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  • 1. Introducción
  • 2. Índice tobillo-brazo
  • 3. Angiografía por TC
  • 4. Tracción tibial proximal
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Índice tobillo-brazo, angiografía por TC y tracción tibial proximal para fractura femoral de disparo

Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Main Text

Este video muestra un algoritmo para evaluar la sospecha de lesión vascular secundaria a un traumatismo penetrante en las extremidades. Se revisan las descripciones de cómo realizar un índice arterial-braquial (ABI) y un índice de pulso arterial (API), junto con los criterios para determinar si está indicada una angiografía por tomografía computarizada (CTA). Las imágenes relevantes se revisan con un residente de radiología con descripciones de cómo evaluar sistemáticamente las exploraciones para detectar lesiones. Se describe la técnica para un pasador de tracción tibial, una medida de temporización para fracturas de hueso largo.

El traumatismo penetrante de las extremidades es un patrón de lesión común que se observa en los centros de trauma urbanos. Es imperativo que los profesionales médicos comprendan el algoritmo para evaluar la lesión vascular en estos pacientes.

El paciente discutido en este caso era un hombre de 42 años sin antecedentes médicos significativos que sufrió una herida de bala en la extremidad inferior izquierda. Fue trasladado por los servicios médicos de emergencia del campo al departamento de emergencias, donde fue evaluado por el servicio de cirugía de trauma. Su encuesta primaria estaba intacta a su llegada. Después de que se descartaron lesiones potencialmente mortales con el examen primario, se realizó un examen físico "secundario" más detallado.

Un examen físico completo demostró dos laceraciones, presuntamente de la lesión balística en el muslo izquierdo medial y lateral. Hubo una deformidad obvia, hinchazón y dolor asociado de la extremidad inferior izquierda proximal. Los compartimentos del muslo del paciente estaban apropiadamente hinchados pero blandos. Los pulsos de dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores eran palpables.

Las imágenes de película simple de la extremidad inferior izquierda demostraron una fractura en espiral del fémur izquierdo. Hubo una fractura tipo taladro del fémur distal. Una angiografía por tomografía computarizada (ATC) posterior volvió a demostrar la fractura de fémur en espiral y observó una escorrentía vascular distal adecuada.

El trauma penetrante, como una lesión balística, representa una amenaza para las estructuras óseas y neurovasculares. A su llegada, los pacientes son finalmente evaluados por medio de un examen físico y modalidades no invasivas. En este paciente en particular, el estado vascular se evaluó inicialmente en una encuesta secundaria con palpación de la dorsalis pedis y pulsos tibiales posteriores. Se utilizó un índice arterial-braquial (ABI) para evaluar más a fondo la adecuación de la perfusión de las extremidades. Se obtuvo un índice de pulso arterial (API), que evalúa la perfusión relativa de la extremidad lesionada y no lesionada, y se observó que era de 0,87. Posteriormente se completó un CTA dado que la API era inferior a 0,9. Se observó una nueva demostración de la fractura de fémur en espiral en la TC. No hubo evidencia de extravasación por contraste, agrupamiento, vasoespasmo o pseudoaneurisma en las imágenes que indicaran una escorrentía distal adecuada. Después de descartar una lesión vascular, se consultó al equipo de cirugía ortopédica para recibir atención adicional. Las fracturas diafisarias del fémur son propensas al acortamiento del fragmento de fractura distal debido al espasmo de la musculatura circundante. Para temporizar la fractura y ofrecer control del dolor, se aplicó un pasador de tracción tibial proximal.

El equipo de cirugía ortopédica temporizó la fractura de fémur con tracción esquelética. Esta tracción se puede realizar en el fémur distal o en la tibia proximal. Dada la extensión distal de la fractura de fémur y tras confirmar una rodilla ligamentosa estable, se aplicó tracción tibial proximal. Este procedimiento se completó nuevamente para la analgesia. Posteriormente, el paciente fue trasladado al quirófano para su fijación intramedular tras una adecuada reanimación.

Este paciente presentaba una sola lesión balística en la extremidad inferior izquierda. La incidencia de lesión vascular secundaria a traumatismo penetrante ha sido reportada de manera variable en la literatura. Para las extremidades inferiores, la incidencia varía de 3 a 25%, y la lesión ocurre con mayor frecuencia en los vasos femorales o poplíteos. 1–3 Si bien sus pulsos periféricos eran palpables, las lesiones penetrantes deben evaluarse más a fondo mediante medidas validadas y no invasivas. Su API era inferior a 0.9, y por lo tanto, se completó un CTA según nuestro algoritmo institucional y de consenso. Afortunadamente, no hubo evidencia de lesión vascular en imágenes adicionales. Se consultó al servicio de cirugía ortopédica y se colocó un pasador de tracción tibial proximal previo a la intervención quirúrgica.

El ABI y el API son medios validados y no invasivos para evaluar lesiones vasculares sutiles que no tienen ningún "signo duro" de lesión vascular. Estos signos duros incluyen extremidad sin pulso, hematoma en expansión, sangrado pulsátil o signos de un pseudoaneurisma que incluye una emoción palpable y un hematoma audible. Cualquier paciente que tenga uno de estos "signos duros" en el contexto de cualquier tipo de trauma debe ser llevado a la sala de operaciones para una exploración urgente. 1, 4 

En ausencia de un signo duro de lesión vascular, pero con un mecanismo de lesión penetrante relacionado con la patología vascular, se debe determinar un ABI o API. Como se muestra en el video, un ABI se evalúa colocando el esfigmomanómetro en la pantorrilla de un paciente y evaluando la presión arterial sistólica a nivel de la dorsalis pedis o arteria tibial posterior. Esto se compara con la presión arterial sistólica de la arteria braquial ipsilateral. Dos formas comúnmente utilizadas, aunque no validadas, de estimar rápidamente un ABI son usar la presión arterial sistólica del manguito de presión arterial automatizado o usar la arteria radial (como se demuestra en el video) como un proxy para la presión de la arteria braquial. Si bien estos pueden ayudar a proporcionar una idea de lo que sería un ABI, no son reemplazos adecuados para un verdadero ABI. Si el paciente no tiene una extremidad ipsilateral por una lesión blástica devastadora o una amputación previa, una alternativa al ABI es el API en el que se compara la extremidad lesionada con la extremidad contralateral. El API se mide como una relación de la presión a la que el pulso (por ejemplo, en nuestro paciente el tibial posterior) regresa a través de Doppler en relación con la de la extremidad contralateral.

Un ABI inferior a 0,9 se ha utilizado tradicionalmente como umbral para determinar si un paciente debe requerir más pruebas de lesión vascular. En este nivel, el ABI tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para evaluar la lesión vascular clínicamente significativa. 1 Las pautas de las dos principales asociaciones de cirujanos de trauma (EAST y WEST) están de acuerdo en que los pacientes con un ABI superior a 0.9 pueden ser dados de alta de manera segura en casa si no hay otra preocupación por la lesión, ya que se ha demostrado que solo el 5.5% de estos pacientes regresarán con complicaciones, casi todas las cuales serán complicaciones de la herida. 1, 4, 5 Trabajos más recientes sugieren que para el trauma penetrante en las extremidades esto todavía puede ser un umbral demasiado alto y que la lesión vascular clínicamente significativa no se observa con un ABI >0.7. 6

Históricamente, todos los pacientes con preocupación por la lesión vascular requerirían una angiografía de mesa para evaluar los vasos de la extremidad inferior. 1 Este es un procedimiento mediante el cual se colocaría un catéter en la arteria femoral de la extremidad inferior contralateral avanzada proximalmente a la bifurcación aórtica y se evaluaría el contraste a medida que se dirigía hacia abajo en los vasos de la extremidad inferior. Con el advenimiento de la angiografía por tomografía computarizada, este procedimiento invasivo ha sido reemplazado por imágenes no invasivas, manteniendo al 100% de especificidad y sensibilidad para la lesión vascular y reduciendo significativamente el costo tanto para los pacientes como para el hospital. 1 

Curiosamente, al revisar el mecanismo de la fractura en espiral visto en la radiografía y la tomografía computarizada del paciente, la bala no fue probablemente la fuente de la fractura. Los patrones de fractura balística son más comúnmente conminutas o de tipo taladro en la moda. Tras más antecedentes, el paciente notó que cayó después de ser alcanzado por la bala. Un mecanismo de torsión, al caer, podría explicar este patrón de fractura en espiral.

En este caso, el paciente se dirigió al quirófano a la mañana siguiente donde se sometió a una reducción abierta con fijación interna. Fue evaluado por fisioterapia al día siguiente y pudo ser dado de alta en casa con instrucciones de seguimiento como paciente ambulatorio y trabajar con fisioterapia ambulatoria en el segundo día de su estadía en el hospital.

No se utilizó ningún equipo especial durante este caso.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores no recibieron financiación para este trabajo.

Citations

  1. Fox N, Rajani RR, Bokhari F, et al. Evaluación y manejo del trauma arterial penetrante de las extremidades inferiores: Una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma. Revista de Trauma y Cirugía de Cuidados Agudos. 2012;73:S315-S320.
  2. deSouza IS, Benabbas R, McKee S, et al. Precisión del examen físico, el índice tobillo-brazo y la ecografía en el diagnóstico de lesión arterial en pacientes con traumatismo penetrante de extremidades: una revisión sistemática y un metanálisis. Medicina de Emergencia Académica. 2017;24(8):994-1017.
  3. Weinberg DS, Scarcella NR, Napora JK, Vallier HA. ¿Se puede evaluar adecuadamente la lesión vascular con un examen físico después de la dislocación de rodilla? Clin Orthop Relat Res. 2016;474(6):1453-1458.
  4. Feliciano DV, Moore FA, Moore EE, et al. Evaluación y Manejo de la Lesión Vascular Periférica. Parte 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma: The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(6):1551-1556.
  5. Sadjadi J, Cureton EL, Dozier KC, Kwan RO, Victorino GP. Tratamiento acelerado de heridas de bala en las extremidades inferiores. Revista del Colegio Americano de Cirujanos. 2009;209(6):740-745.
  6. Hemingway J, Adjei E, Desikan S, et al. Reevaluación de la seguridad y efectividad del umbral del índice tobillo-brazo de 0,9 en el traumatismo penetrante de las extremidades inferiores. Revista de Cirugía Vascular. 2020;72(4):1305-1311.e1.