• 1. Introducción
  • 2. Vista larga subxifoidea/subcostal o paraesternal para el espacio pericárdico
  • 3. Vista del cuadrante superior derecho
  • 4. Vista del cuadrante superior izquierdo
  • 5. Vista suprapúbica
  • 6. Vista pleural
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Examen de evaluación enfocada extendida con ecografía para traumatismos (EFAST)

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Resumen

Este video-artículo cubre información pertinente relacionada con la evaluación enfocada con ecografía para examen de trauma, que evalúa las regiones pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal y suprapúbica en busca de líquido libre en un paciente traumatizado. También cubre información adicional sobre el examen de evaluación enfocada extendida con ecografía para trauma (EFAST), que incluye una evaluación adicional de los espacios pleurales para un neumotórax.

Descripción general del caso

El examen de evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST) se ha utilizado desde la década de 1970, pero se hizo frecuente en los Estados Unidos en la década de 1990 después de un artículo histórico de la Dra. Grace Rozycki. 1 La realización de una evaluación enfocada extendida con ecografía para el examen de trauma (EFAST) se ha convertido en una práctica estándar en la evaluación inicial de un paciente con trauma. 2 Muchos estudios han demostrado que un examen EFAST es una herramienta útil para dilucidar la presencia de líquido intraperitoneal libre, 3,4 un derrame pericárdico y un neumotórax. 5,6 El examen ha sido parte del enfoque algorítmico Advanced Trauma Life Support (ATLS) para el tratamiento de pacientes con trauma establecido por el American College of Surgeons desde finales de la década de 1990 (ACS). 7

A) Comienzo del examen

Para empezar, todos los exámenes requieren la aplicación de un gel de acoplamiento entre la sonda y el paciente para obtener las imágenes. Esto se debe a que las ondas de ultrasonido no pueden penetrar el aire. 8 El líquido libre suele ser completamente anecoico (de color negro) en las imágenes y tiene bordes angulares agudos y nítidos. 8 Para la selección de la sonda, se utiliza la sonda de matriz en fase o la sonda curvilínea para todas las vistas del examen EFAST. 2,9 Estas sondas son de baja frecuencia/longitud de onda larga y pueden penetrar profundamente en el cuerpo. 8 Independientemente de la sonda que se elija, normalmente es mejor completar todo el examen con esta sonda para ahorrar tiempo. Sin embargo, el examen pleural requerirá reducir drásticamente la profundidad de la imagen en ambas sondas, lo que a su vez puede conducir a una resolución más pobre y una mayor dificultad para identificar un neumotórax. En este caso, puede ser necesario cambiar a la sonda lineal de alta frecuencia/longitud de onda corta para detectar un neumotórax. 2,10,11

B) Vista larga subxifoidea/subcostal o paraesternal para el espacio pericárdico
B.1) Vista subxifoidea/subcostal

La vista subxifoidea evalúa el líquido libre en el espacio pericárdico. Coloque el indicador de la sonda hacia el lado derecho del paciente. 10 Busque la apófisis xifoides y coloque la sonda debajo de ella en el margen subcostal derecho. Incline los haces de ultrasonido hacia arriba y hacia el hombro izquierdo del paciente directamente en el corazón. 9,10 Para optimizar la imagen, ajuste la profundidad y la ganancia. 12 El lado izquierdo de la pantalla se correlaciona con el lado derecho del paciente y el lado derecho de la pantalla se correlaciona con el lado izquierdo del paciente. La parte superior de la pantalla se correlaciona con los tejidos que son directamente inferiores a la apófisis xifoides/margen costal derecho (es decir, el hígado), y la parte inferior de la pantalla se correlaciona con los tejidos que son cefálicos. Mire la intersección entre el hígado y el ventrículo derecho para determinar si hay líquido libre. 9 Si tiene problemas para ver el corazón, intente aumentar el uso del hígado para visualizar el corazón deslizando la sonda hacia el margen costal inferior derecho del paciente, mientras mantiene la misma orientación indicada anteriormente. 2 Asegúrese de que el ángulo entre la parte inferior de la sonda y la pared abdominal anterior del paciente no sea demasiado agudo. En la mayoría de los casos, la sonda debe estar completamente aplanada y apoyada en la pared abdominal anterior para poder ver el corazón con claridad. 9 Si el corazón no se puede visualizar a través de la vista subxifoideo de manera oportuna (30 segundos a un minuto), pase a la vista cardíaca larga paraesternal. 2,10

B.2) Visión larga paraesternal

Encuentre el segundo/tercer espacio intercostal paraesternalmente en el lado izquierdo del paciente. Coloque el indicador hacia el hombro derecho del paciente y coloque la sonda perpendicularmente a la pared torácica. 10 Descienda un interespacio a la vez hasta que se visualice la actividad cardíaca. 10 Una vez visualizada, ajuste la profundidad para tener la aorta descendente en la parte inferior de la imagen. En esta vista, el líquido pericárdico se ubica en la parte inferior de la imagen, lo que se correlaciona con el área del pericardio más dependiente de la gravedad. Recuerde que el líquido pericárdico puede estar presente pero no estar causando taponamiento pericárdico. Es importante evaluar el colapso del ventrículo derecho durante la diástole, que es evidencia ecográfica de taponamiento cardíaco, un tipo de shock obstructivo. 2,9,13 La vista pericárdica en el examen FAST puede detectar tan solo 20 cc de líquido pericárdico. 14 Tenga en cuenta que la tasa de acumulación, no la cantidad de líquido, es el factor determinante para que un paciente entre en shock obstructivo.

C) Vista del cuadrante superior derecho/vista hepatorrenal

Alinee el indicador de la sonda hacia la cabeza del paciente. Encuentre las líneas axilar anterior, axilar media y axilar posterior. Comience el examen en la línea medioaxilar al nivel del proceso xifoides, aproximadamente entre los espacios de las costillas 8 y 11. 2,9 Dirija la sonda hacia la parte posterior de la columna. Busque la interfaz entre el riñón y el hígado. Este es un espacio potencial, conocido como bolsa de Morrison. El ultrasonido puede detectar tan solo 200 ml de líquido en este espacio. 15 Si hay líquido presente en el peritoneo, el hígado se separa del riñón y aparece líquido anecoico (negro) en esta interfaz. 10 El riñón, el hígado, el diafragma y la columna vertebral se visualizan en esta vista hepatorrenal. Para optimizar la imagen, establezca la profundidad y la ganancia de modo que el lomo quede en la parte inferior de la imagen. Mire también el hemitórax en busca de líquido libre. 10 El diafragma se moverá hacia abajo con la inhalación, y debido a que el ultrasonido no puede penetrar el aire, menos vértebras de la columna serán visibles con la inspiración profunda. Un artefacto de imagen especular está presente cuando parece que el hígado es visible cefálico y caudal al diafragma. Un artefacto de imagen especular es normal y descarta líquido en el hemitórax. 9 La falta de artefacto de imagen especular en el pulmón representa patología como hemotórax o derrame pleural. 9 Aparecerá un área anecoica negra de líquido detrás del diafragma. 15 Este líquido permitirá la visualización de las vértebras superiores al diafragma en la parte inferior de la imagen. Esto se conoce como un "signo de columna" positivo. 15 En un paciente traumatizado, esto representa un hemotórax. 2

Una trampa es inclinar el transductor demasiado horizontalmente en lugar de apuntar los haces de ultrasonido hacia atrás, hacia la columna vertebral. El segundo escollo es colocar el transductor en la línea axilar anterior en lugar de la línea axilar posterior. La colocación de la sonda en la línea axilar anterior limitará la capacidad de visualizar las estructuras intraperitoneales, ya que los haces de ultrasonido pueden dispersarse por el gas intestinal. El tercer escollo es no escanear a través de la punta inferior del hígado. Este es el primer lugar donde se acumula líquido y, por lo tanto, el área más sensible de la vista hepatorrenal para detectar líquido libre. 2,10,16 El último escollo es confundir el artefacto de borde con líquido libre. A menudo puede haber una mínima sombra negra que aparece entre los bordes del riñón y el hígado. El líquido libre debe acumularse en el área más dependiente de la gravedad, que es la punta inferior del hígado mencionada anteriormente. 2,10,16 Una perla es mover la sonda hacia abajo para aumentar la visualización de la punta inferior del hígado. Una vez que haya visualizado la punta, debe ventilarla para evaluar si hay rastros de líquido libre. Una segunda perla es inclinar el indicador de la sonda hacia la cama e inclinar la sonda entre las costillas del paciente para evitar las sombras que puedan proyectar en la pantalla. 2

D) Vista del cuadrante superior izquierdo/vista esplenorrenal

Alinee el indicador de la sonda hacia la cabeza del paciente. Encuentre la línea axilar anterior izquierda, axilar media y axilar posterior. Comience el examen en la línea axilar posterior al nivel del xifoides 2,10 o ligeramente por encima del mismo aproximadamente entre la séptima y la décima costilla. Coloque su pulgar en la parte inferior de la sonda, el dedo índice en la parte superior de la sonda. Pasando el brazo por encima del paciente, coloque firmemente los nudillos de la mano que sujeta la sonda en la camilla. 10 Esto inclinará la sonda ligeramente hacia delante, hacia la columna vertebral del paciente. Obtenga una vista del riñón izquierdo, el bazo y el hemidiafragma izquierdo. Está buscando líquido anecoico negro entre el bazo y el riñón. 9,10

Para optimizar la imagen, ajuste la profundidad y la ganancia. 12 Trate de visualizar el bazo, el riñón izquierdo, las vértebras y el diafragma en una sola vista. Es importante recordar que el bazo y el riñón izquierdo están anclados por el ligamento esplenorrenal. Esto significa que si se acumula líquido entre el bazo y el riñón izquierdo, no separará completamente el riñón izquierdo del bazo de la misma forma que el riñón derecho se separa del hígado. 10 Normalmente, el líquido se acumulará alrededor del borde inferior del bazo y se desplazará hacia arriba, hacia el diafragma.

Una trampa es no colocar el transductor en la línea axilar posterior; la mayoría de los usuarios novatos colocan la sonda en la línea medioaxilar. El riñón izquierdo es más superior y posterior en su ubicación en comparación con el derecho. 2,10 Otro escollo es no darse cuenta de que el bazo/riñón izquierdo está anclado, obteniendo así una imagen de la interfase entre los dos órganos pero no la punta inferior del bazo.

Las perlas para las imágenes del cuadrante superior izquierdo enfatizan el posicionamiento de la sonda. Una vez que el bazo, el riñón izquierdo y el diafragma estén a la vista, deslice o balancee la sonda hacia arriba y hacia abajo para optimizar la vista. Es importante encontrar dicha punta inferior del bazo. Airee a través de la punta inferior del bazo para encontrar cualquier rastro de líquido libre. 10 Además, no olvide verificar la presencia de un signo de columna a la izquierda del paciente. 15,17

E) Vista suprapúbica

Coloque la sonda en la región suprapúbica, justo por encima de la sínfisis púbica, con el indicador hacia el lado derecho del paciente. 2 En este plano transversal/axial con la sonda perpendicular a la piel, abanique la sonda en dirección cefálica y caudal a través de la pelvis del paciente). 10 En un paciente masculino, se debe encontrar líquido libre detrás de la vejiga. En pacientes femeninas, se encuentra líquido libre detrás del útero anterior al recto dentro de la bolsa rectouterina (es decir, bolsa de Douglas). 2,10,18 Recuerde ventilar la sonda hacia arriba y hacia abajo para escanear toda la pelvis. 9,10 Una vez completado, gire la sonda 90 grados con el indicador hacia la cabeza del paciente para obtener un plano sagital/longitudinal. 2,17 Vuelva a ventilar la sonda, esta vez de derecha a izquierda para explorar toda la pelvis. 10 Está buscando un fluido anecoico negro, que debe tener ángulos agudos/agudos. Para optimizar la imagen, ajuste la profundidad para que pueda ver la vejiga, la próstata (masculino), el útero (femenino) y el espacio justo debajo de estos órganos.

Un error común es colocar la sonda infraumbilical en lugar de suprapúbica. Si la sonda está demasiado alta, los gases intestinales interfieren con la obtención de imágenes. 2 Otro escollo es no darse cuenta de que el líquido pélvico libre se acumula en diferentes lugares para hombres y mujeres, como se mencionó anteriormente. No recordar que el líquido libre es anecoico con ángulos agudos 15 y que le permite al ecografista identificar estructuras adicionales que de otro modo estarían ocultas por el gas intestinal es una trampa adicional. Es más fácil visualizar una imagen cuando las ondas de ultrasonido viajan a través de un fluido; es imposible hacerlo cuando van a través de gas/aire. 2 Una perla es compensar el artefacto de realce acústico posterior (PAE) causado por la vejiga con compensación de ganancia de tiempo. PAE aumenta artificialmente la ganancia de cualquier tejido que se encuentre más allá de una estructura llena de líquido (por ejemplo, la vejiga). Este aumento artificial podría hacer que el ecografista no detecte líquido negro anecoico libre. Reducir la ganancia más allá de la vejiga (cambiar la escala de grises hacia el extremo anecoico del espectro) permite al ecografista visualizar mejor el líquido libre anecoico en la pelvis.

F) Vista pleural

Esta vista se puede obtener utilizando sondas lineales (alta frecuencia), de matriz en fase (baja frecuencia) o curvilíneas (baja frecuencia). 11 Si utiliza sondas de matriz en fase o curvilíneas, asegúrese de disminuir la profundidad para visualizar mejor la línea pleural. Coloque la sonda entre el segundo y el tercer espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular con el indicador hacia la cabeza del paciente. 2,9,10,11 Identifique dos costillas, las sombras que las acompañan y la línea pleural entre ellas en la pantalla. La línea pleural representa las pleuras visceral y parietal opuestas. 8 Dependiendo de la presencia o ausencia de varios artefactos ecográficos (p. ej., artefactos en cola de cometa, deslizamiento pulmonar, líneas A, líneas B, signo del punto pulmonar), el examinador puede diagnosticar una variedad de patologías pulmonares (p. ej., neumotórax ). 9,11 Cuando un paciente con pulmones sanos respira, el “deslizamiento” horizontal a lo largo de esta línea representa un movimiento normal. 8,15 A menudo también se ven “artefactos de cola de cometa”. 11 Si no se visualiza el deslizamiento, puede haber un neumotórax. El modo 8,10 M, que representa el movimiento a lo largo del tiempo, es un complemento útil para visualizar el deslizamiento pulmonar. Muestrea el movimiento a lo largo de un área (línea designada) en la pantalla. El movimiento detectado se representa en el eje vertical (y) a través del tiempo, el eje horizontal (x), en el gráfico de modo M. En un paciente con deslizamiento pulmonar normal en modo M, todo lo que se encuentra por encima de la línea pleural parece lineal (lo que representa la ausencia de movimiento). Todo lo que está debajo de la línea pleural es granulado. Esto se llama el "signo de la orilla del mar". 9,10 Si un paciente tiene un neumotórax, esperaría ver solo líneas horizontales, también conocidas como el signo de "código de barras" o "estratosfera", debido a la ausencia de movimiento pleural. 2,10,11 Un signo ecográfico muy específico para un neumotórax es el “punto pulmonar”, que visualiza el punto donde la pleura visceral (pulmón) comienza a separarse de la pleura parietal (pared torácica) en el borde de un neumotórax. 2,11,19 Cuando el examinador coloca la sonda en el "punto del pulmón" mientras usa el modo M, verá señales alternas de "orilla del mar" y "código de barras" a medida que el paciente inhala y exhala. 8 La posición del punto pulmonar depende del tamaño del neumotórax. 11,19

Para optimizar la imagen, ajuste la profundidad para ver adecuadamente la línea pleural. Esto es especialmente importante para la matriz en fase y las sondas curvilíneas. No hacerlo es un escollo común. Un segundo escollo es no utilizar el modo M para ayudar a identificar la presencia de un signo de la costa o un punto de pulmón. 2 Un tercer escollo es no darse cuenta de que la ausencia de deslizamiento pulmonar o “signo de código de barras” con el modo M al visualizar el hemotórax izquierdo en un paciente intubado puede representar una intubación del tronco principal derecho en lugar de un neumotórax. 9,11,20 Trate de identificar un “punto pulmonar” en el lado izquierdo si existe la preocupación de un posible neumotórax en este lado. Una perla es escanear superior e inferiormente entre los espacios intercostales segundo y cuarto para buscar un neumotórax grande.

Discusión

Las indicaciones para este examen, basadas en la declaración de política del American College of Emergency Physicians, son evaluar rápidamente el torso en busca de evidencia de líquido intraperitoneal libre traumático o aire patológico que sugiera una lesión en las siguientes cavidades: peritoneal, pericárdica y pleural. 15,21 No existen contraindicaciones absolutas para el examen FAST/EFAST. 2 Sin embargo, ciertos casos pueden impedir el examen, como tejidos gravemente dañados/heridas abiertas o la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata. 21 Sin embargo, incluso cuando un paciente va al quirófano para una laparotomía de emergencia, todavía es aceptable tomarse el tiempo para evaluar otras emergencias que amenazan la vida, incluido el neumotórax a tensión o el taponamiento pericárdico que podrían tratarse antes de ir al quirófano.

La sensibilidad y especificidad de los exámenes FAST y EFAST varían ampliamente. Por ejemplo, un metanálisis revisó sistemáticamente estudios sobre traumatismos penetrantes y cerrados y encontró que las sensibilidades y especificidades combinadas del examen EFAST eran del 69 % y 99 % para detectar neumotórax, del 91 % y 94 % para derrame pericárdico, y del 74 % y 98% para líquido libre intraabdominal, respectivamente. 5 Estos números están influenciados por muchos factores, incluido el traumatismo abdominal cerrado frente al penetrante, 9 el estado hemodinámico y el área del cuerpo que se examina. En términos generales, el examen es más específico que sensible. 5 Por lo tanto, un examen FAST negativo no descarta una lesión traumática. 10 Por ejemplo, hasta el 29% de los pacientes con un examen FAST negativo todavía tienen lesiones intraabdominales. 22,23 Es más sensible en trauma abdominal cerrado que en trauma penetrante. Para traumatismos abdominales cerrados, las sensibilidades por lo general oscilan entre 73 y 99% para detectar líquido intraperitoneal libre. 3,8,24 La especificidad del examen FAST para traumatismos abdominales cerrados y penetrantes es del 94 al 100%. 8,25 Es más sensible que específico al evaluar la patología en los espacios pleural y pericárdico en comparación con el espacio peritoneal. 26,27 EFAST también es más sensible para detectar neumotórax en comparación con las radiografías de tórax. 2,8,11,15,28,29,30 Las radiografías de tórax en decúbito supino realizadas durante ATLS tienen un rango de sensibilidades entre 28 y 75 % para detectar neumotórax traumático, en comparación con el examen EFAST, que tiene una sensibilidad más alta de 86 a 97 %. . 31 Un estudio encontró que la sensibilidad y la especificidad para detectar hemotórax en pacientes con trauma torácico cerrado es del 92 % y del 100 %, respectivamente. 32 Para visualizar los hemotórax, las radiografías de tórax en decúbito supino o de pie requieren hasta 50-175 ml de líquido, en comparación con el examen EFAST, que puede detectar tan solo 20 ml de líquido en el espacio pleural. 33 Un hallazgo ecográfico altamente específico para un neumotórax es el punto pulmonar, que cuenta con una sensibilidad de 59 a 75% y una especificidad de 99 a 100%. 7,18 La ecografía también puede detectar tan solo 20 ml de líquido pericárdico en un paciente con traumatismo torácico penetrante. 14 La sensibilidad y la especificidad también varían según el nivel de habilidad del operador y la constitución corporal del paciente. 2,15, 26, 34

Equipo

Ultrasonido de cabecera

Una sonda de matriz en fase (o cardíaca) o una sonda curvilínea (o abdominal)

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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Nadim Michael Hafez, MD, Kristin Lewis, MD, MA, Daven Patel, MD, MPH, Allyson Peterson, MD. Examen de evaluación enfocada extendida con ecografía para traumatismos (efast). J Med Insight. 2021;2021(299.6). https://doi.org/10.24296/jomi/299.6

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Publication Date2021/06/03
Article ID299.6
Production ID0299.6
Volume2021
Issue299.6
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/299.6