발목-상완 지수, CT 혈관 조영술 및 총상 대퇴 골절에 대한 근위 경골 견인
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이 비디오는 관통성 사지 외상에 이차적으로 의심되는 혈관 손상을 평가하는 알고리즘을 보여줍니다. 동맥-상완 지수(ABI) 및 동맥-맥박 지수(API)를 수행하는 방법에 대한 설명과 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA)이 표시되는지 여부를 결정하는 기준과 함께 검토됩니다. 관련 영상은 방사선 레지던트와 함께 검토되며 부상 스캔을 체계적으로 평가하는 방법에 대한 설명이 제공됩니다. 긴 뼈 골절에 대한 임시 측정 방법 인 경골 견인 핀에 대한 기술이 설명됩니다.
관통 사지 외상은 도시 외상 센터에서 볼 수있는 일반적인 부상 패턴입니다. 의료 전문가는 이러한 환자의 혈관 손상을 평가하는 알고리즘을 이해하는 것이 필수적입니다.
이 사건에서 논의 된 환자는 왼쪽하지에 총상을 입은 중요한 과거 병력이없는 42 세 남성이었습니다. 그는 응급 의료 서비스에 의해 현장에서 응급실로 이송되어 외상 수술 서비스에서 평가를 받았습니다. 그의 1차 조사는 도착하자마자 그대로 유지되었습니다. 1 차 검사에서 생명을 위협하는 부상을 배제 한 후보다 자세한 "2 차"신체 검사가 수행되었습니다.
철저한 신체 검사 결과 탄도 부상으로 인한 왼쪽 허벅지 내측 및 외측 열상으로 추정되는 두 개의 열상이 나타났습니다. 근위 좌측의 명백한 기형, 부기 및 관련 통증이있었습니다. 환자의 허벅지 구획은 적절하게 부어 있었지만 부드럽습니다. 등쪽 발바닥과 후 경골 동맥의 맥박이 만져졌다.
왼쪽 하지의 일반 필름 영상은 왼쪽 대퇴골의 나선형 골절을 보여주었습니다. 원위 대퇴골의 드릴 형 골절이있었습니다. 후속 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술 (CTA)은 나선형 대퇴골 골절을 재입증하고 적절한 원위 혈관 유출을 기록했습니다.
탄도 손상과 같은 관통 외상은 골 및 신경 혈관 구조에 위협이됩니다. 도착하자마자 환자는 신체 검사와 비 침습적 양식을 통해 궁극적으로 분류됩니다. 이 특정 환자에서 혈관 상태는 처음에 등쪽 족부와 후방 경골 맥박의 촉진과 함께 2 차 조사에서 평가되었습니다. 동맥-상완 지수(ABI)를 사용하여 사지 관류의 적절성을 추가로 평가했습니다. 손상된 사지와 손상되지 않은 사지의 상대적 관류를 평가하는 동맥 맥박 지수 (API)가 얻어졌으며 0.87로 기록되었습니다. 이후 API가 0.9 미만인 경우 CTA가 완료되었습니다. 나선형 대퇴골 골절의 재 시위가 CT에서 기록되었다. 적절한 원위 유출을 시사하는 영상에서 조영제외, 풀링, 혈관경련 또는 가성 동맥류의 근거는 없었다. 혈관 손상을 배제한 후 정형외과 수술팀은 추가 치료를 위해 상담을 받았습니다. Diaphyseal 대퇴골 골절은 주변 근육 조직의 경련으로 인해 원위 골절 조각이 단축되는 경향이 있습니다. 골절을 일시화하고 통증 조절을 제공하기 위해 근위 경골 견인 핀이 적용되었습니다.
정형 외과 수술 팀은 골격 견인으로 대퇴골 골절을 일시화했습니다. 이 견인은 원위 대퇴골 또는 근위 경골에서 수행 될 수 있습니다. 대퇴골 골절의 원위 확장을 감안할 때 인대 안정 무릎을 확인한 후 근위 경골 견인이 적용되었습니다. 이 절차는 진통제를 위해 다시 완료되었습니다. 환자는 나중에 적절한 소생술 후 골수 내 고정을 위해 수술실로 이송되었습니다.
이 환자는 왼쪽하지에 단일 탄도 부상을 입었습니다. 관통성 외상에 이차적인 혈관 손상의 발생률은 문헌에서 다양하게 보고되었다. 하지의 경우 발병률은 3-25 %이며 손상은 대퇴골 또는 무릎 관절 혈관에 가장 흔하게 발생합니다. 1–3 그의 말초 맥박이 만져지는 동안, 관통 부상은 검증 된 비 침습적 조치에 의해 추가로 평가되어야합니다. 그의 API는 0.9 미만이므로 기관 및 합의 알고리즘에 따라 CTA가 완료되었습니다. 다행히도 추가 영상에서 혈관 손상의 증거는 없었습니다. 정형 외과 수술 서비스를 상담하고 수술 개입 전에 근위 경골 견인 핀을 배치했습니다.
ABI 및 API는 혈관 손상의 "하드 징후"가없는 미묘한 혈관 손상을 평가하기위한 검증 된 비 침습적 수단입니다. 이러한 단단한 징후에는 맥박이 없는 사지, 확장되는 혈종, 박동성 출혈 또는 만져질 수 있는 스릴과 가청 타박상을 포함한 가성 동맥류의 징후가 포함됩니다. 모든 종류의 외상 환경에서 이러한 "하드 징후"중 하나가있는 환자는 긴급 탐사를 위해 수술실로 이송되어야합니다. 1, 4
혈관 손상의 확실한 징후가 없지만 혈관 병리와 관련된 관통 손상 메커니즘이있는 경우 ABI 또는 API를 확인해야합니다. 비디오에서 볼 수 있듯이 ABI는 혈압계를 환자의 종아리에 놓고 등쪽 족하 또는 후 경골 동맥 수준에서 수축기 혈압을 평가하여 평가됩니다. 이것은 동측 상완 동맥의 수축기 혈압과 비교됩니다. ABI를 신속하게 추정하기 위해 일반적으로 사용되지만 검증되지는 않았지만 일반적으로 사용되는 두 가지 방법은 자동 혈압 커프의 수축기 혈압을 사용하거나 요골 동맥 (비디오에서 설명 된대로)을 상완 동맥압의 대용으로 사용하는 것입니다. 이것들은 ABI가 무엇인지에 대한 아이디어를 제공하는 데 도움이 될 수 있지만 진정한 ABI를 대체하는 적절한 것은 아닙니다. 환자가 치명적인 폭발 부상이나 이전 절단으로 인한 동측 사지가없는 경우 ABI의 대안은 손상된 사지를 반대쪽 사지와 비교하는 API입니다. API는 맥박(예: 환자의 경우 후방 경골)이 반대쪽 사지의 맥박에 대해 도플러를 통해 돌아오는 압력의 비율로 측정됩니다.
0.9 미만의 ABI는 전통적으로 환자가 혈관 손상에 대한 추가 검사가 필요한지 여부에 대한 임계값으로 사용되었습니다. 이 수준에서 ABI는 임상적으로 유의한 혈관 손상을 평가하기 위한 95%의 민감도와 97%의 특이성을 갖습니다. 1 외상 외과 의사의 두 주요 협회 (EAST 및 WEST)의 지침은 ABI가 0.9보다 큰 환자는 부상에 대한 다른 우려가없는 경우 안전하게 퇴원 할 수 있다는 데 동의합니다.이 환자의 5.5 %만이 거의 모두 상처 합병증이 될 합병증으로 재발 할 것으로 나타났습니다. 1, 4, 5 보다 최근의 연구에 따르면 사지에 대한 관통 외상의 경우 여전히 임계 값이 너무 높을 수 있으며 임상 적으로 중요한 혈관 손상은 ABI >0.7에서 보이지 않습니다. 6
역사적으로 혈관 손상이 우려되는 모든 환자는하지의 혈관을 평가하기 위해 테이블 혈관 조영술이 필요합니다. 1 이것은 카테터를 대동맥 분기점으로 근위부로 전진시키는 반대쪽 하지의 대퇴 동맥에 배치하고 대조가 하지의 혈관으로 향할 때 평가되는 절차입니다. 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술의 출현으로이 침습적 절차는 혈관 손상에 대한 100 % 특이성과 민감도를 유지하면서 비 침습적 영상으로 대체되었으며 환자와 병원 모두의 비용을 크게 절감했습니다. 1
흥미롭게도 환자의 X- 레이와 CT에서 볼 수있는 나선형 골절의 메커니즘을 검토 할 때 총알이 골절의 원인이 아닐 가능성이 높습니다. 탄도 파괴 패턴은 더 일반적으로 분쇄되거나 드릴 유형입니다. 추가 병력에서 환자는 총알에 맞은 후 넘어 졌다고 지적했습니다. 떨어지는 동안 비틀림 메커니즘은 이 나선형 골절 패턴을 설명할 수 있습니다.
이 경우 환자는 다음날 아침 수술실로 가서 내부 고정으로 개방 축소를 받았습니다. 그는 다음날 물리 치료로 평가를 받았으며 입원 이틀째에 외래 환자로 후속 조치를 취하고 외래 환자 물리 치료를 받으라는 지시와 함께 집으로 퇴원 할 수있었습니다.
이 경우 특수 장비가 사용되지 않았습니다.
공개 할 것이 없습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
저자는이 작업에 대한 자금을받지 못했습니다.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- 접근
- 국소 마취제 주입
- 견인 핀 준비
- 준비 및 드레이프
- 측면 절개
- 경골에 해부
- 경골을 통해 핀 드릴
- 내측 절개
- 내측 절개를 통한 전진 핀
- 트랙션 보우 및 드레싱
Transcription
챕터 1
여기서 우리가 보고 있는 것은 왼쪽 하지에 한 발의 총상을 입은 후 환자의 왼쪽 대퇴골에 대한 일반 필름입니다. 보시다시피, 이러한 탄도 부상으로 인해 힘이 강하고 꽤 큰 대퇴골 골절이 발생할 수 있습니다. 오늘 우리가 할 일은 ABI를 얻는 방법을 살펴 보는 것입니다.이 ABI는 발목-상완 지수를 나타내며, 골절 된 뼈로 여기에서 볼 수있는 기계적 외상뿐만 아니라 동맥 손상을 유발하고 동맥 부전을 초래할 수있는 이러한 고강도 부상이있을 때 이러한 사고에 일반적으로 사용됩니다. 따라서 발목-상완 지수는 상지의 혈압과 하지의 혈압을 비교하는 데 사용하는 도구이며, 정상적인 사람에게서 볼 수 있는 것은 1.1 이상의 비율이며, 우리를 걱정하기 시작하는 비율은 하지의 수축기 혈압이 상지의 혈압에 대한 비율이 0.9 이하일 때입니다.
챕터 2
이 환자는 작은 등쪽 족부 맥박을 가지고 있기 때문에 대신 그의 후방 경골 맥박을 사용할 것입니다. 이 작업을 수행하는 방법은 혈압 커프를 설정하고 이것이 평가하려는 부상의 원위부가되기를 원하는 것입니다. 따라서 이것은 일종의 거즈에서 볼 수 있듯이 이 환자의 총상이 있었던 곳의 원위부이며 상처의 원위 혈류를 평가할 것입니다. 이 시점에서 도플러를 모두 설정해야합니다. 당신은 당신의 젤리를 얻을 것입니다. 볼륨을 높입니다. 그런 다음 비교할 때 가장 좋은 비율을 얻을 수 있기 때문에 가능한 가장 강한 맥박을 찾고 싶습니다. 그리고 도플러가 제자리에 있으면 동맥을 폐색하기 위해 너무 세게 밀지 않도록 조수에게 혈압계를 펌핑하도록 요청할 것입니다. 그리고 당신이 찾고있는 것은 그 삼중 흐름이 줄어들고 일단 사라지면 천천히 압력을 풀어주는 것입니다. 그리고 이 환자에게 약 108mmHg였던 도플러 흐름의 복귀를 처음 듣는 순간이 우리가 이것을 위해 사용할 수축기 혈압입니다. 우리가 빠르게 움직일 때 때때로 자동 커프로 환자의 왼쪽 상지에서 측정되는 화면에있는 수축기 혈압을 사용할 수 있습니다. 그러나 진정한 발목-상완 지수는 도플러가 왼쪽 상지의 커프를 사용하고 동일한 수동 방식으로 다시 측정하는 데 사용됩니다. 그것의 두 번째 부분은 색인의 상완 부분이 될 것입니다. 이를 위해 우리는 일반적으로 방사형 펄스를 사용하며, 다시 한 번 요골 동맥에서 좋은 강한 맥박을 발견하고 너무 세게 압축하지 않도록하십시오. 당신은 다시 당신의 파트너가 계속해서 혈압계를 팽창 시키도록합니다. 그리고 방금 들었던 것처럼 약 114mmHg에서 삼중 흐름이 돌아올 때까지 기다립니다. 이를 위해 이 절차를 마치면 발목-상완 지수의 발목 부분을 취하는데, 이 경우 수축기 혈압 108이 되고 수축기 혈압 114인 상완 위에 놓습니다. 나보다 수학을 훨씬 잘하는 상사들이 0.94입니다. 그러나 여전히 CTA가 전통적으로 표시되는 0.9가 될 걱정스러운 선 위에 있습니다.
챕터 3
그래서 우리는 지금 여기에 와서 환자를 위해 CTA를 받고 있으며 이 CTA를 받는 이유는 카메라 밖에서 API를 수행하게 되었기 때문입니다. 유일한 차이점은 발목에서 상완으로 가는 대신 같은 수준의 사지에서 할 수 있다는 것입니다. 예를 들어, 우리는 발목에서 발목으로 만들었고 그 지수는 0.9 미만이었고 이로 인해 잠재적인 혈관 손상에 대한 우려가 있습니다. 그리고 우리는 CTA를 사용한 평가의 지표로서 궤적과 함께 이것을 평가하고 있습니다. 이것은 대퇴골의 방사선 사진입니다. 우리는 여기 아래에 많은 탄도 자료를 봅니다. 대퇴골 중축의 비스듬한 방향의 변위 골절처럼 보입니다. 그런 다음 여기 아래, 원위 대퇴골에서 더 많이, 그것은 여러 개의 작은 변위 골절 조각이있는 분쇄 골절처럼 보입니다. 그리고 그것은 내가 방사선 사진에서 볼 수있는 거의 것입니다. 그는 이것을 가지고 있습니다, 알다시피, 누가 무엇을 알고 있는지로부터 대퇴골 두를 부착하는 오래된 나사. 우리는 또한 그의 경골과 비골의 엑스레이를 찍었습니다. 그것에서 흥미로운 것은 정말 없습니다. 그것들은 정말로 다리의 유일한 부상입니다. 괜찮아. 너희들이 말했듯이, 그의 머리에 총상을 입었을 가능성이보고되었지만, 나는 이미 이것을 살펴 보았고 나는 그렇지 않았다 - 그것은 완전히 정상으로 보인다. 나는 연조직조차도 부상을 전혀 못했습니다. 예. 정상적인 것처럼 보였지만 부상은 보이지 않았습니다. 완벽. 출혈이나 골절이 없습니다. 지금 제가 제기하고 있는 것은 이것이 우리가 가지고 있는 비대비 및 동맥 단계입니다. 우리는 외상 프로토콜에 따라 항상 그것들을 얻습니다. 그러나 복부 나 골반에 부상을 입었다는 증거는 없습니까? 신체 검사에서? 나는 당신에게 묻고 있습니다. 없었다. 아니요. 처럼 - 아니? 그래. 우리가 말할 수있는 한, 그것은 왼쪽 다리에 무슨 일이 일어나고 있는지였습니다. 그래, 알았어. 언뜻보기에는 매우 깨끗해 보입니다. 부상을 암시하는 연조직에 자유 유체 또는 이와 유사한 손상이 없습니다. 이제 다리로 내려옵니다. 보시다시피, 여기에 초기가 있습니다 - 더 큰 변위 골절. 예. 거기에 몇 개의 작은 골절 조각이있는 것 같습니다. 지금 이 지역으로 내려오는 주요 선박의 종류는 우리가 걱정하는 SFA입니다. 나는 바로 여기에서 그것을 따르고있다. 그리고 지금까지는 그대로 보입니다. 바로 여기에서 볼 수 있습니다, 그것은 그 뼈 조각에 매우 가까워지고 있습니다. 이 수준에서 내려가면 아마도 이 시점에서 무릎으로 내려오는 무릎 동맥일 것입니다. 주변에는 연조직 가스가 많이 있습니다. 음 흠. 선박 자체 주위에 약간의 좌초가 있지만 손상되지 않은 것처럼 보입니다. 나는 그것에서 벗어나는 확실한 대조를 못합니다. 그래서 부상에 대한 의심은 거의 없지만 주변에 약간의 좌초가 있기 때문에... 확실히 말할 수 없습니까? 예. 어쩌면 그것을 주시하십시오. 나머지 결선 투표는 꽤 좋아 보입니다. 그럼 이것을 살펴 보겠습니다 ... 관절이 관련되어 있는지 모르겠습니다. 그것은 다음 질문 일 수 있습니다. 우리가 그것에 도달하기 전에 지연이 있습니다. 이것이 지연 단계입니다. 내 말은,이 시점에서 나는 중요한 관절 삼출이나 혈종을 못합니다. 거기에 약간의 액체가있을 수 있지만 그마저도 확실하지 않습니다. 그래도 거기에 가스가 있다고 생각합니다. 그래. 관절낭 자체에서? 그렇게 생각해요. 예? 다른 관점에서 살펴 보겠습니다. 그리고 이것들은 코로나 전망입니다, 그들은 단지 MIP입니다, 그래서 그들은 일종의 - 그들은 공기를 보기에 좋지 않습니다. 모르겠어요, 가깝습니다. 그 작은 주머니, 가스의 작은 초점, 그것은 관절의 바로 꼭대기에있는 것과 같습니다. 음 흠. 사실 나는 그렇게 확신하지 못한다. 관절 밖에있을 수 있다고 생각합니다. 그래. 이것이 내가 내려오고 있기 때문에, 그리고 나서 - 이것은 바로 여기에서 나를 멈추게 하는 유일한 영역입니다. 음 흠. 모르겠어요, 그런 것 같아요. 좋습니다. 예. 정형외과에 전달하겠습니다. 예. 예, 그들이 말하는 것을보십시오. 음 흠. 그래서 그 정도입니다. 그래. 나는 다른 것을 못했다. 완벽합니다, 정말 감사합니다. 알겠습니다.
챕터 4
저는이 환자를 돌보는 정형 외과 레지던트 중 한 명입니다. 이 특정 환자에서 그는 원위 대퇴골에 탄도 상처와 대퇴골 자체의 축으로의 2차 낙하로 인한 나선형 골절을 입었습니다. 통증 조절을 위한 수단이자 단축을 줄이는 데 도움이 되는 수단으로 우리는 종종 골격 견인을 제자리에 둡니다. 이 특별한 경우에는 원위 골절로 인해 원위 대퇴 견인을 할 수 없으므로 근위 경골 견인을 진행할 것입니다. 이를위한 랜드 마크에는 경골 결절의 촉진과 1.5cm 원위, 또 다른 1.5cm 측면이 포함됩니다. 경피적 고정을 할 때마다 일반적인 경험 법칙은 항상 알려진 영역에서 알려지지 않은 영역으로 가고 싶어합니다. 우리가 대퇴 원위부를하는 경우, 대퇴골 다발이 내측에 있기 때문에 내측에서 외측으로 이동합니다. 이 특별한 경우에, 우리는 일반적인 비골 신경 때문에 측면에서 내측으로 갈 것입니다.
가장 먼저 할 일은 국소 마취제로 해당 부위를 마비시키는 것입니다. 당신은 양쪽을 마비시킵니다. 약간의 찌르기와 화상을 느낄 수 있습니다. 주사 - 철회 할 때마다 혈관 내에 있지 않은지 확인하십시오. 피부에 헐떡 거림을하십시오. 이 경우 뼈는 피하 영역에 비교적 가깝습니다. 뼈로 내려 가면 골막이 느껴집니다. 골막을 마비시킵니다. 그리고 나서 빠져 나올 때 마비 될 수 있습니다. 그런 다음 내측으로 이동하여 동일한 작업을 수행합니다. 또 다른 찌르기. 다시, 골막까지.
그래서 우리는 그것을 설정할 것입니다. 그런 다음 실제 트랙션 핀 자체를 준비합니다. 이를 위해 4mm Steinmann 핀을 삽입합니다. 좋습니다.
그런 다음 멸균 커튼을 내려 놓기 전에 공식적으로 해당 지역을 준비합니다.
좋습니다. 그런 다음 11 블레이드를 가져옵니다. 감각을 확인하십시오. 거기에 감각이 없습니까? 조금 느낄 수 있습니다. 압력이나 통증? 압력. 좋습니다. 랜드 마크를 다시 확인하십시오. 작은 절개.
그런 다음 지혈제를 뼈까지 내립니다.
다시 랜드 마크를 확인하십시오. 경골 결절, 1.5cm 아래, 1.5cm. 이쪽의 랜드 마크를 목표로합니다. 그는 젊기 때문에 뼈가 강할 수 있지만 첫 번째 피질을 통과 할 때 피치 변화가 바로 거기에서 일어나고 있습니다. 그런 다음 두 번째 피질로 갈 때 두 번째 피치 변화를 들어야합니다. 바로 저기. 거의 완료되었습니다. 강한 뼈. 있다. 이제 끝났습니다. 보시다시피, 내측인 먼 쪽에 예상되는 표시가 정렬되어 있습니다.
11 블레이드를 다시 잡으십시오. 촉진. 양쪽에 작은 절개.
근위 경골 견인 완료. 측면을 고르게 할 수 있습니다. 주의 사항 : 뒤쪽에 신경 혈관 다발이 있지만 실수로 단일 피질을 통과하거나 경골 결절을 잘라낼 수 있기 때문에 너무 앞쪽으로 자르고 싶지 않습니다. 그러나 보시다시피, 우리는 통증을 완화하고 대퇴골 골절의 단축을 방지하기 위해 체중을 걸 수있는 훌륭하고 견고한 고정 장치를 가지고있어이 문제의 궁극적 인 외과 적 관리에 도움이 될 수 있습니다.
그래서 여기에 텐션 보우를 설치하고 상처를 입히고 무게를 가할 것입니다. 이러한 핀 부위는 배수될 수 있으므로 가능한 한 작은 절개를 하는 것이 중요하며, 드레싱 측면에서 Xeroform 또는 Adaptic과 같은 폐쇄형 드레싱을 배치하면 이를 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 드레싱 자체를 강화하기 위해 일부 Curlex가 뒤 따랐습니다. 따라서 무게를 추가하는 것 외에도 견인 장치를 설정하는 것은 근위 경골 견인 핀입니다. 당기는 느낌이 드십니까? 정말 그렇다. 내가 전에 당기던 것과 비슷합니다. 예. 좋아, 나는 위층으로 달려가서 무게를 잡을 것이다. 우리는 아마 20-30 파운드를 넣을 것입니다.