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  • 1. Introducción
  • 2. Índice tobillo-brazo
  • 3. Angiografía por TC
  • 4. Tracción tibial proximal
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Índice tobillo-brazo, angiografía por TC y tracción tibial proximal para fractura femoral por arma de fuego

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Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Resumen

Este video muestra un algoritmo para evaluar la sospecha de lesión vascular secundaria a un traumatismo penetrante en las extremidades. Se revisan las descripciones de cómo realizar un índice arterial-braquial (ABI) y un índice de pulso arterial (API), junto con los criterios para determinar si está indicada una angiografía por tomografía computarizada (CTA). Las imágenes relevantes se revisan con un residente de radiología con descripciones de cómo evaluar sistemáticamente las exploraciones para detectar lesiones. Se describe la técnica para un pin de tracción tibial, una medida provisional para fracturas de huesos largos.

Descripción general del caso

Fondo

El traumatismo penetrante de las extremidades es un patrón de lesión común que se observa en los centros de traumatismos urbanos. Es imperativo que los profesionales médicos comprendan el algoritmo para evaluar la lesión vascular en estos pacientes.

Historia enfocada del paciente

El paciente discutido en este caso era un hombre de 42 años sin antecedentes médicos significativos que sufrió una herida de bala en la extremidad inferior izquierda. Fue trasladado por los servicios médicos de emergencia del campo al servicio de urgencias donde fue evaluado por el servicio de traumatología. Su encuesta primaria estaba intacta a su llegada. Después de descartar lesiones potencialmente mortales con el examen primario, se realizó un examen físico "secundario" más detallado.

Examen físico

Un examen físico minucioso demostró dos laceraciones, presuntamente por la lesión balística en la parte medial y lateral del muslo izquierdo. Había una deformidad obvia, hinchazón y dolor asociado en la extremidad inferior izquierda proximal. Los compartimentos del muslo del paciente estaban apropiadamente hinchados pero blandos. Se palpaban los pulsos de las arterias dorsalis pedis y tibial posterior.

Imágenes

Las imágenes de película simple de la extremidad inferior izquierda demostraron una fractura en espiral del fémur izquierdo. Había una fractura tipo taladro del fémur distal. Una angiografía por tomografía computarizada (CTA, por sus siglas en inglés) posterior volvió a demostrar la fractura del fémur en espiral y observó un escurrimiento vascular distal adecuado.

Justificación del tratamiento

El trauma penetrante, como una lesión balística, representa una amenaza para las estructuras óseas y neurovasculares. A su llegada, los pacientes finalmente son clasificados mediante un examen físico y modalidades no invasivas. En este paciente en particular, el estado vascular se evaluó inicialmente mediante un examen secundario con palpación del pulso dorsal del pie y tibial posterior. Se utilizó un índice arterial-braquial (ABI) para evaluar más a fondo la adecuación de la perfusión de las extremidades. Se obtuvo un índice de pulso arterial (API), que evalúa la perfusión relativa de la extremidad lesionada y no lesionada, y se observó que era 0,87. Posteriormente, se completó una CTA dado que el API era inferior a 0,9. En la TC se observó una nueva demostración de la fractura espiral del fémur. No hubo evidencia de extravasación de contraste, acumulación, vasoespasmo o pseudoaneurisma en las imágenes que sugirieran un drenaje distal adecuado. Tras descartar lesión vascular, se consultó al equipo de cirugía ortopédica para continuar con sus cuidados. Las fracturas diafisarias del fémur son propensas al acortamiento del fragmento de fractura distal debido al espasmo de la musculatura circundante. Para temporizar la fractura y ofrecer control del dolor, se aplicó un pin de tracción tibial proximal.

Opciones de tratamiento

El equipo de cirugía ortopédica temporizó la fractura de fémur con tracción esquelética. Esta tracción se puede realizar en el fémur distal o en la tibia proximal. Dada la extensión distal de la fractura de fémur y tras comprobar una rodilla estable ligamentosa, se aplicó tracción tibial proximal. Este procedimiento se completó de nuevo para la analgesia. El paciente fue trasladado posteriormente al quirófano para fijación intramedular tras una reanimación adecuada.

Discusión

Breve resumen

Este paciente presentó una única lesión balística en la extremidad inferior izquierda. La incidencia de lesión vascular secundaria a traumatismo penetrante ha sido reportada de forma variable en la literatura. Para las extremidades inferiores, la incidencia varía de 3 a 25% y la lesión ocurre con mayor frecuencia en los vasos femorales o poplíteos. 1–3 Si bien sus pulsos periféricos eran palpables, las lesiones penetrantes deben evaluarse más a fondo mediante medidas no invasivas validadas. Su API fue inferior a 0,9 y, por lo tanto, se completó una CTA según nuestro algoritmo institucional y de consenso. Afortunadamente, no hubo evidencia de lesión vascular en imágenes adicionales. Se consultó al servicio de cirugía ortopédica y se colocó un pin de tracción tibial proximal previo a la intervención quirúrgica.

Índice tobillo-brazo e índice de presión arterial

El ABI y el API son medios no invasivos validados para evaluar lesiones vasculares sutiles que no tienen ningún "signo firme" de lesión vascular. Estos signos duros incluyen una extremidad sin pulso, hematoma en expansión, sangrado pulsátil o signos de un pseudoaneurisma que incluye un frémito palpable y un soplo audible. Todo paciente que presente alguno de estos “signos duros” en el marco de cualquier tipo de traumatismo debe ser llevado al quirófano para exploración urgente. 1 , 4

En ausencia de un signo claro de lesión vascular pero con un mecanismo de lesión penetrante relacionado con la patología vascular, debe determinarse un ABI o API. Como se muestra en el video, un ABI se evalúa colocando el esfigmomanómetro en la pantorrilla de un paciente y evaluando la presión arterial sistólica al nivel de la arteria dorsal del pie o tibial posterior. Esto luego se compara con la presión arterial sistólica de la arteria braquial ipsolateral. Dos formas comúnmente utilizadas, aunque no validadas, para estimar rápidamente un ABI son usar la presión arterial sistólica del manguito de presión arterial automático o usar la arteria radial (como se muestra en el video) como indicador de la presión de la arteria braquial. Si bien estos pueden ayudar a dar una idea de lo que sería una ABI, no son reemplazos adecuados para una verdadera ABI. Si el paciente no tiene una extremidad ipsolateral debido a una lesión por onda expansiva devastadora o una amputación previa, una alternativa al ABI es el API en el que se compara la extremidad lesionada con la extremidad contralateral. El API se mide como una relación de la presión a la que el pulso (p. ej., en nuestro paciente, el tibial posterior) regresa a través de Doppler en relación con el del miembro contralateral.

Un ABI inferior a 0,9 se ha utilizado tradicionalmente como umbral para determinar si un paciente debe requerir más pruebas para detectar lesiones vasculares. En este nivel, el ABI tiene una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 97 % para evaluar la lesión vascular clínicamente significativa. 1 Las pautas de las dos principales asociaciones de cirujanos de trauma (EAST y WEST) coinciden en que los pacientes con un ABI superior a 0,9 pueden ser dados de alta de manera segura a su hogar si no existe otra preocupación por la lesión, ya que se ha demostrado que solo el 5,5% de estos pacientes lo harán. regresar con complicaciones, casi todas de las cuales serán complicaciones de la herida. 1 , 4 , 5 Trabajos más recientes sugieren que para traumatismos penetrantes en las extremidades esto puede ser un umbral demasiado alto y que no se observa lesión vascular clínicamente significativa con un ABI >0,7. 6

Imágenes

Históricamente, todos los pacientes con preocupación por una lesión vascular requerían una angiografía en la mesa para evaluar los vasos de la extremidad inferior. 1 Este es un procedimiento mediante el cual se colocaría un catéter en la arteria femoral de la extremidad inferior contralateral avanzado proximalmente a la bifurcación aórtica y se evaluaría el contraste a medida que se dirige hacia los vasos de la extremidad inferior. Con el advenimiento de la angiografía por tomografía computarizada, este procedimiento invasivo se reemplazó con imágenes no invasivas mientras mantiene una especificidad y sensibilidad del 100% para lesiones vasculares y reduce significativamente los costos tanto para los pacientes como para el hospital. 1

Curiosamente, al revisar el mecanismo de la fractura en espiral que se observa en la radiografía y la tomografía computarizada del paciente, no es probable que la bala haya sido el origen de la fractura. Los patrones de fracturas balísticas son más comúnmente conminutos o de tipo taladro. Tras más antecedentes, el paciente notó que se cayó después de ser alcanzado por la bala. Un mecanismo de torsión, mientras caía, podría explicar este patrón de fractura en espiral.

Resultados

En este caso, el paciente se dirigió al quirófano a la mañana siguiente donde se le realizó una reducción abierta con fijación interna. Fue evaluado por fisioterapia al día siguiente y pudo ser dado de alta a su domicilio con instrucciones de seguimiento como paciente ambulatorio y trabajar con fisioterapia ambulatoria el segundo día de su estadía en el hospital.

Equipo

No se utilizó ningún equipo especial durante este caso.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Expresiones de gratitud

Los autores no recibieron financiación para este trabajo.

Citations

  1. Fox N, Rajani RR, Bokhari F, et al. Evaluación y manejo del traumatismo arterial penetrante de las extremidades inferiores: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma. Revista de Trauma y Cirugía de Cuidados Intensivos . 2012;73:S315-S320.
  2. deSouza IS, Benabbas R, McKee S, et al . Precisión del examen físico, el índice tobillo-brazo y la ecografía en el diagnóstico de lesión arterial en pacientes con traumatismo penetrante en las extremidades: revisión sistemática y metanálisis. Medicina Académica de Urgencias . 2017;24(8):994-1017.
  3. Weinberg DS, Scarcella NR, Napora JK, Vallier HA. ¿Se puede evaluar adecuadamente la lesión vascular con un examen físico después de una luxación de rodilla? Clin Orthop Relat Res . 2016;474(6):1453-1458.
  4. Feliciano DV, Moore FA, Moore EE, et al . Evaluación y Manejo de la Lesión Vascular Periférica. Parte 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma: The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(6):1551-1556.
  5. Sadjadi J, Cureton EL, Dozier KC, Kwan RO, Victorino GP. Tratamiento acelerado de las heridas de bala en las extremidades inferiores. Revista del Colegio Americano de Cirujanos . 2009;209(6):740-745.
  6. Hemingway J, Adjei E, Desikan S, et al . Reevaluación de la seguridad y eficacia del umbral del índice tobillo-brazo de 0,9 en traumatismos penetrantes de las extremidades inferiores. Revista de Cirugía Vascular . 2020;72(4):1305-1311.e1.

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID299.7
Production ID0299.7
VolumeN/A
Issue299.7
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/299.7