Ateşli Femur Kırığı için Ayak Bileği Brakiyal İndeksi, BT Anjiyografi ve Proksimal Tibial Traksiyon

Bu video, penetran ekstremite travmasına sekonder şüpheli vasküler yaralanmayı değerlendirmek için bir algoritmayı göstermektedir. Arteriyel-brakiyal indeks (ABI) ve arteriyel nabız indeksinin (API) nasıl yapılacağına ilişkin açıklamalar, bilgisayarlı tomografi anjiyografisinin (BTA) endike olup olmadığını belirleme kriterleriyle birlikte gözden geçirilir. İlgili görüntüleme, yaralanma taramalarının sistematik olarak nasıl değerlendirileceğine dair açıklamalarla birlikte bir radyoloji asistanı ile gözden geçirilir. Uzun kemik kırıkları için geçici bir önlem olan tibial traksiyon pimi tekniği açıklanmaktadır.

Penetran ekstremite travmaları (balistik yaralanmalar ve bıçak yaralarından) kentsel travma merkezlerinde görülen yaygın bir yaralanma paternidir. Tıp uzmanlarının bu hastalarda vasküler yaralanmayı değerlendirmek için kullanılan algoritmayı anlamaları zorunludur.

Bu olguda tartışılan hasta, sol alt ekstremitesinde ateşli silah yarası olan, önemli bir tıbbi geçmişi olmayan 42 yaşında bir erkektir. Acil sağlık hizmetleri tarafından sahadan acil servise transfer edildi ve burada travma cerrahisi servisi tarafından değerlendirildi. Birincil araştırması varışta sağlamdı. Birincil muayene ile hayatı tehdit eden yaralanmalar ekarte edildikten sonra, daha ayrıntılı bir "ikincil" fizik muayene yapıldı.

Kapsamlı bir fizik muayene, medial ve lateral sol uyluktaki balistik yaralanmadan kaynaklandığı tahmin edilen iki yırtık gösterdi. Proksimal sol alt ekstremitede belirgin bir deformite, şişlik ve buna bağlı ağrı vardı. Hastanın uyluğunun bölmeleri uygun şekilde şişmiş ancak yumuşaktı. Dorsalis pedis ve posterior tibial arterlerin nabızları palpe edilebilirdi.

Sol alt ekstremitenin düz film görüntülemesinde sol uyluk kemiğinde spiral kırığı görüldü. Distal uyluk kemiğinde drill tipi kırık mevcuttu. Daha sonra yapılan bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) spiral femur kırığını yeniden gösterdi ve yeterli distal vasküler akıntı kaydetti.

Balistik yaralanma gibi penetran travma, kemik ve nörovasküler yapılar için tehdit oluşturur. Varışta, hastalar nihayetinde fizik muayene ve non-invaziv modaliteler yoluyla triajlanır. Penetran bir yaralanma ile gelen tüm hastaların aşı durumları değerlendirilir ve aşıları güncel değilse tetanoz aşısı sağlanır. Bu özel hastada, alt ekstremite vasküler durumu başlangıçta dorsalis pedis palpasyonu ve posterior tibial nabızlar ile sekonder inceleme üzerine değerlendirildi. Ekstremite perfüzyonunun yeterliliğini daha fazla değerlendirmek için arteriyel-brakiyal indeks (ABI) ve arteriyel nabız indeksi (API) kullanıldı. Yaralı ve yaralanmamış ekstremitenin rölatif perfüzyonunu değerlendiren API elde edildi ve 0.87 olarak kaydedildi. Daha sonra API'nin 0,9'dan az olması nedeniyle bir CTA tamamlandı. Bilgisayarlı tomografide spiral femur kırığının yeniden gösterimi kaydedildi. Görüntülemede kontrast ekstravazasyonu, havuzlama, vazospazm veya psödoanevrizma olduğuna dair yeterli distal akıntıyı düşündüren bir kanıt yoktu. Vasküler yaralanma ekarte edildikten sonra, daha fazla bakım için ortopedik cerrahi ekibine danışıldı. Diyafiz femur kırıkları, çevredeki kas sisteminin spazmı nedeniyle distal kırık parçasının kısalmasına eğilimlidir. Kırığı temporize etmek ve ağrı kontrolü sağlamak için proksimal tibial traksiyon pimi uygulandı.

Ortopedik cerrahi ekibi, femur kırığını iskelet traksiyonu ile temporize etti. Bu traksiyon distal femur veya proksimal tibiada yapılabilir. Femur kırığının distal ekstansiyonu göz önüne alındığında ve ligamentöz stabil diz doğrulandıktan sonra proksimal tibial traksiyon uygulandı. Bu işlem yine analjezi için tamamlandı. Hasta daha sonra yeterli resüsitasyonu takiben intramedüller fiksasyon için ameliyathaneye alındı.

Bu hasta sol alt ekstremitesinde tek bir balistik yaralanma ile başvurdu. Penetran travmaya sekonder vasküler yaralanma insidansı literatürde değişken olarak bildirilmiştir. Alt ekstremiteler için insidans% 3-25 arasında değişir ve yaralanma en sık femoral veya popliteal damarlarda meydana gelir. ^1-3 Periferik nabızları aşikar olsa da, penetran yaralanmalar valide edilmiş, non-invaziv önlemlerle daha fazla değerlendirilmelidir. API'si 0,9'dan küçüktü ve bu nedenle kurumsal ve konsensüs algoritmamıza göre bir CTA tamamlandı. Neyse ki, daha ileri görüntülemede vasküler yaralanma kanıtı yoktu. Ortopedik cerrahi servisine konsülte edildi ve ameliyat öncesi proksimal tibial traksiyon pimi yerleştirildi.

ABI ve API, vasküler yaralanmanın herhangi bir "zor belirtisi" olmayan ince vasküler yaralanmaları değerlendirmek için doğrulanmış, invaziv olmayan araçlardır. Bu sert belirtiler arasında nabızsız ekstremite, genişleyen hematom, pulsatil kanama veya elle tutulur bir heyecan ve duyulabilir morluk içeren bir psödoanevrizma belirtileri bulunur. Herhangi bir travma ortamında bu "zor belirtilerden" birine sahip olan herhangi bir hasta, acil araştırma için ameliyathaneye götürülmelidir. ^{1, 4} 

Vasküler yaralanmaya dair sert bir belirti yoksa, ancak vasküler patoloji ile ilgili penetran bir yaralanma mekanizması varsa, bir ABI veya API tespit edilmelidir. Videoda gösterildiği gibi, tansiyon aleti hastanın baldırına yerleştirilerek ve dorsalis pedis veya posterior tibial arter seviyesinde sistolik kan basıncı değerlendirilerek bir ABI değerlendirilir. Bu daha sonra ipsilateral brakiyal arterden gelen sistolik kan basıncı ile karşılaştırılır. Yaygın olarak kullanılan, doğrulanmamış olsa da, bir ABI'yi hızlı bir şekilde tahmin etmenin iki yolu, otomatik kan basıncı manşetinden sistolik kan basıncını kullanmak veya radyal arteri (videoda gösterildiği gibi) brakiyal arter basıncı için bir vekil olarak kullanmaktır. Bunlar, bir ABI'nin ne olacağı hakkında bir fikir vermeye yardımcı olsa da, gerçek bir ABI için yeterli ikame değildir. Hastada yıkıcı bir patlama yaralanması veya önceki amputasyondan kaynaklanan ipsilateral bir ekstremitesi yoksa, ABI'ye bir alternatif, yaralı uzvun kontralateral ekstremite ile karşılaştırıldığı API'dir. API, nabzın (örneğin hastamızda posterior tibial) Doppler yoluyla geri döndüğü basıncın, karşı ekstremiteninkine göre bir oranı olarak ölçülür.

0.9'dan daha düşük bir ABI, geleneksel olarak bir hastanın vasküler yaralanma için daha fazla test gerektirmesi gerekip gerekmediği konusunda bir eşik olarak kullanılmıştır. Bu seviyede, ABI klinik olarak anlamlı vasküler yaralanmayı değerlendirmek için %95 duyarlılığa ve %97 özgüllüğe sahiptir. ¹ Travma cerrahlarının iki büyük derneğinden (DOĞU ve BATI) gelen kılavuzlar, bu hastaların sadece %5,5'inin komplikasyonlarla geri döneceği ve neredeyse tamamı yara komplikasyonları olacağı gösterildiğinden, ABI'si 0.9'dan büyük olan hastaların başka bir yaralanma endişesi yoksa güvenli bir şekilde eve taburcu edilebileceği konusunda hemfikirdir. ^{1, 4, 5} Daha yeni çalışmalar, ekstremitelere penetran travma için bunun hala çok yüksek bir eşik olabileceğini ve ABI >0.7 ile klinik olarak anlamlı vasküler yaralanmanın görülmediğini göstermektedir. ⁶

Tarihsel olarak, vasküler yaralanma endişesi olan tüm hastalar, alt ekstremite damarlarını değerlendirmek için masa başı anjiyografiye ihtiyaç duyacaktır. ¹ Bu, aort bifurkasyonuna proksimalal olarak ilerlemiş karşı alt ekstremitenin femoral arterine bir kateter yerleştirileceği ve kontrastın alt ekstremitenin damarlarına yönlendirildiği gibi değerlendirileceği bir prosedürdür. BTA'nın ortaya çıkmasıyla, bu invaziv prosedür, vasküler yaralanma için %100 özgüllük ve duyarlılığı korurken ve hem hastalar hem de hastane için maliyeti önemli ölçüde azaltırken invaziv olmayan görüntüleme ile değiştirildi. ¹ 

İlginç bir şekilde, hastanın röntgen ve BT'sinde görülen spiral kırığın mekanizmasını gözden geçirirken, mermi muhtemelen kırığın kaynağı değildi. Balistik kırılma paternleri daha yaygın olarak parçalı veya matkap tipindedir. Daha fazla öykü üzerine, hasta kurşunla vurulduktan sonra düştüğünü belirtti. Düşerken bir bükülme mekanizması bu spiral kırılma modelini açıklayabilir. Tutulan mermi eksikliği ve uyluğunun medial ve lateral tarafında iki yara göz önüne alındığında, bu hasta baştan sona balistik bir yaralanma geçirdi.

Bu durumda, hasta ertesi sabah ameliyathaneye gitti ve burada internal fiksasyon ile açık redüksiyon yapıldı. Ertesi gün fizik tedavi ile değerlendirildi ve hastanede kalışının ikinci gününde ayaktan fizik tedavi ile takip edilmesi ve ayakta fizik tedavi ile çalışması talimatlarıyla eve taburcu edilebildi.

Bu dava sırasında özel bir ekipman kullanılmadı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Yazarlar bu çalışma için herhangi bir fon almadı.