1. Introducción

2. Índice tobillo-brazo

3. Angiografía por TC

un. Acercarse

b. Inyecte anestesia local

c. Preparar el pin de tracción

d. Preparación y drapeado

e. Incisión lateral

f. Disección a tibia

g. Perfore el pasador a través de la tibia

h. Incisión medial

i. Avance del pasador a través de la incisión medial

j. Arco de tracción y apósitos

4. Tracción tibial proximal

Este video muestra un algoritmo para evaluar la sospecha de lesión vascular secundaria a un traumatismo penetrante de las extremidades. Se revisan las descripciones de cómo realizar un índice arterial-braquial (ITB) y un índice de pulso arterial (API), junto con los criterios para determinar si está indicada una angiografía por tomografía computarizada (ATC). Las imágenes relevantes se revisan con un residente de radiología con descripciones de cómo evaluar sistemáticamente las exploraciones en busca de lesiones. Se describe la técnica para un clavo de tracción tibial, una medida de contemporaneidad para fracturas de huesos largos. 

Índice tobillo-brazo e índice de presión arterial

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Lo que estamos viendo aquí es una película simple
del fémur izquierdo de un paciente
Una sola herida de bala en la extremidad inferior izquierda.
Como puedes ver, con estas lesiones balísticas,
tienes una gran fuerza y puedes conseguir
Fracturas de fémur bastante grandes y desplazadas.
Lo que vamos a hacer hoy
está pasando por cómo obtener un ABI,
que representa un índice tobillo-brazo,
que se usa comúnmente en estos incidentes
cuando tiene estas lesiones de alta fuerza
que puede causar, no solo el trauma mecánico
que ves aquí con el hueso roto,
pero también causan daño arterial
y dar lugar a insuficiencia arterial.
Por lo tanto, el índice tobillo-brazo es una herramienta que se utiliza
para comparar la presión arterial en la extremidad superior
a la extremidad inferior,
y lo que deberías ver en un ser humano normal
es una relación de 1,1 o superior,
y la proporción que empezaría a preocuparnos
es cuando la extremidad inferior tiene una presión arterial sistólica
es decir, 0,9 o menos en su proporción
a la presión arterial de la extremidad superior.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Debido a que este paciente tiene pulsos dorsales diminutos del pie,
En su lugar, usaremos su pulso tibial posterior.
La forma de hacerlo es
Tiene el manguito de presión arterial configurado
y quieres que esto sea distal a tu lesión
que estás tratando de evaluar.
Esto es, como se puede ver por la especie de gasa,
distal al lugar donde ha estado la herida de bala de este paciente,
y estaremos evaluando el flujo sanguíneo distal
a la herida.
Llegados a este punto,
vas a seguir adelante y configurar tu Doppler.
Vas a conseguir tu gelatina.
Sube el volumen.
Entonces quieres encontrar el pulso más fuerte que puedas
porque eso te va a dar la mejor proporción
cuando estás comparando.
Y una vez que tengas tu doppler en su lugar,
Asegurarse de no presionar demasiado
para ocluir la arteria,
Le vas a pedir a tu asistente que siga adelante
y bombear el esfigmomanómetro.
Y lo que buscas es ese flujo trifásico
disminuir, y luego, una vez que se ha ido,
Lentamente liberas la presión.
Y ese momento en el que escuchas por primera vez el regreso
del flujo Doppler,
que para este paciente fue de aproximadamente
108 mmHg,
es la presión arterial sistólica que vamos a usar para esto.
Cuando nos movemos rápidamente,
A veces podemos usar la presión arterial sistólica
que tenemos en la pantalla,
que se está midiendo
de la extremidad superior izquierda del paciente
con un brazalete automático;
sin embargo, se utiliza un verdadero índice tobillo-brazo,
de nuevo, con el Doppler usando el manguito
de la extremidad superior izquierda
y volver a medirlo de la misma manera manual.
La segunda parte va a ser la porción braquial
del índice.
Para ello, solemos utilizar el pulso radial,
Y tú, una vez más, encuentras un pulso agradable y fuerte
en la arteria radial,
y asegurándose de no comprimirlo demasiado.
De nuevo le pides a tu pareja que siga adelante y
Infle el esfigmomanómetro.
Y esperas el regreso del flujo trifásico
como acabas de oír hace un momento aproximadamente
114 mmHg.
Para ello, lo que se hace es una vez que se ha realizado este procedimiento,
se toma la porción del tobillo del índice tobillo-brazo,
que va a ser, para este caso,
una presión arterial sistólica de 108
y lo pones sobre tu braquial,
que es una presión arterial sistólica de 114.
Está en 0,94 por mis superiores
que son mucho mejores en matemáticas que yo.
Sin embargo, todavía está por encima de nuestra línea preocupante,
que va a estar en 0.9,
momento en el que tradicionalmente se indica un CTA.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Así que estamos aquí ahora, recibiendo nuestro CTA para nuestro paciente,
y la razón por la que estamos recibiendo este CTA es que,
fuera de cámara, terminamos realizando una API.
La única diferencia es que en lugar de
siendo desde el tobillo hasta el brazo,
Se puede hacer desde el mismo nivel de extremidad.
Por ejemplo, en esto, hicimos tobillo con tobillo,
y ese índice era inferior a 0,9,
Y debido a esto,
Existe preocupación por una posible lesión vascular.
Y estamos evaluando esto junto con la trayectoria
como indicación para la evaluación con CTA.
Se trata de una radiografía del fémur.
Vemos mucho material balístico aquí abajo.
Parece que hay
como una fractura desplazada y orientada oblicuamente
de la diáfisis media del fémur.
Luego también aquí abajo, más en el fémur distal,
Parece una fractura conminuta
con múltiples y pequeños fragmentos de fractura desplazados.
Y eso es más o menos todo lo que puedo ver en la radiografía.
Él tiene este, Uds. saben, viejo tornillo fijando su cabeza femoral de
De quién sabe qué.
También le hicimos unas radiografías de tibia y peroné.
Realmente no hay nada más que sea emocionante de eso.
Esas son realmente las únicas lesiones en la parte inferior de la pierna.
Bien.
Como ustedes dijeron,
Hay antecedentes reportados de una posible
herida de bala en la cabeza,
pero ya miré a través de esto
y no lo hice, parece completamente normal.
No vi ninguna lesión, ni siquiera los tejidos blandos.
Sí.
Parecía normal, no vi ninguna lesión.
Perfecto.
Sin hemorragias ni fracturas.
En este momento estoy sacando a colación,
Esta es la fase arterial y sin contraste
que tenemos.
Siempre los recibimos, de acuerdo con el protocolo de trauma.
¿Pero no hay evidencia de ninguna lesión en su abdomen o pelvis?
¿En el examen físico? Te lo pregunto.
No lo hubo. No. Como un... ¿no? Bien.
Por lo que sabemos,
Era justo lo que estaba pasando con la parte inferior de la pierna izquierda.
Sí, está bien.
A primera vista, se ve muy limpio.
No hay líquido libre ni ninguna lesión similar en los tejidos blandos
Eso sugeriría cualquier lesión.
Así que ahora bajando a la pierna.
Puedes ver, aquí está la inicial:
esa fractura desplazada más grande.
Sí.
Parece que hay algunos pequeños
pequeños fragmentos de fractura allí.
Algo así como el buque principal que viene
en esta área ahora está la SFA
que nos preocuparía.
Lo estoy siguiendo aquí mismo.
Y hasta ahora parece intacto.
Pueden ver aquí, se está poniendo
muy cerca de esos fragmentos óseos.
Abajo, en este nivel, es probable que sea la arteria poplítea
en este punto, bajando a la rodilla.
Hay una gran cantidad de gases en los tejidos blandos por ahí.
Mm hmm.
Hay un poco de varamiento alrededor de la embarcación, pero
Quiero decir que parece que está intacto.
No veo ningún contraste definitivo que se extralimite de él.
Así que yo diría que hay muy, muy poca sospecha de lesión,
pero solo porque hay un poco de varamiento a su alrededor...
¿No puedo decirlo con certeza? Sí.
Tal vez no lo veas.
El resto de la segunda vuelta se ve bastante bien.
Así que veamos esto en...
No sé si la articulación está involucrada.
Esa puede ser la siguiente pregunta.
Sin embargo, aquí está el retraso antes de llegar a eso.
Estas son las fases retrasadas.
Quiero decir, en este momento no veo ninguna
derrame articular o cualquier hematoma.
Puede haber un poquito de líquido allí, pero incluso eso
No estoy tan seguro.
Sin embargo, creo que hay algo de gas allí.
Bien.
¿En la propia cápsula articular?
Eso creo.
¿Sí?
Permítanme tratar de verlo desde diferentes puntos de vista.
Y estas son las vistas coronales, son solo MIPs,
Así que son una especie de...
No son buenos para ver el aire.
No sé, está cerca.
Esos pequeños bolsillos, esos pequeños focos de gas,
Es como justo en la parte superior de la...
articulación.
Mm hmm.
En realidad, no estoy tan seguro.
Creo que podría estar fuera de la articulación.
Bien.
Solo porque soy yo el que baja, y luego...
Esta es la única área que me está dando una pausa,
Aquí mismo.
Mm hmm.
No sé, creo que sí.
Muy bien. Sí.
Lo pasaré a ortopedia.
Sí.
Sí, mira lo que dicen. Mm hmm.
Así que eso es todo.
Bien. No vi nada más.
Perfecto, muchas gracias. Está bien, claro.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Soy uno de los residentes ortopédicos
cuidando a este paciente.
En este paciente en particular, tiene
sufrió una herida balística en el fémur distal
así como una fractura en espiral,
Probablemente por una caída secundaria
hasta el propio cuerpo del fémur.
Como medio para controlar el dolor,
además de ayudar a reducir la manteca,
A menudo ponemos en marcha la tracción esquelética.
En este caso particular,
No podemos hacer tracción femoral distal
debido a la fractura concomitante distalmente,
Así que vamos a proceder con una tracción tibial proximal.
Los puntos de referencia para esto incluyen
palpación del tubérculo tibial
y luego 1,5 cm distal,
otro lateral de 1,5 cm.
Solo regla general cada vez que lo estés haciendo
una fijación percutánea,
Siempre quieres ir de un área de lo conocido a lo desconocido.
Si estamos haciendo femoral distal,
pasarías de medial a lateral
porque el haz femoral está en el lado medial.
En este caso particular,
Vamos a pasar de lateral a medial
debido al nervio peroneo común.</p>

<p>Lo primero que vamos a hacer es adormecer el área
con anestesia local.
Adormeces ambos lados.
Puede sentir un pequeño pinchazo y ardor.
Cada vez que se inyecte, retírese,
Asegúrese de no estar dentro de un vaso sanguíneo.
Haz una roncha en la piel.
En este caso, el hueso está relativamente cerca
a la región subcutánea.
Baja hasta el hueso,
Sientes el periostio.
Adormecer el periostio.
Y luego puedes adormecerte mientras te retiras.
A continuación, pasa a:
lado medial, haz lo mismo.
Otro empujón.
De nuevo, hasta el periostio.</p>

<p>Así que dejaremos que eso se asiente.
A continuación, nos preparamos para el pasador de tracción propiamente dicho.
Muy bien.</p>

<p>Así que luego prepararemos formalmente el área
antes de colocar unas cortinas estériles.</p>

<p>Muy bien.
Luego tomas tu hoja 11.
Comprueba si hay sensación.
¿Se siente entumecido allí?
Puedo sentirlo un poco.
¿Presión o dolor?
Presión.
Muy bien.
Vuelve a verificar tu punto de referencia.
Pequeña incisión.</p>

<p>Luego se toma un hemostático hasta el hueso.</p>

<p>De nuevo, comprueba tu punto de referencia.
Tubérculo tibial, 1,5 cm hacia abajo, 1,5 cm.
Apuntando a su punto de referencia en este lado.
Es joven, así que el hueso puede ser fuerte,
pero deberías oír - un cambio de tono
A medida que avanzas a través de la primera corteza,
que está ocurriendo ahí mismo.
Y entonces deberías oír un segundo cambio de tono
ya que vas por la segunda corteza.
Justo ahí.
Casi listo.
Hueso fuerte.
Lo hay.
Ahora se acabó.
Como puedes ver,
alineados con nuestra marca anticipada en el otro lado,
que es la medial.</p>

<p>Vuelve a coger tu hoja 11.
Palpar.
Pequeña incisión a cada lado.</p>

<p>Completar la tracción tibial proximal.
Puedes igualar los lados.
Precauciones:
mientras que hay haces neurovasculares en la parte posterior,
No querrás cortarlo demasiado hacia delante
porque podrías pasar inadvertidamente a través de una sola corteza
o cortar el tubérculo tibial.
Pero como puedes ver,
Tenemos una buena y sólida fijación
de la que podemos colgar peso
para ayudar a aliviar el dolor, así como -
prevenir el acortamiento de la fractura del fémur,
que puede ayudar con el manejo quirúrgico definitivo
de este problema.</p>

<p>Por lo tanto, voy a colocar el arco de tensión aquí,
Venda las heridas y luego aplique el peso.
Estos sitios de alfileres pueden drenar,
Por lo tanto, es importante
uno: haga una incisión lo más pequeña posible,
y también, en cuanto al aderezo,
Colocación de un apósito oclusivo
como Xeroform o Adaptic pueden ayudar a minimizar eso.
Seguido de un poco de Kerlix para reforzar el aderezo en sí.
Así que, además de añadir peso,
la instalación del aparato de tracción,
es decir, un clavo de tracción tibial proximal.
¿Sientes ese tirón?
Claro que sí.
Algo así como lo que estaba haciendo antes.
Sí.
Muy bien, voy a ir corriendo escaleras arriba y
Agarra algunas pesas.
Probablemente pondremos de 20 a 30 libras.</p>


Vea este video quirúrgico narrado sobre el cálculo del índice tobillo-brazo, la evaluación de la angiografía por TC y la realización de tracción tibial proximal para el manejo del dolor en un paciente que sufrió un GSW y una fractura femoral.

UChicago Medicine