创伤超声扩展重点评估 （EFAST） 检查

第一章

嗨，我是芝加哥大学的 Nadim Michael Hafez 博士，我们今天在这里讨论创伤超声的重点评估以及创伤超声的扩展焦点评估。尽管这项检查自 70 年代初至中期在欧洲一直在使用，但当 Grace Riziki 博士通过她具有里程碑意义的论文将其引入美国时，它在 1990 年代中后期在美国得到广泛使用。从广义上讲，根据美国急诊医师学会 （American College of Emergency Physicians） 的政策声明，检查指征是快速评估躯干是否有外伤性游离液体的证据或提示腹膜、心包和胸膜腔损伤的病理错误。禁忌症 - FAST 检查或 EFAST 检查没有绝对禁忌症;但是，如果身体区域的大面积损伤使您无法对该区域进行超声检查，则属于相对禁忌症。此外，如果患者必须进行紧急剖腹手术，那也将被视为相对禁忌症。然而，即使是紧急剖腹手术，您也可能需要花一分钟时间评估气胸、张力性气胸或心包填塞，这些都可以在手术室前进行治疗。敏感性和特异性。对文献的快速回顾将表明，Fast 和 EFAST 检查的敏感性和特异性范围很广。然而，这个范围也受到创伤类型的影响 - 腹部钝挫伤与穿透伤、患者的血流动力学状态以及被检查的身体区域 - 腹腔内腹膜腔、胸腔与心包腔。虽然我们不会讨论与 FAST 和 EFAST 检查相关的特定敏感性和特异性，但我们将讨论敏感性和特异性的一般趋势。从广义上讲，检查的特异性高于敏感性。在钝性腹部创伤中，评估腹膜腔比对穿透伤更敏感。在评估心包间隙和胸膜间隙时，它在病理评估中比评估腹膜间隙时更敏感和特异。当患者血流动力学稳定时，它比血流动力学不稳定的患者更敏感和特异。请注意 - 与所有超声检查一样，灵敏度和特异性因作者的技能水平以及患者的体型而有很大差异。该视频现在将评估 EFAST 考试的五个组成部分。它将通过涵盖探针选择、探针放置和图像采集、图像优化以及与每个窗口相关的陷阱和珍珠来做到这一点。永远记住，所有超声检查都需要探头和患者之间有耦合凝胶，以便转导图像，因为超声波无法穿透空气。在所有这些窗口中，我们将评估游离流体。游离液完全是黑色的和消声的，通常具有尖锐和锐角。

第 2 章

我们将介绍的第一个视图是剑突下或肋下视图，它评估心包腔中的液体。

首先，我们将讨论探针的选择。探头选择应为相控阵探头或曲线探头。这两种探针都是低频的，因此具有很长的波长，可以很好地渗透到体内。无论您选择哪种探头，您都应该使用相同的探头继续检查。

探针放置。首先，我们将找到探测指示器。我们将探头指示器对准患者的右侧。然后，我们将识别患者的剑突，找到肋下缘，将探头放在肋缘的剑突正下方，指示器在患者的右侧，然后我们将光束直接对准患者的心脏。正如你所看到的，我已经大致概述了蒂姆的心脏所在位置。然后，如果你看屏幕，你可以看到心脏在屏幕上的位置。就在这里，你有右心室、左心室，上面有肝脏。

我们要做的是在这里做一些快速的调整，只是为了优化图像，这只需要调整深度，这样我们就可以全面了解心脏，并调整增益，使腔室空间中的所有东西都显得消声和黑色，这样我们就知道我们可以识别自由消声的黑色液体。所以，为了让您在这里定位，这是患者的右侧，因为我们的指标在右侧，这是患者的左侧，对吧？这是患者的剑突下缘或肋下缘，这是头侧。心脏位于右心室略微向前和向探头倾斜，左心室位于上部和后部。因此，您可以清楚地看到肝脏和右心室，这就是您要识别心包中游离液体的区域。

现在我们将讨论心包肋下视图的一些陷阱和亮点。第一个陷阱是未能利用肝脏来帮助您观察心脏。肝脏是身体的超声窗口。因此，如果您看不清心脏，您能做的最好的事情就是进入肋下缘，向右走一点，用肝脏来观想您的心脏。第二个最常见的陷阱是探头的角度。许多新手和超声医师会开始评估肋下心包视图，方法是将探头的角度调整得太低。他们所做的是在患者的皮肤和探针之间形成一个锐角，他们需要做的是将其放下并压平探针。记住这一点的一个好方法是，妈告诉你永远不要拿这样的勺子，但在这种情况下，你要这样握勺子，因为你要做的是把病人的心脏挖出来。因此，考虑向下倾斜或平躺，然后将患者的心脏挖出，您将获得心脏的美景。珍珠 - 如果您无法识别剑突下/肋下视图以通过肋下入路评估心包间隙，请考虑改用所谓的胸骨旁长入路。同样，您可以使用曲线探头或相控阵探头来实现这一点。两个探测器都能够执行此视图。你要做的是从肋下间隙取凝胶，你要找到第二个或第三个肋间隙。在胸骨旁左侧，您将指示器朝向患者的右肩，并将探头垂直放置在患者的胸部。然后你要一次下来一个间隙，直到你发现心脏活动。正如您在屏幕上看到的，我们有心脏活动，所以我们现在要做的是调整深度以优化我们的图像。我们想要的是，你希望下面的这个圆圈，这个黑色的圆圈，也就是胸降主动脉，是我们看到的最后一部分，你会看到左心房、二尖瓣、左心室、左心室流出道、主动脉瓣、升主动脉和右心室。在此视图中，游离液或心包液位于图片底部。在这种情况下，您可以看出这是患者的顶部或前部，这是深部和后部。因此，在重力作用体会向后移动，并且应该在这里分层。关于这个观点，要记住的一点非常重要，即使存在液体，这种液体也可能不会引起心包填塞或梗阻性休克，因此您需要评估舒张期的右心室塌陷，这是我们寻找的体征，用于评估和发现心包填塞和梗阻性休克。

第 3 章

我们现在将讨论 EFAST 检查的右上象限视图。

此视图的探头选择可以是曲线探头或相控阵探头。这两种探针都具有低频和长波长，使它们能够深入人体。

探针放置和图像采集。我们要取探头，我们要取探头上的指示器，我们将该指示器与患者的头部对齐。因此，探头上的指示器将面向患者的头部。我们将确定 Tim 的腋前线、腋后线和腋中线。我们将在第 8 至第 11 肋骨间隙开始检查，大约在剑突和腋中线的水平。所以我要把我的探针放在那里 - 一点冷凝胶。然后我们要向后瞄准脊柱。我们正在寻找的是在屏幕上找到的东西。我们正在寻找患者的肾脏和肝脏。肾脏和肝脏之间的界面是一个称为莫里森袋的潜在空间。没有实际的袋子，肾脏位于腹膜后，肝脏位于腹膜内。因此，当患者仰卧时，肝脏位于肾脏从腹膜后进入腹膜的腹膜后反射上。如果我们把液体注入他的腹膜，肝脏就会从肾脏中升起。在右上腹或肝肾视图中，肾脏和肝脏之间没有附着。我们在这里可以看到的一些结构是肾脏、肝脏和横膈膜，以及代表 Tim 脊柱的这些白色凸起。

图像优化。我们将讨论右上象限视图的图像优化。为了优化这张图片，我们将正确设置我们的深度和增益。所以我们要做的是调整它，使图像的底部是脊柱，我们能够看到横膈膜，我们能够看到肾脏，我们也将能够看到肝脏。在评估右上腹是否有游离液体时，我们正在寻找的还是以锐角出现的消声黑色液体，我们正在寻找的是要在肾脏和肝脏之间寻找它。我们在这里评估的另一个空间是半胸。蒂姆，深吸一口气。当他深吸一口气时，你可以看到横膈膜向下移动。所以，为了重新定位你，这是病人的头部，这是病人的脚，这是病人的右侧，这是向下和向左的。所以当 Tim 呼吸时，你会看到他的肺部膨胀。发生这种情况是因为空气无法穿透 - 或者超声波无法穿透空气 - 继续呼气。图片丢失了。所以继续 - 吸气 - 我们可以看到更少，然后当他呼气时，我们可以看到更多。右？因为我们无法通过肺部成像。现在，正如你所看到的，你有隔膜的白线，看起来隔膜的上方和下方都有灰色的肝脏。我们知道上面没有肝脏。这是由称为镜像伪影的东西引起的。此神器是普通神器。肺部的所有成像通常都是有无伪影。伪影可以是正常的，如此镜像伪影，也可以是异常的，代表病态。因此，我们能够看到半胸是否有创伤;如果有血胸，我们应该能够看到隔膜后面的黑色液体区域。因为无论他呼吸多深，这种黑色液体都可以让我们更深入地成像到身体中，因此我们将能够看到脊柱隆起继续离开屏幕。这称为脊柱征。因此，阳性脊柱征象代表半胸积液 - 在外伤的情况下，代表血胸。来吧，深呼吸。镜像伪影本身 - 继续呼气 - 显示肝脏在这条弯曲的白线上方和下方，即横膈膜是正常的，排除了半胸腔中的液体。

我们现在将讨论 EFAST 检查右上象限视图的陷阱和珍珠。第一个陷阱 - 大多数新手超声医师会将换能器的角度太水平，而忘记抬起并向下瞄准脊柱。通过水平瞄准，他们能够看到下腔静脉和肝脏，但无法找到肾脏和肝脏之间的边界或 Morison 袋。第二个陷阱 - 大多数新手超声医师将换能器放在腋前线而不是腋后线。然后发生的事情是，你必须通过肠道成像，就像你在这里看到的那样，然后你得到气体阴影，所以你看不到肾脏和肝脏之间的真实界面，或者 Morison 袋，因为你在身体上开始得太高了。第三个陷阱是在没有扫描肝脏下尖端的情况下获得 Morison 小袋的视图。这是病人的头，这是病人的脚，这是病人的右侧，这是向下和向左的。液体会聚集在肝脏下端周围的下端，然后聚集在 Morison 的造袋中。所以如果你有这个视图，你可能在这里缺少液体。为了克服这个问题，你要做的是拿起你的手，把探头向下摇向病人的脚。这基本上就是沿着探头的曲率转动，并将光束对准患者的脚。您将找到肝脏的下三角形尖端，然后您将扫描它。您正在寻找的还是游离的消声黑色液体，在外伤的情况下代表血液。我们将讨论的最后一个陷阱是将 Edge 伪影误认为 free fluid。在评估莫里森袋的右上象限视图时，它通常是出现在肾脏和肝脏边缘之间的最小黑影。这通常出现在该区域的某个地方。不过，如果你注意到的话，如果我去看肝脏的下缘，然后我扇动穿过那个肝脏边缘，那里没有液体。屏幕上左侧的任何液体，或者在这种情况下是患者头部的任何液体，对吗？这是他的头，这是他的脚，但不是聚集在肝边，不能是自由的液体。在重力作用下，游离流体必须聚集在最依赖重力的区域，即肝脏尖端周围。因此，如果你在这里发现任何种类的黑色消声条，但是当你通过摇动探针并在肝脏边缘周围扇动来下降时，如果你没有看到，那不可能是游离液体。一颗珍珠是将指示器放在探头上，而不是仅仅将其倾斜到头部，而是旋转它并将其与肋骨对齐。正如你所看到的，我们从屏幕顶部得到了肋骨阴影，但是如果我拿起传感器指示器，而不是直接向上瞄准，而是将其对准实际的床，我就能进入肋骨之间并消除这些阴影。右上象限的 2 号珍珠。评估右上腹后，如果您难以找到横膈膜，请在患者身上上下滑动换能器，直到优化图像并获得良好的镜像伪影，或缺乏镜像伪影，或出现阳性脊柱征来评估半胸。

第 4 章

我们现在将讨论 EFAST 考试的左上象限视图。

FAST 检查左上象限视图的探头选择包括相控阵探头或曲线探头。同样，这两种探针都具有低频率、长波长，因此可以深入人体。无论您选择哪种探头，都要使用相同的探头继续进行其余的检查。

左上象限的探针放置和图像采集。首先，确定患者的左腋前线、腋中线和腋后线。在第 7 和第 10 肋间隙之间的左腋后线中，将带有指示剂的探头朝向患者头部。您将获得左肾和脾脏的图像，或脾肾左上腹视图。我们正在寻找脾脏和肾脏之间的黑色消声液。

左上象限的图像优化。获得左上象限的视图后，请确保调整深度和增益以优化图像。所以你要做的是，你要看到肾脏和脾脏，然后希望能够看到脊柱和横膈膜的凸起。并确保相应地调整您的增益。在对左上腹进行成像时，重要的是要记住脾脏和左肾由脾肾韧带固定。这意味着当液体在脾脏和肾脏之间积聚时，它不会像在右上腹那样将脾脏与肾脏完全分离。在右上腹，腹膜后肾和腹膜内肝脏没有锚定，因为脾脏和肾脏都在这里。液体会在脾脏下缘周围积聚，并沿这个方向向上向膈肌移动。

陷阱和珍珠。左上腹的常见缺陷包括未能将换能器放置在腋后线上。大多数新手 [超声医师] 会从换能器在腋中线太高开始，让他们可以看到脾脏，但不允许他们看到肾脏和脾脏。左上腹视图的另一个陷阱是，新手超声医师没有意识到肾脏和脾脏是固定的。他们将获得这样的视图，您可以看到肾脏和脾脏，但看不到脾脏的下端。FAST 考试左上象限视图的珍珠。最简单的可能是探头定位。拿起拇指，将其放在探头的下侧，将食指放在顶部。现在旋转您的手。将指关节放在床的担架上，将带有指示器的探头放在腋后线上朝向患者头部。这将使探针从后到前对齐，朝向脊柱，让您找到椎旁肾。一旦你正确地放置了探针，并且你找到了一张与这里的肾脏和脾脏图像相似的图像，请继续在病人身上滑动上部和下部，以优化你的视野。这是一个很好的视图，因为它显示了液体首先聚集的脾脏下端，它显示了横膈膜和脊柱，让我们可以看到左侧镜像，即横膈膜两侧的脾脏。与右上腹一样，您可以评估左上腹以查看半胸中的液体，因此要寻找左侧的血胸，我们将再次寻找脊柱继续离开屏幕，而不是让脊柱停在横膈膜上，并在横膈膜的两侧看到脾脏。

第 5 章

我们现在将讨论 EFAST 考试的耻骨上视图。

EFAST 检查耻骨上探头的选择包括相控阵探头和曲线探头。两种探头都是低频、长波长的，可让您深入人体。

FAST 检查盆腔视图的探针放置是在垂直于患者腹壁的耻骨上区域将指示器朝向患者右侧的探头。然后，您将探头倾斜或扇动它，使其向下插入骨盆。我们会看到他的膀胱。Tim 的骨盆视图显示了他的膀胱和前列腺。您首先要在横向轴向平面上通过膀胱和前列腺扇形，指示器位于患者右侧。接下来，您将旋转 90 度，将指示器朝向患者的头部以获得矢状纵向视图，您将从左到右或从右向左扇动，以获得骨盆的完整视图。同样，您正在寻找具有尖锐锐角的消声黑色流体。

图像优化。请记住，获取图像后，您需要确保调整图像以具有适当的深度。在这种情况下，您希望能够看到两个结构之外的膀胱、前列腺和骨盆。然后确保调整增益，以便查看消声黑色尿液以及可能的游离消声黑色液体。

陷阱和珍珠。盆腔视图的一个常见陷阱是在脐下位置而不是耻骨上位置开始检查。这太高了，需要您通过肠道气体观察，这会分散您的光束，让您看不到膀胱，从而看不到骨盆。您将膀胱用作观察骨盆的窗口。如果你开始得太高，你将无法抓住膀胱，也无法看到骨盆。第二个陷阱是没有记住液体会积聚在男性和女性骨盆的不同区域。在 Tim 的骨盆中，当我们观察时，我们会看到膀胱，然后是前列腺。液体会积聚在膀胱后面的膀胱和前列腺之间。在女性骨盆中，如果她们没有做子宫切除术，你会有膀胱，然后是子宫，然后是肠道。液体会积聚在子宫后面的道格拉斯直肠袋中。另一个陷阱是忘记了我们正在寻找的液体是游离液体，它是黑色的消声液体，很像尿液，但它有尖锐的角度。通常，这些暗空间实际上是肠道和气体，因为有一个高回声区域，然后是灰色、黑色的阴影，被误认为是游离液体。请记住，气体可以让您看到更少，而液体让您看到更多。因此，如果我用液体填充 Tim 的骨盆，我将能够看到更多而不是更少。它会勾勒出他所有的肠道，它会勾勒出他的膀胱、前列腺和直肠。这样我就能更清楚地看到所有部分。如果你什么也没看到，而且它看起来是黑色的，这并不一定表明有游离液体，但它更表明可能存在气体。Free fluid 向您展示更多而不是更少。骨盆视图的珍珠。在评估骨盆时，您会注意到膀胱后面的区域比相邻区域更亮。这是由于一种称为后声学增强的伪影。任何充满液体的结构都表明其后面的区域更亮，因为穿过充满液体结构的光束会变得更强，因此被超声机解释为更亮。这是一个可以通过使用时间增益补偿来补偿的工件。只需调低增益和后场，您就可以更轻松地识别自由流体。

第 6 章

我们现在将讨论 FAST 检查的胸膜视图，该检查评估是否存在气胸。具体来说，我们正在寻找的是张力性气胸。

胸膜视图的探头选择可以是线性高频探头、相控阵探头或曲线探头。请记住，使用相控阵探头和曲线探头时，必须减小深度才能看到胸膜线。使用线性探头时，在检查的剩余时间里，您将不得不切换到曲线探头或相控阵探头。

FAST 检查胸膜片的探针放置是第 2 至第 3 肋间隙。指示器朝向患者的头部。我们会得到这样的图像。我们将通过相应的阴影来识别您的肋骨。我们将尝试将两根肋骨放在屏幕上，找到它下面的胸膜空间，然后看到来回移动的胸膜线。这是脏层胸膜和壁层胸膜，因为它们彼此相对，中间有少量我们看不到的液体。当 Tim 深呼吸时，我们可以看到这条线水平来回移动。正如我们在正常的胸膜滑动中看到的那样。我们在这里寻找的是没有这种滑动，这表明脏层和壁层胸膜之间可能存在空气，或者滑动到某个点，这被称为肺点，即塌陷的肺进入我们的视野，然后在每次患者吸气和呼气时离开我们的视野。在评估胸膜腔时，使用线性、曲线或相控阵探头的辅助方法是使用 M 模式。M 模式是随时间变化的运动。它采用一条采样线，并在水平方向上显示垂直方向的运动随时间的变化。我们可以看到我们的胸膜线向下约 1.5 厘米。所以在 1.5 厘米处，上面的一切都是线性的，而下面的一切都是轻微的颗粒状。这与您无法对肺进行成像的事实有关。正如我们所讨论的，您只能看到工件的存在与否。就在 Tim 喘口气的时候，顶部是线性的，底部是颗粒状的，这是正常的。那叫做海滨标志。如果 Tim 有气胸，我期望看到的是我期望看到一个条形码标志。所以一切看起来都会像在屏幕顶部一样线性。

胸膜视图的图像优化主要围绕使用 M 模式或确保调整曲线和相控阵探头的深度以清晰地显示胸膜线。

陷阱和珍珠。第一个缺陷是无法调整曲线或相控阵探头的深度。如果您用曲线探针观察他的胸膜腔，您会立即注意到 FAST 检查的预设深度将您置于约 15 厘米处。胸膜线相当小，运动不是很明显。减少深度以增加胸膜线的可见度是必要的，否则您将无法识别肺滑动。EFAST 检查胸膜片上的第二个陷阱是未能使用 M 模式评估气胸。第三个陷阱是没有意识到，在使用 M 模式识别已插管患者的肺滑动时，由于主杆插管，左半胸可能没有肺滑动。如果对患者进行主插管，则只会对右侧半胸通气，因此左侧的胸膜线不会移动。这会导致您相信左肺塌陷，并可能使您错误地将胸管放在左侧。在这种情况下，您要寻找的是肺点，这将是您在 M 模式下仅在一个点上滑动的区域。因此，M 模式图片在任何地方都看起来像一个条形码标志，因此一切看起来都非常线性。然后我们会有一座塔楼或一条海滩，每隔一段时间就会出现，当塌陷的肺膨胀到处于 M 模式视图的程度，然后退出 M 模式视图时。EFAST 检查胸膜片的珍珠使用 M 模式。M 模式对于识别胸膜运动、无胸膜运动、肺点或条形码征非常有帮助。肺点是气胸最敏感和最特异的东西，因为它可以帮助左侧和右侧评估气胸。如前所述，左侧没有肺侧板并不属于气胸。胸膜视图的第二个珍珠是记住在患者身上上下移动探头。从第 2 肋间隙开始，从第 2 到第 4 扫描，然后回到第 2 肋间隙，看看是否能找到大的气胸。