銃創大腿骨骨折の足首上腕指数、CT血管造影、近位脛骨牽引

この動画では、貫通性四肢外傷に伴う血管損傷の疑いを評価するアルゴリズムを示します。動脈上腕指数(ABI)および動脈脈拍指数(API)の実施方法の説明と、CTA検査の適応かどうかを判断する基準が検討されます。関連する画像診断は放射線科レジデントと共にレビューされ、損傷の有無を体系的に評価する方法が説明されます。脛骨牽引ピンの技術、すなわち長骨折のテンポジック測定法について説明します。

貫通性四肢外傷(銃道損傷や刺し傷によるもの)は、都市型外傷センターでよく見られる損傷パターンです。医療専門家はこれらの患者の血管損傷を評価するアルゴリズムを理解することが不可欠です。

本件で扱われている患者は、特に過去の病歴がない42歳の男性で、左下肢に銃創を負いました。彼は救急医療サービスにより現場から救急部門に移され、そこで外傷外科サービスで評価を受けました。到着時には主要な測量図は無傷でした。一次検査で生命に関わる怪我が除外された後、より詳細な「二次」身体検査が行われました。

徹底的な身体検査で、左太ももの内側および外側の銃道損傷による2箇所の裂傷が見つかりました。左下肢近位に明らかな変形、腫れ、それに伴う痛みが見られました。患者の太ももの区画は適切に腫れていたが柔らかかった。足背動脈および後脛骨動脈の脈拍は触知可能でした。

左下肢のプレーンフィルム画像では、左大腿骨の螺旋骨折が認められました。遠位大腿骨にドリル型骨折がありました。その後のCT検査で螺旋大腿骨骨折が再確認され、十分な遠位血管流出が認められました。

弾道損傷のような貫通外傷は、骨や神経血管構造に脅威をもたらします。到着後、患者は最終的に身体検査と非侵襲的治療によってトリアージされます。貫通損傷で到着したすべての患者はワクチン接種状況が評価され、ワクチン接種が遅れている場合は破傷風ワクチンが提供されます。この患者では、下肢血管の状態は、後側足筋の触診と後脛骨脈拍の触診による二次検査で最初に評価されました。動脈上腕指数(ABI)および動脈脈拍指数(API)を用いて、四肢灌流の適切性をさらに評価しました。負傷した四肢と非負傷の四肢の相対的な灌流を評価するAPIは、0.87と記録されました。APIが0.9未満の場合、CTAが実施されました。CTでスパイラル骨折の再確認が確認されました。造影剤の漏出、プール、血管痙攣、偽動脈瘤の証拠は画像検査で認められず、十分な遠位流出を示唆しなかった。血管損傷を除外した後、整形外科チームにさらなる治療を求めました。骨幹大腿骨骨折は、周囲の筋肉の痙攣により遠位骨折断片が短くなりやすいです。骨折の進行を遅らせて痛みを抑えるために、近位脛骨牽引ピンが挿入されました。

整形外科チームは骨格牽引で大腿骨骨折を一時的に固定しました。この牽引は遠位大腿骨または近位脛骨のいずれかで行われます。大腿骨骨折の遠位延長と靭帯の安定性を確認した後、近位脛骨牽引が適用されました。この手術は再び鎮痛のために行われました。患者はその後、十分な蘇生を受けた後、手術室に搬送され、骨髄内固定が行われました。

この患者は左下肢に1発の弾道損傷を負っていました。貫通外傷による血管損傷の発生率は文献でばらまち報告されています。下肢の発生率は3〜25%で、損傷は主に大腿動脈や膝窩血管に発生します。^1–3 末梢脈拍は触覚できましたが、貫通損傷は検証済みの非侵襲的措置でさらに評価されるべきです。APIは0.9未満だったため、機関および合意アルゴリズムに基づいてCTAが完了しました。幸いにも、さらなる画像検査では血管損傷の証拠はありませんでした。整形外科サービスに相談し、手術介入前に近位脛骨牽引ピンが挿入されました。

ABIおよびAPIは、血管損傷の「ハードサイン」がない微細な血管損傷を評価するための検証済みの非侵襲的手段です。これらの強い症状には、脈拍なしの四肢、拡大する血腫、脈動性出血、または確かなスリル感や聞こえる摩擦音を伴う偽動脈瘤の兆候が含まれます。これらの「ハードサイン」のいずれかが外傷の現場で現れた場合、緊急検査のため手術室に連れて行かれるべきです。^1、4 

血管損傷の明確な兆候が見られないが、血管病理に関する貫通損傷機構がある場合、ABIまたはAPIを特定する必要があります。動画で示されているように、ABIは患者のふくらはぎに血圧計を置き、背側足筋(後脛骨動脈)の収縮期血圧を評価することで評価されます。これを同側腕動脈の収縮期血圧と比較します。ABIを迅速に推定する一般的な(ただし検証されていない)方法は、自動血圧カフの収縮期血圧を使うか、(動画で示されているように)橈骨動脈を腕動脈圧の代理として用いることです。これらはABIがどのようなものかのイメージを提供する助けにはなりますが、真のABIの十分な代替品にはなりません。患者に壊滅的な爆風による同側四肢や過去の切断がない場合、ABIの代替として、損傷した四肢と反対側の四肢を比較するAPIがあります。APIは、パルス(例:患者では後脛骨)がドップラーで戻る圧力と対側の四肢の圧力の比率として測定されます。

ABIが0.9未満であれば、血管損傷のさらなる検査が必要かどうかの基準として伝統的に用いられてきました。このレベルでは、ABIは臨床的に重要な血管損傷の評価において95%の感度と97%の特異性を持っています。¹ 外傷外科医の2大協会(EASTおよびWEST)のガイドラインでは、ABIが0.9を超える患者は、他の損傷の懸念がなければ安全に退院できるとされています。なぜなら、これらの患者のうち合併症を伴って戻ってくるのは5.5%に過ぎず、そのほとんどが創傷合併症であることが示されています。^1、4、5 より最近の研究では、四肢への貫通外傷においても閾値が高すぎる可能性があり、ABI >0.7では臨床的に有意な血管損傷は認められないと示唆されています。⁶

歴史的に、血管損傷が懸念されるすべての患者は下肢の血管を評価するためにオンテーブル血管造影が必要でした。¹ これは、カテーテルを大動脈分岐部に近位に進めた対側下肢の大腿動脈に挿入し、下肢の血管に導く際に造影剤を評価する手術です。CTAの登場により、この侵襲的な手法は非侵襲的な画像診断に置き換えられ、血管損傷に対する100%の特異性と感度を維持し、患者と病院双方のコストを大幅に削減しました。¹ 

興味深いことに、患者のX線やCTで見られた螺旋骨折のメカニズムを検証したところ、弾丸が骨折の原因である可能性は低いことが分かりました。弾道破壊パターンは、より一般的に粉砕型またはドリル型です。さらに病歴を問い詰めたところ、患者は銃弾を受けて倒れたと述べました。落下中のねじれ機構がこの螺旋状の破壊パターンを説明するかもしれません。弾丸が保持されていないこと、太ももの内側と外側に2つの傷があったため、この患者は貫通銃による損傷を負いました。

この場合、患者は翌朝手術室に進み、内固定を伴う開放整復術を受けました。翌日、理学療法で評価を受け、退院でき、入院2日目には外来でのフォローアップと外来理学療法の指示を受けました。

この事件では特別な機器は使用されませんでした。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

著者たちはこの研究に対して資金提供を受けていません。