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  • 1. Einleitung
  • 2. Knöchel-Arm-Index
  • 3. CT-Angiographie
  • 4. Proximale Tibialtraktion
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Knöchel-Arm-Index, CT-Angiographie und proximale Tibialtraktion bei Schussfemoralfraktur

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Johnathan R. Kent, MD1; James Jeffries, MD2; Andrew Straszewski, MD3; Kenneth L. Wilson, MD1
1 Department of General Surgery, University of Chicago Medicine
2 Department of Radiology, University of Chicago Medicine
3 Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago Medicine

Main Text

Dieses Video zeigt einen Algorithmus zur Bewertung vermuteter Gefäßverletzungen infolge eines penetrierenden Extremitätentraumas. Beschreibungen zur Durchführung eines arteriell-brachialen Index (ABI) und eines arteriellen Pulsindex (API) werden zusammen mit Kriterien überprüft, um festzustellen, ob eine Computertomographie-Angiographie (CTA) angezeigt ist. Die relevante Bildgebung wird mit einem Radiologie-Assistenzarzt überprüft, mit Beschreibungen, wie die Scans systematisch auf Verletzungen beurteilt werden können. Die Technik für einen Tibia-Traktionsstift, eine temporäre Maßnahme für lange Knochenbrüche, wird beschrieben.

Penetrierendes Extremitätentrauma ist ein häufiges Verletzungsmuster, das in städtischen Traumazentren beobachtet wird. Für medizinisches Fachpersonal ist es unerlässlich, den Algorithmus zur Bewertung von Gefäßverletzungen bei diesen Patienten zu verstehen.

Der Patient, der in diesem Fall diskutiert wurde, war ein 42-jähriger Mann ohne nennenswerte Vorgeschichte, der eine Schusswunde an seiner linken unteren Extremität erlitt. Er wurde von Rettungsdiensten vom Feld in die Notaufnahme verlegt, wo er vom Unfallchirurgiedienst untersucht wurde. Seine primäre Umfrage war bei der Ankunft intakt. Nachdem lebensbedrohliche Verletzungen mit der Primäruntersuchung ausgeschlossen wurden, wurde eine detailliertere "sekundäre" körperliche Untersuchung durchgeführt.

Eine gründliche körperliche Untersuchung zeigte zwei Platzwunden, die vermutlich auf die ballistische Verletzung des medialen und lateralen linken Oberschenkels zurückzuführen waren. Es gab eine offensichtliche Deformität, Schwellung und damit verbundene Schmerzen der proximalen linken unteren Extremität. Die Fächer des Oberschenkels des Patienten waren entsprechend geschwollen, aber weich. Pulse der Dorsalis pedis und der hinteren Tibia-Arterien waren tastbar.

Die einfache Filmbildgebung der linken unteren Extremität zeigte eine Spiralfraktur des linken Femurs. Es gab einen bohrerartigen Bruch des distalen Femurs. Eine anschließende Computertomographie-Angiographie (CTA) demonstrierte erneut die Spiralfemurfraktur und stellte einen ausreichenden distalen Gefäßabfluss fest.

Ein durchdringendes Trauma, wie eine ballistische Verletzung, stellt eine Bedrohung für knöcherne und neurovaskuläre Strukturen dar. Bei der Ankunft werden die Patienten schließlich mittels körperlicher Untersuchung und nicht-invasiver Modalitäten selektiert. Bei diesem speziellen Patienten wurde der vaskuläre Status zunächst bei einer sekundären Untersuchung mit Palpation der Dorsalis pedis und der hinteren Tibiaimpulse beurteilt. Ein arteriell-brachialer Index (ABI) wurde verwendet, um die Angemessenheit der Gliedmaßenperfusion weiter zu beurteilen. Ein Arterial-Puls-Index (API), der die relative Perfusion der verletzten und nicht verletzten Extremität bewertet, wurde erhalten und mit 0,87 angegeben. Ein CTA wurde anschließend abgeschlossen, wenn die API weniger als 0,9 betrug. Eine erneute Demonstration der Spiralfemurfraktur wurde auf CT festgestellt. Es gab keine Hinweise auf Kontrastextravasation, Pooling, Vasospasmus oder Pseudoaneurysma in der Bildgebung, die auf einen ausreichenden distalen Abfluss hindeuteten. Nach dem Ausschluss einer Gefäßverletzung wurde das Team für orthopädische Chirurgie zur weiteren Versorgung konsultiert. Diaphysäre Femurfrakturen sind anfällig für eine Verkürzung des distalen Frakturfragments aufgrund von Krämpfen der umgebenden Muskulatur. Um die Fraktur zu verzögern und Schmerzkontrolle zu bieten, wurde ein proximaler Tibia-Traktionsstift angewendet.

Das Team für orthopädische Chirurgie provisorisierte die Femurfraktur mit Skeletttraktion. Diese Traktion kann entweder im distalen Femur oder in der proximalen Tibia durchgeführt werden. Angesichts der distalen Streckung der Femurfraktur und nach Bestätigung eines bandstabilen Knies wurde eine proximale Tibiatraktion angewendet. Dieses Verfahren wurde erneut für die Analgesie abgeschlossen. Der Patient wurde später zur intramedullären Fixierung nach ausreichender Wiederbelebung in den Operationssaal gebracht.

Dieser Patient präsentierte sich mit einer einzigen ballistischen Verletzung an seiner linken unteren Extremität. Die Inzidenz von Gefäßverletzungen als Folge eines penetrierenden Traumas wurde in der Literatur variabel berichtet. Für die unteren Extremitäten reicht die Inzidenz von 3 bis 25%, und Verletzungen treten am häufigsten an den Oberschenkel- oder Kniegefäßen auf. 1–3 Während seine peripheren Impulse tastbar waren, sollten penetrierende Verletzungen durch validierte, nicht-invasive Maßnahmen weiter bewertet werden. Seine API war weniger als 0,9, und daher wurde ein CTA gemäß unserem institutionellen und Konsensalgorithmus abgeschlossen. Glücklicherweise gab es bei der weiteren Bildgebung keine Hinweise auf eine Gefäßverletzung. Der orthopädische chirurgische Dienst wurde konsultiert und vor dem operativen Eingriff ein proximaler Tibia-Traktionsstift platziert.

ABI und API sind validierte, nicht-invasive Mittel zur Bewertung subtiler Gefäßverletzungen, die keine "harten Anzeichen" einer Gefäßverletzung aufweisen. Zu diesen harten Anzeichen gehören pulslose Extremitäten, expandierende Hämatome, pulsierende Blutungen oder Anzeichen eines Pseudoaneurysmas, einschließlich eines spürbaren Nervenkitzels und eines hörbaren Bruits. Jeder Patient, der eines dieser "harten Anzeichen" im Rahmen eines Traumas jeglicher Art hat, sollte zur dringenden Erkundung in den Operationssaal gebracht werden. 1, 4 

In Ermangelung eines harten Zeichens einer Gefäßverletzung, aber mit einem penetrierenden Verletzungsmechanismus in Bezug auf die vaskuläre Pathologie, sollte ein ABI oder API festgestellt werden. Wie im Video gezeigt, wird ein ABI bewertet, indem das Blutdruckmessgerät auf die Wade eines Patienten gelegt und der systolische Blutdruck auf der Ebene der Dorsalis pedis oder der hinteren Tibiaarterie beurteilt wird. Dies wird dann mit dem systolischen Blutdruck aus der Arteria brachialis ipsilateralis verglichen. Zwei häufig verwendete, wenn auch nicht validierte Methoden zur schnellen Schätzung eines ABI sind die Verwendung des systolischen Blutdrucks aus der automatisierten Blutdruckmanschette oder die Verwendung der Arteria radialis (wie im Video gezeigt) als Proxy für den Druck der Armarterie. Während diese helfen können, eine Vorstellung davon zu vermitteln, was ein ABI wäre, sind sie kein angemessener Ersatz für ein echtes ABI. Wenn der Patient keine ipsilaterale Extremität von einer verheerenden Explosionsverletzung oder einer früheren Amputation hat, ist eine Alternative zum ABI die API, bei der die verletzte Extremität mit der kontralateralen Extremität verglichen wird. Der API wird als Verhältnis des Drucks gemessen, bei dem der Puls (z.B. bei unserem Patienten das posteriore Tibia) über Doppler zurückkehrt, relativ zu dem der kontralateralen Extremität.

Ein ABI von weniger als 0,9 wurde traditionell als Schwellenwert dafür verwendet, ob ein Patient weitere Tests auf Gefäßverletzungen benötigen sollte. Auf diesem Niveau hat der ABI eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 97% für die Beurteilung der klinisch signifikanten Gefäßverletzung. 1 Leitlinien der beiden großen Verbände von Unfallchirurgen (EAST und WEST) stimmen darin überein, dass Patienten mit einem ABI größer als 0,9 sicher nach Hause entlassen werden können, wenn keine anderen Verletzungssorgen vorliegen, da gezeigt wurde, dass nur 5,5% dieser Patienten mit Komplikationen zurückkehren, von denen fast alle Wundkomplikationen sind. 1, 4, 5 Neuere Arbeiten deuten darauf hin, dass dies für ein penetrierendes Trauma an den Extremitäten immer noch ein zu hoher Schwellenwert sein kann und dass klinisch signifikante Gefäßverletzungen bei einem ABI >0,7 nicht beobachtet werden. 6

In der Vergangenheit mussten alle Patienten mit Bedenken hinsichtlich einer Gefäßverletzung eine Angiographie auf dem Tisch durchführen, um die Gefäße der unteren Extremität zu beurteilen. 1 Dies ist ein Verfahren, bei dem ein Katheter in die Oberschenkelarterie der kontralateralen unteren Extremität platziert wird, die in der Nähe der Aortenverzweigung vorgeschoben wird, und der Kontrast wird bewertet, wenn er in die Gefäße der unteren Extremität gerichtet wird. Mit dem Aufkommen der Computertomographie-Angiographie wurde dieses invasive Verfahren durch nicht-invasive Bildgebung ersetzt, wobei eine 100%ige Spezifität und Sensitivität für Gefäßverletzungen beibehalten und die Kosten für Patienten und das Krankenhaus erheblich gesenkt wurden. 1 

Interessanterweise war die Kugel bei der Überprüfung des Mechanismus der Spiralfraktur, die auf der Röntgenaufnahme und CT des Patienten zu sehen ist, wahrscheinlich nicht die Quelle der Fraktur. Ballistische Bruchmuster sind häufiger zerkleinert oder bohren in der Mode. Nach weiterer Anamnese bemerkte der Patient, dass er stürzte, nachdem er von der Kugel getroffen worden war. Ein Verdrehmechanismus beim Fallen könnte dieses spiralförmige Bruchmuster erklären.

In diesem Fall ging der Patient am nächsten Morgen in den Operationssaal, wo er sich einer offenen Reduktion mit interner Fixierung unterzog. Er wurde am folgenden Tag physiotherapeutisch untersucht und konnte am zweiten Tag seines Krankenhausaufenthalts mit der Anweisung nach Hause entlassen werden, ambulant nachzugehen und mit ambulanter Physiotherapie zu arbeiten.

In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren erhielten keine Förderung für diese Arbeit.

Citations

  1. Fox N, Rajani RR, Bokhari F, et al. Bewertung und Management von penetrierenden arteriellen Traumata der unteren Extremitäten: Eine Richtlinie der Eastern Association for the Surgery of Trauma. Zeitschrift für Unfall- und Akutchirurgie. 2012;73:S315-S320
  2. deSouza IS, Benabbas R, McKee S, et al. Genauigkeit der körperlichen Untersuchung, Knöchel-Arm-Index und Sonographie bei der Diagnose von arteriellen Verletzungen bei Patienten mit penetrierendem Extremitätentrauma: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Akademische Notfallmedizin. 2017;24(8):994-1017.
  3. Weinberg DS, Scarcella NR, Napora JK, Vallier HA. Kann eine Gefäßverletzung mit einer körperlichen Untersuchung nach einer Knieluxation angemessen beurteilt werden? Clin Orthop Relat Res. 2016;474(6):1453-1458.
  4. Feliciano DV, Moore FA, Moore EE, et al. Beurteilung und Management von peripheren Gefäßverletzungen. Teil 1. Western Trauma Association / Critical Decisions in Trauma: The Journal of Trauma: Verletzungen, Infektionen und Intensivpflege . 2011;70(6):1551-1556.
  5. Sadjadi J, Cureton EL, Dozier KC, Kwan RO, Victorino GP. Beschleunigte Behandlung von Schusswunden in den unteren Extremitäten. Zeitschrift des American College of Surgeons. 2009;209(6):740-745.
  6. Hemingway J, Adjei E, Desikan S, et al. Neubewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der Schwelle von 0,9 Knöchel-Arm-Index beim Eindringen in ein Trauma der unteren Extremitäten. Zeitschrift für Gefäßchirurgie. 2020;72(4):1305-1311.e1.