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  • 1. 소개
  • 2. 발목-상완 지수
  • 3. CT 혈관 조영술
  • 4. 근위 경골 견인
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발목-상완 지수, CT 혈관 조영술 및 총상 대퇴 골절에 대한 근위 경골 견인

Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Main Text

이 비디오는 관통성 사지 외상에 이차적으로 의심되는 혈관 손상을 평가하는 알고리즘을 보여줍니다. 동맥-상완 지수(ABI) 및 동맥-맥박 지수(API)를 수행하는 방법에 대한 설명과 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA)이 표시되는지 여부를 결정하는 기준과 함께 검토됩니다. 관련 영상은 방사선 레지던트와 함께 검토되며 부상 스캔을 체계적으로 평가하는 방법에 대한 설명이 제공됩니다. 긴 뼈 골절에 대한 임시 측정 방법 인 경골 견인 핀에 대한 기술이 설명됩니다.

관통 사지 외상은 도시 외상 센터에서 볼 수있는 일반적인 부상 패턴입니다. 의료 전문가는 이러한 환자의 혈관 손상을 평가하는 알고리즘을 이해하는 것이 필수적입니다.

이 사건에서 논의 된 환자는 왼쪽하지에 총상을 입은 중요한 과거 병력이없는 42 세 남성이었습니다. 그는 응급 의료 서비스에 의해 현장에서 응급실로 이송되어 외상 수술 서비스에서 평가를 받았습니다. 그의 1차 조사는 도착하자마자 그대로 유지되었습니다. 1 차 검사에서 생명을 위협하는 부상을 배제 한 후보다 자세한 "2 차"신체 검사가 수행되었습니다.

철저한 신체 검사 결과 탄도 부상으로 인한 왼쪽 허벅지 내측 및 외측 열상으로 추정되는 두 개의 열상이 나타났습니다. 근위 좌측의 명백한 기형, 부기 및 관련 통증이있었습니다. 환자의 허벅지 구획은 적절하게 부어 있었지만 부드럽습니다. 등쪽 발바닥과 후 경골 동맥의 맥박이 만져졌다.

왼쪽 하지의 일반 필름 영상은 왼쪽 대퇴골의 나선형 골절을 보여주었습니다. 원위 대퇴골의 드릴 형 골절이있었습니다. 후속 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술 (CTA)은 나선형 대퇴골 골절을 재입증하고 적절한 원위 혈관 유출을 기록했습니다.

탄도 손상과 같은 관통 외상은 골 및 신경 혈관 구조에 위협이됩니다. 도착하자마자 환자는 신체 검사와 비 침습적 양식을 통해 궁극적으로 분류됩니다. 이 특정 환자에서 혈관 상태는 처음에 등쪽 족부와 후방 경골 맥박의 촉진과 함께 2 차 조사에서 평가되었습니다. 동맥-상완 지수(ABI)를 사용하여 사지 관류의 적절성을 추가로 평가했습니다. 손상된 사지와 손상되지 않은 사지의 상대적 관류를 평가하는 동맥 맥박 지수 (API)가 얻어졌으며 0.87로 기록되었습니다. 이후 API가 0.9 미만인 경우 CTA가 완료되었습니다. 나선형 대퇴골 골절의 재 시위가 CT에서 기록되었다. 적절한 원위 유출을 시사하는 영상에서 조영제외, 풀링, 혈관경련 또는 가성 동맥류의 근거는 없었다. 혈관 손상을 배제한 후 정형외과 수술팀은 추가 치료를 위해 상담을 받았습니다. Diaphyseal 대퇴골 골절은 주변 근육 조직의 경련으로 인해 원위 골절 조각이 단축되는 경향이 있습니다. 골절을 일시화하고 통증 조절을 제공하기 위해 근위 경골 견인 핀이 적용되었습니다.

정형 외과 수술 팀은 골격 견인으로 대퇴골 골절을 일시화했습니다. 이 견인은 원위 대퇴골 또는 근위 경골에서 수행 될 수 있습니다. 대퇴골 골절의 원위 확장을 감안할 때 인대 안정 무릎을 확인한 후 근위 경골 견인이 적용되었습니다. 이 절차는 진통제를 위해 다시 완료되었습니다. 환자는 나중에 적절한 소생술 후 골수 내 고정을 위해 수술실로 이송되었습니다.

이 환자는 왼쪽하지에 단일 탄도 부상을 입었습니다. 관통성 외상에 이차적인 혈관 손상의 발생률은 문헌에서 다양하게 보고되었다. 하지의 경우 발병률은 3-25 %이며 손상은 대퇴골 또는 무릎 관절 혈관에 가장 흔하게 발생합니다. 1–3 그의 말초 맥박이 만져지는 동안, 관통 부상은 검증 된 비 침습적 조치에 의해 추가로 평가되어야합니다. 그의 API는 0.9 미만이므로 기관 및 합의 알고리즘에 따라 CTA가 완료되었습니다. 다행히도 추가 영상에서 혈관 손상의 증거는 없었습니다. 정형 외과 수술 서비스를 상담하고 수술 개입 전에 근위 경골 견인 핀을 배치했습니다.

ABI 및 API는 혈관 손상의 "하드 징후"가없는 미묘한 혈관 손상을 평가하기위한 검증 된 비 침습적 수단입니다. 이러한 단단한 징후에는 맥박이 없는 사지, 확장되는 혈종, 박동성 출혈 또는 만져질 수 있는 스릴과 가청 타박상을 포함한 가성 동맥류의 징후가 포함됩니다. 모든 종류의 외상 환경에서 이러한 "하드 징후"중 하나가있는 환자는 긴급 탐사를 위해 수술실로 이송되어야합니다. 1, 4 

혈관 손상의 확실한 징후가 없지만 혈관 병리와 관련된 관통 손상 메커니즘이있는 경우 ABI 또는 API를 확인해야합니다. 비디오에서 볼 수 있듯이 ABI는 혈압계를 환자의 종아리에 놓고 등쪽 족하 또는 후 경골 동맥 수준에서 수축기 혈압을 평가하여 평가됩니다. 이것은 동측 상완 동맥의 수축기 혈압과 비교됩니다. ABI를 신속하게 추정하기 위해 일반적으로 사용되지만 검증되지는 않았지만 일반적으로 사용되는 두 가지 방법은 자동 혈압 커프의 수축기 혈압을 사용하거나 요골 동맥 (비디오에서 설명 된대로)을 상완 동맥압의 대용으로 사용하는 것입니다. 이것들은 ABI가 무엇인지에 대한 아이디어를 제공하는 데 도움이 될 수 있지만 진정한 ABI를 대체하는 적절한 것은 아닙니다. 환자가 치명적인 폭발 부상이나 이전 절단으로 인한 동측 사지가없는 경우 ABI의 대안은 손상된 사지를 반대쪽 사지와 비교하는 API입니다. API는 맥박(예: 환자의 경우 후방 경골)이 반대쪽 사지의 맥박에 대해 도플러를 통해 돌아오는 압력의 비율로 측정됩니다.

0.9 미만의 ABI는 전통적으로 환자가 혈관 손상에 대한 추가 검사가 필요한지 여부에 대한 임계값으로 사용되었습니다. 이 수준에서 ABI는 임상적으로 유의한 혈관 손상을 평가하기 위한 95%의 민감도와 97%의 특이성을 갖습니다. 1 외상 외과 의사의 두 주요 협회 (EAST 및 WEST)의 지침은 ABI가 0.9보다 큰 환자는 부상에 대한 다른 우려가없는 경우 안전하게 퇴원 할 수 있다는 데 동의합니다.이 환자의 5.5 %만이 거의 모두 상처 합병증이 될 합병증으로 재발 할 것으로 나타났습니다. 1, 4, 5 보다 최근의 연구에 따르면 사지에 대한 관통 외상의 경우 여전히 임계 값이 너무 높을 수 있으며 임상 적으로 중요한 혈관 손상은 ABI >0.7에서 보이지 않습니다. 6

역사적으로 혈관 손상이 우려되는 모든 환자는하지의 혈관을 평가하기 위해 테이블 혈관 조영술이 필요합니다. 1 이것은 카테터를 대동맥 분기점으로 근위부로 전진시키는 반대쪽 하지의 대퇴 동맥에 배치하고 대조가 하지의 혈관으로 향할 때 평가되는 절차입니다. 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술의 출현으로이 침습적 절차는 혈관 손상에 대한 100 % 특이성과 민감도를 유지하면서 비 침습적 영상으로 대체되었으며 환자와 병원 모두의 비용을 크게 절감했습니다. 1 

흥미롭게도 환자의 X- 레이와 CT에서 볼 수있는 나선형 골절의 메커니즘을 검토 할 때 총알이 골절의 원인이 아닐 가능성이 높습니다. 탄도 파괴 패턴은 더 일반적으로 분쇄되거나 드릴 유형입니다. 추가 병력에서 환자는 총알에 맞은 후 넘어 졌다고 지적했습니다. 떨어지는 동안 비틀림 메커니즘은 이 나선형 골절 패턴을 설명할 수 있습니다.

이 경우 환자는 다음날 아침 수술실로 가서 내부 고정으로 개방 축소를 받았습니다. 그는 다음날 물리 치료로 평가를 받았으며 입원 이틀째에 외래 환자로 후속 조치를 취하고 외래 환자 물리 치료를 받으라는 지시와 함께 집으로 퇴원 할 수있었습니다.

이 경우 특수 장비가 사용되지 않았습니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

저자는이 작업에 대한 자금을받지 못했습니다.

Citations

  1. Fox N, Rajani RR, Bokhari F, et al. 관통하지 동맥 외상의 평가 및 관리 : 외상 수술 연습 관리 지침을위한 동부 협회. 외상 및 급성 치료 수술 저널. 2012;73:S315-S320.
  2. deSouza IS, Benabbas R, McKee S, et al. 관통성 사지 외상 환자의 동맥 손상 진단에서 신체 검사, 발목 - 상완 지수 및 초음파 검사의 정확성 : 체계적인 검토 및 메타 분석. 학술 응급 의학. 2017;24(8):994-1017.
  3. Weinberg DS, Scarcella NR, Napora JK, Vallier HA. 무릎 탈구 후 신체 검사로 혈관 손상을 적절하게 평가할 수 있습니까? Clin Orthop relat res. 2016;474(6):1453-1458.
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  5. 사자디 J, 큐어튼 EL, 도지어 KC, 콴 RO, 빅토리노 GP. 하지 총상의 신속한 치료. 미국 외과 의사 학회지. 2009;209(6):740-745.
  6. 헤밍웨이 J, 아제이 E, 데시칸 S, . 하지 외상을 관통하는 데 있어 0.9 발목-상완 지수 역치의 안전성과 효과를 재평가합니다. 혈관 외과 저널. 2020;72(4):1305-1311.e1.