Evaluación enfocada extendida con examen de ecografía para trauma (EFAST)

Este video-artículo cubre información pertinente relacionada con la evaluación enfocada con ecografía para el examen de trauma, que evalúa las regiones pericárdica, hepatorrenal, esplenonal y suprapúbica para el líquido libre en un paciente con trauma. También cubre información adicional con respecto a la evaluación enfocada extendida con ecografía para el examen de trauma (EFAST), que incluye una evaluación adicional de los espacios pleurales para un neumotórax.

La evaluación enfocada con ecografía para el examen de trauma (FAST) se ha utilizado desde la década de 1970, pero se hizo frecuente en los Estados Unidos en la década de 1990 después de un artículo histórico de la Dra. Grace Rozycki. ¹ La realización de una evaluación enfocada extendida con ecografía para el examen de trauma (EFAST) se ha convertido en una práctica estándar en la evaluación inicial de un paciente con trauma. ² Muchos estudios han demostrado que un examen EFAST es una herramienta útil para dilucidar la presencia de líquido intraperitoneal ^libre3,4 , un derrame pericárdico y un neumotórax. ^5,6 El examen ha sido parte del enfoque algorítmico de Soporte Vital avanzado de trauma (ATLS) para el tratamiento de pacientes con trauma establecido por el Colegio Americano de Cirujanos desde finales de la década de 1990 (ACS). ⁷

Para comenzar, todos los exámenes requieren que se aplique un gel de acoplamiento entre la sonda y el paciente para obtener las imágenes. Esto se debe a que las ondas de ultrasonido no pueden penetrar en el aire. ⁸ El líquido libre suele ser completamente anecoico (de color negro) en las imágenes y tiene bordes angulares agudos y agudos. ⁸ Para la selección de la sonda, se utiliza la matriz en fase o la sonda curvilínea para todas las vistas del examen EFAST. ^2,9 Estas sondas sondas de baja frecuencia / longitud de onda larga y pueden penetrar profundamente en el cuerpo. ⁸ Independientemente de la sonda que se elija, generalmente es mejor completar todo el examen con esta sonda para ahorrar tiempo. Sin embargo, el examen pleural requerirá reducir drásticamente la profundidad de las imágenes en ambas sondas, lo que a su vez puede conducir a una resolución más pobre y una mayor dificultad para identificar un neumotórax. En este caso, puede ser necesario cambiar a la sonda lineal de alta frecuencia / longitud de onda corta para detectar un neumotórax. ^2,10,11

La vista subxifoidea evalúa el líquido libre en el espacio pericárdico. Coloque el indicador de sonda hacia el lado derecho del paciente. ¹⁰ Encuentre el proceso xifoide y coloque la sonda debajo de él en el margen subcostal derecho. Ángulo de los haces de ultrasonido superiores y hacia el hombro izquierdo del paciente directamente en el corazón. ^9,10 Para optimizar la imagen, ajuste la profundidad y la ganancia. ¹² La izquierda de la pantalla se correlaciona con el lado derecho del paciente, y el lado derecho de la pantalla se correlaciona con el lado izquierdo del paciente. La parte superior de la pantalla se correlaciona con tejidos que son directamente inferiores a la apófisis xifoidea / margen costal derecho (es decir, hígado), y la parte inferior de la pantalla se correlaciona con aquellos tejidos que son cefálidos. Observe la intersección entre el hígado y el ventrículo derecho para determinar si el líquido libre está presente. ⁹ Si hay problemas para ver el corazón, intente aumentar el uso del hígado para visualizar el corazón deslizando la sonda hacia el margen costal inferior derecho del paciente, manteniendo la misma orientación mencionada anteriormente. ² Asegúrese de que el ángulo entre la parte inferior de la sonda y la pared abdominal anterior del paciente no sea demasiado agudo. La sonda en la mayoría de los casos debe estar completamente aplanada y descansando sobre la pared abdominal anterior para poder ver el corazón con claridad. ⁹ Si el corazón no se puede visualizar a través de la vista subxifoidea de manera oportuna (30 segundos a un minuto), pase a la vista cardíaca larga paraesternal. ^2,10

Encuentre el 2º/3º espacio intercostal parasternalmente en el lado izquierdo del paciente. Coloque el indicador hacia el hombro derecho del paciente y coloque la sonda perpendicularmente sobre la pared torácica. ¹⁰ Desciende un interespacio a la vez hasta que se visualice la actividad cardíaca. ¹⁰ Una vez visualizada, ajusta la profundidad para tener la aorta descendente en la parte inferior de la imagen. En esta vista, el líquido pericárdico se encuentra en la parte inferior de la imagen, que se correlaciona con el área más dependiente gravitacionalmente del pericardio. Recuerde que el líquido pericárdico puede estar presente pero no estar causando taponamiento pericárdico. Es importante evaluar el colapso del ventrículo derecho durante la diástole, que es evidencia ecográfica de taponamiento cardíaco, un tipo de shock obstructivo. ^2,9,13 La vista pericárdica en el examen FAST puede detectar tan solo 20 cc de líquido pericárdico. ¹⁴ Tenga en cuenta que la tasa de acumulación, no la cantidad de líquido, es el factor determinante para un paciente que entra en shock obstructivo.

Alinee el indicador de la sonda hacia la cabeza del paciente. Encuentre las líneas axilares anteriores, mediaxilares y axilares posteriores. Comience el examen en la línea media axilar a nivel del proceso xifoideo, aproximadamente entre los espacios de las costillas 8 y 11. ^{2,9 Apunte} la sonda posteriormente a la columna vertebral. Busque la interfaz entre el riñón y el hígado. Este es un espacio potencial, conocido como la bolsa de Morrison. El ultrasonido puede ser capaz de detectar tan poco como 200 ml de líquido en este espacio. ¹⁵ Si hay líquido presente en el peritoneo, el hígado se levanta del riñón y aparece líquido anecoico (negro) en esta interfaz. ¹⁰ El riñón, el hígado, el diafragma y la columna vertebral se visualizan en esta vista hepatorrenal. Para optimizar la imagen, establezca la profundidad y la ganancia para que la columna vertebral esté en la parte inferior de la imagen. Mire también el hemitórax para obtener líquido libre. ¹⁰ El diafragma se moverá inferiormente con la inhalación, y debido a que el ultrasonido no puede penetrar el aire, menos de las vértebras de la columna vertebral serán visibles con una inspiración profunda. Un artefacto de imagen especular está presente cuando parece que el hígado es visible cefálico y caudal al diafragma. Un artefacto de imagen especular es normal y descarta el líquido en el hemitórax. ⁹ La falta de artefacto de imagen especular en el pulmón representa patologías como el hemotórax o el derrame pleural. ⁹ Aparecerá un área anecoica negra de líquido detrás del diafragma. ¹⁵ Este fluido permitirá la visualización de las vértebras superiores al diafragma en la parte inferior de la imagen. Esto se conoce como un "signo de columna vertebral" positivo. ¹⁵ En un paciente traumatizado, esto representa un hemotórax. ^{número arábigo} 

Un escollo es inclinar el transductor demasiado horizontalmente en lugar de apuntar los haces de ultrasonido hacia atrás, hacia abajo hacia la columna vertebral. El segundo escollo es colocar el transductor en la línea axilar anterior en lugar de la línea axilar posterior. La colocación de la sonda en la línea axilar anterior limitará la capacidad de visualizar las estructuras intraperitoneales, ya que los haces de ultrasonido pueden ser dispersados por el gas intestinal. El tercer escollo es no escanear a través de la punta inferior del hígado. Este es el primer lugar donde se acumula el líquido y, por lo tanto, el área más sensible de la vista hepatorrenal para detectar el líquido libre. ^2,10,16 El último escollo es confundir el artefacto de borde con fluido libre. A menudo puede haber una sombra negra mínima que aparece entre los bordes del riñón y el hígado. El líquido libre tiene que acumularse en el área más dependiente de la gravedad, que es la punta inferior del hígado mencionada anteriormente. ^2,10,16 Una perla es balancear su sonda inferiormente para aumentar la visualización de la punta inferior del hígado. Después de haber visualizado la punta, debe abanicarla para evaluar cualquier rastro de líquido libre. Una segunda perla es inclinar el indicador de la sonda hacia la cama y inclinar la sonda entre las costillas del paciente para evitar cualquier sombra que puedan proyectar sobre la pantalla. ^{número arábigo} 

Alinee el indicador de la sonda hacia la cabeza del paciente. Encuentre la línea axilar anterior izquierda, la axilaría media y la axila posterior. Comience el examen en la línea axilar posterior en o ligeramente por encima del nivel del proceso xifoide ^2,10 aproximadamente entre la 7ª y 10ª costilla. Coloque el pulgar en la parte inferior de la sonda, el dedo índice en la parte superior de la sonda. Extendiendo la mano a través del paciente, coloque firmemente los nudillos de la mano que sostiene la sonda en la camilla. ¹⁰ Esto inclinará la sonda ligeramente hacia adelante hacia la columna vertebral del paciente. Obtenga una vista del riñón izquierdo, el bazo y el hemidiafragma izquierdo. Está buscando líquido anecoico negro entre el bazo y el riñón. ^9,10

Para la optimización de la imagen, ajuste la profundidad y la ganancia. ¹² Trate de visualizar el bazo, el riñón izquierdo, las vértebras y el diafragma en una sola vista. Es importante recordar que el bazo y el riñón izquierdo están anclados por el ligamento esplenorrenal. Esto significa que si el líquido se acumula entre el bazo y el riñón izquierdo, no separará el riñón izquierdo completamente del bazo de la misma manera que el riñón derecho se separa del hígado. ¹⁰ El líquido generalmente se acumulará alrededor del borde inferior del bazo y se rastreará superiormente hacia el diafragma.

Un escollo es la falla en colocar el transductor en la línea axilar posterior; la mayoría de los usuarios novatos colocan la sonda en la línea media axilar. El riñón izquierdo es más superior y posterior en su ubicación en comparación con el derecho. ^2,10 Otra trampa es no darse cuenta de que el bazo/riñón izquierdo está anclado, obteniendo así una imagen de la interfaz entre los dos órganos, pero no de la punta inferior del bazo.

Las perlas para las imágenes del cuadrante superior izquierdo enfatizan el posicionamiento de la sonda. Una vez que el bazo, el riñón izquierdo y el diafragma estén a la vista, deslice o balancee la sonda de manera superior e inferior para optimizar la vista. Es importante encontrar la punta inferior del bazo mencionada anteriormente. Abanique a través de la punta inferior del bazo para encontrar cualquier rastro de líquido libre. ¹⁰ Además, no olvide verificar la presencia de un signo de columna vertebral a la izquierda del paciente. ^15,17

Coloque la sonda en la región suprapúbica, justo superior a la sínfisis púbica, con el indicador hacia el lado derecho del paciente. ² En este plano transversal/axial con la sonda perpendicular a la piel, abanicar la sonda cefálada y caudal a través de la pelvis del paciente). ¹⁰ En un paciente masculino, se debe encontrar líquido libre detrás de la vejiga. En pacientes femeninas, se encuentra líquido libre detrás del útero anterior al recto dentro de la bolsa rectouterina (es decir, bolsa de Douglas). ^2,10,18 Recuerde abanicar la sonda de manera superior e inferior para escanear toda la pelvis. ^9,10 Una vez completada, girar la sonda 90 grados con el indicador hacia la cabeza del paciente para obtener un plano sagital/longitudinal. ^{2,17 Abanique} de nuevo la sonda, esta vez de derecha a izquierda para escanear a través de toda la pelvis. ¹⁰ Está buscando líquido anecoico negro, que debe tener ángulos agudos / agudos. Para la optimización de la imagen, ajuste la profundidad para que pueda ver la vejiga, la próstata (hombre), el útero (mujer) y el espacio justo en lo profundo de estos órganos.

Un escollo común es colocar la sonda infraumbilical en lugar de suprapúbica. Si la sonda es demasiado alta, el gas intestinal interfiere con las imágenes. ² Otra trampa es no darse cuenta de que el líquido libre pélvico se acumula en diferentes lugares para hombres y mujeres como se mencionó anteriormente. No recordar que el líquido libre es anecoico con ángulos agudos¹⁵ y que permite al ecografista identificar estructuras adicionales que de otro modo estarían ocultas por el gas intestinal es una trampa adicional. Es más fácil visualizar una imagen cuando las ondas de ultrasonido viajan a través del fluido; es imposible hacerlo cuando están pasando por gas/aire. ² Una perla es para compensar el artefacto de mejora acústica posterior (PAE) causado por la vejiga con compensación de ganancia de tiempo. PAE aumenta artificialmente la ganancia de cualquier tejido que se encuentre justo más allá de una estructura llena de líquido (por ejemplo, vejiga). Este aumento artificial podría hacer que el ecografista pierda el líquido negro anecoico libre. Bajar la ganancia más allá de la vejiga (desplazando la escala de grises hacia el extremo anecoico del espectro) permite al ecografista visualizar mejor el líquido libre anecoico en la pelvis.

Esta vista se puede obtener utilizando las sondas lineales (alta frecuencia), phased array (baja frecuencia) o curvilíneas (baja frecuencia). ¹¹ Si utiliza la matriz en fase o sondas curvilíneas, asegúrese de disminuir la profundidad para visualizar mejor la línea pleural. Coloque la sonda entre los espacios intercostales 2º y 3º a lo largo de la línea clavícula media con el indicador hacia la cabeza del paciente. ^2,9,10,11 Identifique dos costillas, sus sombras acompañantes y la línea pleural entre ellas en la pantalla. La línea pleural representa las pleuras viscerales y parietales opuestas. ⁸ Dependiendo de la presencia o ausencia de varios artefactos ecográficos (por ejemplo, artefactos de cola de cometa, deslizamiento pulmonar, líneas A, líneas B, signo de punto pulmonar), el examinador puede diagnosticar una variedad de patologías pulmonares (por ejemplo, neumotórax). ^9,11 Cuando un paciente con pulmones sanos respira, el "deslizamiento" horizontal a lo largo de esta línea representa un movimiento normal. ^8,15 A menudo también se ven "artefactos de cola de cometa". ¹¹ Si no se visualiza el deslizamiento, puede haber un neumotórax. ^{El modo 8,10} M, que representa el movimiento a lo largo del tiempo, es un complemento útil para visualizar el deslizamiento pulmonar. Muestrea el movimiento a lo largo de un área (línea designada) en la pantalla. El movimiento detectado se representa en el eje vertical (y) a través del tiempo, el eje horizontal (x), en el gráfico de modo M. En un paciente con deslizamiento pulmonar normal en modo M, todo lo que está por encima de la línea pleural parece lineal (lo que representa la ausencia de movimiento). Todo lo que está por debajo de la línea pleural es granulado. Esto se llama el "signo de la orilla del mar". ^9,10 Si un paciente tiene un neumotórax, esperaría ver solo líneas horizontales, también conocidas como el signo de "código de barras" o "estratosfera", debido a la ausencia de movimiento pleural. ^2,10,11 Un signo ecográfico muy específico para un neumotórax es el "punto pulmonar", que visualiza el punto donde la pleura visceral (pulmón) comienza a separarse de la pleura parietal (pared torácica) en el borde de un neumotórax. ^2,11,19 Cuando el examinador coloca la sonda en el "punto pulmonar" mientras usa el modo M, verá signos alternos de "orilla del mar" y "código de barras" a medida que el paciente inhala y exhala. ⁸ La posición del punto pulmonar depende del tamaño del neumotórax. ^11,19

Para la optimización de la imagen, ajuste la profundidad para ver adecuadamente la línea pleural. Esto es especialmente importante para la matriz en fase y las sondas curvilíneas. No hacerlo es un escollo común. Un segundo escollo es no usar el modo M para ayudar a identificar la presencia de un signo de costa o un punto pulmonar. ² Un tercer escollo es no darse cuenta de que la ausencia de deslizamiento pulmonar o "signo de código de barras" con el modo M al visualizar el hemotórax izquierdo en un paciente intubado puede representar una intubación del tronco principal derecho en lugar de un neumotórax. ^9,11,20 Trate de identificar un "punto pulmonar" en el lado izquierdo si existe una preocupación por un posible neumotórax en este lado. Una perla es escanear superior e inferiormente entre los espacios intercostales 2 y 4 para buscar un neumotórax grande.

Las indicaciones para este examen, basadas en la declaración de política del Colegio Americano de Médicos de Emergencia, son evaluar rápidamente el torso en busca de evidencia de líquido intraperitoneal libre traumático o aire patológico que sugiera una lesión en las siguientes cavidades: peritoneal, pericárdica y pleural. ^15,21 No hay contraindicaciones absolutas para el examen FAST/EFAST. ² Sin embargo, ciertos casos pueden impedir el examen, como tejidos gravemente dañados / heridas abiertas o la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata. ²¹ Sin embargo, incluso cuando un paciente va al quirófano para una laparotomía emergente, sigue siendo aceptable tomarse el tiempo para evaluar otras emergencias potencialmente mortales, como el neumotórax por tensión o el taponamiento pericárdico que podrían tratarse antes de ir a la sala de operaciones.

La sensibilidad y la especificidad de los exámenes FAST y EFAST varían ampliamente. Por ejemplo, un metanálisis revisó sistemáticamente los estudios sobre traumatismos penetrantes y contundentes y encontró que las sensibilidades y especificidades agrupadas del examen EFAST eran del 69% y el 99% para detectar neumotórax, el 91% y el 94% para el derrame pericárdico, y el 74% y el 98% para el líquido libre intraabdominal, respectivamente. ⁵ Estos números están influenciados por muchos factores, incluyendo el traumatismo abdominal contundente vs penetrante,9 el estado hemodinámico y el área del cuerpo que se está examinando. En términos generales, el examen es más específico que sensible. ⁵ Por lo tanto, un examen FAST negativo no descarta una lesión traumática. ¹⁰ Por ejemplo, hasta el 29% de los pacientes con un examen FAST negativo todavía tienen lesiones intraabdominales. ^22,23 Es más sensible en el traumatismo abdominal contundente que en el traumatismo penetrante. Para el traumatismo abdominal contundente, las sensibilidades generalmente oscilan entre el 73 y el 99% para detectar líquido intraperitoneal libre. ^3,8,24 La especificidad del examen FAST para el traumatismo abdominal contundente y penetrante es del 94-100%. ^8,25 Es más sensible que específica a la hora de evaluar la patología en los espacios pleural y pericárdico en comparación con el espacio peritoneal. ^26,27 EFAST también es más sensible para detectar neumotórax en comparación con las radiografías de tórax. ^{2,8,11,15,28,29,30} Las radiografías de tórax en decúbito supino realizadas durante el ATLS tienen un rango de sensibilidades entre el 28-75% para detectar neumotórax traumático, en comparación con el examen EFAST, que tiene una sensibilidad más alta del 86-97%. ³¹ Un estudio encontró que la sensibilidad y la especificidad para detectar el hemotórax en pacientes con traumatismo torácico contundente eran del 92% y el 100%, respectivamente. ³² Para visualizar los hemotórax, las radiografías de tórax en decúbito en decúbito supino o vertical requieren hasta 50-175 ml de líquido, en comparación con el examen EFAST, que puede detectar tan solo 20 ml de líquido en el espacio pleural. ³³ Un hallazgo ecográfico altamente específico para un neumotórax es el punto pulmonar, que cuenta con una sensibilidad del 59-75% y una especificidad del 99-100%. ^7,18 La ecografía también puede detectar tan solo 20 ml de líquido pericárdico en un paciente con traumatismo torácico penetrante. ¹⁴ La sensibilidad y la especificidad también varían con el nivel de habilidad del operador y el hábito corporal del paciente. ^{2,15, 26, 34}

Ultrasonido de cabecera

Una sonda de matriz en fase (o cardíaca) o una sonda curvilínea (o abdominal)

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.