टखने-ब्रेकियल इंडेक्स, सीटी एंजियोग्राफी, और बंदूक की गोली फेमोरल फ्रैक्चर के लिए समीपस्थ टिबियल ट्रैक्शन
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यह वीडियो चरम आघात को भेदने के लिए संदिग्ध संवहनी चोट माध्यमिक के मूल्यांकन के लिए एक एल्गोरिथ्म प्रदर्शित करता है। धमनी-ब्रेकियल इंडेक्स (एबीआई) और धमनी-पल्स इंडेक्स (एपीआई) करने के तरीके के विवरण की समीक्षा की जाती है, साथ ही यह निर्धारित करने के लिए मानदंड भी निर्धारित किए जाते हैं कि क्या एक गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) का संकेत दिया गया है। प्रासंगिक इमेजिंग की समीक्षा रेडियोलॉजी निवासी के साथ की जाती है जिसमें विवरण दिया जाता है कि चोट के लिए स्कैन का व्यवस्थित रूप से आकलन कैसे किया जाए। एक टिबियल ट्रैक्शन पिन के लिए तकनीक, लंबी हड्डी के फ्रैक्चर के लिए एक अस्थायी उपाय, वर्णित है।
पेनेट्रेटिंग चरम आघात (बैलिस्टिक चोटों और छुरा घावों से) शहरी आघात केंद्रों में देखा जाने वाला एक सामान्य चोट पैटर्न है। चिकित्सा पेशेवरों के लिए इन रोगियों में संवहनी चोट के मूल्यांकन के लिए एल्गोरिथ्म को समझना अनिवार्य है।
इस मामले में चर्चा की गई रोगी एक 42 वर्षीय व्यक्ति है, जिसका कोई महत्वपूर्ण पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं है, जिसने अपने बाएं निचले छोर पर बंदूक की गोली का घाव बनाए रखा था। उन्हें आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं द्वारा क्षेत्र से आपातकालीन विभाग में स्थानांतरित कर दिया गया था जहां उनका मूल्यांकन आघात सर्जरी सेवा द्वारा किया गया था। आगमन पर उनका प्राथमिक सर्वेक्षण बरकरार था। प्राथमिक परीक्षा के साथ जानलेवा चोटों को खारिज करने के बाद, एक अधिक विस्तृत "माध्यमिक" शारीरिक परीक्षा आयोजित की गई थी।
एक पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा ने दो घावों का प्रदर्शन किया, माना जाता है कि बैलिस्टिक चोट से औसत दर्जे का और पार्श्व बाईं जांघ तक था। एक स्पष्ट विकृति, सूजन, और समीपस्थ बाएं निचले छोर से संबंधित दर्द था। रोगी की जांघ के डिब्बे उचित रूप से सूजे हुए थे लेकिन नरम थे। पृष्ठीय पेडिस और पीछे के टिबियल धमनियों की दालें स्पष्ट थीं।
बाएं निचले छोर की सादा फिल्म इमेजिंग ने बाएं फीमर के एक सर्पिल फ्रैक्चर का प्रदर्शन किया। डिस्टल फीमर का एक ड्रिल-प्रकार फ्रैक्चर था। एक बाद की गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) ने सर्पिल फीमर फ्रैक्चर का फिर से प्रदर्शन किया और पर्याप्त डिस्टल संवहनी अपवाह का उल्लेख किया।
मर्मज्ञ आघात, जैसे कि बैलिस्टिक चोट, अस्थि और न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं के लिए खतरा बन जाता है। आगमन पर, रोगियों को अंततः शारीरिक परीक्षा और गैर-इनवेसिव तौर-तरीकों के माध्यम से ट्राइएज किया जाता है। सभी रोगी जो एक मर्मज्ञ चोट के साथ आते हैं, उनके टीकाकरण की स्थिति का आकलन किया जाता है और यदि वे अपने टीकाकरण पर अद्यतित नहीं हैं तो उन्हें टेटनस का टीका प्रदान किया जाता है। इस विशेष रोगी में, निचले छोर संवहनी स्थिति को शुरू में पृष्ठीय पेडिस और पीछे के टिबियल दालों के तालमेल के साथ माध्यमिक सर्वेक्षण पर मूल्यांकन किया गया था। अंग छिड़काव की पर्याप्तता का आकलन करने के लिए एक धमनी-ब्रेकियल इंडेक्स (एबीआई) और धमनी-पल्स इंडेक्स (एपीआई) का उपयोग किया गया था। एपीआई, जो घायल और गैर-घायल चरम सीमा के सापेक्ष छिड़काव का मूल्यांकन करता है, प्राप्त किया गया था और 0.87 होने का उल्लेख किया गया था। एक सीटीए बाद में पूरा किया गया था क्योंकि एपीआई 0.9 से कम था। सर्पिल फीमर फ्रैक्चर का पुन: प्रदर्शन सीटी पर नोट किया गया था। इमेजिंग पर इसके विपरीत अपवाह, पूलिंग, वासोस्पास्म, या स्यूडोएन्यूरिज्म का कोई सबूत नहीं था, जो पर्याप्त डिस्टल अपवाह का सुझाव देता है। संवहनी चोट से इनकार करने के बाद, आगे की देखभाल के लिए आर्थोपेडिक सर्जरी टीम से परामर्श किया गया। डायफिसियल फीमर फ्रैक्चर आसपास की मांसलता की ऐंठन के कारण डिस्टल फ्रैक्चर के टुकड़े को छोटा करने के लिए प्रवण होते हैं। फ्रैक्चर को अस्थायी बनाने और दर्द नियंत्रण की पेशकश करने के लिए, एक समीपस्थ टिबियल कर्षण पिन लागू किया गया था।
आर्थोपेडिक सर्जरी टीम ने कंकाल कर्षण के साथ फीमर फ्रैक्चर को अस्थायी रूप से बनाया। यह कर्षण या तो डिस्टल फीमर या समीपस्थ टिबिया में किया जा सकता है। फीमर फ्रैक्चर के डिस्टल विस्तार को देखते हुए और एक स्नायुबंधन स्थिर घुटने की पुष्टि करने के बाद, समीपस्थ टिबियल कर्षण लागू किया गया था। एनाल्जेसिया के लिए यह प्रक्रिया फिर से पूरी की गई। बाद में रोगी को पर्याप्त पुनर्जीवन के बाद इंट्रामेडुलरी निर्धारण के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया।
इस रोगी ने अपने बाएं निचले छोर पर एक एकल बैलिस्टिक चोट के साथ प्रस्तुत किया। मर्मज्ञ आघात के लिए संवहनी चोट माध्यमिक की घटनाओं को साहित्य में विभिन्न रूप से रिपोर्ट किया गया है। निचले छोरों के लिए, घटना 3-25% तक होती है, और चोट आमतौर पर ऊरु या पोपलीटल वाहिकाओं को होती है। 1–3 जबकि उनकी परिधीय दालें स्पष्ट थीं, मर्मज्ञ चोटों का मूल्यांकन मान्य, गैर-आक्रामक उपायों द्वारा किया जाना चाहिए। उनका एपीआई 0.9 से कम था, और इसलिए, हमारे संस्थागत और सर्वसम्मति एल्गोरिथ्म के अनुसार एक सीटीए पूरा किया गया था। सौभाग्य से, आगे इमेजिंग पर संवहनी चोट का कोई सबूत नहीं था। आर्थोपेडिक सर्जरी सेवा से परामर्श किया गया था और ऑपरेटिव हस्तक्षेप से पहले एक समीपस्थ टिबियल ट्रैक्शन पिन रखा गया था।
एबीआई और एपीआई सूक्ष्म संवहनी चोटों के मूल्यांकन के लिए मान्य, गैर-इनवेसिव साधन हैं जिनके पास संवहनी चोट के कोई "कठिन संकेत" नहीं हैं। इन कठोर संकेतों में पल्सलेस चरम, विस्तार हेमेटोमा, स्पंदनशील रक्तस्राव, या एक छद्म धमनीविस्फार के संकेत शामिल हैं जिसमें एक स्पष्ट रोमांच और श्रव्य ब्रूट शामिल हैं। किसी भी रोगी के पास किसी भी प्रकार के आघात की सेटिंग में इन "कठिन संकेतों" में से एक है, उसे तत्काल अन्वेषण के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाना चाहिए। 1, 4
संवहनी चोट के एक कठिन संकेत की अनुपस्थिति में, लेकिन संवहनी विकृति से संबंधित एक मर्मज्ञ चोट तंत्र के साथ, एक एबीआई या एपीआई का पता लगाया जाना चाहिए। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, एक एबीआई का मूल्यांकन रोगी के बछड़े पर स्फिग्मोमैनोमीटर रखकर और पृष्ठीय पेडिस या पश्चवर्ती टिबियल धमनी के स्तर पर सिस्टोलिक रक्तचाप का आकलन करके किया जाता है। इसके बाद इसकी तुलना ipsilateral ब्रेकियल धमनी से सिस्टोलिक रक्तचाप से की जाती है। दो आमतौर पर इस्तेमाल किया जाता है, हालांकि गैर-मान्य, एबीआई का अनुमान लगाने के तरीके स्वचालित रक्तचाप कफ से सिस्टोलिक रक्तचाप का उपयोग करना या रेडियल धमनी का उपयोग करना है (जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है) ब्रेकियल धमनी दबाव के लिए प्रॉक्सी के रूप में। हालांकि ये एक विचार प्रदान करने में मदद कर सकते हैं कि एबीआई क्या होगा, वे एक सच्चे एबीआई के लिए पर्याप्त प्रतिस्थापन नहीं हैं। यदि रोगी के पास विनाशकारी विस्फोट की चोट या पूर्व विच्छेदन से एक ipsilateral चरम सीमा नहीं है, तो एबीआई का एक विकल्प एपीआई है जिसमें घायल अंग की तुलना विपरीत छोर से की जाती है। एपीआई को दबाव के अनुपात के रूप में मापा जाता है जिस पर नाड़ी (उदाहरण के लिए हमारे रोगी में पीछे का टिबियल) डॉपलर के माध्यम से विपरीत अंग के सापेक्ष लौटता है।
0.9 से कम एबीआई को पारंपरिक रूप से एक सीमा के रूप में उपयोग किया जाता है यदि किसी रोगी को संवहनी चोट के लिए आगे के परीक्षण की आवश्यकता होनी चाहिए। इस स्तर पर, एबीआई में नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण संवहनी चोट का आकलन करने के लिए 95% संवेदनशीलता और 97% विशिष्टता है। 1 ट्रॉमा सर्जन (EAST और WEST) के दो प्रमुख संघों के दिशानिर्देश इस बात से सहमत हैं कि 0.9 से अधिक एबीआई वाले रोगियों को सुरक्षित रूप से घर से छुट्टी दी जा सकती है यदि चोट के लिए कोई अन्य चिंता मौजूद नहीं है क्योंकि यह दिखाया गया है कि इनमें से केवल 5.5% रोगी जटिलताओं के साथ वापस आएंगे, जिनमें से लगभग सभी घाव की जटिलताएं होंगी। 1, 4, 5 हाल के काम से पता चलता है कि चरम सीमाओं तक आघात को भेदने के लिए यह अभी भी एक सीमा से बहुत अधिक हो सकता है और नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण संवहनी चोट एबीआई >0.7 के साथ नहीं देखी जाती है। 6
ऐतिहासिक रूप से, संवहनी चोट के लिए चिंता करने वाले सभी रोगियों को निचले छोर के जहाजों का मूल्यांकन करने के लिए टेबल एंजियोग्राफी की आवश्यकता होगी। 1 यह एक ऐसी प्रक्रिया है जिसके द्वारा एक कैथेटर को महाधमनी द्विभाजन के समीपस्थ रूप से उन्नत विपरीत निचले छोर की ऊरु धमनी में रखा जाएगा और इसके विपरीत मूल्यांकन किया जाएगा क्योंकि इसे निचले छोर के जहाजों में निर्देशित किया गया था। सीटीए के आगमन के साथ, इस आक्रामक प्रक्रिया को गैर-इनवेसिव इमेजिंग के साथ बदल दिया गया है, जबकि संवहनी चोट के लिए 100% विशिष्टता और संवेदनशीलता बनाए रखता है और रोगियों और अस्पताल दोनों के लिए लागत को काफी कम करता है। 1
दिलचस्प बात यह है कि रोगी के एक्स-रे और सीटी पर देखे गए सर्पिल फ्रैक्चर के तंत्र की समीक्षा करते समय, बुलेट फ्रैक्चर का स्रोत नहीं था। बैलिस्टिक फ्रैक्चर पैटर्न अधिक सामान्यतः कम्यूटेड या ड्रिल प्रकार होते हैं। आगे के इतिहास पर, रोगी ने नोट किया कि वह गोली लगने के बाद गिर गया। एक घुमा तंत्र, गिरते समय, इस सर्पिल फ्रैक्चर पैटर्न की व्याख्या कर सकता है। बरकरार प्रक्षेप्य की कमी और उसकी जांघ के औसत दर्जे का और पार्श्व पहलू पर दो घावों को देखते हुए, इस रोगी ने बैलिस्टिक चोट के माध्यम से और उसके माध्यम से बनाए रखा।
इस मामले में, रोगी अगली सुबह ऑपरेटिंग रूम में चला गया जहां उसने आंतरिक निर्धारण के साथ खुली कमी की। अगले दिन भौतिक चिकित्सा द्वारा उनका मूल्यांकन किया गया था और एक आउट पेशेंट के रूप में पालन करने और अपने अस्पताल में रहने के दूसरे दिन आउट पेशेंट भौतिक चिकित्सा के साथ काम करने के निर्देशों के साथ घर से छुट्टी दे दी गई थी।
इस मामले के दौरान किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
लेखकों को इस काम के लिए कोई धन नहीं मिला।
Citations
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Cite this article
केंट जूनियर, Jeffries J, Straszewski एक, विल्सन KL. टखने-ब्रेकियल सूचकांक, सीटी एंजियोग्राफी, और बंदूक की गोली ऊरु फ्रैक्चर के लिए समीपस्थ टिबियल कर्षण। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2023; 2023(299.7). डीओआइ:10.24296/जोमी/299.7.
