Évaluation ciblée étendue avec échographie pour traumatisme (EFAST) Examen

Cet article vidéo couvre des informations pertinentes liées à l’évaluation ciblée par échographie pour l’examen traumatologique, qui évalue les régions péricardiale, hépato-rénale, splénorénale et sus-pubienne pour le liquide libre chez un patient traumatisé. Il couvre également des informations supplémentaires concernant l’examen EFAST (extended focused assessment with echography for trauma), qui comprend une évaluation supplémentaire des espaces pleuraux pour un pneumothorax.

L’évaluation ciblée avec échographie pour traumatisme (FAST) est utilisée depuis les années 1970, mais est devenue répandue aux États-Unis dans les années 1990 après un article marquant du Dr Grace Rozycki. ¹ La réalisation d’une évaluation ciblée approfondie avec échographie pour traumatisme (EFAST) est devenue une pratique courante dans l’évaluation initiale d’un patient traumatisé. ² De nombreuses études ont prouvé qu’un examen EFAST est un outil utile pour élucider la présence de liquide intrapéritonéal ^libre,3,4 un épanchement péricardique et un pneumothorax. ^5,6 L’examen fait partie de l’approche algorithmique Advanced Trauma Life Support (ATLS) pour le traitement des patients traumatisés établie par l’American College of Surgeons depuis la fin des années 1990 (ACS). ⁷

Pour commencer, tous les examens nécessitent l’application d’un gel de couplage entre la sonde et le patient afin d’obtenir les images. En effet, les ondes ultrasonores ne peuvent pas pénétrer dans l’air. ⁸ Le liquide libre est généralement complètement anéchoïque (de couleur noire) sur l’imagerie et a des bords angulaires nets et aigus. ⁸ Pour la sélection de la sonde, la sonde multiélément ou la sonde curviligne est utilisée pour toutes les vues de l’examen EFAST. ^2,9 Ces sondes sont des sondes à basse fréquence / longue longueur d’onde et peuvent pénétrer profondément dans le corps. ⁸ Quelle que soit la sonde choisie, il est généralement préférable de compléter l’examen complet avec cette sonde afin de gagner du temps. Cependant, l’examen pleural nécessitera une réduction spectaculaire de la profondeur de l’imagerie sur les deux sondes, ce qui peut entraîner une résolution plus faible et une difficulté accrue à identifier un pneumothorax. Dans ce cas, il peut être nécessaire de passer à la sonde linéaire haute fréquence/courte longueur d’onde afin de détecter un pneumothorax. ^2,10,11

La vue subxiphoïde évalue la présence de liquide libre dans l’espace péricardique. Placez l’indicateur de sonde vers le côté droit du patient. ¹⁰ Trouvez le processus xiphoïde et placez la sonde en dessous de celui-ci sur la marge sous-costale droite. Inclinez les faisceaux d’ultrasons vers le haut et vers l’épaule gauche du patient, directement au niveau du cœur. ^9,10 Pour optimiser l’image, ajustez la profondeur et le gain. ¹² La gauche de l’écran est en corrélation avec le côté droit du patient, et le côté droit de l’écran est en corrélation avec le côté gauche du patient. Le haut de l’écran est en corrélation avec les tissus qui sont directement inférieurs à l’apophyse xiphoïde/marge costale droite (c’est-à-dire le foie), et le bas de l’écran est en corrélation avec les tissus qui sont céphalés. Regardez l’intersection entre le foie et le ventricule droit pour déterminer si le liquide libre est présent. ⁹ S’il est difficile de voir le cœur, essayez d’augmenter votre utilisation du foie pour visualiser le cœur en faisant glisser la sonde vers la marge costale inférieure droite du patient, tout en conservant la même orientation que celle indiquée ci-dessus. ² Assurez-vous que l’angle entre le bas de la sonde et la paroi abdominale antérieure du patient n’est pas trop aigu. Dans la plupart des cas, la sonde doit être complètement aplatie et reposer sur la paroi abdominale antérieure pour pouvoir voir clairement le cœur. ⁹ Si le cœur ne peut pas être visualisé via la vue subxiphoïde en temps opportun (30 secondes à une minute), passez à la vue cardiaque longue parasternale. ^2,10

Trouvez le 2e/3e espace intercostal parasternal sur le côté gauche du patient. Placez l’indicateur vers l’épaule droite du patient et placez la sonde perpendiculairement sur la paroi thoracique. ¹⁰ Descendez un interespace à la fois jusqu’à ce que l’activité cardiaque soit visualisée. ¹⁰ Une fois visualisé, ajustez la profondeur pour avoir l’aorte descendante en bas de l’image. Dans cette vue, le liquide péricardique est situé au bas de l’image, ce qui correspond à la zone la plus dépendante gravitationnellement du péricarde. N’oubliez pas que du liquide péricardique peut être présent, mais ne pas causer de tamponnade péricardique. Il est important d’évaluer le collapsus ventriculaire droit pendant la diastole, qui est une preuve échographique d’une tamponnade cardiaque, un type de choc obstructif. ^2,9,13 La vue péricardique de l’examen FAST peut détecter aussi peu que 20 cc de liquide péricardique. ¹⁴ Gardez à l’esprit que le taux d’accumulation, et non la quantité de liquide, est le facteur déterminant pour un patient qui subit un choc obstructif.

Alignez l’indicateur de sonde vers la tête du patient. Trouvez les lignes axillaires antérieures, médio-axillaires et postérieures. Commencer l’examen sur la ligne médio-axillaire au niveau de l’apophyse xiphoïde, approximativement entre les 8e et 11e espaces des côtes. ^2,9 Dirigez la sonde vers l’arrière de la colonne vertébrale. Recherchez l’interface entre le rein et le foie. Il s’agit d’un espace potentiel, connu sous le nom de poche de Morrison. L’échographie peut être en mesure de détecter aussi peu que 200 ml de liquide dans cet espace. ¹⁵ S’il y a du liquide présent dans le péritoine, le foie se soulève du rein et du liquide anéchoïque (noir) apparaît à cette interface. ¹⁰ Le rein, le foie, le diaphragme et la colonne vertébrale sont visualisés dans cette vue hépato-rénale. Pour optimiser l’image, réglez la profondeur et le gain de manière à ce que le dos soit en bas de l’image. Regardez aussi l’hémithorax pour le liquide libre. ¹⁰ Le diaphragme se déplacera vers le bas avec l’inspiration, et parce que les ultrasons ne peuvent pas pénétrer dans l’air, moins de vertèbres de la colonne vertébrale seront visibles avec une inspiration profonde. Un artefact d’image miroir est présent lorsqu’il semble que le foie est visible céphalade et caudale au diaphragme. Un artefact d’image miroir est normal et exclut la présence de liquide dans l’hémithorax. ⁹ L’absence d’artefact d’image miroir dans le poumon représente une pathologie telle que l’hémothorax ou l’épanchement pleural. ⁹ Une zone noire anéchoïque de liquide apparaîtra derrière le diaphragme. ¹⁵ Ce liquide permettra de visualiser les vertèbres supérieures au diaphragme en bas de l’image. C’est ce qu’on appelle un « signe positif de la colonne vertébrale ». ¹⁵ Chez un patient traumatisé, il s’agit d’un hémothorax. ^deux 

L’un des pièges consiste à orienter le transducteur trop horizontalement au lieu de diriger les faisceaux d’ultrasons vers l’arrière, vers le bas vers la colonne vertébrale. Le deuxième piège consiste à placer le transducteur sur la ligne axillaire antérieure au lieu de la ligne axillaire postérieure. Placer la sonde sur la ligne axillaire antérieure limitera la capacité de visualiser les structures intrapéritonéales car les faisceaux d’ultrasons peuvent être diffusés par les gaz intestinaux. Le troisième piège n’est pas de passer par l’extrémité inférieure du foie. C’est le premier endroit où le liquide s’accumule, et donc la zone la plus sensible de la vue hépato-rénale pour détecter le liquide libre. ^2,10,16 Le dernier piège est de confondre l’artefact de bord avec du liquide libre. Il peut souvent y avoir une ombre noire minime qui apparaît entre les bords des reins et du foie. Le liquide libre doit s’accumuler dans la zone la plus dépendante de la gravitation, qui est l’extrémité inférieure du foie mentionnée ci-dessus. ^2,10,16 Une perle consiste à balancer votre sonde vers le bas pour augmenter la visualisation de l’extrémité inférieure du foie. Après avoir visualisé l’embout, vous devez le parcourir en éventail afin d’évaluer toute trace de liquide libre. Une deuxième perle consiste à orienter l’indicateur de sonde vers le lit et à incliner votre sonde entre les côtes du patient afin d’éviter toute ombre qu’elle pourrait projeter sur l’écran. ^deux 

Alignez l’indicateur de sonde vers la tête du patient. Trouvez la ligne axillaire antérieure gauche, la ligne axillaire médiane et la ligne axillaire postérieure. Commencer l’examen au niveau de la ligne axillaire postérieure au niveau ou légèrement au-dessus du niveau de l’apophyse xiphoïde ^2,10 environ entre la 7e et la 10e côte. Placez votre pouce sur le dessous de la sonde, l’index sur le dessus de la sonde. Passez la main sur le patient et placez fermement les jointures de la main qui tient la sonde sur la civière. ¹⁰ Cela inclinera légèrement la sonde vers l’avant vers la colonne vertébrale du patient. Obtenez une vue du rein gauche, de la rate et de l’hémidiaphragme gauche. Vous recherchez un liquide noir et anéchoïque entre la rate et le rein. ^9,10

Pour optimiser l’image, ajustez la profondeur et le gain. ¹² Essayez de visualiser la rate, le rein gauche, les vertèbres et le diaphragme d’une seule vue. Il est important de se rappeler que la rate et le rein gauche sont ancrés par le ligament splénorénal. Cela signifie que si du liquide s’accumule entre la rate et le rein gauche, il ne séparera pas complètement le rein gauche de la rate de la même manière que le rein droit se sépare du foie. ¹⁰ Le liquide s’accumule généralement autour du bord inférieur de la rate et se dirige vers le diaphragme.

L’un des pièges est l’incapacité à placer le transducteur sur la ligne axillaire postérieure ; La plupart des utilisateurs novices placent la sonde sur la ligne médio-axillaire. Le rein gauche est plus supérieur et postérieur dans son emplacement par rapport au droit. ^2,10 Un autre écueil est de ne pas se rendre compte que la rate/rein gauche est ancrée, obtenant ainsi une image de l’interface entre les deux organes mais pas l’extrémité inférieure de la rate.

Les perles pour l’imagerie du quadrant supérieur gauche mettent l’accent sur le positionnement de la sonde. Une fois que la rate, le rein gauche et le diaphragme sont en vue, faites glisser ou balancez la sonde vers le haut et vers le bas pour optimiser la vue. Il est important de trouver l’extrémité inférieure de la rate mentionnée ci-dessus. Ventilez l’extrémité inférieure de la rate afin de trouver des traces de liquide libre. ¹⁰ De plus, n’oubliez pas de vérifier la présence d’un signe de la colonne vertébrale à gauche du patient. ^15,17

Placez la sonde dans la région sus-pubienne, juste au-dessus de la symphyse pubienne, avec l’indicateur vers le côté droit du patient. ² Dans ce plan transversal/axial avec la sonde perpendiculaire à la peau, ventilez la sonde céphalade et caudale à travers le bassin du patient). ¹⁰ Chez un patient de sexe masculin, le liquide libre doit se trouver derrière la vessie. Chez les patientes, le liquide libre se trouve derrière l’utérus en avant du rectum à l’intérieur de la poche rectrice (c’est-à-dire la poche de Douglas). ^2,10,18 N’oubliez pas d’éventer la sonde vers le haut et vers le bas pour balayer l’ensemble du bassin. ^9.10 Une fois terminé, tournez la sonde de 90 degrés avec l’indicateur vers la tête du patient pour obtenir un plan sagittal/longitudinal. ^2,17 Ventilez à nouveau la sonde, cette fois de droite à gauche pour balayer tout le bassin. ¹⁰ Vous recherchez un liquide noir anéchoïque, qui doit avoir des angles aigus/aigus. Pour optimiser l’image, ajustez la profondeur afin de voir la vessie, la prostate (homme), l’utérus (femme) et l’espace juste en profondeur de ces organes.

Un piège courant est de placer la sonde infra-ombilicale au lieu du sus-pubien. Si la sonde est trop haute, les gaz intestinaux interfèrent avec l’imagerie. ² Un autre piège est de ne pas se rendre compte que le liquide libre pelvien s’accumule à différents endroits pour les hommes et les femmes, comme mentionné ci-dessus. Ne pas se rappeler que le liquide libre est anéchoïque avec des angles aigus¹⁵ et qu’il permet à l’échographiste d’identifier des structures supplémentaires autrement cachées par les gaz intestinaux est un piège supplémentaire. Il est plus facile de visualiser une image lorsque les ondes ultrasonores se propagent dans un fluide ; Il est impossible de le faire lorsqu’ils traversent le gaz/l’air. ² Une perle sert à compenser l’artefact d’amélioration acoustique postérieure (PAE) causé par la vessie avec compensation de gain de temps. L’EAP augmente artificiellement le gain de tous les tissus qui se trouvent juste au-delà d’une structure remplie de liquide (par exemple, la vessie). Cette augmentation artificielle pourrait faire manquer à l’échographiste du liquide noir anéchoïque libre. La réduction du gain au-delà de la vessie (décalage des niveaux de gris vers l’extrémité anéchoïque du spectre) permet à l’échographiste de mieux visualiser le liquide libre anéchoïque dans le bassin.

Cette vue peut être obtenue à l’aide des sondes linéaires (haute fréquence), multiéléments (basse fréquence) ou curvilignes (basse fréquence). ¹¹ Si vous utilisez des sondes multiéléments ou curvilignes, assurez-vous de diminuer la profondeur pour mieux visualiser la ligne pleurale. Placez la sonde entre le 2ème et le 3ème espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire avec l’indicateur vers la tête du patient. ^2,9,10,11 Identifiez deux côtes, leurs ombres et la ligne pleurale entre elles sur l’écran. La ligne pleurale représente les plèvres viscérales et pariétales opposées. ⁸ Selon la présence ou l’absence de divers artefacts échographiques (par exemple, artefacts de queue de comète, glissement pulmonaire, lignes A, lignes B, signe de point pulmonaire), l’examinateur est en mesure de diagnostiquer une variété de pathologies pulmonaires (par exemple, pneumothorax). ^9,11 Lorsqu’un patient dont les poumons sont en bonne santé prend une respiration, le « glissement » horizontal le long de cette ligne représente un mouvement normal. ^8,15 Souvent, des « artefacts de queue de comète » sont également observés. ¹¹ Si le glissement n’est pas visualisé, un pneumothorax peut être présent. Le mode ^8,10 M, qui représente le mouvement dans le temps, est un complément utile pour visualiser le glissement des poumons. Il échantillonne le mouvement le long d’une zone (ligne désignée) de l’écran. Le mouvement détecté est représenté sur l’axe vertical (y) dans le temps, l’axe horizontal (x), sur le graphique du mode M. Chez un patient avec un poumon normal glissant en mode M, tout ce qui se trouve au-dessus de la ligne pleurale apparaît linéaire (représentant l’absence de mouvement). Tout ce qui se trouve sous la ligne pleurale est granuleux. C’est ce qu’on appelle le « panneau du bord de mer ». ^9,10 Si un patient a un pneumothorax, on s’attendrait à ne voir que des lignes horizontales, également appelées signe de « code-barres » ou de « stratosphère », en raison de l’absence de mouvement pleural. ^2,10,11 Un signe échographique très spécifique d’un pneumothorax est le « point pulmonaire », qui visualise le point où la plèvre viscérale (poumon) commence à se séparer de la plèvre pariétale (paroi thoracique) au bord d’un pneumothorax. ^2,11,19 Lorsque l’examinateur place la sonde au « point pulmonaire » tout en utilisant le mode M, vous verrez une alternance de signes « bord de mer » et de « code-barres » lorsque le patient inspire et expire. ⁸ La position du point pulmonaire dépend de la taille du pneumothorax. ^11,19

Pour optimiser l’image, ajustez la profondeur pour bien voir la ligne pleurale. Ceci est particulièrement important pour les sondes multiéléments et curvilignes. Ne pas le faire est un piège courant. Un deuxième piège est de ne pas utiliser le mode M pour aider à identifier la présence d’un panneau de bord de mer ou d’un point pulmonaire. ² Un troisième piège est de ne pas se rendre compte que l’absence de glissement pulmonaire ou de « signe de code-barres » avec le mode M lors de la visualisation de l’hémothorax gauche chez un patient intubé peut représenter une intubation du tronc principal droit au lieu d’un pneumothorax. ^9,11,20 Essayez d’identifier un « point pulmonaire » du côté gauche s’il y a une crainte d’un possible pneumothorax de ce côté. Une perle consiste à scanner vers le haut et vers le bas entre les 2e et 4e espaces intercostaux pour rechercher un grand pneumothorax.

Les indications de cet examen, basées sur la déclaration de politique de l’American College of Emergency Physicians, consistent à évaluer rapidement le torse pour détecter la présence de liquide intrapéritonéal libre traumatique ou d’air pathologique suggérant une lésion dans les cavités suivantes : péritonéale, péricardiale et pleurale. ^15,21 Il n’y a pas de contre-indications absolues à l’examen FAST/EFAST. ² Toutefois, certains cas peuvent empêcher l’examen, tels que des tissus gravement endommagés, des plaies ouvertes ou la nécessité d’une intervention chirurgicale immédiate. ²¹ Pourtant, même lorsqu’un patient se rend au bloc opératoire pour une laparotomie urgente, il est toujours acceptable de prendre le temps d’évaluer la présence d’autres urgences potentiellement mortelles, y compris un pneumothorax sous tension ou une tamponnade péricardique, qui pourraient être traitées avant de se rendre à la salle d’opération.

La sensibilité et la spécificité des examens FAST et EFAST varient considérablement. Par exemple, une méta-analyse a systématiquement examiné les études sur les traumatismes pénétrants et contondants et a révélé que les sensibilités et les spécificités combinées de l’examen EFAST étaient de 69 % et 99 % pour la détection du pneumothorax, de 91 % et 94 % pour l’épanchement péricardique et de 74 % et 98 % pour le liquide libre intra-abdominal, respectivement. ⁵ Ces chiffres sont influencés par de nombreux facteurs, notamment les traumatismes abdominaux contondants ou ^{pénétrants9} , l’état hémodynamique et la région du corps examinée. D’une manière générale, l’examen est plus spécifique que sensible. ⁵ Ainsi, un examen FAST négatif n’exclut pas la possibilité d’une blessure traumatique. ¹⁰ Par exemple, jusqu’à 29 % des patients dont l’examen FAST est négatif ont encore des lésions intra-abdominales. ^22,23 Il est plus sensible dans les traumatismes abdominaux contondants que dans les traumatismes pénétrants. Pour les traumatismes abdominaux contondants, les sensibilités varient généralement de 73 à 99 % pour détecter le liquide intrapéritonéal libre. ^3,8,24 La spécificité de l’examen FAST pour les traumatismes abdominaux contondants et pénétrants est de 94 à 100 %. ^8,25 Il est plus sensible que spécifique lors de l’évaluation de la pathologie dans les espaces pleural et péricardique par rapport à l’espace péritonéal. ^26,27 EFAST est également plus sensible pour détecter les pneumothoraces que les radiographies thoraciques. ^{2,8,11,15,28,29,30} Les radiographies thoraciques en décubitus dorsal effectuées pendant l’ATLS ont une gamme de sensibilités allant de 28 à 75 % pour détecter le pneumothorax traumatique, par rapport à l’examen EFAST, qui a une sensibilité plus élevée de 86 à 97 %. ³¹ Une étude a révélé que la sensibilité et la spécificité de la détection de l’hémothorax chez les patients ayant subi un traumatisme thoracique contondant étaient respectivement de 92 % et 100 %. ³² Pour visualiser les hémothoracées, les radiographies thoraciques en décubitus dorsal ou droit nécessitent jusqu’à 50 à 175 ml de liquide, par rapport à l’examen EFAST, qui peut détecter aussi peu que 20 ml de liquide dans l’espace pleural. ³³ Une échographie très spécifique d’un pneumothorax est le point pulmonaire, qui présente une sensibilité de 59 à 75 % et une spécificité de 99 à 100 %. ^{L’échographie 7,18} peut également détecter aussi peu que 20 ml de liquide péricardique chez un patient souffrant d’un traumatisme thoracique pénétrant. ¹⁴ La sensibilité et la spécificité varient également en fonction du niveau de compétence de l’opérateur et de l’habitus corporel du patient. ^{2, 15, 26, 34}

Échographie au chevet du patient

Une sonde multiélément (ou cardiaque) ou une sonde curviligne (ou abdominale)

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.