Índice tobillo-brazo, angiografía por TC y tracción tibial proximal para fractura femoral de disparo

Este video muestra un algoritmo para evaluar la sospecha de lesión vascular secundaria a un traumatismo penetrante de las extremidades. Se revisan las descripciones de cómo realizar un índice arterial-braquial (ITB) y un índice de pulso arterial (API), junto con los criterios para determinar si está indicada una angiografía por tomografía computarizada (ATC). Las imágenes relevantes se revisan con un residente de radiología con descripciones de cómo evaluar sistemáticamente las exploraciones en busca de lesiones. Se describe la técnica para un clavo de tracción tibial, una medida de contemporaneidad para fracturas de huesos largos.

El traumatismo penetrante de las extremidades (por lesiones balísticas y heridas de arma blanca) es un patrón de lesión común que se observa en los centros de trauma urbanos. Es imperativo que los profesionales médicos entiendan el algoritmo para evaluar la lesión vascular en estos pacientes.

El paciente analizado en este caso es un hombre de 42 años sin antecedentes médicos significativos que sufrió una herida de bala en la extremidad inferior izquierda. Fue trasladado por los servicios médicos de emergencia desde el campo al departamento de emergencias, donde fue evaluado por el servicio de cirugía traumatológica. Su estudio primario estaba intacto a su llegada. Después de descartar lesiones potencialmente mortales con el examen primario, se realizó un examen físico "secundario" más detallado.

Un examen físico completo demostró dos laceraciones, presumiblemente debidas a la lesión balística en la parte medial y lateral del muslo izquierdo. Había una deformidad evidente, hinchazón y dolor asociado de la extremidad inferior izquierda proximal. Los compartimentos del muslo del paciente estaban adecuadamente hinchados pero blandos. Los pulsos de las arterias dorsal del pie y tibial posterior eran palpables.

La imagen simple de la extremidad inferior izquierda mostró una fractura en espiral del fémur izquierdo. Había una fractura tipo taladro del fémur distal. Una angiografía por tomografía computarizada (ATC) posterior volvió a demostrar la fractura de fémur en espiral y observó una escorrentía vascular distal adecuada.

El traumatismo penetrante, como una lesión balística, representa una amenaza para las estructuras óseas y neurovasculares. A su llegada, los pacientes son finalmente clasificados por medio de un examen físico y modalidades no invasivas. A todos los pacientes que llegan con una lesión penetrante se les evalúa su estado de vacunación y se les proporciona la vacuna contra el tétanos si no están al día con su vacunación. En este paciente en particular, el estado vascular de las extremidades inferiores se evaluó inicialmente en un estudio secundario con palpación del dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores. Se utilizaron un índice arterial-braquial (ITB) y un índice de pulso arterial (API) para evaluar aún más la adecuación de la perfusión de las extremidades. Se obtuvo el API, que evalúa la perfusión relativa de la extremidad lesionada y no lesionada, y se observó que era de 0,87. Posteriormente, se completó un CTA dado que la API es inferior a 0,9. En la TC se observó una nueva demostración de la fractura espiral del fémur. No hubo evidencia de extravasación de contraste, agrupamiento, vasoespasmo o pseudoaneurisma en las imágenes que sugirieran una escorrentía distal adecuada. Tras descartar lesión vascular, se consultó al equipo de cirugía ortopédica para su posterior atención. Las fracturas diafisarias de fémur son propensas al acortamiento del fragmento de fractura distal debido al espasmo de la musculatura circundante. Para temporizar la fractura y ofrecer control del dolor, se aplicó un clavo de tracción tibial proximal.

El equipo de cirugía ortopédica temporizó la fractura de fémur con tracción esquelética. Esta tracción se puede realizar tanto en el fémur distal como en la tibia proximal. Dada la extensión distal de la fractura de fémur y tras confirmar una rodilla estable ligamentosa, se aplicó tracción tibial proximal. Este procedimiento se completó nuevamente para la analgesia. Posteriormente, el paciente fue trasladado al quirófano para la fijación intramedular tras una reanimación adecuada.

Este paciente presentó una sola lesión balística en la extremidad inferior izquierda. La incidencia de lesión vascular secundaria a traumatismo penetrante ha sido reportada de manera variable en la literatura. En el caso de las extremidades inferiores, la incidencia oscila entre el 3 y el 25%, y las lesiones se producen con mayor frecuencia en los vasos femorales o poplíteos. ^{De 1 a 3} años Si bien sus pulsos periféricos eran palpables, las lesiones penetrantes deben evaluarse más a fondo con medidas validadas y no invasivas. Su API era inferior a 0,9 y, por lo tanto, se completó un CTA según nuestro algoritmo institucional y de consenso. Afortunadamente, no hubo evidencia de lesión vascular en imágenes posteriores. Se consultó al servicio de cirugía ortopédica y se colocó un clavo de tracción tibial proximal previo a la intervención operatoria.

El ITB y el API son medios validados y no invasivos para evaluar lesiones vasculares sutiles que no tienen ningún "signo duro" de lesión vascular. Estos signos graves incluyen extremidades sin pulso, hematoma en expansión, sangrado pulsátil o signos de un pseudoaneurisma, como un estremecimiento palpable y un soplo audible. Cualquier paciente que tenga uno de estos "signos duros" en el contexto de cualquier tipo de traumatismo debe ser llevado al quirófano para una exploración urgente. ^{1, 4} 

En ausencia de un signo fuerte de lesión vascular, pero con un mecanismo de lesión penetrante relacionado con la patología vascular, se debe determinar un ITB o API. Como se muestra en el video, un ITB se evalúa colocando el esfigmomanómetro en la pantorrilla de un paciente y evaluando la presión arterial sistólica a nivel de la arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior. Esto se compara con la presión arterial sistólica de la arteria braquial ipsilateral. Dos formas comúnmente utilizadas, aunque no validadas, para estimar rápidamente un ITB son usar la presión arterial sistólica del manguito de presión arterial automatizado o usar la arteria radial (como se muestra en el video) como un proxy de la presión de la arteria braquial. Si bien estos pueden ayudar a proporcionar una idea de lo que sería un ABI, no son reemplazos adecuados para un verdadero ABI. Si el paciente no tiene una extremidad ipsilateral debido a una lesión devastadora por explosión o amputación previa, una alternativa al ITB es el API en el que se compara la extremidad lesionada con la extremidad contralateral. El API se mide como un cociente de la presión a la que el pulso (por ejemplo, en nuestro paciente el tibial posterior) regresa vía Doppler en relación con la de la extremidad contralateral.

Tradicionalmente, un ITB inferior a 0,9 se ha utilizado como umbral para determinar si un paciente debe requerir más pruebas para detectar una lesión vascular. A este nivel, el ITB tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para evaluar la lesión vascular clínicamente significativa. ¹ Las guías de las dos principales asociaciones de cirujanos traumatólogos (EAST y WEST) coinciden en que los pacientes con un ITB superior a 0,9 pueden ser dados de alta de forma segura si no existe ninguna otra preocupación por la lesión, ya que se ha demostrado que solo el 5,5% de estos pacientes regresarán con complicaciones, casi todas las cuales serán complicaciones de la herida. ^{1, 4, 5} Trabajos más recientes sugieren que en el caso de un traumatismo penetrante en las extremidades, este puede ser un umbral demasiado alto y que no se observa una lesión vascular clínicamente significativa con un ITB >0,7. ⁶

Históricamente, todos los pacientes con preocupación por una lesión vascular requerían una angiografía en mesa para evaluar los vasos de la extremidad inferior. ¹ Este es un procedimiento mediante el cual se colocaría un catéter en la arteria femoral de la extremidad inferior contralateral que avanzaría proximalmente a la bifurcación aórtica y se evaluaría el contraste a medida que se dirige hacia los vasos de la extremidad inferior. Con la llegada de la ATC, este procedimiento invasivo ha sido reemplazado por imágenes no invasivas, manteniendo al mismo tiempo el 100% de especificidad y sensibilidad para la lesión vascular y reduciendo significativamente el costo tanto para los pacientes como para el hospital. ¹ 

Curiosamente, al revisar el mecanismo de la fractura en espiral observada en la radiografía y la tomografía computarizada del paciente, es probable que la bala no fuera la fuente de la fractura. Los patrones de fractura balística son más comúnmente de tipo conminuta o de perforación. Al seguir con la anamnesis, el paciente señaló que se cayó después de ser alcanzado por la bala. Un mecanismo de torsión, al caer, podría explicar este patrón de fractura en espiral. Dada la falta de proyectil retenido y dos heridas en la cara medial y lateral del muslo, este paciente sufrió una lesión balística de atravesamiento y perímetro.

En este caso, el paciente se trasladó al quirófano a la mañana siguiente donde se le realizó una reducción abierta con fijación interna. Fue evaluado con fisioterapia al día siguiente y pudo ser dado de alta con instrucciones de hacer un seguimiento como paciente ambulatorio y trabajar con fisioterapia ambulatoria en el segundo día de su estadía en el hospital.

No se utilizó ningún equipo especial durante este caso.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores no recibieron financiación para este trabajo.