PREPRINT

  • 1। परिचय
  • 2. टखने-ब्रेकियल इंडेक्स
  • 3. सीटी एंजियोग्राफी
  • 4. समीपस्थ टिबिअल ट्रैक्शन
cover-image
jkl keys enabled

गनशॉट फेमोरल फ्रैक्चर के लिए टखने-ब्रेकियल इंडेक्स, सीटी एंजियोग्राफी, और प्रॉक्सिमल टिबियल ट्रैक्शन

402 views
Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

सार

यह वीडियो मर्मज्ञ चरम आघात के लिए माध्यमिक संदिग्ध संवहनी चोट के मूल्यांकन के लिए एक एल्गोरिदम प्रदर्शित करता है। एक कंप्यूटेड टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) का संकेत दिया गया है या नहीं, यह निर्धारित करने के लिए मानदंड के साथ, धमनी-ब्रेकियल इंडेक्स (एबीआई) और धमनी-पल्स इंडेक्स (एपीआई) को कैसे किया जाए, इसके विवरण की समीक्षा की जाती है। प्रासंगिक इमेजिंग की समीक्षा रेडियोलॉजी निवासी के साथ की जाती है, जिसमें बताया गया है कि चोट के लिए स्कैन का व्यवस्थित रूप से आकलन कैसे किया जाए। टिबिअल ट्रैक्शन पिन की तकनीक, लंबी हड्डी के फ्रैक्चर के लिए एक अस्थायी उपाय, का वर्णन किया गया है।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

पेनेट्रेटिंग एक्सट्रीम ट्रॉमा शहरी ट्रॉमा सेंटरों में देखा जाने वाला एक सामान्य चोट पैटर्न है। इन रोगियों में संवहनी चोट के मूल्यांकन के लिए चिकित्सा पेशेवरों के लिए एल्गोरिदम को समझना अनिवार्य है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

इस मामले में जिस मरीज की चर्चा की गई, वह एक 42 वर्षीय व्यक्ति था, जिसका कोई महत्वपूर्ण चिकित्सा इतिहास नहीं था, जिसने अपने बाएं निचले छोर पर बंदूक की गोली से घाव किया था। उन्हें आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं द्वारा क्षेत्र से आपातकालीन विभाग में स्थानांतरित कर दिया गया था, जहां ट्रॉमा सर्जरी सेवा द्वारा उनका मूल्यांकन किया गया था। आगमन पर उनका प्राथमिक सर्वेक्षण बरकरार था। प्राथमिक परीक्षा से जानलेवा चोटों से इंकार किए जाने के बाद, एक अधिक विस्तृत "माध्यमिक" शारीरिक परीक्षा आयोजित की गई।

शारीरिक परीक्षा

एक पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा ने दो घावों का प्रदर्शन किया, माना जाता है कि यह बैलिस्टिक चोट से औसत दर्जे का और पार्श्व बाईं जांघ तक होता है। समीपस्थ बाएं निचले छोर की स्पष्ट विकृति, सूजन और संबंधित दर्द थे। रोगी की जांघ के डिब्बों में उचित रूप से सूजन लेकिन नरम थी। डॉर्सलिस पेडिस और पश्च टिबियल धमनियों की पल्स स्पष्ट थीं।

इमेजिंग

बाएं निचले छोर की सादा फिल्म इमेजिंग ने बाएं फीमर के एक सर्पिल फ्रैक्चर का प्रदर्शन किया। डिस्टल फीमर का ड्रिल-प्रकार का फ्रैक्चर था। एक बाद की गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) ने सर्पिल फीमर फ्रैक्चर को फिर से प्रदर्शित किया और पर्याप्त डिस्टल संवहनी अपवाह का उल्लेख किया।

उपचार के लिए तर्क

पेनेट्रेटिंग ट्रॉमा, जैसे कि बैलिस्टिक चोट, ऑसियस और न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं के लिए खतरा बन गया है। आगमन पर, रोगियों का अंततः शारीरिक परीक्षण और गैर-आक्रामक तौर-तरीकों के माध्यम से परीक्षण किया जाता है। इस विशेष रोगी में, शुरू में पृष्ठीय पेडिस और पश्च टिबियल दालों के तालमेल के साथ माध्यमिक सर्वेक्षण पर संवहनी स्थिति का आकलन किया गया था। अंग छिड़काव की पर्याप्तता का और अधिक आकलन करने के लिए धमनी-ब्रेकियल इंडेक्स (ABI) का उपयोग किया गया था। एक धमनी-नाड़ी सूचकांक (एपीआई), जो घायल और गैर-घायल छोर के सापेक्ष छिड़काव का मूल्यांकन करता है, प्राप्त किया गया था और इसे 0.87 के रूप में नोट किया गया था। एक सीटीए को बाद में 0.9 से कम एपीआई को देखते हुए पूरा किया गया। सर्पिल फीमर फ्रैक्चर का पुन: प्रदर्शन सीटी पर नोट किया गया था। पर्याप्त डिस्टल अपवाह का सुझाव देने वाले इमेजिंग पर कंट्रास्ट एक्सट्रावासेशन, पूलिंग, वैसोस्पास्म या स्यूडोएन्यूरिज्म का कोई सबूत नहीं था। संवहनी चोट से इंकार करने के बाद, आगे की देखभाल के लिए आर्थोपेडिक सर्जरी टीम से परामर्श किया गया। डायफिसियल फीमर फ्रैक्चर आसपास की मांसलता की ऐंठन के कारण डिस्टल फ्रैक्चर के टुकड़े को छोटा करने के लिए प्रवण होते हैं। फ्रैक्चर को अस्थायी करने और दर्द नियंत्रण की पेशकश करने के लिए, एक समीपस्थ टिबियल ट्रैक्शन पिन लगाया गया था।

उपचार के विकल्प

आर्थोपेडिक सर्जरी टीम ने कंकाल के कर्षण के साथ फीमर फ्रैक्चर को अस्थायी किया। यह कर्षण या तो डिस्टल फीमर या समीपस्थ टिबिया में किया जा सकता है। फीमर फ्रैक्चर के बाहर के विस्तार को देखते हुए और एक स्थिर स्थिर घुटने की पुष्टि के बाद, समीपस्थ टिबियल ट्रैक्शन लागू किया गया था। एनाल्जेसिया के लिए यह प्रक्रिया फिर से पूरी की गई। रोगी को बाद में पर्याप्त पुनर्जीवन के बाद इंट्रामेडुलरी फिक्सेशन के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया।

विचार-विमर्श

संक्षिप्त विवरण

इस रोगी ने अपने बाएं निचले छोर पर एक एकल बैलिस्टिक चोट के साथ प्रस्तुत किया। मर्मज्ञ आघात के लिए माध्यमिक संवहनी चोट की घटनाओं को साहित्य में अलग-अलग बताया गया है। निचले छोरों के लिए, घटना 3 से 25% तक होती है, और चोट आमतौर पर ऊरु या पोपलीटल वाहिकाओं को होती है। 1–3 जबकि उसकी परिधीय नाड़ी स्पष्ट थी, मर्मज्ञ चोटों का मूल्यांकन मान्य, गैर-आक्रामक उपायों द्वारा किया जाना चाहिए। उनका एपीआई 0.9 से कम था, और इसलिए, हमारे संस्थागत और सर्वसम्मति एल्गोरिथ्म के अनुसार एक सीटीए पूरा किया गया था। सौभाग्य से, आगे की इमेजिंग पर संवहनी चोट का कोई सबूत नहीं था। आर्थोपेडिक सर्जरी सेवा से परामर्श किया गया था और ऑपरेटिव हस्तक्षेप से पहले एक समीपस्थ टिबियल ट्रैक्शन पिन रखा गया था।

टखने-ब्रेकियल इंडेक्स और धमनी-दबाव सूचकांक

एबीआई और एपीआई सूक्ष्म संवहनी चोटों के मूल्यांकन के लिए मान्य, गैर-आक्रामक साधन हैं जिनमें संवहनी चोट के कोई "कठिन संकेत" नहीं हैं। इन कठोर संकेतों में पल्सलेस एक्सट्रीमिटी, हेमेटोमा का विस्तार, स्पंदनशील रक्तस्राव, या एक स्यूडोएन्यूरिज्म के लक्षण शामिल हैं, जिसमें एक स्पष्ट रोमांच और श्रव्य दर्द शामिल है। किसी भी प्रकार के आघात की स्थिति में इन "कठिन संकेतों" में से किसी एक रोगी को तत्काल अन्वेषण के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाया जाना चाहिए। 1 , 4

संवहनी चोट के एक कठिन संकेत की अनुपस्थिति में, लेकिन संवहनी विकृति से संबंधित एक मर्मज्ञ चोट तंत्र के साथ, एक एबीआई या एपीआई का पता लगाया जाना चाहिए। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, एबीआई का मूल्यांकन रोगी के बछड़े पर स्फिग्मोमैनोमीटर लगाकर और पृष्ठीय पेडिस या पश्च टिबियल धमनी के स्तर पर सिस्टोलिक रक्तचाप का आकलन करके किया जाता है। इसके बाद इसकी तुलना ipsilateral brachial धमनी से सिस्टोलिक रक्तचाप से की जाती है। आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले दो, हालांकि गैर-मान्य, एबीआई का शीघ्रता से अनुमान लगाने के तरीके हैं स्वचालित ब्लड प्रेशर कफ से सिस्टोलिक रक्तचाप का उपयोग करना या रेडियल धमनी का उपयोग करना (जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है) ब्रेकियल धमनी दबाव के लिए एक प्रॉक्सी के रूप में। हालांकि ये एक ABI क्या होगा, इसका अंदाजा लगाने में मदद कर सकते हैं, लेकिन ये एक सच्चे ABI के लिए पर्याप्त प्रतिस्थापन नहीं हैं। यदि रोगी के पास विनाशकारी विस्फोट की चोट या पूर्व विच्छेदन से एक ipsilateral छोर नहीं है, तो ABI का एक विकल्प एपीआई है जिसमें घायल अंग की तुलना विपरीत छोर से की जाती है। एपीआई को उस दबाव के अनुपात के रूप में मापा जाता है जिस पर नाड़ी (जैसे हमारे रोगी में पोस्टीरियर टिबियल) विपरीत अंग के सापेक्ष डॉपलर के माध्यम से वापस आती है।

0.9 से कम का ABI पारंपरिक रूप से एक सीमा के रूप में उपयोग किया जाता है यदि किसी रोगी को संवहनी चोट के लिए और परीक्षण की आवश्यकता होती है। इस स्तर पर, नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण संवहनी चोट का आकलन करने के लिए एबीआई में 95% संवेदनशीलता और 97% विशिष्टता है। 1 ट्रॉमा सर्जन (पूर्व और पश्चिम) के दो प्रमुख संघों के दिशानिर्देश इस बात से सहमत हैं कि 0.9 से अधिक एबीआई वाले रोगियों को सुरक्षित रूप से घर से छुट्टी दी जा सकती है यदि चोट के लिए कोई अन्य चिंता मौजूद नहीं है क्योंकि यह दिखाया गया है कि इनमें से केवल 5.5% रोगी ही होंगे जटिलताओं के साथ वापसी, जिनमें से लगभग सभी घाव की जटिलताएं होंगी। 1 , 4 , 5 अधिक हाल के काम से पता चलता है कि चरम पर आघात को भेदने के लिए यह अभी भी एक सीमा से बहुत अधिक हो सकता है और नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण संवहनी चोट को एबीआई> 0.7 के साथ नहीं देखा जाता है। 6

इमेजिंग

ऐतिहासिक रूप से, संवहनी चोट के लिए चिंता वाले सभी रोगियों को निचले छोर के जहाजों का मूल्यांकन करने के लिए टेबल एंजियोग्राफी की आवश्यकता होगी। 1 यह एक ऐसी प्रक्रिया है जिसके द्वारा एक कैथेटर को महाधमनी के द्विभाजन के समीपवर्ती निचले छोर की ऊरु धमनी में रखा जाएगा और इसके विपरीत का मूल्यांकन किया जाएगा क्योंकि इसे निचले छोर के जहाजों में नीचे निर्देशित किया गया था। कंप्यूटेड टोमोग्राफी एंजियोग्राफी के आगमन के साथ, इस आक्रामक प्रक्रिया को गैर-इनवेसिव इमेजिंग के साथ बदल दिया गया है, जबकि संवहनी चोट के लिए 100% विशिष्टता और संवेदनशीलता बनाए रखी गई है और रोगियों और अस्पताल दोनों के लिए लागत में काफी कमी आई है। 1

दिलचस्प बात यह है कि जब मरीज के एक्स-रे और सीटी पर देखे गए सर्पिल फ्रैक्चर के तंत्र की समीक्षा करते हैं, तो गोली फ्रैक्चर का स्रोत नहीं थी। बैलिस्टिक फ्रैक्चर पैटर्न आमतौर पर फैशन में कमिटेड या ड्रिल टाइप होते हैं। आगे के इतिहास पर, रोगी ने नोट किया कि वह गोली लगने के बाद गिर गया। एक घुमा तंत्र, गिरते समय, इस सर्पिल फ्रैक्चर पैटर्न की व्याख्या कर सकता है।

परिणामों

इस मामले में, रोगी अगली सुबह ऑपरेटिंग कमरे में चला गया जहां उसे आंतरिक निर्धारण के साथ खुली कमी से गुजरना पड़ा। अगले दिन भौतिक चिकित्सा द्वारा उनका मूल्यांकन किया गया था और अस्पताल में रहने के दूसरे दिन आउट पेशेंट के रूप में काम करने और आउट पेशेंट भौतिक चिकित्सा के साथ काम करने के निर्देश के साथ घर से छुट्टी मिल गई थी।

उपकरण

इस दौरान किसी विशेष उपकरण का इस्तेमाल नहीं किया गया।

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

स्वीकृतियाँ

लेखकों को इस काम के लिए कोई धन नहीं मिला।

Citations

  1. फॉक्स एन, रजनी आरआर, बोखारी एफ, एट अल। निचले छोर धमनी आघात का मूल्यांकन और प्रबंधन: आघात अभ्यास प्रबंधन दिशानिर्देश की सर्जरी के लिए एक पूर्वी संघ। जर्नल ऑफ़ ट्रॉमा एंड एक्यूट केयर सर्जरी । 2012; 73: S315-S320।
  2. डिसूजा आईएस, बेनबास आर, मैकी एस, एट अल । पेनेट्रेटिंग एक्सट्रीमिटी ट्रॉमा वाले मरीजों में धमनी की चोट के निदान में शारीरिक परीक्षा, टखने-ब्रेकियल इंडेक्स और अल्ट्रासोनोग्राफी की सटीकता: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। अकादमिक आपातकालीन चिकित्सा । 2017;24(8):994-1017.
  3. वेनबर्ग डीएस, स्कारसेला एनआर, नेपोरा जेके, वैलियर एचए। क्या घुटने की अव्यवस्था के बाद शारीरिक परीक्षण से संवहनी चोट का उचित आकलन किया जा सकता है? क्लिन ऑर्थोप रिलेट रेस । 2016;474(6):1453-1458।
  4. फेलिसियानो डीवी, मूर एफए, मूर ईई, एट अल । परिधीय संवहनी चोट का मूल्यांकन और प्रबंधन। भाग 1। ट्रॉमा में वेस्टर्न ट्रॉमा एसोसिएशन/क्रिटिकल डिसीजन्स: द जर्नल ऑफ़ ट्रॉमा: इंजरी, इंफेक्शन, एंड क्रिटिकल केयर। 2011;70(6):1551-1556।
  5. सज्जदी जे, क्यूरटन ईएल, डोजियर केसी, क्वान आरओ, विक्टोरिनो जीपी। निचले छोर के गनशॉट घावों का शीघ्र उपचार। जर्नल ऑफ द अमेरिकन कॉलेज ऑफ सर्जन्स । 2009;209(6):740-745।
  6. हेमिंग्वे जे, एडजेई ई, देसिकन एस, एट अल । निचले छोर के आघात को भेदने में 0.9 टखने-ब्रेकियल इंडेक्स थ्रेशोल्ड की सुरक्षा और प्रभावशीलता का पुनर्मूल्यांकन। जर्नल ऑफ वैस्कुलर सर्जरी । 2020;72(4):1305-1311.e1.

Share this Article

Article Information
Publication DateN/A
Article ID299.7
Production ID0299.7
VolumeN/A
Issue299.7
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/299.7