外傷超音波検査を伴う拡張集中評価(EFAST)検査

本ビデオ記事では、外傷検査のための超音波検査に関する焦点評価に関する重要な情報を扱います。この検査は、外傷患者の心膜、肝腎、脾腎、恥骨上領域の遊離液の有無を評価するものです。また、外傷に対する超音波検査を伴う拡張集中評価(EFAST)に関する追加情報も含み、胸膜腔の追加評価も含まれています。

外傷超音波検査を用いた集中評価(FAST)検査は1970年代から使われてきましたが、グレース・ロジツキ博士の画期的な論文をきっかけに1990年代にアメリカ合衆国で普及しました。¹ 外傷に対する超音波検査(EFAST)を用いた拡張集中評価(EFAST)は、外傷患者の初期評価において標準的な手法となっています。² 多くの研究で、EFAST検査が遊離腹腔内液体、^心 膜積液、気胸の存在を明らかにするのに有用であることが証明されています。^5,6 この試験は、1990年代後半からアメリカ外科医師会(ACS)が定めた外傷患者治療のための高度外傷生命維持(ATLS)アルゴリズムアプローチの一部です。⁷

まず、すべての検査ではプローブと患者の間に結合ゲルを塗布し、画像を取得する必要があります。これは超音波が空気を貫通できないためです。⁸ 遊離液は通常、画像上で完全に無響(黒色)で、鋭く鋭い角ばった縁を持ちます。⁸ プローブの選択には、EFAST検査のすべてのビューに位相配列または曲線プローブのいずれかが使用されます。^2,9 これらのプローブは低周波・長波長のプローブで、体内深くまで浸透できます。⁸ どのプローブを選ぶにしても、時間を節約するために試験全体をこのプローブで終えるのが通常最善です。しかし、胸膜検査では両方のプローブの画像深度が大幅に縮小され、その結果、解像度が低下し気胸の特定が困難になる可能性があります。この場合、気胸を検出するために高周波・短波長の線形プローブに切り替える必要がある場合があります。^2,10,11

剣骨下視点は心膜空間の自由液体の有無を評価します。プローブインジケーターを患者の右側に置いてください。¹⁰ 剣突を見つけ、その下の右肋下縁にプローブを置く。超音波ビームを上方、患者の左肩の心臓に直接向かって角度をつけます。^9.10 映像を最適化するには、奥行きとゲインを調整してください。¹² 画面の左側は患者の右側に対応し、右側は左側に対応しています。画面の上部は、剣突(右肋縁)の直接下位にある組織(すなわち肝臓)に対応し、画面の下部は頭状組織に対応しています。肝臓と右心室の交差部を見て、遊離液が存在するかどうかを確認しましょう。⁹ 心臓の観察に困難がある場合は、上記の姿勢を維持しつつ、プローブを患者の右側下肋縁に滑らせて肝臓の使用を増やして心臓を視覚化できるようにしてください。² プローブの底と患者の前腹壁との角度があまり鋭くないことを確認しましょう。ほとんどの場合、プローブは完全に平らにして前腹壁に置くことで、心臓をはっきりと観察できます。⁹ 心臓を頭骨下視点で30秒から1分以内に視覚化できない場合は、胸骨傍長心観察に移ります。^2.10

患者の左側の胸骨傍らで第2・第3肋間隙を見つけてください。指示器を患者の右肩に向けて置き、プローブを胸壁に垂直に置きます。¹⁰ 心拍活動が見えるまで、一度に一つのインタースペースを降りていきましょう。¹⁰ 視覚化が完了したら、画像の下部に下行大動脈を配置するよう深度を調整します。この視点では、心膜液は画像の下部にあり、これは心膜の重力に最も依存する領域に対応しています。心膜液は存在しているかもしれませんが、心膜タンポナーデの原因ではないことを覚えておいてください。拡張期の右心室虚脱を評価することが重要です。これは閉塞性ショックの一種である心タンポナーデの超音波検査の証拠です。^2,9,13 FAST検査の心膜ビューでは、わずか20ccの心膜液を検出できます。¹⁴ 閉塞性ショックに陥る決定要因は、液体の量ではなく蓄積速度であることを念頭に置いてください。

プローブの指示器を患者の頭部に合わせてください。前腋、腋中、後腋の線を見つけます。検査は、剣突の高さ、約8肋骨と11肋骨の間の中間腋窩線から始めます。^2,9 プローブを背骨に後方に向けて。腎臓と肝臓の接点を探してください。これはモリソンの袋と呼ばれる潜在的な空間です。超音波検査では、この空間からわずか200mlの液体を検出できるかもしれません。¹⁵ 腹膜に液体がある場合、肝臓は腎臓から離れ、この界面に無響(黒い)液体が現れます。¹⁰ 腎臓、肝臓、横隔膜、脊椎がこの肝臓ビューで視覚化されます。画像を最適化するために、奥行きとゲインを設定して背表紙が画像の下部に位置するようにします。また、遊離液がないか血胸も確認してください。¹⁰ 横隔膜は吸気時に下側に動き、超音波は空気を貫通できないため、深い吸気で見える脊椎の椎骨は少なくなります。肝臓が頭側に見え、横隔膜の尾側に見える場合、鏡像の偽物が存在します。鏡像のアーティファクトは正常であり、半胸の液体は除外されます。⁹ 肺に鏡像アーティファクトが存在しないことは、血胸や胸水などの病理を示します。⁹ 横隔膜の後ろに黒い無響性の液体の領域が現れます。¹⁵ この液体により、画像下部の横隔膜より上方の椎骨の可視化が可能になります。これを「ポジティブな脊椎サイン」と呼びます。¹⁵ 外傷患者の場合、これは血胸を表します。² 

一つの落とし穴は、トランスデューサーを水平にしすぎて、超音波ビームを背骨の方に向けるのではなく、後方に向けてしまうことです。2つ目の落とし穴は、トランスデューサーを後腋行ではなく前腋線に配置することです。プローブを前腋窩線に置くと、超音波ビームが腸ガスによって散乱される可能性があるため、腹膜内構造の可視化が制限されます。三つ目の落とし穴は、肝臓の下端をスキャンしないことです。ここが液体が最初に溜まる場所であり、肝臓の観察で最も敏感な領域で自由液体を検出します。^2,10,16 最後の落とし穴はエッジアーティファクトを自由流体と間違えることです。腎臓と肝臓の縁の間には、しばしばわずかな黒い影が現れることがあります。遊離液は、肝臓の下端である重力に最も依存する領域に集まらなければなりません。^2,10,16 1パールは、プローブを下側に揺らして下肝端の視認性を高めることです。先端を視覚化した後は、扇状にして自由液体の痕跡がないか確認してください。もう一つの方法は、プローブのインジケーターをベッドの方に向け、プローブを患者の肋骨の間に角度をつけて、スクリーンに影が当たるのを防ぐことです。² 

プローブの指示器を患者の頭部に合わせてください。左の前腋、腋中、後腋の線を見つけます。検査は、7肋骨と10肋骨の間の歯突のレベル ^2.10あたり、後腋線から始めます。親指をプローブの裏側に置き、人差し指をプローブの上に置きます。患者を越えて手を伸ばし、プローブを持つ手の関節をしっかりとストレッチャーに置きます。¹⁰ これによりプローブは患者の脊椎に向かってやや前方に傾きます。左腎臓、脾臓、左半横隔膜の様子を把握してください。脾臓と腎臓の間に黒い無響性液体を探しているのです。^9,10

画像最適化のために、奥行きとゲインを調整してください。¹² 脾臓、左腎臓、椎骨、横隔膜を一つの視点でイメージしてみてください。脾臓と左腎臓は脾腎靭帯によって支えられていることを覚えておくことが重要です。つまり、脾臓と左腎臓の間に液体がたまると、右腎臓が肝臓から分離するように左腎臓を脾臓から完全に分離させることはできません。¹⁰ 液体は通常脾臓の下縁付近にたまり、横隔膜の方へ上方へと移動します。

一つの落とし穴は、トランスデューサーを後腋路に配置しないことです。ほとんどの初心者はプローブを腋中線に置きます。左腎は右腎に比べて位置がより上方かつ後方にあります。^2,10 もう一つの落とし穴は、脾臓/左腎臓が固定されていることに気づかないことです。これにより、両臓器の界面の画像は得られず、脾臓の下端は見えません。

左上四分円画像用のパールはプローブの位置を強調します。脾臓、左腎臓、横隔膜が見える位置に入ったら、プローブを上下にスライドまたは揺らして視界を最適化します。前述の脾臓の下端を見つけることが重要です。下脾の先端を扇で流して、遊離液の痕跡を探します。¹⁰ さらに、患者の左側に脊椎の兆候がないかも確認してください。^15、17

プローブを恥骨結合のすぐ上、つまり恥骨結合のすぐ上側に置き、指示器は患者の右側に向けます。² この横軸面で、プローブを皮膚に垂直にして、プローブを頭側と尾側を患者の骨盤に扇いで通します。¹⁰ 男性患者の場合、膀胱の後ろに遊離液体が見つかるはずです。女性患者では、子宮の直腸前方にあるレクトウテリンポーチ(すなわちダグラスポーチ)内に遊離液が見られます。^2,10,18 プローブを上と下に扇動して骨盤全体をスキャンすることを忘れないでください。^9,10 終了後、インジケーターを患者の頭部に向けてプローブを90度回転させ、矢状面と縦方向の平面を取得します。^2,17 再びプローブを扇状に、今度は右から左へと振り、骨盤全体をスキャンします。¹⁰ あなたが探しているのは黒い無響性液体で、鋭角や鋭角を持つべきです。画像最適化のために、膀胱、前立腺(男性)、子宮(女性)、そしてこれらの臓器のすぐ奥まで見えるように奥行きを調整してください。

よくある落とし穴の一つは、プローブを内側に置くことです。プローブが高すぎると腸内ガスが画像診断に干渉します。² もう一つの落とし穴は、前述のように男性と女性によって異なる場所に骨盤液がたまることを理解し忘れていることです。遊離液は急性角¹⁵ の無響性であり、これにより超音波技師が腸ガスで隠されている追加の構造を特定できることを思い出せないのも、さらなる落とし穴です。超音波波が液体を通過しているときは画像を視覚化しやすいです。ガスや空気を通っている場合は、それは不可能です。² 1パールは、膀胱によって引き起こされる後方音響増強(PAE)アーティファクトをタイムゲイン補償で補うためのものです。PAEは液体で満たされた構造物(例えば膀胱)のすぐ外側にある組織の利得を人工的に増加させます。この人工的な増加により、超音波技師は遊離無響性黒い液体を見逃す可能性があります。膀胱の向こう側のゲインを下げ(無響端に向かってグレースケールをシフトさせる)ことで、超音波技師は骨盤内の無響性自由液体をよりよく観察できます。

この視点は、線形(高周波)、フェーズドアレイ(低周波)、または曲線(低周波)プローブのいずれかを用いて得られます。¹¹ フェーズドアレイや曲線プローブを使用する場合は、胸膜線をよりよく見えるように深さを減らすようにしてください。プローブは鎖骨中部線に沿って第2肋間隙と第3肋間隙の間に置き、指示器は患者の頭部に向かいます。^2,9,10,11 画面上で2本の肋骨、それに伴う影、そしてそれらの間の胸膜線を特定します。胸膜線は対向する内臓胸膜と頭頂胸膜を表します。⁸ さまざまな超音波アーティファクト(例:彗尾アーティファクト、肺の滑り、Aライン、Bライン、肺ポイントサイン)の有無により、検査者はさまざまな肺の病理(例:気胸)を診断することができます。^9,11 健康な肺を持つ患者が呼吸をすると、この線に沿った水平の「滑る」動きは正常な動きを示します。^8,15 しばしば「彗星尾のアーティファクト」も見られます。¹¹ 滑動が見えない場合は気胸が存在する可能性があります。^8.10 Mモードは時間経過による動きを表し、肺のスライドを視覚化するのに役立つ補助的なツールです。画面上の1つの領域(指定ライン)に沿って動きをサンプリングします。検出された動きは、Mモードグラフ上で縦軸(y軸)に時間軸、横軸(x軸)に表現されます。Mモードで正常な肺スライドの患者では、胸膜線より上はすべて直線的に見え(動きがないことを示す)、胸膜線より下は粒子状です。これを「海岸のサイン」と呼びます。^9,10 気胸がある場合、胸膜運動がないため「バーコード」や「成層圏」サインとも呼ばれる水平線しか見えないはずです。^2,10,11 気胸の非常に特異的な超音波サインは「肺点」であり、これは内臓胸膜(肺)が胸壁(胸壁)から気胸の縁で分離し始める点を視覚化します。^2,11,19 Mモードを使いながらプローブを「肺のポイント」に置くと、患者の吸気と吐息時に交互に「海岸」と「バーコード」の符号が表示されます。⁸ 肺点の位置は気胸の大きさによって異なります。^11、19

画像最適化のために、胸膜線が十分に見えるように奥行きを調整してください。これは特に位相配列や曲線プローブにおいて重要です。それを怠ることはよくある落とし穴です。もう一つの落とし穴は、海岸の兆候や肺のポイントの存在を識別するためにMモードを使わないことです。² 第三の落とし穴は、挿管患者の左血胸を可視化する際にMモードの「バーコードサイン」や「バーコードサイン」が見られないことは、気胸ではなく右主挿管の可能性を認識していないことです。^9,11,20 左側に気胸の可能性がある場合は「肺のポイント」を特定しようとします。1つのパールは、第2肋間と第4肋間の間の上および下をスキャンし、大きな気胸を探すことです。

この検査の適応は、アメリカ救急医師会の方針声明に基づき、胴体を迅速に評価し、腹膜腔、心膜腔、胸膜腔の以下の腔に外傷性の自由腹腔液または損傷を示唆する病的な空気の証拠がないかを評価することです。^15,21 FAST/EFAST検査に絶対的な禁忌はありません。² しかし、重度の組織損傷や開放創、または即時の手術介入が必要になる場合など、検査が不要になる場合があります。^しかし 、患者が緊急開腹手術のために手術室に行く場合でも、緊張気胸や心膜タンポナーデなど、手術室に入る前に治療可能な他の生命を脅かす緊急事態を評価する時間を持つことは許容されます。

FASTおよびEFAST検査の感度と特異度は幅広く異なります。例えば、あるメタアナリシスでは貫通外傷と鈍的外傷に関する研究を体系的にレビューし、EFAST検査の統合感度と特異性は、気胸の検出で69%と99%、心膜貯留で91%と94%、腹腔内遊離液で74%と98%とされました。⁵ これらの数値は、鈍的外傷と貫通性の腹部外^傷、血 行動態の状態、検査対象の体の部位など多くの要因に影響されます。大まかに言えば、この試験は繊細というよりは具体的です。⁵ したがって、FAST検査が陰性であっても外傷性損傷を否定するものではありません。^例えば 、FAST検査が陰性でも最大29%の患者が腹部損傷を負っています。^22,23 鈍的腹部外傷では、貫通外傷よりも敏感です。鈍的腹部外傷の場合、遊離腹腔内液体の検出に対する感度は一般的に73〜99%の範囲です。^3,8,24 鈍的および貫通性腹部外傷に対するFAST検査の特異性は94–100%である。^8,25 胸膜腔および心膜腔の病理評価においては、腹膜腔と比較して特異的というより感度が高いです。^26.27 EFASTは胸部レントゲンと比べて気胸胸部の検出においても感度が高いです。ATLS中に実施された^{2,8,11,15,28,29,30}件の仰臥胸部レントゲン写真は、外傷性気胸の検出に対する感度が28〜75%の範囲であるのに対し、EFAST検査は86〜97%の感度が高いです。³¹ ある研究では、鈍的胸部外傷患者における血胸検出の感度がそれぞれ92%と100%であった。³² 血胸を可視化するには、仰向けまたは直立胸部のX線検査で最大50〜175mlの液体が必要で、EFAST検査では胸膜腔内の液体がわずか20mlしか検出できません。^気 胸の非常に特異的な超音波所見は肺のポイントで、感度は59–75%、特異度は99–100%です。^7,18 超音波検査では、貫通性胸部外傷患者においてわずか20mlの心膜液も検出可能です。¹⁴ 感度や特異度は、操作者の技術レベルや患者の身体構造によっても異なります。^{2、15、26、34}

ベッドサイド超音波

フェーズドアレイ(または心臓)プローブか、曲線型(または腹部)プローブ

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。