist, wie Sie an der Art von Gaze sehen können, distal dorthin, wo die Schusswunde dieses Patienten gewesen ist, und wir werden den Blutfluss distal zur Wunde bewerten. An diesem Punkt werden Sie fortfahren und Ihren Doppler einrichten. Du wirst dein Gelee bekommen. Erhöhen Sie die Lautstärke. Dann möchten Sie den stärksten Puls finden, den Sie können, denn das wird Ihnen das beste Verhältnis geben, wenn Sie vergleichen. Und sobald Sie Ihren Doppler an Ort und Stelle haben und sicherstellen, dass Sie nicht zu stark drücken, um die Arterie zu verschließen, werden Sie Ihren Assistenten bitten, das Blutdruckmessgerät aufzupumpen. Und was Sie suchen, ist, dass dieser triphasische Fluss abnimmt, und dann, sobald er weg ist, lösen Sie langsam den Druck. Und der Moment, in dem Sie zum ersten Mal die Rückkehr des Dopplerflusses hören, der für diesen Patienten bei ungefähr 108 mmHg lag, ist der systolische Blutdruck, den wir dafür verwenden werden. Wenn wir uns schnell bewegen, können wir manchmal den systolischen Blutdruck verwenden, den wir auf dem Bildschirm haben, der von der linken oberen Extremität des Patienten mit einer automatischen Manschette gemessen wird; Es wird jedoch wieder ein echter Knöchel-Arm-Index verwendet, wobei der Doppler die Manschette von der linken oberen Extremität verwendet und sie erneut manuell misst. Der zweite Teil davon wird Ihr brachialer Teil des Index sein. Dazu verwenden wir normalerweise den radialen Puls, und Sie finden wieder einen schönen starken Puls in der Radialarterie und achten darauf, ihn nicht zu stark zu komprimieren. Sie lassen Ihren Partner wieder weitermachen und das Blutdruckmessgerät aufblasen. Und Sie warten auf die Rückkehr der triphasischen Strömung, wie Sie gerade bei ungefähr 114 mmHg gehört haben. Dafür, was Sie tun, ist, sobald Sie dieses Verfahren durchgeführt haben, nehmen Sie Ihren Knöchelteil des Knöchel-Arm-Index, der in diesem Fall ein systolischer Blutdruck von 108 sein wird, und Sie legen ihn über Ihren Arm, der ein systolischer Blutdruck von 114 ist. Es ist bei 0,94 von meinen Vorgesetzten, die viel besser in Mathematik sind als ich. Es liegt jedoch immer noch über unserer besorgniserregenden Linie, die bei 0,9 liegen wird, zu welchem Zeitpunkt traditionell ein CTA angezeigt wird.

KAPITEL 3

Also, wir sind jetzt hier oben, bekommen unseren CTA für unseren Patienten, und der Grund, warum wir diesen CTA bekommen, ist, dass wir außerhalb der Kamera eine API durchgeführt haben. Der einzige Unterschied besteht darin, dass Sie, anstatt vom Knöchel bis zur Brachialität zu sein, von der gleichen Ebene der Gliedmaße aus tun können. Zum Beispiel haben wir dabei Knöchel bis Knöchel gemacht, und dieser Index war weniger als 0,9, und aus diesem Grund gibt es Bedenken hinsichtlich einer möglichen Gefäßverletzung. Und wir bewerten dies zusammen mit der Flugbahn als Indikation für die Bewertung mit CTA. Dies ist eine Röntgenaufnahme des Femurs. Wir sehen hier unten viel von dem ballistischen Material. Es sieht so aus, als gäbe es eine schräg orientierte, verschobene Fraktur des Mittelschaftsschaftes des Femurs. Dann sieht es auch hier unten, mehr im distalen Femur, aus wie eine zerkleinerte Fraktur mit mehreren, kleinen verschobenen Frakturfragmenten. Und das ist so ziemlich alles, was ich im Röntgenbild sehen kann. Er hat diese, wissen Sie, alte Schraube, die seinen Hüftkopf befestigt, von wer weiß was. Wir hatten auch einige Röntgenaufnahmen seiner Tibia und Fibula. Es gibt wirklich nichts anderes, was davon aufregend ist. Das sind wirklich die einzigen Verletzungen im Unterschenkel. Alles klar. Wie Sie sagten, gibt es eine berichtete Geschichte einer möglichen Schusswunde an seinem Kopf, aber ich habe das bereits durchgesehen und ich habe es nicht getan - es sieht völlig normal aus. Ich habe überhaupt keine Verletzung gesehen, nicht einmal die Weichteile. ja. Schien normal, ich sah keine Verletzung. Perfekt. Keine Blutungen oder Frakturen. Im Moment bringe ich zur Sprache, das ist der Nicht-Kontrast und die arterielle Phase, die wir haben. Wir bekommen diese immer, gemäß dem Traumaprotokoll. Aber es gibt keine Hinweise auf eine Verletzung seines Bauches oder Beckens? Auf körperliche Untersuchung? Ich frage Sie. Das gab es nicht. Nein. Wie ein - oder? Okay. Soweit wir das beurteilen können, war es genau das, was mit dem linken Unterschenkel los ist. Ja, okay. Auf den ersten Blick sieht es nur sehr sauber aus. Keine freie Flüssigkeit oder eine ähnliche Verletzung der Weichteile, die auf eine Verletzung hindeuten würde. Nun also runter zum Bein. Sie können sehen, hier ist die Initiale - diese größere verschobene Fraktur. ja. Es sieht so aus, als gäbe es dort ein paar kleine Bruchfragmente. Das Hauptschiff, das jetzt in dieses Gebiet kommt, ist das SFA, um das wir uns Sorgen machen würden. Ich verfolge es genau hier. Und bis jetzt sieht es intakt aus. Sie können hier sehen, dass es diesen Knochenfragmenten sehr nahe kommt. Unten auf dieser Ebene ist es wahrscheinlich die Kniefallarterie an dieser Stelle, die in das Knie herunterkommt. Es gibt dort eine Menge Weichteilgas. Mm hmm. Es gibt ein wenig Strandung um das Schiff selbst, aber ich meine, es scheint, als wäre es intakt. Ich sehe keinen eindeutigen Kontrast, der sich daraus extravasiert. Es gibt also, würde ich sagen, sehr, sehr wenig Verdacht auf Verletzungen, aber nur weil es ein wenig Strandung gibt... Können Sie das nicht mit Sicherheit sagen? ja. Vielleicht behalten Sie es im Auge. Der Rest des Abflusses sieht ziemlich gut aus. Schauen wir uns das an in... Ich weiß nicht, ob das Gelenk beteiligt ist. Das könnte die nächste Frage sein. Hier ist jedoch die Verzögerung, bevor wir dazu kommen. Dies ist die verzögerte Phase. Ich meine, zu diesem Zeitpunkt sehe ich keinen signifikanten Gelenkerguss oder Hämatom. Da mag ein winziges bisschen Flüssigkeit drin sein, aber selbst das bin ich mir nicht so sicher. Ich denke, da ist etwas Gas drin. Okay. In der Gelenkkapsel selbst? Ich denke schon. ja? Lassen Sie mich versuchen, es in verschiedenen Ansichten zu betrachten. Und das sind die koronalen Ansichten, sie sind nur MIPs, also sind sie irgendwie - Sie sind nicht großartig, um Luft zu sehen. Ich weiß es nicht, es ist nah. Diese kleinen Taschen, diese kleinen Gasherde, es ist wie ganz oben auf dem Gelenk. Mm hmm. Eigentlich bin ich mir nicht so sicher. Ich denke, es könnte außerhalb des Gelenks sein. Okay. Nur weil ich hier runterkomme, und dann - das ist der einzige Bereich, der mich irgendwie innehalten lässt, genau hier. Mm hmm. Ich weiß es nicht, ich glaube irgendwie, dass es das gibt. Alles klar. ja. Ich gebe es an die Orthopädie weiter. ja. Ja, sehen Sie, was sie sagen. Mm hmm. Das war's dann auch schon. Okay. Ich habe nichts anderes gesehen. Perfekt, vielen Dank. Okay, sicher.

KAPITEL 4

Ich bin einer der orthopädischen Assistenzärzte, die sich um diesen Patienten kümmern. Bei diesem speziellen Patienten hat er eine ballistische Wunde an seinem distalen Femur sowie eine Spiralfraktur erlitten, wahrscheinlich durch einen sekundären Sturz in den Schaft des Femurs selbst. Als Mittel zur Schmerzkontrolle und zur Verringerung der Verkürzung setzen wir oft eine Skeletttraktion ein. In diesem speziellen Fall sind wir aufgrund der begleitenden Fraktur distal nicht in der Lage, eine distale Femurtraktion durchzuführen, daher werden wir mit einer proximalen Tibiatraktion fortfahren. Sehenswürdigkeiten dafür sind die Palpation des Tibiatuberkels und dann 1,5 cm distal, weitere 1,5 cm lateral. Nur eine allgemeine Faustregel, wenn Sie eine perkutane Fixierung durchführen, möchten Sie immer von einem Bereich von bekannt zu unbekannt gehen. Wenn wir distalen Femur machen, würden Sie von medial zu lateral gehen, weil das Femurbündel auf der medialen Seite ist. In diesem speziellen Fall werden wir wegen des gemeinsamen Peronealnervs von lateral zu medial wechseln.

Das erste, was wir tun werden, ist, die Gegend mit einem Lokalanästhetikum zu betäuben. Sie betäuben beide Seiten. Könnte sich ein wenig stoßen und brennen. Wann immer Sie injizieren - zurückziehen, stellen Sie sicher, dass Sie sich nicht in einem Blutgefäß befinden. Machen Sie eine Quaddel an der Haut. In diesem Fall befindet sich der Knochen relativ nahe an der subkutanen Region. Gehen Sie bis auf die Knochen hinunter, Sie fühlen Periost. Befeuchten Sie das Periost. Und dann kannst du dich beuben, wenn du dich zurückziehst. Dann bewegen Sie sich auf - mediale Seite, tun Sie dasselbe. Ein weiterer Stoß. Wieder runter zum Periost.

Also lassen wir das setzen. Dann bereiten wir uns auf den eigentlichen Traktionsstift vor. Dazu setzen wir einen 4 mm Steinmann-Stift ein. Alles klar.

Dann bereiten wir den Bereich formell vor, bevor wir einige sterile Vorhänge ablegen.

Alles klar. Dann nimmst du deine 11 Klinge. Überprüfen Sie auf Empfindung. Fühlt es sich dort taub an? Ich spüre es ein bisschen. Druck oder Schmerz? Druck. Alles klar. Überprüfen Sie Ihre Sehenswürdigkeit. Kleiner Schnitt.

Dann nimmst du eine Hämostat bis auf die Knochen.

Überprüfen Sie erneut Ihr Orientierungszeichen. Tibialtuberkel, 1,5 cm nach unten, 1,5 cm. Zielen Sie auf Ihr Wahrzeichen auf dieser Seite. Er ist jung, also kann der Knochen stark sein, aber Sie sollten hören - eine Tonhöhenänderung, während Sie durch den ersten Kortex gehen, der genau dort passiert. Und dann sollten Sie eine zweite Tonhöhenänderung hören, während Sie sich für den zweiten Kortex entscheiden. Genau da. Fast fertig. Starker Knochen. Gibt es. Jetzt ist es durch. Wie Sie sehen können, aufgereiht mit unserer erwarteten Markierung auf der anderen Seite, die die mediale ist.

Schnappen Sie sich Ihre 11 Klinge erneut. Betasten. Kleiner Schnitt auf beiden Seiten.

Abschließen der proximalen Tibiatraktion. Sie können die Seiten ausgleichen. Vorsichtsmaßnahmen: Während es nach hinten neurovaskuläre Bündel gibt, möchten Sie es nicht zu weit vorne schneiden, weil Sie versehentlich durch einen einzelnen Kortex gehen oder den Tibiatuberkel abschneiden könnten. Aber wie Sie sehen können, haben wir eine gute, solide Fixierung, von der aus wir Gewicht aufhängen können, um Schmerzen zu lindern und - eine Verkürzung der Femurfraktur zu verhindern, was bei der ultimativen chirurgischen Behandlung dieses Problems helfen kann.

Also werde ich hier den Spannbogen aufstellen, die Wunden verbinden und dann das Gewicht auftragen. Diese Pin-Stellen können entleert werden, daher ist es wichtig für einen - machen Sie einen so kleinen Schnitt wie möglich, und auch in Bezug auf das Ankleiden kann das Platzieren eines okklusiven Verbandes wie Xeroform oder Adaptic dazu beitragen, dies zu minimieren. Gefolgt von etwas Curlex, um das Dressing selbst zu verstärken. Abgesehen von der Gewichtszugabe, der Einrichtung des Traktionsapparates, ist das ein proximaler Tibia-Traktionsstift. Spüren Sie dieses Ziehen? Zur Hölle ja. Ein bisschen wie das, was ich vorher gezogen habe. ja. In Ordnung, ich werde nach oben laufen und ein paar Gewichte nehmen. Wir werden wahrscheinlich 20 - 30 Pfund setzen.