Índice tornozelo-braquial, angiografia por TC e tração tibial proximal para fratura de fêmur por arma de fogo

Este vídeo demonstra um algoritmo para avaliar a suspeita de lesão vascular secundária a trauma penetrante de extremidade. As descrições de como realizar um índice arterial-braquial (ITB) e um índice de pulso arterial (API) são revisadas, juntamente com os critérios para determinar se uma angiografia por tomografia computadorizada (CTA) é indicada. As imagens relevantes são revisadas com um residente de radiologia com descrições de como avaliar sistematicamente os exames em busca de lesões. A técnica de um pino de tração tibial, uma medida temporária para fraturas de ossos longos, é descrita.

O trauma penetrante nos membros (de lesões balísticas e ferimentos por arma branca) é um padrão de lesão comum observado em centros de trauma urbanos. É imperativo que os profissionais médicos entendam o algoritmo para avaliar a lesão vascular nesses pacientes.

O paciente discutido neste caso é um homem de 42 anos sem histórico médico significativo que sofreu um ferimento de bala na extremidade inferior esquerda. Ele foi transferido pelos serviços médicos de emergência do campo para o departamento de emergência, onde foi avaliado pelo serviço de cirurgia de trauma. Sua pesquisa primária estava intacta na chegada. Depois que lesões com risco de vida foram descartadas com o exame primário, um exame físico "secundário" mais detalhado foi realizado.

Um exame físico completo demonstrou duas lacerações, presumivelmente decorrentes da lesão balística na coxa esquerda medial e lateral. Havia uma deformidade óbvia, inchaço e dor associada da extremidade inferior esquerda proximal. Os compartimentos da coxa do paciente estavam adequadamente inchados, mas macios. Os pulsos das artérias pediosa e tibial posterior eram palpáveis.

A imagem de filme simples do membro inferior esquerdo demonstrou uma fratura em espiral do fêmur esquerdo. Havia uma fratura do tipo broca do fêmur distal. Uma angiotomografia computadorizada (CTA) subsequente demonstrou novamente a fratura do fêmur espiral e observou escoamento vascular distal adequado.

O trauma penetrante, como uma lesão balística, representa uma ameaça às estruturas ósseas e neurovasculares. Na chegada, os pacientes são triados por meio de exame físico e modalidades não invasivas. Todos os pacientes que chegam com uma lesão penetrante têm seu status de vacinação avaliado e recebem a vacina contra o tétano se não estiverem em dia com a vacinação. Neste paciente em particular, o estado vascular dos membros inferiores foi inicialmente avaliado após pesquisa secundária com palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior. Um índice arterial-braquial (ITB) e um índice de pulso arterial (IPA) foram utilizados para avaliar melhor a adequação da perfusão do membro. O API, que avalia a perfusão relativa da extremidade lesionada e não lesionada, foi obtido e observado em 0,87. Um CTA foi posteriormente concluído com a API inferior a 0,9. A redemonstração da fratura do fêmur espiral foi observada na TC. Não houve evidência de extravasamento de contraste, pooling, vasoespasmo ou pseudoaneurisma nos exames de imagem, sugerindo escoamento distal adequado. Após descartar lesão vascular, a equipe de cirurgia ortopédica foi consultada para cuidados adicionais. As fraturas diafisárias do fêmur são propensas ao encurtamento do fragmento da fratura distal devido ao espasmo da musculatura circundante. Para contemporizar a fratura e oferecer controle da dor, foi aplicado um pino de tração tibial proximal.

A equipe de cirurgia ortopédica temporizou a fratura do fêmur com tração esquelética. Essa tração pode ser realizada no fêmur distal ou na tíbia proximal. Dada a extensão distal da fratura do fêmur e após a confirmação de um joelho ligamentar estável, foi aplicada tração tibial proximal. Este procedimento foi novamente concluído para analgesia. O paciente foi posteriormente levado ao centro cirúrgico para fixação intramedular após ressuscitação adequada.

Este paciente apresentou uma única lesão balística em sua extremidade inferior esquerda. A incidência de lesão vascular secundária a trauma penetrante tem sido relatada de forma variável na literatura. Para as extremidades inferiores, a incidência varia de 3 a 25%, e a lesão ocorre mais comumente nos vasos femorais ou poplíteos. ^1–3 Embora seus pulsos periféricos fossem palpáveis, as lesões penetrantes devem ser avaliadas por medidas validadas e não invasivas. Sua API foi inferior a 0,9 e, portanto, um CTA foi concluído de acordo com nosso algoritmo institucional e de consenso. Felizmente, não havia evidência de lesão vascular em exames de imagem adicionais. O serviço de cirurgia ortopédica foi consultado e um pino de tração tibial proximal foi colocado antes da intervenção operatória.

O ABI e o API são meios validados e não invasivos para avaliar lesões vasculares sutis que não apresentam "sinais duros" de lesão vascular. Esses sinais duros incluem extremidade sem pulso, hematoma em expansão, sangramento pulsátil ou sinais de pseudoaneurisma, incluindo frêmito palpável e sopro audível. Qualquer paciente que tenha um desses "sinais difíceis" no cenário de qualquer tipo de trauma deve ser levado à sala de cirurgia para exploração urgente. ^{1, 4} 

Na ausência de um sinal grave de lesão vascular, mas com um mecanismo de lesão penetrante em relação à patologia vascular, um ITB ou IFA deve ser verificado. Conforme mostrado no vídeo, um ITB é avaliado colocando o esfigmomanômetro na panturrilha do paciente e avaliando a pressão arterial sistólica ao nível do pedis ou da artéria tibial posterior. Isso é então comparado com a pressão arterial sistólica da artéria braquial ipsilateral. Duas maneiras comumente usadas, embora não validadas, de estimar rapidamente um ITB são usar a pressão arterial sistólica do manguito de pressão arterial automatizado ou usar a artéria radial (como demonstrado no vídeo) como um proxy para a pressão da artéria braquial. Embora possam ajudar a fornecer uma ideia do que seria uma ABI, eles não são substitutos adequados para uma verdadeira ABI. Se o paciente não tiver uma extremidade ipsilateral de uma lesão devastadora por explosão ou amputação prévia, uma alternativa ao ITB é o IFA no qual o membro lesionado é comparado à extremidade contralateral. O API é medido como uma razão da pressão na qual o pulso (por exemplo, em nosso paciente o tibial posterior) retorna via Doppler em relação ao do membro contralateral.

Um ITB menor que 0.9 tem sido tradicionalmente usado como um limite para se um paciente precisar de mais testes para lesão vascular. Nesse nível, o ITB tem sensibilidade de 95% e especificidade de 97% para avaliar a lesão vascular clinicamente significativa. ¹ As diretrizes das duas principais associações de cirurgiões de trauma (EAST e WEST) concordam que os pacientes com ITB superior a 0,9 podem receber alta com segurança se nenhuma outra preocupação com a lesão estiver presente, pois foi demonstrado que apenas 5,5% desses pacientes retornarão com complicações, quase todas complicações da ferida. ^{1, 4, 5} Trabalhos mais recentes sugerem que, para trauma penetrante nas extremidades, isso ainda pode ser um limiar muito alto e que lesão vascular clinicamente significativa não é observada com um ITB >0,7. ⁶

Historicamente, todos os pacientes com preocupação com lesão vascular necessitariam de angiografia em mesa para avaliar os vasos da extremidade inferior. ¹ Trata-se de um procedimento pelo qual um cateter seria colocado na artéria femoral da extremidade inferior contralateral avançada proximalmente à bifurcação aórtica e o contraste seria avaliado à medida que fosse direcionado para os vasos da extremidade inferior. Com o advento da CTA, esse procedimento invasivo foi substituído por imagens não invasivas, mantendo 100% de especificidade e sensibilidade para lesões vasculares e reduzindo significativamente o custo para os pacientes e para o hospital. ¹ 

Curiosamente, ao revisar o mecanismo da fratura em espiral visto no raio-X e na tomografia computadorizada do paciente, a bala provavelmente não foi a fonte da fratura. Os padrões de fratura balística são mais comumente cominutivos ou do tipo broca. Após a história, o paciente notou que caiu após ser atingido pela bala. Um mecanismo de torção, durante a queda, poderia explicar esse padrão de fratura em espiral. Dada a falta de projétil retido e dois ferimentos na face medial e lateral de sua coxa, este paciente sofreu uma lesão balística completa.

Nesse caso, o paciente seguiu para a sala de cirurgia na manhã seguinte, onde foi submetido à redução aberta com fixação interna. Ele foi avaliado por fisioterapia no dia seguinte e pôde receber alta para casa com instruções para acompanhamento ambulatorial e trabalho com fisioterapia ambulatorial no segundo dia de internação.

Nenhum equipamento especial foi usado durante este caso.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Os autores não receberam financiamento para este trabalho.