Exame de Avaliação Focada Estendida com Ultrassonografia para Trauma (EFAST)

Este vídeo-artigo aborda informações pertinentes relacionadas à avaliação focada com ultrassonografia para exame de trauma, que avalia as regiões pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal e suprapúbica para líquido livre em um paciente traumatizado. Ele também abrange informações adicionais sobre o exame de avaliação focada estendida com ultrassonografia para trauma (EFAST), que inclui uma avaliação adicional dos espaços pleurais para um pneumotórax.

O exame de avaliação focada com ultrassonografia para trauma (FAST) tem sido usado desde a década de 1970, mas tornou-se predominante nos Estados Unidos na década de 1990 após um artigo histórico da Dra. Grace Rozycki. ¹ A realização de uma avaliação focada estendida com exame de ultrassonografia para trauma (EFAST) tornou-se uma prática padrão na avaliação inicial de um paciente com trauma. ² Muitos estudos comprovaram que o exame EFAST é uma ferramenta útil para elucidar a presença de líquido intraperitoneal ^livre,3,4 derrame pericárdico e pneumotórax. ^5,6 O exame faz parte da abordagem algorítmica do Advanced Trauma Life Support (ATLS) para o tratamento de pacientes com trauma estabelecida pelo American College of Surgeons desde o final da década de 1990 (ACS). ⁷

Para começar, todos os exames requerem a aplicação de um gel de acoplamento entre a sonda e o paciente para obter as imagens. Isso ocorre porque as ondas de ultrassom não podem penetrar no ar. ⁸ O fluido livre é geralmente completamente anecóico (de cor preta) na imagem e tem bordas angulares afiadas e agudas. ⁸ Para a seleção da sonda, a sonda Phased Array ou a sonda curvilínea são usadas para todas as visualizações do exame EFARD. ^2,9 Essas sondas são sondas de baixa frequência/comprimento de onda longo e podem penetrar profundamente no corpo. ⁸ Independentemente de qual sonda é escolhida, geralmente é melhor concluir todo o exame com esta sonda para economizar tempo. No entanto, o exame pleural exigirá a redução drástica da profundidade da imagem em ambas as sondas, o que, por sua vez, pode levar a uma resolução pior e maior dificuldade em identificar um pneumotórax. Nesse caso, pode ser necessário mudar para a sonda linear de alta frequência/comprimento de onda curto para detectar um pneumotórax. ^2,10,11

A incidência subxifóide avalia o líquido livre no espaço pericárdico. Coloque o indicador da sonda voltado para o lado direito do paciente. ¹⁰ Encontre o processo xifóide e coloque a sonda abaixo dele na margem subcostal direita. Incline os feixes de ultrassom para cima e em direção ao ombro esquerdo do paciente diretamente no coração. ^9,10 Para otimizar a imagem, ajuste a profundidade e o ganho. ¹² A esquerda da tela se correlaciona com o lado direito do paciente e o lado direito da tela se correlaciona com o lado esquerdo do paciente. A parte superior da tela se correlaciona com tecidos diretamente inferiores ao processo xifóide / margem costal direita (ou seja, fígado), e a parte inferior da tela se correlaciona com os tecidos cefálicos. Observe a interseção entre o fígado e o ventrículo direito para determinar se o fluido livre está presente. ⁹ Se houver problemas para visualizar o coração, tente aumentar o uso do fígado para visualizar o coração deslizando a sonda em direção à margem costal inferior direita do paciente, mantendo a mesma orientação observada acima. ² Certifique-se de que o ângulo entre a parte inferior da sonda e a parede abdominal anterior do paciente não seja muito agudo. A sonda, na maioria dos casos, deve ser completamente achatada e apoiada na parede abdominal anterior para poder visualizar o coração com clareza. ⁹ Se o coração não puder ser visualizado através da visão subxifóide em tempo hábil (30 segundos a um minuto), passe para a visão cardíaca longa paraesternal. ^2,10

Encontre o 2º/3º espaço intercostal paraesternalmente no lado esquerdo do paciente. Coloque o indicador em direção ao ombro direito do paciente e coloque a sonda perpendicularmente na parede torácica. ¹⁰ Desça um espaço de cada vez até que a atividade cardíaca seja visualizada. ¹⁰ Uma vez visualizada, ajuste a profundidade para ter a aorta descendente na parte inferior da imagem. Nesta visão, o fluido pericárdico está localizado na parte inferior da imagem, o que se correlaciona com a área mais dependente gravitacionalmente do pericárdio. Lembre-se de que o líquido pericárdico pode estar presente, mas não está causando tamponamento pericárdico. É importante avaliar o colapso do ventrículo direito durante a diástole, que é uma evidência ultrassonográfica de tamponamento cardíaco, um tipo de choque obstrutivo. ^2,9,13 A incidência pericárdica no exame FAST pode detectar apenas 20 cc de líquido pericárdico. ¹⁴ Lembre-se de que a taxa de acúmulo, não a quantidade de líquido, é o fator determinante para um paciente entrar em choque obstrutivo.

Alinhe o indicador da sonda em direção à cabeça do paciente. Encontre as linhas axilar anterior, axilar média e axilar posterior. Iniciar o exame na linha axilar média ao nível do apêndice xifóide, aproximadamente entre os espaços da 8ª e 11ª costelas. ^2,9 Aponte a sonda posteriormente para a coluna. Procure a interface entre o rim e o fígado. Este é um espaço potencial, conhecido como bolsa de Morrison. O ultrassom pode ser capaz de detectar apenas 200 ml de fluido neste espaço. ¹⁵ Se houver líquido presente no peritônio, o fígado se levanta do rim e o líquido anecóico (preto) aparece nessa interface. ¹⁰ O rim, fígado, diafragma e coluna vertebral são visualizados nesta visão hepatorrenal. Para otimizar a imagem, defina a profundidade e o ganho para que a lombada fique na parte inferior da imagem. Olhe também para o hemitórax em busca de líquido livre. ¹⁰ O diafragma se moverá inferiormente com a inspiração e, como o ultrassom não pode penetrar no ar, menos vértebras da coluna vertebral serão visíveis com inspiração profunda. Um artefato de imagem espelhada está presente quando parece que o fígado é cefálico visível e caudal ao diafragma. Um artefato de imagem espelhada é normal e descarta a entrada de fluido no hemitórax. ⁹ A falta de artefato de imagem espelhada no pulmão representa patologia como hemotórax ou derrame pleural. ⁹ Uma área anecóica preta de fluido aparecerá atrás do diafragma. ¹⁵ Esse fluido permitirá a visualização das vértebras superiores ao diafragma na parte inferior da imagem. Isso é conhecido como um "sinal de coluna" positivo. ¹⁵ Em um paciente traumatizado, isso representa um hemotórax. ^algarismo 

Uma armadilha é inclinar o transdutor muito horizontalmente, em vez de apontar os feixes de ultrassom posteriormente, para baixo em direção à coluna. A segunda armadilha é colocar o transdutor na linha axilar anterior em vez da linha axilar posterior. Colocar a sonda na linha axilar anterior limitará a capacidade de visualizar as estruturas intraperitoneais, pois os feixes de ultrassom podem ser espalhados pelo gás intestinal. A terceira armadilha não é escanear a ponta inferior do fígado. Este é o primeiro local onde o líquido se acumula e, portanto, a área mais sensível da visão hepatorrenal para detectar fluido livre. ^2,10,16 A última armadilha é confundir artefato de borda com fluido livre. Muitas vezes, pode haver uma sombra preta mínima que aparece entre as bordas do rim e do fígado. O fluido livre deve se acumular na área mais dependente gravitacionalmente, que é a ponta inferior do fígado mencionada acima. ^2,10,16 Uma pérola é balançar sua sonda inferiormente para aumentar a visualização da ponta inferior do fígado. Depois de visualizar a ponta, você deve folheá-la para avaliar se há vestígios de fluido livre. Uma segunda pérola é inclinar o indicador da sonda em direção à cama e incliná-la entre as costelas do paciente para evitar sombras que possam ser lançadas na tela. ^algarismo 

Alinhe o indicador da sonda em direção à cabeça do paciente. Encontre a linha axilar anterior, axilar média e axilar posterior. Iniciar o exame na linha axilar posterior no nível do apêndice xifóide ^2,10 ou ligeiramente acima dele, aproximadamente entre a 7ª e a 10ª costela. Coloque o polegar na parte inferior da sonda, o dedo indicador na parte superior da sonda. Estendendo a mão sobre o paciente, coloque firmemente os nós dos dedos da mão que segura a sonda na maca. ¹⁰ Isso inclinará a sonda ligeiramente anteriormente em direção à coluna do paciente. Obtenha uma visão do rim esquerdo, do baço e do hemidiafragma esquerdo. Você está procurando um líquido preto e anecóico entre o baço e o rim. ^9,10

Para otimização de imagem, ajuste a profundidade e o ganho. ¹² Tente visualizar o baço, o rim esquerdo, as vértebras e o diafragma em uma única visão. É importante lembrar que o baço e o rim esquerdo são ancorados pelo ligamento esplenorrenal. Isso significa que, se o líquido se acumular entre o baço e o rim esquerdo, ele não separará completamente o rim esquerdo do baço da mesma forma que o rim direito se separa do fígado. ¹⁰ O fluido normalmente se acumula ao redor da borda inferior do baço e segue superiormente em direção ao diafragma.

Uma armadilha é a falha em colocar o transdutor na linha axilar posterior; A maioria dos usuários novatos coloca a sonda na linha axilar média. O rim esquerdo é mais superior e posterior em sua localização quando comparado ao direito. ^2,10 Outra armadilha é não perceber que o baço/rim esquerdo está ancorado, obtendo-se assim uma imagem da interface entre os dois órgãos, mas não da ponta inferior do baço.

As pérolas para imagens do quadrante superior esquerdo enfatizam o posicionamento da sonda. Quando o baço, o rim esquerdo e o diafragma estiverem à vista, deslize ou balance a sonda superior e inferiormente para otimizar a visão. É importante encontrar a ponta inferior do baço mencionada acima. Ventile a ponta inferior do baço para encontrar vestígios de líquido livre. ¹⁰ Além disso, não se esqueça de verificar a presença de um sinal de coluna à esquerda do paciente. ^15,17

Coloque a sonda na região suprapúbica, logo acima da sínfise púbica, com o indicador voltado para o lado direito do paciente. ² Neste plano transversal/axial com a sonda perpendicular à pele, ventile a sonda cefálica e caudal através da pelve do paciente). ¹⁰ Em um paciente do sexo masculino, o líquido livre deve ser encontrado atrás da bexiga. Em pacientes do sexo feminino, o líquido livre é encontrado atrás do útero anterior ao reto dentro da bolsa retuterina (ou seja, bolsa de Douglas). ^2,10,18 Lembre-se de ventilar a sonda superior e inferiormente para escanear toda a pelve. ^9,10 Depois de concluído, gire a sonda 90 graus com o indicador em direção à cabeça do paciente para obter um plano sagital/longitudinal. ^2,17 Novamente ventile a sonda, desta vez da direita para a esquerda para escanear toda a pélvis. ¹⁰ Você está procurando um fluido preto anecóico, que deve ter ângulos agudos / agudos. Para otimização de imagem, ajuste a profundidade para que você possa ver a bexiga, a próstata (masculina), o útero (feminino) e o espaço até o fundo desses órgãos.

Uma armadilha comum é colocar a sonda infraumbilical em vez de suprapúbica. Se a sonda estiver muito alta, o gás intestinal interfere na imagem. ² Outra armadilha é não perceber que o líquido livre pélvico se acumula em lugares diferentes para homens e mulheres, como mencionado acima. Deixar de lembrar que o fluido livre é anecóico com ângulos agudos¹⁵ e que permite ao ultrassonografista identificar estruturas adicionais ocultas pelo gás intestinal é uma armadilha adicional. É mais fácil visualizar uma imagem quando as ondas de ultrassom estão viajando através do fluido; É impossível fazê-lo quando eles estão passando por gás/ar. ² Uma pérola é para compensar o artefato de realce acústico posterior (PAE) causado pela bexiga com compensação de ganho de tempo. A PAE aumenta artificialmente o ganho de quaisquer tecidos que estejam logo além de uma estrutura cheia de líquido (por exemplo, bexiga). Esse aumento artificial pode fazer com que o ultrassonografista perca fluido preto anecóico livre. Diminuir o ganho além da bexiga (deslocando a escala de cinza em direção à extremidade anecóica do espectro) permite que o ultrassonografista visualize melhor o fluido livre anecoico na pelve.

Essa visualização pode ser obtida usando as sondas lineares (alta frequência), Phased Array (baixa frequência) ou curvilíneas (baixa frequência). ¹¹ Se estiver usando as sondas Phased Array ou curvilíneas, certifique-se de diminuir a profundidade para visualizar melhor a linha pleural. Coloque a sonda entre o 2º e o 3º espaços intercostais ao longo da linha hemiclavicular com o indicador voltado para a cabeça do paciente. ^2,9,10,11 Identifique duas costelas, suas sombras acompanhantes e a linha pleural entre elas na tela. A linha pleural representa as pleuras viscerais e parietais opostas. ⁸ Dependendo da presença ou ausência de vários artefatos ultrassonográficos (por exemplo, artefatos de cauda de cometa, deslizamento pulmonar, linhas A, linhas B, sinal do ponto pulmonar), o examinador é capaz de diagnosticar uma variedade de patologias pulmonares (por exemplo, pneumotórax). ^9,11 Quando um paciente com pulmões saudáveis respira, o "deslizamento" horizontal ao longo dessa linha representa um movimento normal. ^8,15 Freqüentemente, "artefatos de cauda de cometa" também são vistos. ¹¹ Se o deslizamento não for visualizado, um pneumotórax pode estar presente. ^{O modo 8,10} M, que representa o movimento ao longo do tempo, é um complemento útil para visualizar o deslizamento pulmonar. Ele mostra o movimento ao longo de uma área (linha designada) na tela. O movimento detectado é representado no eixo vertical (y) ao longo do tempo, no eixo horizontal (x), no gráfico do modo M. Em um paciente com pulmão normal deslizando no modo M, tudo acima da linha pleural parece linear (representando ausência de movimento). Tudo abaixo da linha pleural é granulado. Isso é chamado de "sinal da praia". ^9,10 Se um paciente tem um pneumotórax, você esperaria ver apenas linhas horizontais, também conhecidas como sinal do "código de barras" ou da "estratosfera", devido à ausência de movimento pleural. ^2,10,11 Um sinal ultrassonográfico altamente específico para um pneumotórax é o "ponto pulmonar", que visualiza o ponto onde a pleura visceral (pulmão) começa a se separar da pleura parietal (parede torácica) na borda de um pneumotórax. ^2,11,19 Quando o examinador coloca a sonda no "ponto pulmonar" enquanto usa o modo M, você verá sinais alternados de "beira-mar" e "código de barras" à medida que o paciente inspira e expira. ⁸ A posição do ponto pulmonar depende do tamanho do pneumotórax. ^11,19

Para otimização da imagem, ajuste a profundidade para ver adequadamente a linha pleural. Isso é especialmente importante para as sondas Phased Array e curvilíneas. Não fazer isso é uma armadilha comum. Uma segunda armadilha é não usar o modo M para ajudar a identificar a presença de um sinal à beira-mar ou de um ponto pulmonar. ² Uma terceira armadilha é não perceber que a ausência de deslizamento pulmonar ou "sinal de código de barras" com modo M ao visualizar hemotórax esquerdo em um paciente intubado pode representar uma intubação do tronco principal direito em vez de um pneumotórax. ^9,11,20 Tente identificar um "ponto pulmonar" no lado esquerdo se houver preocupação com um possível pneumotórax neste lado. Uma pérola é escanear superior e inferiormente entre o 2º e o 4º espaços intercostais para procurar um grande pneumotórax.

As indicações para este exame, com base na declaração de política do American College of Emergency Physicians, são avaliar rapidamente o tronco quanto a evidências de líquido intraperitoneal livre traumático ou ar patológico sugestivo de lesão nas seguintes cavidades: peritoneal, pericárdica e pleural. ^15,21 Não há contraindicações absolutas para o exame FAST/EFAST. ² No entanto, certos casos podem impedir o exame, como tecidos gravemente danificados/feridas abertas ou a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. ²¹ No entanto, mesmo quando um paciente vai ao pronto-socorro para laparotomia de emergência, ainda é aceitável reservar um tempo para avaliar outras emergências com risco de vida, incluindo pneumotórax hipertensivo ou tamponamento pericárdico que podem ser tratados antes de ir para a sala de cirurgia.

A sensibilidade e a especificidade dos exames FAST e EFAST variam amplamente. Por exemplo, uma metanálise revisou sistematicamente estudos sobre trauma penetrante e contuso e constatou que as sensibilidades e especificidades combinadas do exame EFAST são de 69% e 99% para detecção de pneumotórax, 91% e 94% para derrame pericárdico e 74% e 98% para líquido livre intra-abdominal, respectivamente. ⁵ Esses números são influenciados por muitos fatores, incluindo trauma abdominal contuso versus penetrante,9 estado hemodinâmico e a área do corpo que está sendo examinada. De um modo geral, o exame é mais específico do que sensível. ⁵ Assim, um exame FAST negativo não descarta lesão traumática. ¹⁰ Por exemplo, até 29% dos pacientes com um exame FAST negativo ainda apresentam lesões intra-abdominais. ^22,23 É mais sensível no trauma abdominal fechado do que no trauma penetrante. Para trauma abdominal fechado, as sensibilidades geralmente variam de 73 a 99% para a detecção de líquido intraperitoneal livre. ^3,8,24 A especificidade do exame FAST para trauma abdominal contuso e penetrante é de 94–100%. ^8,25 É mais sensível do que específico quando se avalia a patologia nos espaços pleural e pericárdico em comparação com o espaço peritoneal. ^26,27 O EFAST também é mais sensível para detectar pneumotórax em comparação com radiografias de tórax. ^{2,8,11,15,28,29,30} As radiografias de tórax em decúbito dorsal realizadas durante a ATLS têm uma faixa de sensibilidades entre 28 e 75% para detectar pneumotórax traumático, em comparação com o exame EFARD, que tem uma sensibilidade maior de 86 a 97%. ³¹ Um estudo constatou que a sensibilidade e a especificidade para detectar hemotórax em pacientes com trauma torácico fechado são de 92% e 100%, respectivamente. ³² Para visualizar hemotórax, as radiografias de tórax em decúbito dorsal ou ereto requerem até 50 a 175 ml de líquido, em comparação com o exame EFARD, que pode detectar apenas 20 ml de líquido no espaço pleural. ³³ Um achado ultrassonográfico altamente específico para um pneumotórax é o ponto pulmonar, que possui uma sensibilidade de 59–75% e especificidade de 99–100%. ^7,18 A ultrassonografia também pode detectar apenas 20 ml de líquido pericárdico em um paciente com trauma torácico penetrante. ¹⁴ A sensibilidade e a especificidade também variam com o nível de habilidade do operador e o hábito corporal do paciente. ^{2,15, 26, 34}

Ultrassonografia à beira do leito

Uma sonda Phased Array (ou cardíaca) ou uma sonda curvilínea (ou abdominal)

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.