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  • 1. परिचय
  • 2. टखने-Brachial सूचकांक
  • 3. सीटी एंजियोग्राफी
  • 4. समीपस्थ टिबियल कर्षण
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टखने-ब्रेकियल इंडेक्स, सीटी एंजियोग्राफी, और बंदूक की गोली फेमोरल फ्रैक्चर के लिए समीपस्थ टिबियल ट्रैक्शन

Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Main Text

यह वीडियो संदिग्ध संवहनी चोट का मूल्यांकन करने के लिए एक एल्गोरिथ्म प्रदर्शित करता है जो चरम आघात को भेदने के लिए माध्यमिक है। एक धमनी-ब्रेकियल इंडेक्स (एबीआई) और धमनी-पल्स इंडेक्स (एपीआई) को निष्पादित करने के तरीके के विवरण की समीक्षा की जाती है, साथ ही यह निर्धारित करने के लिए मानदंडों के साथ कि क्या एक गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) का संकेत दिया गया है। प्रासंगिक इमेजिंग की समीक्षा एक रेडियोलॉजी निवासी के साथ की जाती है जिसमें विवरण होता है कि चोट के लिए स्कैन का व्यवस्थित रूप से आकलन कैसे किया जाए। एक टिबियल ट्रैक्शन पिन के लिए तकनीक, लंबी हड्डी के फ्रैक्चर के लिए एक अस्थायी उपाय, वर्णित है।

मर्मज्ञ चरम आघात शहरी आघात केंद्रों में देखा जाने वाला एक आम चोट पैटर्न है। चिकित्सा पेशेवरों के लिए इन रोगियों में संवहनी चोट का मूल्यांकन करने के लिए एल्गोरिथ्म को समझना आवश्यक है।

इस मामले में चर्चा की गई रोगी एक 42 वर्षीय व्यक्ति था, जिसका कोई महत्वपूर्ण पिछले चिकित्सा इतिहास नहीं था, जिसने अपने बाएं निचले छोर पर बंदूक की गोली के घाव को बनाए रखा था। उन्हें आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं द्वारा क्षेत्र से आपातकालीन विभाग में स्थानांतरित कर दिया गया था जहां उनका मूल्यांकन आघात सर्जरी सेवा द्वारा किया गया था। उनका प्राथमिक सर्वेक्षण आगमन पर बरकरार था। प्राथमिक परीक्षा के साथ जीवन-धमकी वाली चोटों को खारिज करने के बाद, एक अधिक विस्तृत "माध्यमिक" शारीरिक परीक्षा आयोजित की गई थी।

एक पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा ने दो lacerations का प्रदर्शन किया, जो औसत दर्जे की और पार्श्व बाईं जांघ के लिए बैलिस्टिक चोट से माना जाता है। एक स्पष्ट विकृति, सूजन, और समीपस्थ बाएं निचले छोर के संबंधित दर्द थे। रोगी की जांघ के डिब्बे उचित रूप से सूजे हुए लेकिन नरम थे। पृष्ठीय पेडिस और पश्चवर्ती टिबियल धमनियों की दालें स्पष्ट थीं।

बाएं निचले छोर की सादे फिल्म इमेजिंग ने बाएं फीमर के सर्पिल फ्रैक्चर का प्रदर्शन किया। डिस्टल फीमर का एक ड्रिल-प्रकार का फ्रैक्चर था। एक बाद की गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) ने सर्पिल फीमर फ्रैक्चर का फिर से प्रदर्शन किया और पर्याप्त डिस्टल संवहनी अपवाह का उल्लेख किया।

मर्मज्ञ आघात, जैसे कि एक बैलिस्टिक चोट, ओसियस और न्यूरोवैस्कुलर संरचनाओं के लिए खतरा पैदा करता है। आगमन पर, रोगियों को अंततः शारीरिक परीक्षा और गैर-आक्रामक तौर-तरीकों के माध्यम से ट्राइएज किया जाता है। इस विशेष रोगी में, संवहनी स्थिति का मूल्यांकन शुरू में द्वितीयक सर्वेक्षण पर किया गया था जिसमें पृष्ठीय पेडिस और पश्चवर्ती टिबियल दालों की धड़कन थी। एक धमनी-ब्रेकियल इंडेक्स (एबीआई) का उपयोग अंग परफ्यूजन की पर्याप्तता का आकलन करने के लिए किया गया था। एक धमनी-पल्स इंडेक्स (एपीआई), जो घायल और गैर-घायल चरम सीमा के सापेक्ष परफ्यूजन का मूल्यांकन करता है, प्राप्त किया गया था और 0.87 होने के लिए नोट किया गया था। बाद में 0.9 से कम एपीआई को देखते हुए एक सीटीए पूरा किया गया था। सीटी पर सर्पिल फीमर फ्रैक्चर का पुन: प्रदर्शन नोट किया गया था। पर्याप्त डिस्टल अपवाह का सुझाव देने वाली इमेजिंग पर इसके विपरीत बहिष्करण, पूलिंग, वासोस्पास्म, या स्यूडोएन्यूरिज्म का कोई सबूत नहीं था। संवहनी चोट को खारिज करने के बाद, आगे की देखभाल के लिए ऑर्थोपेडिक सर्जरी टीम से परामर्श किया गया था। डायफिसियल फीमर फ्रैक्चर आसपास के मस्कुलचर की ऐंठन के कारण डिस्टल फ्रैक्चर टुकड़े को छोटा करने के लिए प्रवण होते हैं। फ्रैक्चर को अस्थायी करने और दर्द नियंत्रण की पेशकश करने के लिए, एक समीपस्थ टिबियल कर्षण पिन लागू किया गया था।

ऑर्थोपेडिक सर्जरी टीम ने कंकाल कर्षण के साथ फीमर फ्रैक्चर को अस्थायी रूप से पेश किया। यह कर्षण या तो डिस्टल फीमर या समीपस्थ टिबिया में किया जा सकता है। फीमर फ्रैक्चर के डिस्टल विस्तार को देखते हुए और एक स्नायुबंधन स्थिर घुटने की पुष्टि करने के बाद, समीपस्थ टिबियल कर्षण लागू किया गया था। एनाल्जेसिया के लिए यह प्रक्रिया फिर से पूरी हो गई थी। रोगी को बाद में पर्याप्त पुनर्जीवन के बाद इंट्रामेडुलरी निर्धारण के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया था।

इस रोगी ने अपने बाएं निचले छोर पर एक एकल बैलिस्टिक चोट के साथ प्रस्तुत किया। मर्मज्ञ आघात के लिए द्वितीयक संवहनी चोट की घटनाओं को साहित्य में variably रिपोर्ट किया गया है। निचले छोरों के लिए, घटना 3 से 25% तक होती है, और चोट आमतौर पर ऊरु या पॉपलाइटल वाहिकाओं को होती है। 1–3 जबकि उनकी परिधीय दालें स्पष्ट थीं, मर्मज्ञ चोटों को मान्य, गैर-आक्रामक उपायों द्वारा आगे मूल्यांकन किया जाना चाहिए। उनका एपीआई 0.9 से कम था, और इसलिए, हमारे संस्थागत और सर्वसम्मति एल्गोरिथ्म के अनुसार एक सीटीए पूरा किया गया था। सौभाग्य से, आगे की इमेजिंग पर संवहनी चोट का कोई सबूत नहीं था। आर्थोपेडिक सर्जरी सेवा से परामर्श किया गया था और ऑपरेटिव हस्तक्षेप से पहले एक समीपस्थ टिबियल कर्षण पिन रखा गया था।

एबीआई और एपीआई को सूक्ष्म संवहनी चोटों का मूल्यांकन करने के लिए मान्य, गैर-आक्रामक साधन हैं जिनमें संवहनी चोट के कोई "कठिन संकेत" नहीं हैं। इन कठिन संकेतों में नाड़ीरहित चरम सीमा, हेमटोमा का विस्तार, स्पंदनीय रक्तस्राव, या एक स्पष्ट रोमांच और श्रव्य खरोंच सहित एक स्यूडोएन्यूरिज्म के संकेत शामिल हैं। किसी भी रोगी के पास किसी भी प्रकार के आघात की स्थापना में इन "कठिन संकेतों" में से एक है, उसे तत्काल अन्वेषण के लिए ऑपरेटिंग रूम में ले जाया जाना चाहिए। 1, 4 

संवहनी चोट के एक कठिन संकेत की अनुपस्थिति में, लेकिन संवहनी विकृति से संबंधित एक मर्मज्ञ चोट तंत्र के साथ, एक एबीआई या एपीआई का पता लगाया जाना चाहिए। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, एक एबीआई का मूल्यांकन रोगी के बछड़े पर स्फिग्मोमैनोमीटर रखकर और डॉर्सलिस पेडिस या पोस्टीरियर टिबियल धमनी के स्तर पर सिस्टोलिक रक्तचाप का आकलन करके किया जाता है। यह तब ipsilateral brachial धमनी से सिस्टोलिक रक्तचाप की तुलना में है। दो आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले, हालांकि गैर-मान्य, एबीआई का जल्दी से अनुमान लगाने के तरीके स्वचालित रक्तचाप कफ से सिस्टोलिक रक्तचाप का उपयोग करना या रेडियल धमनी का उपयोग करना है (जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है) ब्रेकियल धमनी दबाव के लिए एक प्रॉक्सी के रूप में। जबकि ये एक विचार प्रदान करने में मदद कर सकते हैं कि एबीआई क्या होगा, वे एक सच्चे एबीआई के लिए पर्याप्त प्रतिस्थापन नहीं हैं। यदि रोगी के पास एक विनाशकारी विस्फोट की चोट या पूर्व विच्छेदन से एक ipsilateral चरम सीमा नहीं है, तो एबीआई का एक विकल्प एपीआई है जिसमें घायल अंग की तुलना contralateral चरम सीमा से की जाती है। एपीआई को उस दबाव के अनुपात के रूप में मापा जाता है जिस पर नाड़ी (उदाहरण के लिए हमारे रोगी में पीछे की टिबियल) contralateral अंग के सापेक्ष डॉपलर के माध्यम से लौटती है।

0.9 से कम एबीआई को पारंपरिक रूप से एक सीमा के रूप में उपयोग किया जाता है यदि किसी रोगी को संवहनी चोट के लिए आगे के परीक्षण की आवश्यकता होनी चाहिए। इस स्तर पर, एबीआई में नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण संवहनी चोट का आकलन करने के लिए 95% संवेदनशीलता और 97% विशिष्टता है। आघात सर्जनों (पूर्व और पश्चिम) के दो प्रमुख संघों के दिशानिर्देश इस बात से सहमत हैं कि 0.9 से अधिक एबीआई वाले रोगियों को सुरक्षित रूप से घर से छुट्टी दी जा सकती है यदि चोट के लिए कोई अन्य चिंता मौजूद नहीं है क्योंकि यह दिखाया गया है कि इनमें से केवल 5.5% रोगी जटिलताओं के साथ वापस आ जाएंगे, जिनमें से लगभग सभी घाव की जटिलताएं होंगी। 1, 4, 5 अधिक हाल के काम से पता चलता है कि चरम सीमाओं को मर्मज्ञ आघात के लिए यह अभी भी एक दहलीज का बहुत अधिक हो सकता है और नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण संवहनी चोट को एबीआई >0.7 के साथ नहीं देखा जाता है। 6

ऐतिहासिक रूप से, संवहनी चोट के लिए चिंता के साथ सभी रोगियों को निचले छोर के जहाजों का मूल्यांकन करने के लिए टेबल एंजियोग्राफी की आवश्यकता होगी। 1 यह एक ऐसी प्रक्रिया है जिसके द्वारा एक कैथेटर को महाधमनी विभाजन के निकटतम रूप से उन्नत contralateral निचले छोर की ऊरु धमनी में रखा जाएगा और इसके विपरीत का मूल्यांकन किया जाएगा क्योंकि इसे निचले छोर के जहाजों में निर्देशित किया गया था। परिकलित टोमोग्राफी एंजियोग्राफी के आगमन के साथ, इस आक्रामक प्रक्रिया को गैर-इनवेसिव इमेजिंग के साथ बदल दिया गया है, जबकि संवहनी चोट के लिए 100% विशिष्टता और संवेदनशीलता को बनाए रखा गया है और रोगियों और अस्पताल दोनों के लिए लागत को काफी कम कर दिया गया है। 1 

दिलचस्प बात यह है कि रोगी के एक्स-रे और सीटी पर देखे गए सर्पिल फ्रैक्चर के तंत्र की समीक्षा करते समय, गोली फ्रैक्चर का स्रोत नहीं थी। बैलिस्टिक फ्रैक्चर पैटर्न अधिक आमतौर पर comminuted या फैशन में ड्रिल प्रकार कर रहे हैं. आगे के इतिहास पर, रोगी ने नोट किया कि वह गोली से टकराने के बाद गिर गया। गिरने के दौरान एक घुमावदार तंत्र, इस सर्पिल फ्रैक्चर पैटर्न की व्याख्या कर सकता है।

इस मामले में, रोगी अगली सुबह ऑपरेटिंग रूम में चला गया जहां वह आंतरिक निर्धारण के साथ खुली कमी से गुजरा। उन्हें अगले दिन भौतिक चिकित्सा द्वारा मूल्यांकन किया गया था और एक आउट पेशेंट के रूप में पालन करने और अपने अस्पताल में रहने के दूसरे दिन आउट पेशेंट भौतिक चिकित्सा के साथ काम करने के निर्देशों के साथ घर से छुट्टी देने में सक्षम था।

इस मामले के दौरान किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

लेखकों को इस काम के लिए कोई धन नहीं मिला।

Citations

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