创伤超声扩展重点评估 （EFAST） 检查

这篇视频文章涵盖了与创伤检查超声重点评估相关的相关信息，该评估创伤患者的心包、肝趾、脾和耻骨上区域的游离液体。它还涵盖了有关创伤超声扩展重点评估 （EFAST） 检查的其他信息，其中包括对气胸胸膜腔的额外评估。

创伤超声重点评估 （FAST） 检查自 1970 年代以来一直使用，但在 Grace Rozycki 博士发表一篇具有里程碑意义的论文后，1990 年代在美国流行起来。¹ 使用创伤超声检查 （EFAST） 检查进行扩展重点评估已成为创伤患者初始评估的标准做法。² 许多研究证明，EFAST 检查是阐明是否存在游离腹腔积液^、3,4 、心包积液和气胸的有用工具。^5,6 自 1990 年代后期以来，该检查一直是美国外科医师学会 （ACS） 制定的治疗创伤患者的高级创伤生命支持 （ATLS） 算法方法的一部分。⁷

首先，所有检查都需要在探头和患者之间涂抹耦合凝胶以获得图像。这是因为超声波无法穿透空气。⁸ 游离液体在成像时通常完全消声（黑色），并且具有尖锐而尖锐的棱角。⁸ 对于探头的选择，相控阵探头或曲线探头用于 EFAST 考试的所有视图。^2,9 这些探针是低频/长波长探针，可以深入人体。⁸ 无论选择哪种探头，通常最好使用此探头完成整个检查，以节省时间。然而，胸膜检查需要大幅减少两个探头的成像深度，这反过来可能导致分辨率变差和识别气胸的难度增加。在这种情况下，可能需要切换到高频/短波长线性探头以检测气胸。^2、10、11

剑突下视图评估心包腔中的游离液体。将探头指示器朝向患者的右侧。¹⁰ 找到剑突，将探针放在其下方的右侧肋下缘。将超声波束向上倾斜，直接朝向患者的左肩心脏。^9,10 要优化图片，请调整深度和增益。¹² 屏幕的左侧与患者的右侧相关，屏幕的右侧与患者的左侧相关。屏幕的顶部与直接位于剑突/右肋缘（即肝脏）下方的组织相关，而屏幕底部与头侧组织相关。观察肝脏和右心室之间的交集，以确定是否存在游离液体。⁹ 如果难以观察心脏，请尝试增加对肝脏的使用，通过将探头滑向患者的右下肋缘，同时仍保持上述相同的方向，从而增加对肝脏的可视化。² 确保探头底部与患者前腹壁之间的角度不太尖锐。在大多数情况下，探头应完全变平并放在前腹壁上，以便能够清楚地看到心脏。⁹ 如果无法及时（30 秒到 1 分钟）通过剑突下视图看到心脏，请继续进行胸骨旁长心脏视图。^2,10

在患者左侧的胸旁找到第 2/3 肋间隙。将指示器朝向患者的右肩，并将探头垂直放置在胸壁上。¹⁰ 一次下降一个间隙，直到看到心脏活动。¹⁰ 可视化后，调整深度，使降主动脉位于图像底部。在此视图中，心包液位于图像底部，这与心包的重力最依赖区域相关。请记住，可能存在心包积液，但不会引起心包填塞。评估舒张期右心室塌陷很重要，这是心包填塞（一种阻塞性休克）的超声证据。^2,9,13 FAST 检查的心包视图可以检测到低至 20 cc 的心包液。¹⁴ 请记住，蓄积的速度，而不是液体量，是患者进入梗阻性休克的决定因素。

将探头指示器对准患者的头部。找到腋前线、腋中线和腋后线。从剑突水平的腋中线开始检查，大约在第 8 和第 11 肋骨间隙之间。^2,9 将探头向后对准脊柱。寻找肾脏和肝脏之间的界面。这是一个潜在的空间，被称为 Morrison's pouch。超声可能能够检测到该间隙中低至 200 mL 的液体。¹⁵ 如果腹膜中存在液体，肝脏会从肾脏中抬起，并且该界面处出现无声（黑色）液体。¹⁰ 肾脏、肝脏、横膈膜和脊柱在此肝肾视图中可视化。要优化图像，请设置深度和增益，使书脊位于图像底部。还要观察半胸是否有游离液体。¹⁰ 隔膜会随着吸气而向下移动，并且由于超声波无法穿透空气，因此在深吸气时可以看到较少的脊柱椎骨。当肝脏在头侧和横膈膜尾部看起来好像可见时，就会出现镜像伪影。镜像伪影是正常的，可以排除半胸积液。⁹ 肺部缺乏镜像伪影代表血胸或胸腔积液等病理。⁹ 隔膜后面会出现黑色的液体消声区域。¹⁵ 这种液体将允许可视化图像底部高于横膈膜的椎骨。这被称为阳性“脊柱征”。¹⁵ 在创伤患者中，这代表血胸。^{阿拉伯数字} 

一个陷阱是将换能器倾斜得太水平，而不是将超声束对准后方，向下对准脊柱。第二个陷阱是将换能器放在腋前线而不是腋后线上。将探头放在腋前线上会限制可视化腹膜内结构的能力，因为超声束可能会被肠道气体散射。第三个陷阱是没有扫描肝脏的下端。这是积液的第一个位置，因此是肝肾视图检测游离液体最敏感的区域。^2,10,16 最后一个陷阱是将边缘伪影误认为自由流体。肾脏和肝脏边缘之间通常会出现一个最小的黑影。游离液体必须聚集在最依赖重力的区域，即上述肝脏的下端。^2,10,16 一颗珍珠是向下摇晃您的探针，以增加对下肝尖的可见。在你看到尖端后，你应该扇形穿过它，以评估任何游离液体的痕迹。第二个珍珠是将探头指示器朝向床的角度，并将探头在患者的肋骨之间倾斜，以避免他们可能在屏幕上投下任何阴影。^{阿拉伯数字} 

将探头指示器对准患者的头部。找到左腋前线、腋中线和腋后线。从腋后线开始检查，大约在第 7 和第 10 肋之间的剑突水平或略高于剑突 ^2,10 水平。将拇指放在探头的底部，食指放在探头的顶部。伸手越过患者，将握住探头的手的指关节牢固地放在担架上。¹⁰ 这将使探头略微向前倾斜，朝向患者的脊柱。获得左肾、脾脏和左半膈的视图。您正在寻找脾脏和肾脏之间的黑色消声液。^9,10

要进行图像优化，请调整深度和增益。¹² 尝试在一个视图中可视化脾脏、左肾、椎骨和横膈膜。重要的是要记住，脾脏和左肾由脾肾韧带锚定。这意味着，如果液体积聚在脾脏和左肾之间，它不会像右肾与肝脏分离那样将左肾与脾完全分离。¹⁰ 液体通常会积聚在脾脏的下缘周围，并会向上流向膈肌。

一个陷阱是未能将换能器放置在腋后线上;大多数新手用户将探头放在腋中线上。与右肾相比，左肾的位置更上、更靠后。^2,10 另一个陷阱是没有意识到脾/左肾是锚定的，从而获得了两个器官之间界面的图像，但没有获得脾脏下端的图像。

用于左上腹成像的珍珠强调探头定位。一旦脾脏、左肾和横膈膜进入视野，即可向上和向下滑动或摇晃探头以优化视野。找到上述脾脏的下尖很重要。扇开脾下端，以找到任何游离液体的痕迹。¹⁰ 此外，不要忘记检查患者左侧是否存在脊柱征。^15,17 元

将探头放在耻骨上区域，刚好在耻骨联合上方，指示器朝向患者的右侧。² 在这个横向/轴向平面上，探头垂直于皮肤，将探头扇形穿过患者的骨盆）。¹⁰ 对于男性患者，应在膀胱后面找到游离液体。在女性患者中，游离液体位于直肠前方的子宫后方的直肠外袋内（即 道格拉斯袋）。^2,10,18 记得上下扇动探头扫描整个骨盆。^9,10 完成后，将探头旋转 90 度，使指示器朝向患者头部，以获得矢状面/纵向平面。^2,17 再次扇动探头，这次从右向左扫描整个骨盆。¹⁰ 您正在寻找黑色的消声液，它应该具有尖锐/锐角。对于图像优化，请调整深度，以便您可以看到膀胱、前列腺（男性）、子宫（女性）和这些器官深处的空间。

一个常见的陷阱是将探头放置在脐带下而不是耻骨上。如果探头过高，肠道气体会干扰成像。² 另一个陷阱是没有意识到如上所述，男性和女性的盆腔游离液会积聚在不同的地方。不记得游离液体是锐角¹⁵ 的无声液体，并且它允许超声医师识别其他结构，否则会被肠道气体隐藏，这是一个额外的陷阱。当超声波穿过液体时，更容易可视化图像;当他们通过气体/空气时，不可能这样做。² 一颗珍珠用于补偿由膀胱引起的后声增强 （PAE） 伪影，并带有时间增益补偿。PAE 人为地增加了位于充满液体的结构（例如膀胱）之外的任何组织的增益。这种人为的增加可能会导致超声医师错过游离的无声黑色液体。调低膀胱以外的增益（将灰度向频谱的消声端移动）可以使超声医师更好地观察骨盆中的消声游离液体。

可以使用线性（高频）、相控阵（低频）或曲线（低频）探头获得此视图。¹¹ 如果使用相控阵探头或曲线探头，请务必减小深度以更好地观察胸膜线。将探头沿锁骨中线放置在第 2 和第 3 肋间隙之间，指示器朝向患者头部。^2,9,10,11 在屏幕上识别两根肋骨、它们伴随的阴影以及它们之间的胸膜线。胸膜线代表对立的内脏和壁层胸膜。⁸ 根据是否存在各种超声伪影（例如，彗尾伪影、肺滑动、A 线、B 线、肺点征），检查者能够诊断各种肺部病变（例如气胸）。^9,11 当肺部健康的病人呼吸时，沿这条线水平“滑动”代表正常运动。^8,15 元通常还可以看到“彗尾伪影”。¹¹ 如果未看到滑动，则可能存在气胸。^8,10 M 模式表示随时间的运动，是可视化肺滑动的有用辅助手段。它沿屏幕上的一个区域（指定线）对运动进行采样。检测到的运动在 M 模式图上随时间的垂直 （y） 轴、水平 （x） 轴上表示。在 M 模式下肺滑动正常的患者，胸膜线以上的一切都呈线性（代表没有运动）。胸膜线以下的一切都是颗粒状的。这被称为“海滨标志”。^9,10 如果患者患有气胸，由于没有胸膜运动，您预计只会看到水平线，也称为“条形码”或“平流层”征。^2,10,11 气胸的一个高度特异性的超声体征是“肺点”，它可视化了脏层胸膜（肺）在气胸边缘开始与壁层胸膜（胸壁）分离的点。^2,11,19 当检查者在使用 M 模式时将探头放在“肺点”时，您会在患者吸气和呼气时看到交替的“seashore”和“barcode”标志。⁸ 肺点的位置取决于气胸的大小。^11,19 元

对于图像优化，请调整深度以充分看到胸膜线。这对于相控阵探头和曲线探头尤其重要。不这样做是一个常见的陷阱。第二个陷阱是未能使用 M 模式来帮助识别海滨征或肺尖的存在。² 第三个陷阱是没有意识到在气管插管患者中可视化左侧血胸时没有肺滑动或 M 模式的“条形码标志”可能代表右侧主干插管而不是气胸。^9,11,20 如果担心左侧可能存在气胸，请尝试确定左侧的“肺点”。一颗珍珠是扫描第 2 和第 4 肋间之间的上下，以寻找大的气胸。

根据美国急诊医师学会的政策声明，该检查的适应症是快速评估躯干是否有外伤性游离腹腔内积液或提示以下腔损伤的病理性空气证据：腹膜、心包和胸膜。^15,21 FAST/EFAST 检查没有绝对禁忌证。² 但是，某些情况可能会妨碍检查，例如组织严重受损/开放性伤口或需要立即手术干预。²¹ 然而，即使患者要去手术室进行紧急剖腹手术，花时间评估其他危及生命的紧急情况仍然是可以接受的，包括张力性气胸或心包填塞，这些都可以在进入手术室之前进行治疗。

FAST 和 EFAST 检查的敏感性和特异性范围很广。例如，一项荟萃分析系统评价了关于穿透伤和钝挫伤的研究，发现 EFAST 检查检测气胸的总体敏感性和特异性分别为 69% 和 99%，心包积液检测的敏感性和 94%，腹腔内游离液的 74% 和 98%。⁵ 这些数字受许多因素的影响，包括钝挫伤与穿透性腹部创伤、⁹ 血流动力学状态以及被检查的身体部位。从广义上讲，检查的特异性高于敏感性。⁵ 因此，FAST 检查阴性并不能排除外伤。¹⁰ 例如，高达 29% 的 FAST 检查阴性的患者仍然存在腹腔内损伤。^22,23 它在腹部钝挫伤中比穿透伤更敏感。对于钝性腹部创伤，检测游离腹腔液的敏感性通常在 73-99% 之间。^3,8,24 FAST 检查对腹部钝挫伤和穿透伤的特异性为 94-100%。^8,25 与腹膜间隙相比，在评估胸膜和心包间隙的病理时，它更敏感于特异性。^26,27 与胸片相比，EFAST 对检测气胸也更敏感。^{2,8,11,15,28,29,30} ATLS 期间进行的仰卧位胸片检测外伤性气胸的敏感性范围在 28-75% 之间，而 EFAST 检查的敏感性更高，为 86-97%。³¹ 一项研究发现，检测胸部钝挫伤患者血胸的敏感性和特异性分别为 92% 和 100%。³² 为了观察血流，仰卧位或直立位胸部 X 线检查需要多达 50-175 毫升的液体，而 EFAST 检查只能检测到 20 毫升的胸膜腔液体。³³ 气胸的一个高度特异性超声发现是肺点，其敏感性为 59-75%，特异性为 99-100%。^7,18 超声还可以检测到胸部穿透性创伤患者的 20 毫升心包液。¹⁴ 敏感性和特异性也因作者的技能水平和患者的体型而异。^{票价：2、15、26、34} 元

床旁超声

相控阵（或心脏）探头或曲线（或腹部）探头

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。