外傷超音波検査を伴う拡張集中評価(EFAST)検査

第1章

こんにちは、シカゴ大学のナディム・マイケル・ハフェズ博士です。本日は、外傷における超音波による集中評価と、外傷における超音波による拡張集中評価についてお話しするためにここにいます。この検査は1970年代初頭から中頃にかけてヨーロッパで使われていましたが、1990年代中頃から後半にかけて、グレース・リジキ博士が画期的な論文とともにアメリカに導入したことで広く使われるようになりました。この検査の適応症は、広義に言えば、米国救急医師会の方針に基づき、胴体を迅速に評価し、外傷性遊離液や腹膜、心膜、胸膜腔の損傷を示唆する病理学的異常の有無を評価することです。禁忌 - FAST検査やEFAST検査に絶対的な禁忌はありません。ただし、身体のある部位に広範な損傷があるためその部位の超音波検査ができない場合は相対的に禁忌です。また、緊急開腹手術が必要な場合、それも相対的禁忌とみなされます。しかし、緊急開腹手術の場合でも、気胸、緊張性気胸、または心膜タンポナーデの有無を調べるために少し時間を取ることをおすすめします。これらは手術室に入る前に治療可能です。感度と特異性。文献を簡単に確認すると、FastおよびEFAST検査の感度と特異度は幅広く分かれます。しかし、この範囲は外傷の種類(鈍的腹部外傷か貫通外傷か)、患者の血行動態の状態、さらには検査対象の体の部位(腹腔内腹膜腔、胸腔、心膜腔)にも影響されます。FASTおよびEFAST検査に関連する特定の感度や特異性については触れませんが、感度と特異度の一般的な傾向について議論します。大まかに言えば、この試験は繊細というよりは具体的です。鈍的腹部外傷では、腹腔の評価においては浸透外傷よりも感度が高いです。心膜空間と胸膜腔を評価する際の病理評価において、腹膜腔を評価するよりも感度が高く特異的です。また、患者が血行動態的に安定している場合と、血液動態的に不安定な患者の場合に、より敏感で特異的です。なお、すべての超音波検査と同様に、感度や特異度は操作者の技術レベルや患者の体型によって大きく異なります。このビデオでは、EFAST試験の5つの要素を評価します。プローブの選択、プローブの配置と画像取得、画像最適化、さらに各ウィンドウに関連する落とし穴や問題点をカバーします。すべての超音波検査では、超音波波は空気を通過できないため、プローブと患者の間に結合ゲルが必要であることを常に覚えておいてください。これらのウィンドウはすべて遊離液体の有無を評価します。自由液体は完全に黒く無響し、通常は鋭角や鋭角を持っています。

第2章

最初に扱うのは、頭骨下(サブコスタル)で、心膜内の液体の有無を評価します。

まずはプローブの選択について話しましょう。プローブの選択は、フェーズドアレイプローブか曲線プローブのいずれかであるべきです。これらのプローブはどちらも低周波であるため、長波長を持ち、体内に深く浸透します。どのプローブを選ぶにしても、同じプローブで試験を続けるべきです。

プローブの配置。まずはプローブのインジケーターを見つけます。プローブの指示器を患者の右側に合わせます。次に、患者の獣骨突起を特定し、肋下縁を見つけ、プローブを肋骨縁の歯突起のすぐ下、患者の右側に指示器を置き、ビームを患者の心臓に直接向けます。ご覧の通り、ティムの心がどこにあるかは大まかに描きました。そして画面を見ると、心臓がどこにあるかがわかります。ここに右心室、左心室、そしてその上に肝臓があります。

ここで数回簡単な調整をして、画像を最適化します。それには奥行きを調整して心臓の全体像を得られるようにし、ゲインを調整してチャンバー内のすべてが無響で黒く見えるようにすることで、自由な無響性黒い液体を識別できるようにします。ここでの位置を合わせると、こちらが患者の右側で、指示器は右側、こちらが患者の左側ですよね?これは患者の頭骨下または肋下縁であり、これが頭骨です。心臓は右心室がやや前方に、プローブに向かって角度をつけ、左心室は上および後方に位置しています。肝臓と右心室がはっきり見えます。そこが心膜内の自由液体を特定する場所です。

次に、心膜下側の視点に関するいくつかの落とし穴と要点について話しましょう。その一の落とし穴は、肝臓を使って心臓を見るのに役立たないことです。肝臓は身体への超音波窓口です。ですので、心臓が見えにくい場合は、肋下縁に入り、少し右に寄り、その肝臓を使って心臓を視覚化するのが最善です。次によくある落とし穴はプローブの角度です。多くの初心者や超音波技師は、プローブの角度を下向きにして肋下心膜の観察を評価し始めます。患者さんの皮膚とプローブの間に鋭角を作り、プローブを平らにして平らにするのが課題です。覚えておく良い方法は、お母さんから「こんな風にスプーンを持ってはいけない」と言われたことですが、今回は「こんなふうに持つ」という理由で、患者の心臓をすくい取ろうとしているからです。ですので、角度をつけたり仰向けに寝てから患者の心臓をすくい取ることを考えてみてください。そうすれば心臓の姿がよく見えます。パール - もし肋下アプローチで心膜空間を評価するための頭骨下/肋下視点を特定できない場合は、胸骨傍ら長アプローチに切り替えることを検討してください。これも曲線プローブや位相アレイプローブで行うことができます。両方のプローブはこの視点を撮影できます。そして、あなたがやることは、肋下空間からゲルを取り出し、2番目か3番目の肋間隙を見つけることです。左側の副胸側に指示器を患者の右肩に向けて置き、プローブを患者の胸に垂直に置きます。その後、一度に一つのインタースペースを降りて、心拍子が見つかるまで進みます。画面に見えるように、心拍活動が見られるので、次は画像を最適化するために奥行きを調整します。ここで望むのは、この黒い円、つまり下行胸部大動脈を最後に見せることです。左心房、僧帽弁、左心室、左心室、左心室流路、大動脈弁、上行大動脈、そして右心室が見えます。この視点では、遊離液、すなわち心膜液は写真の下部に位置しています。この場合、ここが患者の上部、つまり前方で、こちらは深くて後方だとわかります。重力によって流体は後方に流れ、ここに層が広がるはずです。この視点で覚えておくべき重要な点は、たとえ液体が存在しても、その液体がタンポナーデや閉塞性ショックを引き起こしていない可能性があるということです。したがって、拡張期中に右心室の虚脱を評価する必要があります。これは、タンポナーデや閉塞性ショックを評価し、見つけるために私たちが探しているサインです。

第3章

次に、EFAST検査の右上象限ビューについて説明します。

このビューのプローブ選択は曲線プローブか位相配列プローブのいずれかである可能性があります。これらのプローブはどちらも低周波で波長が長いため、体内深くまで浸透できます。

プローブの配置と画像取得。プローブとプローブの指示器を患者の頭部に合わせます。プローブのインジケーターは患者の頭の方を向くことになります。ティムの前腋線、後腋線、そして腋中線を特定します。検査は8番肋骨から11番目の肋骨腔、ちょうど剣突と腋中線の高さあたりから始めます。そこでプローブを置きます。少し冷たいジェルを塗ります。そして背骨を後方から狙います。そして私たちが探しているのは、画面で見つかったものだ。患者の腎臓と肝臓を探しています。腎臓と肝臓の接点はモリソン袋と呼ばれる潜在空間です。実際の袋はなく、腎臓は腹膜後部、肝臓は腹膜内内です。つまり、患者が仰臥しているとき、肝臓は腎臓が後腹膜から腹膜に入った後方腹膜の反射の上に横たわっているのです。腹膜に液体を入れると、肝臓が腎臓から浮き上がるだけです。右上腹部、肝臓の観察では腎臓と肝臓の間に付着はありません。ここで見られる構造には、腎臓、肝臓、横隔膜、そしてティムの脊椎を表す白い隆起があります。

画像最適化。右上象限ビューの画像最適化について話します。この画像を最適化するために、深度とゲインを適切に設定します。これから画像の下部が脊椎になり、横隔膜が見え、腎臓も肝臓も見えるように調整します。右上腹部の遊離液を評価する際に、再び急性の角度で現れる無響性黒い液体を探します。そして、腎臓と肝臓の間にあるものを探します。ここで評価しているもう一つの空間は半胸です。ティム、深呼吸して。彼が深く息を吸い込むと、横隔膜が下側で動いているのが見えます。ですので、あなたの向きを変えるために、こちらが患者の頭、こちらが患者の足、こちらが右側、そしてこちらが下で左側に向かっています。だからティムが息を吸うと、彼の肺が膨らむのが見えるだろう。そして起こるのは、空気が空気を貫通できない、あるいは超音波が空気を貫通できないからです。だから、息を吐いてください。全体像が失われています。だから、さあ、息を吸ってみて、見えなくなると、息を吐くともっと見えるのです。右。肺を通してイメージできないからです。ご覧の通り、横隔膜の白い線があり、横隔膜の上下に灰色の肝臓があるように見えます。上に肝臓がないのは分かっている。これはミラーイメージアーティファクトと呼ばれるものによって引き起こされます。このアーティファクトは普通のアーティファクトです。肺の画像診断は通常、アーティファクトの有無のいずれかに限られます。アーティファクトは鏡像アーティファクトのように正常である場合もあれば、異常で病理を示すアーティファクトの場合もあります。そのため、血胸に外傷があるかどうかを確認できます。もし血胸があれば、横隔膜の後ろに黒い液体の部分が見えるはずです。その黒い液体のおかげで、どれだけ深く息を吸っても体の奥まで映像が見られるため、背骨の隆起が画面外でさらに見えます。それをスパインサインと呼びます。したがって、陽性の脊椎サインは扁胸内の液体を表し、外傷の場合は血胸を表します。さあ、深呼吸してみて。そして鏡像のアーティファクト自体――どうぞ息を吐いてください――この曲がった白い線の上下に肝臓が見えます。これは横隔膜が正常であり、半側流に液体が残っている可能性を否定しています。

次に、EFAST検査の右上象限ビューの落とし穴とポイントについてお話しします。落とし穴その1 - 多くの初心者超音波技師はトランスデューサーを水平に傾けすぎて、上に持ち上げて脊椎に向かって下向きに狙うのを忘れがちです。水平に狙いを定めることで下大静脈と肝臓は見えますが、腎臓と肝臓の境界やモリソン袋は見つかりません。落とし穴その2 - 多くの初心者超音波技師はトランスデューサーを後腋窩線ではなく前腋窩線に配置します。その場合、ここで見ているように腸を通して画像を撮らなければならず、ガスの影ができて腎臓と肝臓の実際のインターフェースやモリソン袋が見えなくなります。なぜなら、体の高い位置から始めすぎたからです。三つ目の落とし穴は、肝臓の下端をスキャンせずにモリソンのポーチを覗き込むことです。こちらが患者の頭、こちらが患者の足、こちらが右側、そしてこちらが下で左側です。液体は肝臓の下端の周りの下端にたまり、その後モリソン袋に集まります。この視点なら、ここに液体が足りないかもしれません。それを乗り越えるために、手を取ってプローブを患者の足の方へ揺らします。これは基本的にプローブの曲線に沿って回し、ビームを患者の足元に向けて照射するだけです。肝臓の下三角形の先端を見つけて、それをスキャンします。あなたが探しているのは、再び遊離無響性黒い液体で、外傷の場合は血液を表します。最後に話す落とし穴は、エッジアーティファクトを自由な液体と間違えることです。モリソン袋の右上象限図を評価すると、腎臓と肝臓の縁の間にわずかな黒い影が現れることが多いです。これは通常、このエリアのどこかに現れます。でも気づいたら、下肝端を見て、その縁を扇状にしてみると、その周りに液体はないんです。画面の左側、あるいはこの場合は患者の頭にある液体、つまり何かありますよね?これは彼の頭で、これは彼の足ですが、肝臓の縁に溜まっていないので自由な液体はありえません。重力によって、自由液体は最も重力に依存する領域、つまりこの肝先端の周辺に集まらなければなりません。もしここに黒い無響の縞模様が見つかっても、プローブを揺らして肝臓の縁に扇状にしてみても、それが見えなければ、それは自由液体ではありません。一つは、プローブのインジケーターをヘッドに角度付けるだけでなく、回転させてリブと合わせることです。ご覧の通り、画面上部からリブシャドウが見えますが、トランスデューサーのインジケーターを真上に向けるのではなく、実際のベッドに向かって狙うと、リブの間に入って影を消すことができます。右上象限の真珠2番。右上腹部を評価した後、横隔膜が見つからない場合は、トランスデューサーを患者の体に上下にスライドさせ、画像を最適化し、良好な鏡像アーティファクト(またはその欠如)、または陰性の脊椎サインを得て血胸を評価します。

第4章

次に、EFAST検査の左上象限ビューについて説明します。

FAST検査の左上象限ビューのプローブ選択には、フェーズドアレイプローブまたは曲線プローブが含まれます。再び、両方のプローブは低周波で波長が長いため、体内深くまで浸透します。どちらのプローブを選んでも、同じプローブで残りの検査を続けてください。

プローブの配置と左上象限の画像取得。まず、患者の左前腋線、腋中間線、後腋線を特定します。7番肋間隙と10肋間の間の左後腋窩線に、インジケーター付きのプローブを患者の頭部に向けて置きます。左腎臓と脾臓、または脾臓上腹部の画像が得られます。脾臓と腎臓の間に黒い無響液を探しています。

左上象限の画像最適化。左上象限のビューが見えたら、画像を最適化するために奥行きとゲインの両方を調整してください。ですので、腎臓と脾臓を見えるようにし、脊椎や横隔膜の隆起も見えるようにしたいです。そしてゲインもそれに応じて調整するようにしてください。左上腹部の画像診断では、脾臓と左腎臓は脾腎靭帯によって固定されていることを忘れないでください。つまり、脾臓と腎臓の間に液体がたまると、右上腹部のように脾臓と腎臓を完全に分離しません。右上象限では、脾臓と腎臓がここに固定されているため、後腹膜腎と腹腔内肝臓は固定されていません。液体は脾臓の下縁付近にたまり、この方向に横隔膜へと上方へと流れていきます。

落とし穴と真珠。左上四分円の一般的な落とし穴には、トランスデューサーを後腋窩線に配置しないことがあります。ほとんどの初心者(超音波技師)は、トランスデューサーを腋窩中部線の高すぎる位置から始め、脾臓は見えるものの腎臓や脾臓は見えにくいです。左上象限図のもう一つの落とし穴は、初心者の超音波技師が腎臓と脾臓が固定されていることに気づかないことです。腎臓や脾臓は見えるが、脾臓の下端は見えないような視点が得られます。FAST試験の左上象限図用のパールズ。おそらく一番簡単なのはプローブの位置取りです。親指をプローブの裏側に置き、人差し指を上に置いてください。次に手を回して。ナックルをベッドのストレッチャーに置き、インジケーター付きのプローブを患者の頭の後腋線に向けます。これによりプローブは後方から前方へ脊椎に向かって整列し、脊髄傍らの腎臓を見つけやすくなります。プローブの位置が正しく、腎臓と脾臓の画像に似た画像を見つけたら、患者の上側と下側をスライドさせて視界を最適化してください。これは脾臓の下端が見え、液体が最初に溜まる部分と横隔膜、そして脊椎が映し出されているため、左側の鏡像、すなわち横隔膜の両側に脾臓が見える良い写真です。右上象限と同様に、左上象限でも半胸の液体を観察できます。左の血胸を探すには、脊椎が横隔膜で止まるのではなく、脊椎が画面外に続いているかを再び確認してください。

第5章

これからEFAST検査の恥骨上ビューについてお話しします。

EFAST検査のプローブ選択には、位相配列プローブと曲線プローブが含まれます。どちらのプローブも低周波で長波長で、体内深くまで浸透できます。

FAST検査の骨盤ビューのプローブ配置は、患者の腹壁に垂直な恥骨上領域で、インジケーターを患者の右側に向けてプローブを取ることです。その後、プローブを傾けて骨盤の内側に向かって扇状にします。彼の膀胱の様子を確認しましょう。ティムの骨盤ビューには膀胱と前立腺が映っている。まず膀胱と前立腺を横軸面に扇いで通し、指示器は患者の右側にあります。次に90度回転し、指示器を患者の頭部に向けて矢状縦方向の視点を作り、左右または右から左へ扇状に動かして骨盤全体を見渡します。繰り返しますが、あなたが探しているのは無響性の黒い液体で、鋭い鋭角を持つものです。

画像最適化。画像を入手したら、適切な奥行きに調整することを忘れないでください。この場合、膀胱、前立腺、骨盤の両方の構造を越えて見えるようにしたいのです。そして、無響性黒尿や自由無響性黒い液体が見えるようにゲインを調整してください。

落とし穴と真珠。骨盤内視点でよくある落とし穴は、診察を恥骨上方ではなく下部の位置から始めることです。これは高すぎて、腸ガスを通して見る必要があり、ビームが散乱して膀胱や骨盤が見えなくなります。膀胱を窓代わりにして骨盤を見ているのです。高すぎる位置から始めると、膀胱をキャッチできず骨盤も見えなくなります。もう一つの落とし穴は、男性と女性の骨盤の異なる部位に液体がたまることを忘れてしまうことです。ティムの骨盤を見ると、膀胱と前立腺が見えます。膀胱と前立腺の間の膀胱の後ろに液体がたまります。女性の骨盤では、膀胱があり、子宮摘出術を受けていなければ子宮、そして腸があります。そして、ダグラスのレクトウタリン袋の子宮の後ろに液体がたまります。もう一つの落とし穴は、私たちが探している液体が遊離液であることを忘れてしまうことです。これは尿と同様に黒い無響性ですが、鋭い角度を持っています。多くの場合、これらの暗い空間は腸やガスで、超エコー領域があり、灰色がかった黒っぽい影が自由な液体と間違えられます。ガスは見えにくく、流体はより多くのものを見ることができることを覚えておいてください。だから、もしティムの骨盤に液体を注いでいたら、私はより多く見えるようになります。腸全体、膀胱、前立腺、直腸の輪郭が描かれていました。そうすればすべてのパーツをよりはっきりと見ることができるでしょう。何も見えず、黒く見えるなら、それは必ずしも自由液体があるという意味ではなく、むしろガスがある可能性が高いことを示しています。遊離液は、より多くを示すものです。骨盤の真珠。骨盤を評価すると、膀胱の後ろの部分が隣接する部分よりも明るいことに気づくでしょう。これは後音響増強というアーティファクトによるものです。流体で満たされた構造物は、その背後の領域がより明るく見えることを示します。なぜなら、流体で満たされた構造を通過したビームがより強く戻ってきて、超音波装置によってより明るいと解釈されるからです。これは、時間稼ぎの報酬で補うことができるものです。ゲインとバックフィールドを下げれば、自由流体をより簡単に識別できます。

第6章

次に、気胸の有無を評価するFAST検査の胸膜ビューについて説明します。具体的には、緊張性気胸を探しています。

胸膜ビューのプローブ選択は、線形高周波プローブ、位相配列プローブ、または曲線プローブのいずれかです。位相配列や曲線プローブを使う場合は、胸膜線を見るために深さを下げる必要があります。リニアプローブを使う場合は、残りの試験期間は曲線プローブかフェーズドアレイプローブのいずれかに切り替える必要があります。

FAST検査の胸膜ビューのプローブ配置は、2番から3番目の肋間隙です。インジケーターは患者の頭部に向かって配置されます。その映像を撮るでしょう。肋骨と対応する影を特定します。そして、2本の肋骨をスクリーンに置いて、その下の胸膜腔を探し、前後に動く胸膜線を確認します。これは内臓胸膜と頭頂胸膜で、互いに向かい合っていて、間に少量の液体が入っていますが、それが見えません。そしてティムが深呼吸すると、線が横方向に前後に動いているのが見えます。通常の胸膜滑りで見られるように。ここで私たちが探しているのは、このスライドがないかどうかで、内臓胸膜と頭頂胸膜の間に空気が存在する可能性を示すか、あるいは肺の位置(すなわち肺の位置)に滑り込むこと、つまり虚脱した肺が視界に入り、患者が呼吸を吸って吐くたびに視界から離れる地点です。胸膜腔を評価する際に線形、曲線、またはフェーズドアレイプローブのいずれかを使う補助として、Mモードを使用します。Mモードは時間経過による動きです。サンプルラインを使い、時間とともに垂直方向の動きを水平方向に表示します。胸膜のラインは約1.5cm下にあります。つまり1.5cmでは、上は直線で、下はややざらつきがあります。それは肺をイメージできないという事実に関係しています。話したように、アーティファクトの有無だけが見える。ティムが息を吸い込んだ瞬間、上が直線的で下がざらついているのは普通のことだ。それが「海岸のサイン」と呼ばれるものです。もしティムに気胸があったら、バーコードの看板が見えるはずだ。つまり、画面上部だけのように、すべてがリニアに見えるように見えます。

胸膜の画像最適化は主にMモードを使うか、曲線および位相配列プローブの深さを調整して胸膜線を明確に表示することに関わります。

落とし穴と真珠。その一の落とし穴は、曲線プローブかフェーズドアレイプローブのどちらかで深度を調整しないことです。曲線プローブで胸膜間隙を調べると、FAST検査のあらかじめ設定された深さが約15cmであることにすぐに気づくでしょう。胸膜線はかなり小さく、動きもあまり目立ちません。胸膜線の視認性を高めるために深さを減らす必要があります。そうでなければ肺のスライドを認識できなくなります。EFAST検査の胸膜ビューにおける落とし穴2つ目は、気胸の評価にMモードを使わないことです。3つ目の落とし穴は、挿管患者の肺滑りをMモードで識別する際に、主挿管のために左腹胸の肺滑りが存在しない可能性があることに気づいていないことです。メインステート挿管を行うと、右胸胸だけを換気するため、左側の胸膜線の動きはありません。そうすると左肺が虚脱していると思い込み、誤って左に胸腔ドレーンを入れてしまうかもしれません。その場合、あなたが探しているのは肺のポイントで、Mモードで肺が一つのポイントだけ滑っている部分です。だからMモードの画像はどこにでもバーコードのサインのように見え、すべてが非常に直線的に見えます。そして、倒れた肺が膨張してMモードの視界に入り、またMモードから外れるときに時折現れる塔や浜辺の帯が現れます。EFAST検査の胸膜ビュー用のパールはMモードを使用します。Mモードは胸膜の動き、胸膜運動の有無、肺のポイント、バーコードの標識を識別するのに非常に役立ちます。肺のポイントは気胸の評価に最も敏感かつ特異的な部位であり、左右両側の評価に役立ちます。前述の左側に肺側壁がないことは気胸を支配するものではありません。胸膜観察の2番目は、プローブを患者の上で上下に動かすことを忘れないことです。第2肋間から始めて、第2肋間から第4肋間隙へ、そしてまた第2肋間隙をスキャンして、大きな気胸がないか確認してください。