放置胸管治疗可能的血胸

血胸是胸膜腔内的血液聚集。血液可作为胸部创伤（穿透性或钝性）、医源性损伤（例如血管通路损伤）或自发性（例如，由于恶性肿瘤）的后遗症在该间隙内积聚。为了治疗这种疾病，将胸管插入身体患侧的胸腔（“胸腔引流术”）。除了从胸膜腔排空血液外，胸管还可用于治疗气胸（胸膜腔内的空气）和胸腔积液（例如脓胸或乳糜胸），以及将药物插入胸膜腔。根据具体病理，可以使用管子或导管。

胸膜疾病;出血;胸管;胸管放置;胸部损伤。

血胸是胸膜腔内的液体聚集，血细胞比容>外周血的 50%。^1、 2 胸部有很大的潜在出血空间，出血可能由膈肌、纵隔、肺、胸膜、胸壁和腹部损伤引起。在血胸的急性表现中，有明显的生理后果。³ 心输出量减少是由于继发于低血容量和左心室功能障碍的前负荷降低。胸膜腔中的血液通过产生肺泡通气不足、V/Q 不匹配和解剖分流来降低肺的功能肺活量。在大量血流中（定义为闭管胸腔闭式手术后排空 >1500 mL，每小时引流 >200 mL，或需要持续输血以维持血流动力学稳定），这些心肺机制可能导致紧张生理学，如果管理不当，会导致血流动力学不稳定、心血管衰竭，并最终导致死亡。⁴ 然而，紧张性生理表现所需的血胸体积取决于个体患者的特征。^5、 6

血胸的三个主要病因包括创伤性、医源性和自发性。⁷ 外伤性血胸是由于胸部的钝性或穿透伤所致。医源性损伤可能由心脏手术、放置中心静脉导管或其他心胸手术引起。自发性血胸通常是由胸膜粘连破裂、原发性肿瘤和胸膜转移引起的。¹

描述每种病因的相对频率的数据有限，但创伤性血胸是迄今为止最常见的。¹ 一项针对成人的研究估计了每种类型血胸的发生率：钝挫伤 73.3%，医源性 25.0% 和自发性 1.7%。⁸ 据估计，美国每年发生 300,000 例血胸，⁹ 每年导致 16,000-30,000 人死亡。^7、 10 大约 60% 的多发性创伤患者发生胸部损伤;因此，临床医生应怀疑任何在胸部钝挫伤或穿透性胸部创伤后到达急诊科的患者患有血胸。⁵

血针的识别和干预决定取决于临床表现和放射学证据。胸片 （CXR） 仍然是快速评估胸部损伤的初始方法。CXR 的一个主要优点是它可以快速、便携地执行;但是，还有其他重要的注意事项和限制。患者在成像过程中应保持直立位，因为仰卧位会将血液分布在胸部高度，并可能无意中隐藏大约 1000 mL 的血液。⁷ 必须至少有 300 mL 的血液才能使腈角变钝并在 CXR 上检测血胸。最后，用 CXR 估计血胸体积取决于患者体位和临床医生的经验。胸部计算机断层扫描 （CT） 扫描可提供更高的分辨率和识别较小的积液，以及更准确的体积计算。⁵ 临床医生在床边进行和解读的超声检查（类似于创伤超声检查或 FAST 检查的重点评估）也被证明可以有效地识别血胸，并且通常比 CT 更快地提供结果^5,11 

胸腔引流术是大多数血胸的一线治疗方法。^{5、 9、 12} 一旦影像学检查发现血胸 >300 mL，或者如果体格检查结果高度怀疑（例如气管偏曲、呼吸音消失或伴有相关血流动力学不稳定的严重穿透伤），则使用胸管放置以排出胸部血液并恢复正常的心肺生理机能。^5、 7 通过正确放置管子及时排空血胸可防止凝血和粘附到肺和胸膜（纤维胸）¹ ，并且与降低脓胸、肺炎、纤维胸和血胸滞留的风险有关。^{2、 13、 14}

来自患者、目击者和 EMS 的全面病史有助于对胸腔内损伤的风险进行分层。重要的病史包括胸痛、呼吸困难、损伤机制（跌倒、方向和速度）、药物/酒精使用、合并症、手术史和抗凝/抗血小板治疗。机动车碰撞 >35 英里/小时、从 >15 英尺坠落、行人弹射 >10 英尺以及意识水平低下的创伤是预测严重胸部损伤的机制。^4、 15

对患者进行全面的身体检查也很重要。血胸的临床表现广泛，可能与气胸的体征和症状重叠。通常，症状的程度取决于胸腔内的血容量。血胸的表现包括呼吸窘迫、呼吸急促、呼吸音减弱或消失、胸壁叩诊浊音、胸壁不对称、气管偏斜、缺氧、脉压狭窄和低血压。临床医生应检查胸壁是否有擦伤、穿透伤、反常运动（“连枷胸”）、瘀斑、胸壁畸形、捻发音和压痛点。颈静脉扩张与血胸、气胸和/或心包填塞有关，但在低血容量或失血性休克的情况下可能不存在。呼吸频率增加、用力增加和辅助呼吸肌的使用可能是即将发生呼吸衰竭的征兆。⁴

以下体格检查结果应提示临床高度怀疑血胸：

表 1.胸腹创伤患者的体格检查结果和潜在损伤。改编自 Gomez 2020。

虽然 CXR 传统上用于急诊科的初始评估，但它存在局限性，包括需要患者直立体位以获得最佳结果、对小血胸 （<300-500 mL） 的检测不佳、血胸大小的量化有限以及区分血胸和其他胸部病变的能力有限。^5、 9使用 CT 扫描对胸部进行横断面成像可能有助于区分肺挫伤、肺炎、胸腔积液、滞留血胸和脓胸。 9

床旁超声已成为一种越来越流行的血胸识别方法。多项研究表明，超声可以以高灵敏度 （67-90%） 和特异性 （99%） 检测血胸，并准确量化其大小。^{11、 15、 16 元}超声比 CXR 更敏感，但不如胸部 CT 敏感，并且可能会漏诊某些纵隔损伤。^16、 17此外，其准确性受作员经验的限制。¹⁶

血胸是钝性或穿透性胸部创伤最常见的并发症。^{1、 4、 5、 7} 血胸、气胸血和气胸是胸部穿透伤或钝挫伤最常见的并发症，频率为 10-37%。⁷ 机动车碰撞导致 70% 的胸部钝挫伤，^10、 18 血胸的总死亡率为  9.4-42.3%。^7、 19 枪伤和刺伤是胸部穿透伤的主要病因，死亡率要高得多，高达 90% 的患者在现场死亡。²⁰ 

肋骨骨折是与血胸急性和延迟发展相关的主要危险因素。⁷ 与五根或更多肋骨骨折相关的血流疗法（以及其他并发症，如连枷胸）患者死亡的可能性是少于五根肋骨骨折的患者的 2.5 倍。²¹ 尽管存在这种关联，但肋骨固定仍未得到充分研究和争议。⁷

表 2. 胸部创伤患者肋骨骨折数量与血胸之间的关系 来自 Frank Cheau-Feng Lin 等人²²

血胸管理有 4 种一般选择：期待监测、管状胸腔闭式手术、电视胸腔辅助手术 （VATS） 和开胸手术。⁷ 血胸会破坏心肺系统的正常功能：通气、气体交换和灌注。治疗的目标是通过从胸膜腔排空血液来迅速减压胸部，以恢复正常的心肺生理机能。此外，快速和完全的血胸清宫可降低与血胸滞留相关的并发症的风险。

国际实践管理指南建议，所有血胸，无论大小，都应考虑进行引流的一线引流术。^5,23 西方创伤指南建议，对于血流动力学或生理异常的患者，临床医生应使用 28 Fr 胸管进行手指胸腔闭式切开术和标准胸外减压术。¹² 也可以考虑灌洗量至少为 1000 mL 的胸腔灌洗，尤其是对于穿透伤患者，因为它可以减少二次干预（例如 VATS）的需要并缩短住院时间。^24,25 名血流动力学和生理稳定的血胸患者估计为 >300-500 mL，应接受 14 Fr 至 28 Fr 胸管和胸腔灌洗的管胸闭式手术。¹²

24 小时内进行期待监测和重复成像 （CXR），并对估计为 <300-500 mL 的血胸患者进行仔细观察。^12,26–28在我们机构，通常在 6 小时后进行重复成像。连续影像学检查和仔细观察不仅应监测血胸体积的变化，还应监测临床表现的变化。临床状态应是决策的主要因素。这些小的血胸通常会在几周内吸收。 3

放置胸管后，应重复进行 CXR 评估引流效果。如果胸腔闭式引流术后持续存在 CXR 异常，则需要额外的 CT 成像，²³ 如果 CT 显示血胸滞留为 >300-500 mL，则应在 72 小时内进行 VATS。¹² 重要的是要注意，VATS，而不是第二根胸管，是持续性血胸滞留的推荐治疗方法。^12,23 72 小时后出现的引流不足也可以在合适的患者中用溶栓剂治疗。¹²

虽然大约 85% 的血胸可以通过闭管胸腔闭式切开术进行治疗，但大血胸有时需要开胸减压。²⁹ 促使开胸手术的大血胸标准传统上定义为引流式胸腔闭式手术后初始排出量超过 1,500 mL，每小时引流超过 200 mL，持续 4 小时，或需要持续输血以维持血流动力学稳定。^1,5,6,20,23 然而，重要的是要注意，手术干预的主要指标必须是患者的生理参数和整体状况，而不是初始或持续胸管排出量的绝对体积。²³

高达 25% 的接受胸腔引流术的患者会出现感染并发症，¹³ 脓胸或其他感染并发症的发生是多因素的。感染并发症的危险因素包括损伤机制（钝器伤 vs. 穿透伤直接污染）、患者合并症（例如免疫功能低下）、手术环境（例如，急诊科 vs. ICU vs. 手术室）和其他患者损伤。²⁹ 现有证据有限，预防性抗生素在胸腔引流术中的作用存在争议。²⁹

有些患者最初不应因血胸而接受胸腔引流术。胸壁/肺大面积破坏或异物刺穿可能需要立即手术干预。此外，轨迹朝向心脏或大血管或疑似大血管损伤的穿透伤需要手术探查胸部。⁶

该视频描述了一名 57 岁女性的病例，她没有明显的病史，在试图过马路时在冰上滑倒并右侧摔倒四天后，向急诊科抱怨吸气时疼痛和右肋骨疼痛。在创伤室进行的 CXR 与右血胸有关，该团队选择进行胸腔引流术。

血胸是胸部创伤的常见后果。⁵ 直立位 CXR 传统上用于血胸的初步识别，但受患者体位和敏感性的限制。CT 是最敏感的，超声检查的使用越来越普遍。超声和 CT 允许估计血胸的大小，而 CXR 则不允许^1,5,11 在血胸管理中，患者的生理学和血流动力学必须保持在临床决策的最前沿，而不是严格遵守关于估计血胸大小或胸腔引流的定量指南。^5,6,23,27,28 虽然小的血胸 （<300–500 mL） 可以通过期待监测进行治疗，^{但 12} 85% 可以通过管胸腔闭式手术成功治疗。其余 10-15% 是需要手术干预的大块血胸。^23,29 元

VATS 的使用及其与胸腔引流术在血胸管理中的关系是一个积极研究的领域。²³ VATS 是胸管放置后血胸滞留的一线治疗方法，^12,23 多项研究表明，对于病情稳定的患者，在放置胸管之前，直接进行 VATS 以识别胸腔内损伤可能是安全的。^30,31 然而，尚不清楚使用 VATS 是否比单独使用胸腔引流术更短的住院时间或更少的并发症，需要未来的工作来更清楚地确定 VATS 在治疗急性和滞留血胸中的作用。²³

尽管胸管置入的患病率很高，但该手术的临床结果数据是异质性的且有限，严重依赖于各个中心的回顾性研究。⁶ 未来的工作调查围绕胸腔引流术治疗血胸和滞留血胸的未解问题，包括纤溶剂、何时“观察和等待”、VATS 的使用以及理想的抗生素预防，应使用前瞻性、多中心和随机试验进行。^6,23,29

• 胸管插入托盘 - Bioseal32。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们要感谢芝加哥大学医学中心的患者、实习生和教职员工。