Knöchel-Arm-Index, CT-Angiographie und proximale Tibialtraktion bei Schussfemoralfraktur

Dieses Video zeigt einen Algorithmus zur Bewertung des Verdachts auf eine Gefäßverletzung als Folge eines Traumas der penetrierenden Extremitäten. Es werden Beschreibungen zur Durchführung eines arteriell-brachialen Index (ABI) und eines arteriellen Pulsindex (API) sowie Kriterien zur Feststellung, ob eine Computertomographie-Angiographie (CTA) indiziert ist, besprochen. Die relevante Bildgebung wird mit einem Assistenzarzt in der Radiologie besprochen und beschrieben, wie die Scans systematisch auf Verletzungen zu beurteilen sind. Die Technik für einen tibialen Traktionsstift, eine provisorische Maßnahme bei Röhrenknochenfrakturen, wird beschrieben.

Penetrierende Extremitätentraumata (durch ballistische Verletzungen und Stichwunden) sind ein häufiges Verletzungsmuster, das in städtischen Traumazentren beobachtet wird. Für Mediziner ist es unerlässlich, den Algorithmus zur Bewertung von Gefäßverletzungen bei diesen Patienten zu verstehen.

Bei dem Patienten, um den es in diesem Fall geht, handelt es sich um einen 42-jährigen Mann ohne nennenswerte Vorgeschichte, der eine Schusswunde an der linken unteren Extremität erlitten hat. Er wurde vom Rettungsdienst vom Feld in die Notaufnahme verlegt, wo er vom unfallchirurgischen Dienst untersucht wurde. Sein ursprünglicher Survey war bei seiner Ankunft intakt. Nachdem mit der Primäruntersuchung lebensbedrohliche Verletzungen ausgeschlossen wurden, wurde eine ausführlichere "sekundäre" körperliche Untersuchung durchgeführt.

Eine gründliche körperliche Untersuchung ergab zwei Platzwunden, die vermutlich von der ballistischen Verletzung des medialen und lateralen linken Oberschenkels herrührten. Es bestand eine offensichtliche Deformität, Schwellung und damit verbundene Schmerzen der proximalen linken unteren Extremität. Die Kompartimente des Oberschenkels des Patienten waren entsprechend geschwollen, aber weich. Die Pulse der Arteria dorsalis pedis und der Arteria tibialis posterior waren tastbar.

Die einfache Filmaufnahme der linken unteren Extremität zeigte eine spiralförmige Fraktur des linken Oberschenkelknochens. Es handelte sich um eine drillartige Fraktur des distalen Femurs. Eine anschließende Computertomographie-Angiographie (CTA) wies die Spiral-Femurfraktur erneut nach und stellte einen adäquaten distalen Gefäßabfluss fest.

Ein penetrierendes Trauma, wie z. B. eine ballistische Verletzung, stellt eine Bedrohung für knöcherne und neurovaskuläre Strukturen dar. Bei der Ankunft werden die Patienten schließlich mittels körperlicher Untersuchung und nicht-invasiver Modalitäten triagiert. Alle Patienten, die mit einer penetranten Verletzung einreisen, lassen ihren Impfstatus beurteilen und erhalten die Tetanus-Impfung, wenn sie nicht auf dem neuesten Stand ihrer Impfung sind. Bei diesem speziellen Patienten wurde der vaskuläre Status der unteren Extremitäten zunächst nach einer Sekundäruntersuchung mit Palpation des dorsalis pedis und posterioren Tibiapulsen beurteilt. Ein arteriell-brachialer Index (ABI) und ein arterieller Pulsindex (API) wurden verwendet, um die Angemessenheit der Gliedmaßenperfusion weiter zu beurteilen. Der API, der die relative Durchblutung der verletzten und nicht verletzten Extremität bewertet, wurde ermittelt und mit 0,87 angegeben. Anschließend wurde ein CTA mit einem API von weniger als 0,9 abgeschlossen. Im CT wurde eine erneute Demonstration der spiralförmigen Femurfraktur festgestellt. Es gab keine Hinweise auf Kontrastmittelextravasation, Pooling, Vasospasmus oder Pseudoaneurysma in der Bildgebung, die auf einen ausreichenden distalen Abfluss hindeuteten. Nachdem eine Gefäßverletzung ausgeschlossen war, wurde das Team der orthopädischen Chirurgie zur weiteren Versorgung konsultiert. Diaphysäre Femurfrakturen neigen zu einer Verkürzung des distalen Frakturfragments aufgrund von Krämpfen der umgebenden Muskulatur. Um die Fraktur zu überbrücken und eine Schmerzkontrolle zu bieten, wurde ein proximaler Tibia-Traktionsstift eingesetzt.

Das Team der orthopädischen Chirurgie provisorische die Oberschenkelfraktur mit Skeletttraktion. Diese Traktion kann entweder im distalen Femur oder in der proximalen Tibia durchgeführt werden. Aufgrund der distalen Ausdehnung der Femurfraktur und nach Bestätigung eines bandstabilen Knies wurde eine proximale Tibiatraktion durchgeführt. Auch diese Prozedur wurde für die Analgesie durchgeführt. Der Patient wurde später nach adäquater Reanimation zur intramedullären Fixation in den Operationssaal gebracht.

Dieser Patient stellte sich mit einer einzigen ballistischen Verletzung an der linken unteren Extremität vor. Die Inzidenz von Gefäßverletzungen als Folge eines penetrierenden Traumas wurde in der Literatur unterschiedlich beschrieben. Bei den unteren Extremitäten liegt die Inzidenz zwischen 3 und 25 %, und die Verletzungen treten am häufigsten an den Oberschenkel- oder Kniekehlengefäßen auf. ^1–3 Während seine peripheren Pulse tastbar waren, sollten penetrierende Verletzungen durch validierte, nicht-invasive Maßnahmen weiter untersucht werden. Seine API war kleiner als 0,9, und daher wurde ein CTA gemäß unserem institutionellen und Konsensalgorithmus ausgefüllt. Glücklicherweise gab es in der weiteren Bildgebung keine Hinweise auf eine Gefäßverletzung. Vor dem operativen Eingriff wurde der orthopädisch-chirurgische Dienst konsultiert und ein proximaler Tibia-Traktionsstift gelegt.

ABI und API sind validierte, nicht-invasive Mittel zur Beurteilung subtiler Gefäßverletzungen, die keine "harten Anzeichen" einer Gefäßverletzung aufweisen. Zu diesen harten Anzeichen gehören pulslose Extremitäten, expandierende Hämatome, pulsierende Blutungen oder Anzeichen eines Pseudoaneurysmas mit tastbarem Nervenkitzel und hörbarem Bluterguss. Jeder Patient, der eines dieser "harten Anzeichen" im Rahmen eines Traumas aufweist, sollte zur dringenden Untersuchung in den Operationssaal gebracht werden. ^{1, 4} 

In Ermangelung eines eindeutigen Zeichens einer Gefäßverletzung, aber mit einem durchdringenden Verletzungsmechanismus in Bezug auf die Gefäßpathologie, sollte ein ABI oder API festgestellt werden. Wie im Video gezeigt, wird ein ABI bewertet, indem das Blutdruckmessgerät auf die Wade eines Patienten gelegt und der systolische Blutdruck auf Höhe des dorsalis pedis oder der hinteren Tibiaarterie gemessen wird. Dieser wird dann mit dem systolischen Blutdruck aus der Arteria brachialis ipsilateralis verglichen. Zwei häufig verwendete, wenn auch nicht validierte Methoden zur schnellen Schätzung eines ABI sind die Verwendung des systolischen Blutdrucks aus der automatisierten Blutdruckmanschette oder die Verwendung der Arteria radialis (wie im Video gezeigt) als Proxy für den Druck der Armarterie. Diese können zwar dazu beitragen, eine Vorstellung davon zu vermitteln, was ein ABI wäre, aber sie sind kein adäquater Ersatz für ein echtes ABI. Wenn der Patient keine ipsilaterale Extremität durch eine verheerende Explosionsverletzung oder eine vorangegangene Amputation hat, ist eine Alternative zum ABI der API, bei dem die verletzte Extremität mit der kontralateralen Extremität verglichen wird. Der API wird als Verhältnis des Drucks, bei dem der Puls (z. B. bei unserem Patienten das hintere Schienbein) per Doppler zurückkehrt, im Verhältnis zu dem der kontralateralen Extremität gemessen.

Ein ABI von weniger als 0,9 wurde traditionell als Schwellenwert dafür verwendet, ob ein Patient weitere Tests auf Gefäßverletzungen benötigen sollte. Auf diesem Niveau hat der ABI eine Sensitivität von 95 % und eine Spezifität von 97 % für die Beurteilung der klinisch signifikanten Gefäßverletzung. ¹ Die Leitlinien der beiden großen Verbände der Unfallchirurgen (EAST und WEST) stimmen darin überein, dass Patienten mit einem ABI von mehr als 0,9 sicher nach Hause entlassen werden können, wenn keine andere Sorge vor Verletzungen besteht, da sich gezeigt hat, dass nur 5,5 % dieser Patienten mit Komplikationen zurückkehren, von denen fast alle Wundkomplikationen sind. ^{1, 4, 5} Neuere Arbeiten deuten darauf hin, dass dies für ein penetrierendes Trauma der Extremitäten immer noch eine zu hohe Schwelle sein könnte und dass klinisch signifikante Gefäßverletzungen bei einem ABI >0,7 nicht beobachtet werden. ⁶

In der Vergangenheit benötigten alle Patienten mit Bedenken hinsichtlich einer Gefäßverletzung eine Tischangiographie, um die Gefäße der unteren Extremität zu beurteilen. ¹ Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem ein Katheter in die Oberschenkelarterie der kontralateralen unteren Extremität eingeführt wird, die proximal zur Aortenbifurkation vorgeschoben wird, und der Kontrast wird bewertet, wenn er in die Gefäße der unteren Extremität geleitet wird. Mit dem Aufkommen der CTA wurde dieses invasive Verfahren durch nicht-invasive Bildgebung ersetzt, wobei eine 100%ige Spezifität und Sensitivität für Gefäßverletzungen erhalten blieb und die Kosten sowohl für die Patienten als auch für das Krankenhaus erheblich gesenkt wurden. ¹ 

Interessanterweise war bei der Überprüfung des Mechanismus der Spiralfraktur, die auf dem Röntgen- und CT-Bild des Patienten zu sehen war, die Kugel wahrscheinlich nicht die Quelle der Fraktur. Ballistische Bruchmuster sind häufiger zerkleinert oder gebohrt. Bei der weiteren Anamnese stellte der Patient fest, dass er gestürzt war, nachdem er von der Kugel getroffen worden war. Ein Verdrehmechanismus beim Fallen könnte dieses spiralförmige Bruchmuster erklären. Aufgrund des Fehlens eines zurückgehaltenen Projektils und zweier Wunden an der medialen und lateralen Seite seines Oberschenkels erlitt dieser Patient eine ballistische Verletzung durch und durch.

In diesem Fall begab sich der Patient am nächsten Morgen in den Operationssaal, wo er sich einer offenen Reposition mit interner Fixation unterzog. Er wurde am nächsten Tag physiotherapeutisch untersucht und konnte nach Hause entlassen werden, mit der Anweisung, ambulant nachzubehandeln und am zweiten Tag seines Krankenhausaufenthalts mit ambulanter Physiotherapie zu arbeiten.

In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren erhielten für diese Arbeit keine Förderung.