발목-상완 지수, CT 혈관 조영술 및 총상 대퇴 골절에 대한 근위 경골 견인

이 비디오는 관통성 사지 외상에 이차적으로 의심되는 혈관 손상을 평가하는 알고리즘을 보여줍니다. 동맥-상완 지수(ABI) 및 동맥-맥박 지수(API)를 수행하는 방법에 대한 설명과 함께 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA)이 필요한지 여부를 결정하는 기준을 검토합니다. 방사선과 레지던트와 함께 관련 영상 촬영을 검토하고, 부상 스캔을 체계적으로 평가하는 방법에 대한 설명을 제공합니다. 긴 골절에 대한 임시 조치인 경골 견인 핀에 대한 기술이 설명되어 있습니다.

관통성 사지 외상(탄도 부상 및 칼에 찔린 상처)은 도시 외상 센터에서 흔히 볼 수 있는 부상 패턴입니다. 의료 전문가는 이러한 환자의 혈관 손상을 평가하기 위한 알고리즘을 반드시 이해해야 합니다.

이 사례에서 논의된 환자는 왼쪽 하지에 총상을 입은 42세 남성으로, 병력이 많지 않습니다. 그는 현장에서 응급실로 이송되어 외상 외과 서비스의 평가를 받았습니다. 그의 1차 조사는 도착했을 때 온전했다. 1차 검사에서 생명을 위협하는 부상이 배제된 후, 더 자세한 "2차" 신체 검사가 실시되었습니다.

정밀 신체 검사 결과 왼쪽 허벅지 내측과 외측의 탄도 손상으로 추정되는 두 개의 열상이 발견되었습니다. 명백한 기형, 부기 및 근위 좌측 하지의 관련 통증이 있었습니다. 환자의 허벅지 구획은 적절하게 부풀어 올랐지만 부드러웠다. 등쪽 족부와 후방 경골 동맥의 맥박이 만져졌다.

좌측 하지의 일반 필름 영상은 좌측 대퇴골의 나선형 골절을 보여주었습니다. 대퇴골 원위부에 드릴 형태의 골절이 있었다. 후속 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA)은 나선형 대퇴골 골절을 다시 입증하고 적절한 원위 혈관 유출을 기록했습니다.

탄도 부상과 같은 관통 외상은 골과 신경 혈관 구조에 위협이 됩니다. 도착하자마자 환자는 궁극적으로 신체 검사 및 비침습적 방식을 통해 분류됩니다. 관통상을 입고 도착한 모든 환자는 백신 접종 상태를 평가받고 최신 예방 접종을 받지 않은 경우 파상풍 백신을 제공받습니다. 이 특정 환자에서 하지 혈관 상태는 처음에 등쪽 족부와 후방 경골 맥박의 촉진을 통한 2차 검사에서 평가되었습니다. 동맥-상완 지수(ABI) 및 동맥 맥박 지수(API)를 사용하여 사지 관류의 적절성을 추가로 평가했습니다. 부상당한 사지와 다치지 않은 사지의 상대적 관류를 평가하는 API를 얻었고 0.87로 기록되었습니다. 이후 API가 0.9 미만인 경우 CTA가 완료되었습니다. 나선형 대퇴골 골절의 재시연이 CT에서 기록되었습니다. 영상에서 조영제 유출, 고임, 혈관 경련 또는 가성 동맥류의 증거는 없었으며, 이는 적절한 원위 유출을 시사했다. 혈관 손상을 배제한 후, 정형외과 팀은 추가 치료를 위해 상담을 받았습니다. 대퇴골 골절은 주변 근육의 경련으로 인해 원위 골절 조각이 짧아지기 쉽습니다. 골절의 시간을 단축하고 통증 조절을 위해 근위 경골 견인 핀을 적용했습니다.

정형외과 의료진은 대퇴골 골절을 골격 견인으로 절정했다. 이 견인은 대퇴골 원위 또는 근위 경골에서 수행될 수 있습니다. 대퇴골 골절의 원위 확장을 감안하고 인대가 안정적인 무릎임을 확인한 후 근위 경골 견인술을 적용했습니다. 이 시술은 진통을 위해 다시 완료되었습니다. 환자는 나중에 적절한 소생술 후 골수 내 고정을 위해 수술실로 이송되었습니다.

이 환자는 왼쪽 하지에 탄도 부상을 입었습니다. 관통 외상에 의한 이차적인 혈관 손상의 발생률은 문헌에서 다양하게 보고되었습니다. 하지의 경우 발생률은 3-25%이며 대퇴부 또는 오금혈관에 가장 흔하게 발생합니다. ^1–3 말초 맥박이 만져졌지만, 관통 손상은 검증된 비침습적 조치로 추가로 평가해야 합니다. 그의 API는 0.9 미만이었으므로 CTA는 기관 및 합의 알고리즘에 따라 완료되었습니다. 다행히 추가 영상에서 혈관 손상의 증거는 없었다. 정형외과 서비스와 상담하고 수술 개입 전에 근위 경골 견인 핀을 삽입했습니다.

ABI 및 API는 혈관 손상의 "하드 징후"가 없는 미묘한 혈관 손상을 평가하기 위한 검증된 비침습적 수단입니다. 이러한 경증 징후에는 맥박이 없는 사지, 확장되는 혈종, 박동성 출혈 또는 만져지는 전율과 청각적 타박상을 포함한 가성 동맥류의 징후가 포함됩니다. 어떤 종류의 외상이든 이러한 "하드 징후" 중 하나가 있는 환자는 긴급 검사를 위해 수술실로 데려가야 합니다. ^{1, 4} 

혈관 손상의 뚜렷한 징후는 없지만 혈관 병리와 관련된 관통 손상 메커니즘이 있는 경우 ABI 또는 API를 확인해야 합니다. 비디오에서 볼 수 있듯이 ABI는 환자의 종아리에 혈압계를 놓고 등쪽 족쇄 또는 후방 경골 동맥 수준에서 수축기 혈압을 평가하여 평가됩니다. 그런 다음 동측 상완 동맥의 수축기 혈압과 비교합니다. ABI를 빠르게 추정하기 위해 검증되지는 않았지만 일반적으로 사용되는 두 가지 방법은 자동 혈압 커프의 수축기 혈압을 사용하거나 상완 동맥 압력의 프록시로 요골 동맥(비디오에서 설명됨)을 사용하는 것입니다. 이는 ABI가 무엇인지에 대한 아이디어를 제공하는 데 도움이 될 수 있지만 실제 ABI를 대체하기에 적절하지는 않습니다. 환자가 치명적인 폭발 부상 또는 이전 절단으로 인해 동측 사지가 없는 경우 ABI의 대안은 손상된 사지를 반대측 사지와 비교하는 API입니다. API는 맥박(예: 환자의 경우 후방 경골)이 반대쪽 사지의 맥박에 비해 도플러를 통해 돌아오는 압력의 비율로 측정됩니다.

0.9 미만의 ABI는 전통적으로 환자가 혈관 손상에 대한 추가 검사가 필요한지 여부를 나타내는 임계값으로 사용되었습니다. 이 수준에서 ABI는 임상적으로 유의한 혈관 손상을 평가하기 위한 95%의 민감도와 97%의 특이도를 갖습니다. ¹ 외상외과 의사의 두 주요 협회(EAST 및 WEST)의 지침에 따르면 ABI가 0.9 이상인 환자는 부상에 대한 다른 우려가 없는 경우 이러한 환자의 5.5%만이 합병증을 가지고 재발하며 거의 모든 환자가 상처 합병증인 것으로 나타났기 때문에 안전하게 퇴원할 수 있습니다. ^{1, 4, 5} 보다 최근의 연구에 따르면 사지 관통 외상의 경우 여전히 역치가 너무 높을 수 있으며 ABI >0.7에서는 임상적으로 유의한 혈관 손상이 나타나지 않습니다. ⁶ 개

역사적으로 혈관 손상이 우려되는 모든 환자는 하지 혈관을 평가하기 위해 테이블 혈관 조영술이 필요했습니다. ¹ 이것은 대동맥 분기점에 근접하여 전진한 반대쪽 하지의 대퇴 동맥에 카테터를 삽입하고 하지의 혈관으로 향할 때 조영제를 평가하는 절차입니다. CTA의 출현으로 이 침습적 절차는 혈관 손상에 대한 100% 특이성과 민감도를 유지하면서 비침습적 영상으로 대체되었으며 환자와 병원 모두의 비용을 크게 절감했습니다. ¹개 

흥미롭게도, 환자의 X-ray와 CT에서 관찰된 나선형 골절의 기전을 검토했을 때, 총알이 골절의 원인일 가능성이 높지 않았습니다. 탄도 파괴 패턴은 더 일반적으로 분쇄 또는 드릴 유형입니다. 추가 병력을 청취해 보니, 환자는 총알에 맞아 쓰러졌다고 한다. 떨어지는 동안 비틀림 메커니즘은 이 나선형 파괴 패턴을 설명할 수 있습니다. 발사체가 남아 있지 않고 허벅지 내측과 측면에 두 개의 상처가 있는 것으로 보아 이 환자는 탄도 부상을 입었다.

이 경우 환자는 다음날 아침 수술실로 가서 내부 고정과 함께 개방 축소술을 받았습니다. 그는 다음날 물리 치료를 받았고 입원 이틀째에 외래 환자로 후속 조치를 취하고 외래 물리 치료를 받으라는 지시와 함께 퇴원할 수 있었습니다.

이 경우 특별한 장비가 사용되지 않았습니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

저자는 이 작업에 대한 자금 지원을 받지 않았습니다.