Índice tobillo-brazo, angiografía por TC y tracción tibial proximal para fractura femoral de disparo
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Este video muestra un algoritmo para evaluar la sospecha de lesión vascular secundaria a un traumatismo penetrante en las extremidades. Se revisan las descripciones de cómo realizar un índice arterial-braquial (ABI) y un índice de pulso arterial (API), junto con los criterios para determinar si está indicada una angiografía por tomografía computarizada (CTA). Las imágenes relevantes se revisan con un residente de radiología con descripciones de cómo evaluar sistemáticamente las exploraciones para detectar lesiones. Se describe la técnica para un pasador de tracción tibial, una medida de temporización para fracturas de hueso largo.
El traumatismo penetrante de las extremidades es un patrón de lesión común que se observa en los centros de trauma urbanos. Es imperativo que los profesionales médicos comprendan el algoritmo para evaluar la lesión vascular en estos pacientes.
El paciente discutido en este caso era un hombre de 42 años sin antecedentes médicos significativos que sufrió una herida de bala en la extremidad inferior izquierda. Fue trasladado por los servicios médicos de emergencia del campo al departamento de emergencias, donde fue evaluado por el servicio de cirugía de trauma. Su encuesta primaria estaba intacta a su llegada. Después de que se descartaron lesiones potencialmente mortales con el examen primario, se realizó un examen físico "secundario" más detallado.
Un examen físico completo demostró dos laceraciones, presuntamente de la lesión balística en el muslo izquierdo medial y lateral. Hubo una deformidad obvia, hinchazón y dolor asociado de la extremidad inferior izquierda proximal. Los compartimentos del muslo del paciente estaban apropiadamente hinchados pero blandos. Los pulsos de dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores eran palpables.
Las imágenes de película simple de la extremidad inferior izquierda demostraron una fractura en espiral del fémur izquierdo. Hubo una fractura tipo taladro del fémur distal. Una angiografía por tomografía computarizada (ATC) posterior volvió a demostrar la fractura de fémur en espiral y observó una escorrentía vascular distal adecuada.
El trauma penetrante, como una lesión balística, representa una amenaza para las estructuras óseas y neurovasculares. A su llegada, los pacientes son finalmente evaluados por medio de un examen físico y modalidades no invasivas. En este paciente en particular, el estado vascular se evaluó inicialmente en una encuesta secundaria con palpación de la dorsalis pedis y pulsos tibiales posteriores. Se utilizó un índice arterial-braquial (ABI) para evaluar más a fondo la adecuación de la perfusión de las extremidades. Se obtuvo un índice de pulso arterial (API), que evalúa la perfusión relativa de la extremidad lesionada y no lesionada, y se observó que era de 0,87. Posteriormente se completó un CTA dado que la API era inferior a 0,9. Se observó una nueva demostración de la fractura de fémur en espiral en la TC. No hubo evidencia de extravasación por contraste, agrupamiento, vasoespasmo o pseudoaneurisma en las imágenes que indicaran una escorrentía distal adecuada. Después de descartar una lesión vascular, se consultó al equipo de cirugía ortopédica para recibir atención adicional. Las fracturas diafisarias del fémur son propensas al acortamiento del fragmento de fractura distal debido al espasmo de la musculatura circundante. Para temporizar la fractura y ofrecer control del dolor, se aplicó un pasador de tracción tibial proximal.
El equipo de cirugía ortopédica temporizó la fractura de fémur con tracción esquelética. Esta tracción se puede realizar en el fémur distal o en la tibia proximal. Dada la extensión distal de la fractura de fémur y tras confirmar una rodilla ligamentosa estable, se aplicó tracción tibial proximal. Este procedimiento se completó nuevamente para la analgesia. Posteriormente, el paciente fue trasladado al quirófano para su fijación intramedular tras una adecuada reanimación.
Este paciente presentaba una sola lesión balística en la extremidad inferior izquierda. La incidencia de lesión vascular secundaria a traumatismo penetrante ha sido reportada de manera variable en la literatura. Para las extremidades inferiores, la incidencia varía de 3 a 25%, y la lesión ocurre con mayor frecuencia en los vasos femorales o poplíteos. 1–3 Si bien sus pulsos periféricos eran palpables, las lesiones penetrantes deben evaluarse más a fondo mediante medidas validadas y no invasivas. Su API era inferior a 0.9, y por lo tanto, se completó un CTA según nuestro algoritmo institucional y de consenso. Afortunadamente, no hubo evidencia de lesión vascular en imágenes adicionales. Se consultó al servicio de cirugía ortopédica y se colocó un pasador de tracción tibial proximal previo a la intervención quirúrgica.
El ABI y el API son medios validados y no invasivos para evaluar lesiones vasculares sutiles que no tienen ningún "signo duro" de lesión vascular. Estos signos duros incluyen extremidad sin pulso, hematoma en expansión, sangrado pulsátil o signos de un pseudoaneurisma que incluye una emoción palpable y un hematoma audible. Cualquier paciente que tenga uno de estos "signos duros" en el contexto de cualquier tipo de trauma debe ser llevado a la sala de operaciones para una exploración urgente. 1, 4
En ausencia de un signo duro de lesión vascular, pero con un mecanismo de lesión penetrante relacionado con la patología vascular, se debe determinar un ABI o API. Como se muestra en el video, un ABI se evalúa colocando el esfigmomanómetro en la pantorrilla de un paciente y evaluando la presión arterial sistólica a nivel de la dorsalis pedis o arteria tibial posterior. Esto se compara con la presión arterial sistólica de la arteria braquial ipsilateral. Dos formas comúnmente utilizadas, aunque no validadas, de estimar rápidamente un ABI son usar la presión arterial sistólica del manguito de presión arterial automatizado o usar la arteria radial (como se demuestra en el video) como un proxy para la presión de la arteria braquial. Si bien estos pueden ayudar a proporcionar una idea de lo que sería un ABI, no son reemplazos adecuados para un verdadero ABI. Si el paciente no tiene una extremidad ipsilateral por una lesión blástica devastadora o una amputación previa, una alternativa al ABI es el API en el que se compara la extremidad lesionada con la extremidad contralateral. El API se mide como una relación de la presión a la que el pulso (por ejemplo, en nuestro paciente el tibial posterior) regresa a través de Doppler en relación con la de la extremidad contralateral.
Un ABI inferior a 0,9 se ha utilizado tradicionalmente como umbral para determinar si un paciente debe requerir más pruebas de lesión vascular. En este nivel, el ABI tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para evaluar la lesión vascular clínicamente significativa. 1 Las pautas de las dos principales asociaciones de cirujanos de trauma (EAST y WEST) están de acuerdo en que los pacientes con un ABI superior a 0.9 pueden ser dados de alta de manera segura en casa si no hay otra preocupación por la lesión, ya que se ha demostrado que solo el 5.5% de estos pacientes regresarán con complicaciones, casi todas las cuales serán complicaciones de la herida. 1, 4, 5 Trabajos más recientes sugieren que para el trauma penetrante en las extremidades esto todavía puede ser un umbral demasiado alto y que la lesión vascular clínicamente significativa no se observa con un ABI >0.7. 6
Históricamente, todos los pacientes con preocupación por la lesión vascular requerirían una angiografía de mesa para evaluar los vasos de la extremidad inferior. 1 Este es un procedimiento mediante el cual se colocaría un catéter en la arteria femoral de la extremidad inferior contralateral avanzada proximalmente a la bifurcación aórtica y se evaluaría el contraste a medida que se dirigía hacia abajo en los vasos de la extremidad inferior. Con el advenimiento de la angiografía por tomografía computarizada, este procedimiento invasivo ha sido reemplazado por imágenes no invasivas, manteniendo al 100% de especificidad y sensibilidad para la lesión vascular y reduciendo significativamente el costo tanto para los pacientes como para el hospital. 1
Curiosamente, al revisar el mecanismo de la fractura en espiral visto en la radiografía y la tomografía computarizada del paciente, la bala no fue probablemente la fuente de la fractura. Los patrones de fractura balística son más comúnmente conminutas o de tipo taladro en la moda. Tras más antecedentes, el paciente notó que cayó después de ser alcanzado por la bala. Un mecanismo de torsión, al caer, podría explicar este patrón de fractura en espiral.
En este caso, el paciente se dirigió al quirófano a la mañana siguiente donde se sometió a una reducción abierta con fijación interna. Fue evaluado por fisioterapia al día siguiente y pudo ser dado de alta en casa con instrucciones de seguimiento como paciente ambulatorio y trabajar con fisioterapia ambulatoria en el segundo día de su estadía en el hospital.
No se utilizó ningún equipo especial durante este caso.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Los autores no recibieron financiación para este trabajo.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- Acercarse
- Inyecte anestesia local
- Preparar el pin de tracción
- Preparación y drapeado
- Incisión lateral
- Disección a tibia
- Perfore el pasador a través de la tibia
- Incisión medial
- Pin avanzado a través de la incisión medial
- Arco de tracción y apósitos
Transcription
CAPÍTULO 1
Lo que estamos viendo aquí es una película simple del fémur izquierdo de un paciente después de una sola herida de bala en la extremidad inferior izquierda. Como puede ver, con estas lesiones balísticas, tiene una fuerza alta y puede obtener fracturas de fémur bastante grandes y desplazadas. Lo que vamos a estar haciendo hoy es pasar por cómo obtener un ABI, que significa un índice tobillo-brazo, que se usa comúnmente en estos incidentes cuando se tienen estas lesiones de alta fuerza que pueden causar, no solo el trauma mecánico que se ve aquí con el hueso roto, sino que también causan daño arterial y resultan en insuficiencia arterial. Por lo tanto, el índice tobillo-brazo es una herramienta que se utiliza para comparar la presión arterial en la extremidad superior con la extremidad inferior, y lo que debe ver en un humano normal es una proporción de 1.1 o más, y la proporción que comenzaría a preocuparnos es cuando la extremidad inferior tiene una presión arterial sistólica que es 0.9 o menos en su proporción con respecto a la presión arterial de la extremidad superior.
CAPÍTULO 2
Debido a que este paciente tiene pulsos diminutos dorsalis pedis, usaremos su pulso tibial posterior en su lugar. La forma en que hace esto es que tiene el manguito de presión arterial configurado y desea que esto sea distal a su lesión que está tratando de evaluar. Entonces, esto es, como se puede ver por el tipo de gasa, distal a dónde ha estado la herida de bala de este paciente, y evaluaremos el flujo sanguíneo distal a la herida. En este punto, vas a seguir adelante y configurar todo tu doppler. Vas a conseguir tu gelatina. Sube el volumen. Entonces quieres encontrar el pulso más fuerte que puedas porque eso te dará la mejor proporción cuando estés comparando. Y una vez que tenga su doppler en su lugar, asegurándose de no empujar demasiado fuerte para ocluir la arteria, le pedirá a su asistente que siga adelante y bombee el esfigmomanómetro. Y lo que estás buscando es que ese flujo trifásico disminuya, y luego, una vez que se ha ido, liberas lentamente la presión. Y ese momento en el que se escucha por primera vez el retorno del flujo doppler, que para este paciente estaba en aproximadamente 108 mmHg, es la presión arterial sistólica que vamos a utilizar para esto. Cuando nos estamos moviendo rápidamente, a veces podemos usar la presión arterial sistólica que tenemos en la pantalla, que se está midiendo desde la extremidad superior izquierda del paciente con un manguito automático; sin embargo, se utiliza un verdadero índice tobillo-brazo, de nuevo, con el doppler utilizando el manguito de la extremidad superior izquierda y midiéndolo de nuevo de esta misma manera manual. La segunda parte va a ser su porción braquial del índice. Para esto, solemos usar el pulso radial, y usted, una vez más, encuentra un pulso fuerte y agradable en la arteria radial, y asegurándose de no comprimirlo demasiado fuerte. De nuevo, haga que su pareja siga adelante e infle el esfigmomanómetro. Y esperas el regreso del flujo trifásico como acabas de escuchar a aproximadamente 114 mmHg. Para esto, lo que haces es una vez que has hecho este procedimiento, tomas la porción del tobillo del índice tobillo-brazo, que va a ser, para este caso, una presión arterial sistólica de 108 y la pones sobre tu braquial, que es una presión arterial sistólica de 114. Está en 0.94 por mis superiores que son mucho mejores en matemáticas que yo. Sin embargo, todavía está por encima de nuestra línea preocupante, que va a estar en 0.9, momento en el que tradicionalmente se indica un CTA.
CAPÍTULO 3
Entonces, estamos aquí ahora, obteniendo nuestro CTA para nuestro paciente, y la razón por la que estamos recibiendo este CTA es que, fuera de cámara, terminamos realizando una API. La única diferencia es que en lugar de ser de tobillo a brazo, se puede hacer desde el mismo nivel de extremidad. Por ejemplo, en esto, hicimos tobillo a tobillo, y ese índice fue inferior a 0.9, y debido a esto, existe preocupación por una posible lesión vascular. Y estamos evaluando esto junto con la trayectoria como una indicación para la evaluación con CTA. Esta es una radiografía del fémur. Vemos mucho material balístico aquí abajo. Parece que hay como una fractura desplazada oblicuamente orientada del eje medio del fémur. Luego también aquí abajo, más en el fémur distal, parece una fractura conminuta con múltiples y pequeños fragmentos de fractura desplazados. Y eso es más o menos lo que puedo ver en la radiografía. Tiene esto, ya sabes, un viejo tornillo que fija su cabeza femoral de quién sabe qué. También le hicimos algunas radiografías de su tibia y peroné. Realmente no hay nada más que sea emocionante a partir de eso. Esas son realmente las únicas lesiones en la parte inferior de la pierna. Está bien. Como ustedes dijeron, hay un historial reportado de una posible herida de bala en su cabeza, pero ya miré a través de esto y no lo hice, parece completamente normal. No vi ninguna lesión en absoluto, incluso los tejidos blandos. Sí. Parecía normal, no vi ninguna lesión. Perfecto. Sin hemorragias ni fracturas. Ahora mismo lo traigo a colación, esta es la fase sin contraste y la fase arterial que tenemos. Siempre los obtenemos, de acuerdo con el protocolo de trauma. ¿Pero no hay evidencia de ninguna lesión en su abdomen o pelvis? ¿En examen físico? Te lo pregunto. No lo hubo. No. Como un - ¿no? Bien. Por lo que podemos decir, fue justo lo que está pasando con la parte inferior izquierda de la pierna. Sí, está bien. Simplemente, a primera vista, se ve muy limpio. No hay líquido libre o cualquier lesión similar a los tejidos blandos que sugiera cualquier lesión. Así que ahora bajando a la pierna. Puede ver, aquí está la inicial: esa fractura desplazada más grande. Sí. Parece que hay algunos pequeños fragmentos de fractura allí. El tipo de buque principal que está bajando a esta área ahora es el SFA que nos preocuparía. Lo estoy siguiendo aquí mismo. Y hasta ahora se ve intacto. Puedes ver aquí mismo, se está acercando mucho a esos fragmentos de hueso. Abajo en este nivel es probablemente la arteria poplítea en este punto, bajando a la rodilla. Hay una gran cantidad de gas de tejidos blandos por ahí. Mm hmm. Hay un poco de varamiento alrededor del buque en sí, pero quiero decir que parece que está intacto. No veo ninguno, como, contraste definitivo extravasante de él. Así que hay, yo diría, muy, muy poca sospecha de lesión, pero solo porque hay un poco de varamiento a su alrededor ... ¿No puedes decirlo con certeza? Sí. Tal vez esté atento. El resto de la segunda vuelta se ve bastante bien. Así que veamos esto en... No sé si la articulación está involucrada. Esa puede ser la siguiente pregunta. Sin embargo, aquí está el retraso antes de llegar a eso. Estas son las fases retrasadas. Quiero decir, en este punto no veo ningún derrame articular significativo ni ningún hematoma. Puede haber un poco de líquido allí, pero incluso eso no estoy tan seguro. Sin embargo, creo que hay algo de gas allí. Bien. ¿En la propia cápsula articular? Eso creo. ¿Sí? Permítanme tratar de verlo desde diferentes puntos de vista. Y estas son las vistas coronales, son solo MIP, por lo que son un poco - No son geniales para ver el aire. No sé, está cerca. Esos pequeños bolsillos, esos pequeños focos de gas, es como justo en la parte superior de la articulación. Mm hmm. En realidad no estoy tan seguro. Creo que podría estar fuera de la articulación. Bien. Solo porque este soy yo bajando, y luego, esta es la única área que me está dando una pausa, aquí mismo. Mm hmm. No sé, creo que sí. Muy bien. Sí. Lo pasaré a la ortopedia. Sí. Sí, mira lo que dicen. Mm hmm. Así que eso es más o menos todo. Bien. No vi nada más. Perfecto, muchas gracias. De acuerdo, claro.
CAPÍTULO 4
Soy uno de los residentes ortopédicos que cuidan a este paciente. En este paciente en particular, ha sufrido una herida balística en su fémur distal, así como una fractura en espiral, probablemente por una caída secundaria al eje del fémur mismo. Como un medio para el control del dolor, además de ayudar a reducir el acortamiento, a menudo ponemos la tracción esquelética en su lugar. En este caso particular, no podemos hacer tracción femoral distal debido a la fractura distal distal distal, por lo que vamos a proceder con una tracción tibial proximal. Los puntos de referencia para esto incluyen la palpación del tubérculo tibial y luego 1,5 cm distales, otros 1,5 cm laterales. Solo regla general cada vez que estás haciendo una fijación percutánea, siempre quieres pasar de un área conocida a desconocida. Si estamos haciendo femoral distal, pasaríamos de medial a lateral porque el haz femoral está en el lado medial. En este caso en particular, vamos a pasar de lateral a medial debido al nervio peroneo común.
Lo primero que vamos a hacer es adormecer la zona con un anestésico local. Adormeces ambos lados. Puede sentir un pequeño golpe y quemadura. Cada vez que se inyecte - retire, asegúrese de que no está dentro de un vaso sanguíneo. Haga una roncha en la piel. En este caso, el hueso está relativamente cerca de la región subcutánea. Baja a los huesos, sientes el periostio. Adormezca el periostio. Y luego puedes adormecerte mientras te retiras. Luego te mueves al lado medial, haz lo mismo. Otro empujón. De nuevo, hasta el periostio.
Así que dejaremos que eso se establezca. Luego nos preparamos para el pasador de tracción real en sí. Para ello, insertaremos un pin Steinmann de 4 mm. Muy bien.
Entonces, prepararemos formalmente el área antes de colocar algunas cortinas estériles.
Muy bien. Luego tomas tu hoja 11. Compruebe si hay sensación. ¿Se siente entumecido allí? Puedo sentirlo un poco. ¿Presión o dolor? Presión. Muy bien. Verifique dos veces su punto de referencia. Pequeña incisión.
Luego tomas un hemostático hasta los huesos.
Una vez más, verifique su punto de referencia. Tubérculo tibial, 1,5 cm hacia abajo, 1,5 cm. Apuntando a su punto de referencia en este lado. Es joven, por lo que el hueso puede ser fuerte, pero debes escuchar: un cambio de tono a medida que pasas por la primera corteza, lo que está sucediendo allí mismo. Y luego deberías escuchar un segundo cambio de tono mientras vas por la segunda corteza. Justo ahí. Casi hecho. Hueso fuerte. Lo hay. Ahora ha terminado. Como puede ver, alineado con nuestra marca anticipada en el otro lado, que es el medial.
Vuelve a coge tu cuchilla 11. Palpar. Pequeña incisión a cada lado.
Completar la tracción tibial proximal. Puedes igualar los lados. Precauciones: si bien hay haces neurovasculares posteriormente, no desea cortarlo demasiado anterior porque podría atravesar inadvertidamente una sola corteza o cortar el tubérculo tibial. Pero como puede ver, tenemos una fijación buena y sólida de la que podemos colgar el peso para ayudar a aliviar el dolor, así como para prevenir el acortamiento de la fractura de fémur, lo que puede ayudar con el manejo quirúrgico final de este problema.
Entonces, instalaré el arco de tensión aquí, curaré las heridas y luego aplicaré el peso. Estos sitios de alfileres pueden drenar, por lo que es importante que uno haga una incisión lo más pequeña posible, y también, en términos de apósito, colocar un apósito oclusivo como Xeroform o Adaptic puede ayudar a minimizar eso. Seguido de un poco de Curlex para reforzar el aderezo en sí. Entonces, aparte de agregar peso, configurar el aparato de tracción, eso es un pasador de tracción tibial proximal. ¿Sientes ese tirón? Claro que sí. Algo así como lo que estaba tirando antes. Sí. Muy bien, voy a salir corriendo escaleras arriba y agarrar algunas pesas. Probablemente pondremos 20 - 30 libras.