Indice de pression systolique, angiographie par tomodensitométrie et traction tibiale proximale en cas de fracture du fémur par balle

Cette vidéo présente un algorithme permettant d’évaluer les lésions vasculaires suspectées secondaires à un traumatisme pénétrant des extrémités. Les descriptions de la façon d’effectuer un indice de pression artérielle-brachiale (IPA) et un indice de pouls artériel (API) sont examinées, ainsi que les critères permettant de déterminer si une angiographie par tomodensitométrie (TDM) est indiquée. L’imagerie pertinente est examinée avec un résident en radiologie et décrit comment évaluer systématiquement les scintigraphies pour détecter les blessures. La technique d’une goupille de traction tibiale, une mesure temporisante pour les fractures des os longs, est décrite.

Le traumatisme pénétrant des extrémités (à la suite de blessures par balle et de blessures à l’arme blanche) est un schéma de blessure courant observé dans les centres de traumatologie urbains. Il est impératif que les professionnels de la santé comprennent l’algorithme d’évaluation des lésions vasculaires chez ces patients.

Le patient dont il est question dans ce cas est un homme de 42 ans sans antécédents médicaux importants qui a été blessé par balle au membre inférieur gauche. Il a été transféré par les services médicaux d’urgence du terrain au service des urgences où il a été évalué par le service de chirurgie traumatologique. Son arpentage primaire était intact à son arrivée. Après que les blessures potentiellement mortelles aient été exclues lors de l’examen primaire, un examen physique « secondaire » plus détaillé a été effectué.

Un examen physique approfondi a révélé deux lacérations, présumées être dues à une blessure balistique à la cuisse gauche médiale et latérale. Il y avait une déformation évidente, un gonflement et une douleur associée au membre inférieur gauche proximal. Les compartiments de la cuisse du patient étaient convenablement gonflés mais mous. Le pouls du pied dorsal et des artères tibiales postérieures était palpable.

L’imagerie sur film ordinaire du membre inférieur gauche a révélé une fracture en spirale du fémur gauche. Il y avait une fracture de type forage du fémur distal. Une angiographie subséquente par tomodensitométrie (TDM) a de nouveau mis en évidence la fracture spirale du fémur et a noté un écoulement vasculaire distal adéquat.

Un traumatisme pénétrant, tel qu’une blessure balistique, constitue une menace pour les structures osseuses et neurovasculaires. À leur arrivée, les patients sont finalement triés au moyen d’un examen physique et de modalités non invasives. Tous les patients qui arrivent avec une blessure pénétrante voient leur statut vaccinal évalué et reçoivent le vaccin contre le tétanos s’ils ne sont pas à jour dans leur vaccination. Chez ce patient particulier, l’état vasculaire des membres inférieurs a d’abord été évalué lors d’un examen secondaire avec palpation du pied dorsal et du pouls tibial postérieur. Un indice artériel-brachial (IPA) et un indice de pouls artériel (API) ont été utilisés pour évaluer davantage l’adéquation de la perfusion des membres. L’API, qui évalue la perfusion relative des extrémités blessées et non blessées, a été obtenue et notée à 0,87. Une DEC a été réalisée par la suite si l’IPA était inférieur à 0,9. Une nouvelle démonstration de la fracture spirale du fémur a été notée à la TDM. Il n’y avait aucun signe d’extravasation de contraste, d’accumulation, de vasospasme ou de pseudoanévrisme à l’imagerie suggérant un écoulement distal adéquat. Après avoir écarté la possibilité d’une lésion vasculaire, l’équipe de chirurgie orthopédique a été consultée pour des soins supplémentaires. Les fractures diaphysaires du fémur sont sujettes à un raccourcissement du fragment de fracture distale en raison d’un spasme de la musculature environnante. Pour temporiser la fracture et offrir un contrôle de la douleur, une goupille de traction tibiale proximale a été appliquée.

L’équipe de chirurgie orthopédique a temporisé la fracture du fémur avec une traction squelettique. Cette traction peut être effectuée soit dans le fémur distal, soit dans le tibia proximal. Compte tenu de l’extension distale de la fracture du fémur et après confirmation d’une stabilité ligamentaire du genou, une traction tibiale proximale a été appliquée. Cette procédure a de nouveau été complétée pour l’analgésie. Le patient a ensuite été emmené au bloc opératoire pour une fixation intramédullaire après une réanimation adéquate.

Ce patient présentait une seule blessure balistique à l’extrémité inférieure gauche. L’incidence des lésions vasculaires secondaires à un traumatisme pénétrant a été rapportée de manière variable dans la littérature. Pour les membres inférieurs, l’incidence varie de 3 à 25 %, et les lésions touchent le plus souvent les vaisseaux fémoraux ou poplités. ^{1 à 3} Bien que son pouls périphérique soit palpable, les blessures pénétrantes devraient être évaluées davantage par des mesures validées et non invasives. Son API était inférieure à 0,9, et par conséquent, un CTA a été complété selon notre algorithme institutionnel et de consensus. Heureusement, il n’y avait aucun signe de lésion vasculaire lors d’une imagerie plus poussée. Le service de chirurgie orthopédique a été consulté et une goupille de traction tibiale proximale a été placée avant l’intervention chirurgicale.

L’ABI et l’API sont des moyens non invasifs validés pour évaluer les lésions vasculaires subtiles qui ne présentent aucun « signe dur » de lésion vasculaire. Ces signes durs comprennent une extrémité sans pouls, un hématome en expansion, un saignement pulsatile ou des signes d’un pseudo-anévrisme comprenant un frisson palpable et un bruit audible. Tout patient qui présente l’un de ces « signes durs » dans le cadre de tout type de traumatisme doit être emmené à la salle d’opération pour une exploration urgente. ^{1, 4} 

En l’absence de signe dur de lésion vasculaire mais avec un mécanisme de lésion pénétrant concernant la pathologie vasculaire, un IPA ou un API doit être déterminé. Comme le montre la vidéo, un IPS est évalué en plaçant le tensiomètre sur le mollet d’un patient et en évaluant la pression artérielle systolique au niveau du pied dorsal ou de l’artère tibiale postérieure. Celle-ci est ensuite comparée à la pression artérielle systolique de l’artère brachiale ipsilatérale. Deux méthodes couramment utilisées, bien que non validées, pour estimer rapidement un IPS sont d’utiliser la pression artérielle systolique du brassard de tensiomètre automatisé ou d’utiliser l’artère radiale (comme démontré dans la vidéo) comme indicateur de la pression de l’artère brachiale. Bien que ceux-ci puissent aider à donner une idée de ce que serait un ABI, ils ne remplacent pas correctement un véritable ABI. Si le patient n’a pas d’extrémité ipsilatérale à la suite d’une blessure dévastatrice due à une explosion ou d’une amputation antérieure, une alternative à l’ABI est l’API dans laquelle le membre blessé est comparé à l’extrémité controlatérale. L’API est mesurée comme un rapport entre la pression à laquelle le pouls (par exemple, chez notre patient, le tibial postérieur) revient par Doppler par rapport à celle du membre controlatéral.

Un IPS inférieur à 0,9 a traditionnellement été utilisé comme seuil pour déterminer si un patient devrait avoir besoin de tests supplémentaires pour une lésion vasculaire. À ce niveau, l’IPS a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 97 % pour évaluer la lésion vasculaire cliniquement significative. ¹ Les lignes directrices des deux principales associations de chirurgiens traumatologues (EAST et WEST) s’accordent à dire que les patients dont l’IPS est supérieur à 0,9 peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité s’il n’y a pas d’autre préoccupation pour blessure, car il a été démontré que seulement 5,5 % de ces patients reviendront avec des complications, dont presque toutes seront des complications de la plaie. ^{1, 4, 5} Des travaux plus récents suggèrent que pour un traumatisme pénétrant aux extrémités, ce seuil peut encore être trop élevé et qu’une lésion vasculaire cliniquement significative n’est pas observée avec un IPS >0,7. ⁶

Historiquement, tous les patients préoccupés par des lésions vasculaires devaient subir une angiographie sur table pour évaluer les vaisseaux du membre inférieur. ¹ Il s’agit d’une procédure par laquelle un cathéter serait placé dans l’artère fémorale du membre inférieur controlatéral avancé proximal jusqu’à la bifurcation aortique et le contraste serait évalué lorsqu’il était dirigé vers le bas dans les vaisseaux du membre inférieur. Avec l’avènement de la TDM, cette procédure invasive a été remplacée par l’imagerie non invasive tout en maintenant une spécificité et une sensibilité de 100 % pour les lésions vasculaires et en réduisant considérablement les coûts pour les patients et l’hôpital. ¹ 

Il est intéressant de noter que lorsque l’on examine le mécanisme de la fracture en spirale observée sur la radiographie et la tomodensitométrie du patient, la balle n’était probablement pas la source de la fracture. Les modèles de fracture balistique sont plus souvent de type comminutif ou de forage. Après d’autres antécédents, le patient a noté qu’il était tombé après avoir été touché par la balle. Un mécanisme de torsion, lors de la chute, pourrait expliquer ce schéma de fracture en spirale. Étant donné l’absence de projectile conservé et les deux blessures sur les faces médiale et latérale de sa cuisse, ce patient a subi une blessure balistique de part en part.

Dans ce cas, le patient s’est rendu au bloc opératoire le lendemain matin où il a subi une réduction ouverte avec fixation interne. Il a été évalué par la physiothérapie le lendemain et a pu rentrer chez lui avec des instructions pour faire un suivi en consultation externe et travailler avec la physiothérapie externe le deuxième jour de son séjour à l’hôpital.

Aucun équipement spécial n’a été utilisé au cours de cette affaire.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour ce travail.