Travma için Sonografi ile Genişletilmiş Odaklı Değerlendirme (EFAST) Sınavı

Bu video makale, bir travma hastasında perikardiyal, hepatorenal, splenorenal ve suprapubik bölgeleri serbest sıvı açısından değerlendiren travma muayenesi için sonografi ile odaklanmış değerlendirme ile ilgili bilgileri kapsar. Ayrıca, bir pnömotoraks için plevral boşlukların ek bir değerlendirmesini içeren travma için sonografi (EFAST) sınavı ile genişletilmiş odaklanmış değerlendirme ile ilgili ek bilgileri de kapsar.

Travma için sonografi (FAST) sınavı ile odaklanmış değerlendirme 1970'lerden beri kullanılmaktadır, ancak 1990'larda Amerika Birleşik Devletleri'nde Dr. Grace Rozycki'nin dönüm noktası niteliğindeki bir makalesinden sonra yaygınlaşmıştır. ¹ Travma için sonografi (EFAST) sınavı ile genişletilmiş odaklı bir değerlendirme yapmak, bir travma hastasının ilk değerlendirmesinde standart bir uygulama haline gelmiştir. ² Birçok çalışma, EFAST muayenesinin serbest intraperitoneal ^sıvı,3,4 perikardiyal efüzyon ve pnömotoraks varlığını aydınlatmak için yararlı bir araç olduğunu kanıtlamıştır. ^5,6 Sınav, 1990'ların sonlarından beri Amerikan Cerrahlar Koleji (ACS) tarafından ortaya konan travma hastalarının tedavisine yönelik İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) algoritmik yaklaşımının bir parçası olmuştur. ⁷

Başlamak için, tüm muayeneler, görüntüleri elde etmek için prob ile hasta arasına bir birleştirme jeli uygulanmasını gerektirir. Bunun nedeni ultrason dalgalarının havaya nüfuz edememesidir. ⁸ Serbest sıvı, görüntülemede genellikle tamamen yankısızdır (siyah renkli) ve keskin ve akut açısal kenarlara sahiptir. ⁸ Prob seçimi için, EFAST sınavının tüm görünümleri için aşamalı dizi veya eğrisel prob kullanılır. ^2,9 Bu problar düşük frekanslı/uzun dalga boylu problardır ve vücudun derinliklerine nüfuz edebilir. ⁸ Hangi prob seçilirse seçilsin, zaman kazanmak için tüm muayeneyi bu prob ile tamamlamak genellikle en iyisidir. Bununla birlikte, plevral muayene, her iki probda da görüntüleme derinliğinin önemli ölçüde azaltılmasını gerektirecektir, bu da daha düşük çözünürlüğe ve bir pnömotoraks tanımlamada artan zorluğa yol açabilir. Bu durumda, bir pnömotoraksı tespit etmek için yüksek frekanslı/kısa dalga boylu lineer proba geçmek gerekebilir. ^2,10,11

Subksifoid görünüm, perikardiyal boşluktaki serbest sıvıyı değerlendirir. Prob göstergesini hastanın sağ tarafına doğru yerleştirin. ¹⁰ Ksifoid sürecini bulun ve probu bunun altına sağ subkostal kenara yerleştirin. Ultrason ışınlarını üst ve hastanın sol omzuna doğru doğrudan kalbe doğru açın. ^9,10 Resmi optimize etmek için derinliği ve kazancı ayarlayın. ¹² Ekranın sol tarafı hastanın sağ tarafıyla, sağ tarafı ise hastanın sol tarafı ile ilişkilidir. Ekranın üst kısmı, ksifoid proses/sağ kostal kenardan (yani karaciğer) doğrudan daha düşük olan dokularla ilişkilidir ve ekranın alt kısmı, sefalad olan dokularla ilişkilidir. Serbest sıvının mevcut olup olmadığını belirlemek için karaciğer ile sağ ventrikül arasındaki kesişme noktasına bakın. ⁹ Kalbi görüntülemede sorun varsa, yukarıda belirtilen aynı yönelimi korurken, probu hastanın sağ inferior kostal sınırına doğru kaydırarak kalbi görselleştirmek için karaciğer kullanımınızı artırmaya çalışın. ² Probun alt kısmı ile hastanın karın ön duvarı arasındaki açının çok keskin olmadığından emin olun. Çoğu durumda prob, kalbi net bir şekilde görebilmek için tamamen düzleştirilmeli ve karın ön duvarına dayanmalıdır. ⁹ Kalp, subksifoid görünümle zamanında (30 saniye ila bir dakika) görüntülenemiyorsa, parasternal uzun kardiyak görünüme geçin. ^2,10

Hastanın sol tarafında parasternal olarak 2./3. interkostal boşluğu bulun. Göstergeyi hastanın sağ omzuna doğru yerleştirin ve probu göğüs duvarına dik olarak yerleştirin. ¹⁰ Kardiyak aktivite görüntülenene kadar her seferinde bir ara boşluktan aşağı inin. ¹⁰ Görselleştirildikten sonra, inen aort görüntünün altında olacak şekilde derinliği ayarlayın. Bu görünümde, perikard sıvısı, perikardın yerçekimine en bağımlı alanıyla ilişkili olan görüntünün alt kısmında bulunur. Perikardiyal sıvının mevcut olabileceğini ancak perikardiyal tamponada neden olmadığını unutmayın. Bir tür obstrüktif şok olan kardiyak tamponadın sonografik kanıtı olan diyastol sırasında sağ ventrikül kollapsını değerlendirmek önemlidir. ^2,9,13 FAST muayenesindeki perikardiyal görünüm, 20 cc kadar az perikardiyal sıvıyı tespit edebilir. ¹⁴ Bir hastanın obstrüktif şoka girmesi için belirleyici faktörün sıvı miktarının değil, birikim hızı olduğunu unutmayın.

Prob göstergesini hastanın kafasına doğru hizalayın. Ön aksiller, orta aksiller ve arka aksiller çizgileri bulun. Muayeneye orta aksiller çizgide, ksifoid işlem seviyesinde, yaklaşık olarak 8. ve 11. kaburga boşlukları arasında başlayın. ^2,9 Probu arkaya doğru omurgaya doğrultun. Böbrek ve karaciğer arasındaki arayüzü arayın. Bu, Morrison'ın kesesi olarak bilinen potansiyel bir alandır. Ultrason bu boşlukta 200 ml kadar az sıvı tespit edebilir. ¹⁵ Peritonda sıvı varsa, karaciğer böbrekten kalkar ve bu arayüzde yankısız (siyah) sıvı belirir. ¹⁰ Bu hepatorenal görünümde böbrek, karaciğer, diyafram ve omurga görüntülenir. Görüntüyü optimize etmek için, omurga görüntünün altında olacak şekilde derinliği ve kazancı ayarlayın. Serbest sıvı için hemitoraksa da bakın. ¹⁰ Diyafram inhalasyon ile daha aşağı yönde hareket edecek ve ultrason havaya nüfuz edemediğinden, omurganın omurlarının daha azı derin inspirasyonla görülecektir. Karaciğer diyaframa sefalad ve kaudal görünüyormuş gibi göründüğünde bir ayna görüntüsü artefaktı mevcuttur. Bir ayna görüntüsü artefaktı normaldir ve hemitorakstaki sıvıyı dışlar. ⁹ Akciğerde ayna görüntüsü artefaktının olmaması, hemotoraks veya plevral efüzyon gibi patolojileri temsil eder. ⁹ Diyaframın arkasında siyah yankısız bir sıvı alanı görünecektir. ¹⁵ Bu sıvı, görüntünün alt kısmında diyaframın üstündeki omurların görüntülenmesini sağlayacaktır. Bu, pozitif bir "omurga işareti" olarak bilinir. ¹⁵ Bir travma hastasında bu bir hemotoraksı temsil eder. ² 

Bir tuzak, ultrason ışınlarını arkaya, omurgaya doğru hedeflemek yerine dönüştürücüyü çok yatay olarak açılandırmaktır. İkinci tuzak, dönüştürücüyü arka aksiller çizgi yerine ön aksiller çizgiye yerleştirmektir. Probunun ön aksiller çizgiye yerleştirilmesi, ultrason ışınları bağırsak gazı tarafından dağılabileceğinden, intraperitoneal yapıları görselleştirme yeteneğini sınırlayacaktır. Üçüncü tuzak, karaciğerin alt ucundan tarama yapmamaktır. Burası sıvının toplandığı ilk yerdir ve bu nedenle serbest sıvıyı tespit etmek için hepatorenal görünümün en hassas bölgesidir. ^2,10,16 Son tuzak, kenar artefaktını serbest sıvı ile karıştırmaktır. Genellikle böbrek ve karaciğer kenarları arasında görünen minimal siyah bir gölge olabilir. Serbest sıvının, karaciğerin yukarıda belirtilen alt ucu olan yerçekimine en bağımlı bölgede toplanması gerekir. ^2,10,16 Bir inci, alt karaciğer ucunun görüntülenmesini artırmak için sondanızı aşağıdan aşağı sallamaktır. Ucu görselleştirdikten sonra, herhangi bir serbest sıvı izi olup olmadığını değerlendirmek için içinden geçirmelisiniz. İkinci bir inci, prob göstergesini yatağa doğru eğmek ve ekrana düşürebilecekleri gölgeleri önlemek için probunuzu hastanın kaburgaları arasında açılandırmaktır. ² 

Prob göstergesini hastanın kafasına doğru hizalayın. Sol ön aksiller, orta aksiller ve arka aksiller çizgiyi bulun. Muayeneyi posterior aksiller çizgide, yaklaşık olarak ^2,10. ve 7. kaburga arasında ksifoid süreç 10 seviyesinde veya biraz üzerinde başlatın. Baş parmağınızı probun alt tarafına, işaret parmağınızı probun üstüne yerleştirin. Hastanın karşısına uzanarak, probu tutan elin eklemlerini sedyenin üzerine sıkıca yerleştirin. ¹⁰ Bu, probu hastanın omurgasına doğru hafifçe öne doğru açılı hale getirecektir. Sol böbrek, dalak ve sol hemidiyaframın bir görünümünü elde edin. Dalak ve böbrek arasında siyah, yankısız sıvı arıyorsunuz. ^9,10

Görüntü optimizasyonu için derinliği ve kazancı ayarlayın. ¹² Dalağı, sol böbreği, omurları ve diyaframı tek bir görünümde görselleştirmeye çalışın. Dalak ve sol böbreğin splenorenal ligament tarafından sabitlendiğini hatırlamak önemlidir. Bu, dalak ile sol böbrek arasında sıvı birikirse, sağ böbreğin karaciğerden ayrıldığı gibi sol böbreği dalaktan tamamen ayırmayacağı anlamına gelir. ¹⁰ Sıvı tipik olarak dalağın alt sınırında birikecek ve diyaframa doğru üst kısımda ilerleyecektir.

Bir tuzak, dönüştürücünün posterior aksiller çizgiye yerleştirilmemesidir; Çoğu acemi kullanıcı, probu midaksiller çizgiye yerleştirir. Sol böbrek, sağ böbreğe göre yerleşimi daha üstün ve arkadadır. ^2,10 Diğer bir tuzak, dalak/sol böbreğin sabitlendiğini fark edememek, böylece dalağın alt ucunun değil, iki organ arasındaki arayüzün bir görüntüsünü elde etmektir.

Sol üst kadran görüntüleme için inciler, prob konumlandırmasını vurgular. Dalak, sol böbrek ve diyafram göründükten sonra, görünümü optimize etmek için probu üstün ve aşağı kaydırın veya sallayın. Dalağın yukarıda belirtilen alt ucunu bulmak önemlidir. Herhangi bir serbest sıvı izi bulmak için alt dalak ucundan havalandırın. ¹⁰ Ek olarak, hastanın solunda bir omurga belirtisi olup olmadığını kontrol etmeyi unutmayın. ^15,17

Probu, gösterge hastanın sağ tarafına bakacak şekilde, kasık simfizinin hemen üstünde, suprapubik bölgeye yerleştirin. ² Bu enine/eksenel düzlemde, prob cilde dik olacak şekilde, prob sefaladını ve kaudalini hastanın pelvisi boyunca havalandırın). ¹⁰ Erkek hastada mesanenin arkasında serbest sıvı bulunmalıdır. Kadın hastalarda, rahim anteriorunun arkasında, rektouterin kese (yani Douglas Kesesi) içinde rektuma kadar serbest sıvı bulunur. ^2,10,18 Tüm pelvisi taramak için probu üstün ve aşağı yönde havalandırmayı unutmayın. ^9,10 Tamamlandığında, sagital/uzunlamasına bir düzlem elde etmek için probu gösterge ile hastanın kafasına doğru 90 derece döndürün. ^2,17 Tüm pelvisi taramak için bu sefer sağdan sola doğru probu tekrar havalandırın. ¹⁰ Keskin/keskin açılara sahip olması gereken siyah, yankısız sıvı arıyorsunuz. Görüntü optimizasyonu için derinliği, mesane, prostat (erkek), rahm (kadın) ve bu organların hemen derinliklerindeki boşluğu görebilecek şekilde ayarlayın.

Yaygın bir tuzak, probu suprapubik yerine infraumbilikal olarak yerleştirmektir. Prob çok yüksekse, bağırsak gazı görüntülemeyi engeller. ² Diğer bir tuzak, pelvik serbest sıvının yukarıda belirtildiği gibi erkekler ve kadınlar için farklı yerlerde biriktiğini fark edememektir. Serbest sıvının akut açılarla¹⁵ yankısız olduğunu ve sonografi uzmanının bağırsak gazı tarafından gizlenen ek yapıları tanımlamasına izin verdiğini hatırlamamak ek bir tuzaktır. Ultrason dalgaları sıvının içinden geçerken bir görüntüyü görselleştirmek daha kolaydır; Gaz/hava içinden geçerken bunu yapmak imkansızdır. ² Bir inci, mesanenin neden olduğu posterior akustik güçlendirme (PAE) artefaktını zaman kazancı telafisi ile telafi etmektir. PAE, içi sıvı dolu bir yapının hemen ötesinde yer alan dokuların (örn. mesane) kazanımını yapay olarak artırır. Bu yapay artış, sonografi uzmanının serbest yankısız siyah sıvıyı kaçırmasına neden olabilir. Kazancı mesanenin ötesine çevirmek (gri tonlamayı spektrumun yankısız ucuna doğru kaydırmak), sonografi uzmanının pelvisteki yankısız serbest sıvıyı daha iyi görselleştirmesini sağlar.

Bu görünüm, doğrusal (yüksek frekanslı), fazlı dizi (düşük frekanslı) veya eğrisel (düşük frekanslı) problar kullanılarak elde edilebilir. ¹¹ Aşamalı dizi veya eğrisel problar kullanıyorsanız, plevral çizgiyi daha iyi görselleştirmek için derinliği azalttığınızdan emin olun. Probu, gösterge hastanın kafasına bakacak şekilde orta klaviküler çizgi boyunca 2. ve 3. interkostal boşluklar arasına yerleştirin. ^2,9,10,11 Ekranda iki kaburgayı, bunlara eşlik eden gölgeleri ve aralarındaki plevral çizgiyi tanımlayın. Plevral çizgi, karşıt viseral ve parietal plevrayı temsil eder. ⁸ Çeşitli sonografik artefaktların varlığına veya yokluğuna bağlı olarak (ör., kuyruklu yıldız kuyruğu artefaktları, akciğer kayması, A çizgileri, B çizgileri, akciğer noktası işareti), muayene eden kişi çeşitli akciğer patolojilerini teşhis edebilir (ör., pnömotoraks). ^9,11 Sağlıklı akciğerleri olan bir hasta nefes aldığında, bu çizgi boyunca yatay "kayma" normal bir hareketi temsil eder. ^8,15 Genellikle "kuyruklu yıldız kuyruğu eserleri" de görülür. ¹¹ Kayma görülemiyorsa, pnömotoraks mevcut olabilir. Zaman içindeki hareketi temsil eden ^8,10 M modu, akciğer kaymasını görselleştirmek için kullanışlı bir yardımcıdır. Ekrandaki bir alan (belirlenmiş çizgi) boyunca hareketi örnekler. Algılanan hareket, M modu grafiğinde zaman boyunca dikey (y) eksende, yatay (x) eksende temsil edilir. M modunda normal akciğeri kayan bir hastada, plevral çizginin üzerindeki her şey doğrusal görünür (hareket yokluğunu temsil eder). Plevral çizginin altındaki her şey grenlidir. Buna "deniz kıyısı işareti" denir. ^9,10 Bir hastada pnömotoraks varsa, plevral hareketin olmaması nedeniyle yalnızca "barkod" veya "stratosfer" işareti olarak da bilinen yatay çizgileri görmeyi beklersiniz. ^2,10,11 Bir pnömotoraks için oldukça spesifik bir ultrason işareti, bir pnömotoraksın kenarında viseral plevranın (akciğer) parietal plevra (göğüs duvarı) ayrılmaya başladığı noktayı görselleştiren "akciğer noktası"dır. ^2,11,19 Muayene eden kişi M modunu kullanırken probu "akciğer noktasına" yerleştirdiğinde, hasta nefes alırken ve verirken dönüşümlü olarak "deniz kıyısı" ve "barkod" işaretleri görürsünüz. ⁸ Akciğer noktasının konumu pnömotoraksın boyutuna bağlıdır. ^11,19

Görüntü optimizasyonu için, plevral çizgiyi yeterince görmek için derinliği ayarlayın. Bu özellikle faz dizisi ve eğrisel problar için önemlidir. Bunu yapmamak yaygın bir tuzaktır. İkinci bir tuzak, bir deniz kıyısı işaretinin veya bir akciğer noktasının varlığını tanımlamaya yardımcı olmak için M modunu kullanamamaktır. ² Üçüncü bir tuzak, entübe edilmiş bir hastada sol hemotoraksı görüntülerken akciğer kaymasının veya M modu ile "barkod işaretinin" olmamasının pnömotoraks yerine sağ ana gövde entübasyonunu temsil edebileceğini fark edememektir. ^9,11,20 Bu tarafta olası bir pnömotoraks endişesi varsa, sol tarafta bir "akciğer noktası" belirlemeye çalışın. Bir inci, büyük bir pnömotoraks aramak için 2. ve 4. interkostal boşluklar arasında üstün ve aşağı taramadır.

Amerikan Acil Hekimler Koleji'nin politika beyanına dayanan bu muayenenin endikasyonları, aşağıdaki boşluklarda yaralanmayı düşündüren travmatik serbest intraperitoneal sıvı veya patolojik hava kanıtı için gövdeyi hızlı bir şekilde değerlendirmektir: peritoneal, perikardiyal ve plevral. ^15,21 FAST/EFAST sınavı için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. ² Bununla birlikte, ciddi şekilde hasar görmüş dokular/açık yaralar veya acil cerrahi müdahale ihtiyacı gibi bazı durumlar muayeneyi engelleyebilir. ²¹ Yine de, bir hasta acil laparotomi için ameliyathaneye gidiyor olsa bile, ameliyathaneye gitmeden önce tedavi edilebilecek tansiyon pnömotoraks veya perikardiyal tamponad dahil olmak üzere yaşamı tehdit eden diğer acil durumları değerlendirmek için zaman ayırmak hala kabul edilebilir.

FAST ve EFAST sınavlarının duyarlılığı ve özgüllüğü geniş bir yelpazeye yayılmaktadır. Örneğin, bir meta-analiz, penetran ve künt travma üzerine yapılan çalışmaları sistematik olarak gözden geçirdi ve EFAST muayenesinin havuzlanmış duyarlılıklarını ve özgüllüklerini pnömotoraks tespiti için %69 ve %99, perikardiyal efüzyon için %91 ve %94 ve karın içi serbest sıvı için sırasıyla %74 ve %98 olarak buldu. ⁵ Bu sayılar, künt ve penetran karın ^travması,9 hemodinamik durum ve incelenen vücut bölgesi gibi birçok faktörden etkilenir. Genel olarak konuşursak, sınav hassas olmaktan çok spesifiktir. ⁵ Bu nedenle, negatif bir FAST sınavı travmatik yaralanmayı dışlamaz. ¹⁰ Örneğin, FAST muayenesi negatif olan hastaların% 29'una kadar hala karın içi yaralanmalar vardır. ^22,23 Künt karın travmalarında penetran travmaya göre daha duyarlıdır. Künt karın travması için, serbest intraperitoneal sıvıyı tespit etmek için duyarlılıklar genellikle %73-99 arasında değişir. ^3,8,24 Hem künt hem de penetran karın travması için FAST muayenesinin özgüllüğü %94-100'dür. ^8,25 Plevral ve perikardiyal boşluklardaki patolojiyi değerlendirirken peritoneal boşluğa kıyasla spesifik olmaktan daha hassastır. ^26,27 EFAST ayrıca göğüs radyografilerine kıyasla pnömotorasları tespit etmede daha hassastır. ^{2,8,11,15,28,29,30} ATLS sırasında yapılan sırtüstü göğüs radyografileri, travmatik pnömotoraksı saptamak için %28-75 arasında bir duyarlılık aralığına sahipken, EFAST sınavına göre bu oran %86-97 arasında daha yüksek bir duyarlılığa sahiptir. ³¹ Bir çalışma, künt torasik travma hastalarında hemotoraksı saptamak için duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %92 ve %100 olarak buldu. ³² Hemotorasları görselleştirmek için, sırtüstü veya dik göğüs röntgenleri, plevral boşlukta 20 ml kadar az sıvı tespit edebilen EFAST muayenesine kıyasla 50-175 ml'ye kadar sıvı gerektirir. ³³ Pnömotoraks için oldukça spesifik bir ultrason bulgusu, %59-75 duyarlılığa ve %99-100 özgüllüğe sahip olan akciğer noktasıdır. ^7,18 Ultrason ayrıca penetran göğüs travması olan bir hastada 20 ml kadar az perikardiyal sıvıyı da tespit edebilir. ¹⁴ Duyarlılık ve özgüllük, operatörün beceri düzeyine ve hastanın vücut habitusuna göre de değişir. ^{2,15, 26, 34}

Yatak başı ultrason

Aşamalı dizi (veya kardiyak) probu veya eğrisel (veya abdominal) prob

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.